DETERMINAZIONE DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO ASSISTENZA DISTRETTUALE, MEDICINA GENERALE, PIANIFICAZIONE E SVILUPPO DEI SERVIZI SANITARI 21 aprile 2008, n. 4427
Pubblicazione degli ambiti territoriali carenti di pediatri di libera scelta presso le Aziende USL della Regione Emilia-Romagna. I semestre 2008
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO
Visto l'art. 33, comma 1, dell'Accordo collettivo nazionale per la
disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta
(A.C.N.), reso esecutivo in data 15 dicembre 2005 con intesa sancita
in Conferenza Stato-Regioni, il quale prevede che la Regione pubblichi
nel Bollettino Ufficiale l'elenco degli ambiti territoriali carenti di
pediatri di libera scelta, individuati con formale determinazione
delle Aziende USL sulla base dei criteri di cui all'art. 32
dell'A.C.N.;
dato atto che per l'assegnazione degli ambiti territoriali carenti si
utilizza la graduatoria regionale valevole per il 2008, pubblicata nel
Bollettino Ufficiale della Regione - Parte terza n. 179 del 12
dicembre 2007;
preso atto delle richieste di pubblicazione degli ambiti territoriali
carenti individuati dalle Aziende USL, relativamente al I semestre
2008, elencati nell'Allegato 1) parte integrante del presente
provvedimento;
attestata la regolarita' amministrativa ai sensi della deliberazione
di Giunta regionale 450/07;
determina:
a) di pubblicare nel Bollettino Ufficiale della Regione, come previsto
dall'art. 33, comma 1, dell'Accordo collettivo nazionale per la
Pediatria di libera scelta, reso esecutivo in data 15 dicembre 2005
con intesa sancita in Conferenza Stato-Regioni, l'avviso Allegato 1),
parte integrante del presente provvedimento, riportante gli ambiti
territoriali carenti di pediatri di libera scelta, individuati dalle
Aziende USL della Regione Emilia-Romagna relativamente al I semestre
2008, i criteri e le modalita' di assegnazione degli incarichi.
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO
Antonio Brambilla
ALLEGATO N. 1
Ambiti territoriali carenti di pediatri di libera scelta presso le
Aziende USL della Regione Emilia-Romagna. Art. 33 dell'Accordo
collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici
pediatri di libera scelta. I semestre 2008
Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i
medici interessati possono presentare domanda di partecipazione
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per graduatoria
- secondo i facsimile allegati (A - B). Fa fede il timbro a data
dell'Ufficio postale accettante.
La domanda deve essere inviata esclusivamente all'Azienda USL di
Bologna - Unita' Operativa Convenzioni Nazionali - Via Montebello n. 6
- 40121 Bologna, tramite raccomandata a.r., riportando sulla busta la
dicitura "domanda per la partecipazione alle zone carenti di
pediatria".
L'Azienda USL di Bologna provvedera' alla predisposizione delle
graduatorie, alla convocazione dei pediatri aventi titolo,
all'assegnazione degli ambiti territoriali carenti anche per conto
delle altre Aziende USL, che restano competenti all'adozione del
provvedimento di incarico.
La convocazione dei medici per l'assegnazione degli incarichi e'
effettuata mediante raccomandata a.r. o telegramma secondo le
modalita' di cui all'art. 33 dell'A.C.N. per la Pediatria di libera
scelta. Nessuna responsabilita' e' posta in capo all'Azienda USL per
il mancato ritiro della raccomandata in tempo utile.
Per informazioni relative alla presente procedura rivolgersi
all'Azienda USL di Bologna - Unita' Operativa Convenzioni Nazionali
(tel. 051/2869280) ed alle singole Aziende per informazioni sugli
ambiti territoriali carenti.
Le graduatorie predisposte saranno rese pubbliche mediante affissione
all'Albo dell'Azienda USL di Bologna.
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione
ai dati personali richiesti, si informa che tali dati verranno
trattati esclusivamente per le finalita' e gli adempimenti
istituzionali previsti dall'A.C.N. per la Pediatria di libera scelta.
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:
a) per trasferimento:
i medici che risultano gia' iscritti in uno degli elenchi dei pediatri
convenzionati per la Pediatria di libera scelta in una Azienda USL
della Regione Emilia-Romagna (da almeno due anni nel medesimo elenco
di provenienza) e quelli inseriti in un elenco di altra Regione (da
almeno quattro anni nel medesimo elenco di provenienza) e che, al
momento dell'attribuzione del nuovo incarico, non svolgano altre
attivita' a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio Sanitario
nazionale, eccezion fatta per attivita' di continuita' assistenziale.
La data cui fare riferimento per il calcolo dell'anzianita' di
iscrizione negli elenchi dei pediatri convenzionati e' quella
riportata in calce nella sottoscrizione della domanda.
I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei
posti disponibili in ciascuna Azienda ed i quozienti frazionali
ottenuti nel calcolo si approssimano alla unita' piu' vicina. In caso
di disponibilita' di un solo posto per questo puo' essere esercitato
il diritto di trasferimento una sola volta nel corso dell'anno
solare.
Il pediatra che accetta l'incarico per trasferimento decade
dall'incarico detenuto nell'ambito territoriale di provenienza e viene
cancellato dal relativo elenco; non puo' acquisire ulteriori scelte,
pur mantenendo il rapporto convenzionale con l'Azienda di provenienza
fino al definitivo conferimento di incarico da parte dell'Azienda di
destinazione. In caso di rinuncia o decadenza dall'incarico non e'
possibile ripristinare il precedente rapporto convenzionale con
l'Azienda di provenienza;
b) per graduatoria:
i pediatri iscritti nella graduatoria regionale valevole per il 2008
(pubblicata nel BUR n. 179 - Parte terza - del 12 dicembre 2007).
I pediatri gia' titolari di incarico a tempo indeterminato di
Pediatria di libera scelta possono concorrere all'assegnazione degli
ambiti territoriali vacanti solo per trasferimento.
I punteggi previsti per la residenza nell'ambito territoriale carente
per il quale concorrono e/o nell'ambito della Regione Emilia-Romagna
sono assegnati se il requisito della residenza risulta posseduto da
almeno due anni antecedenti la scadenza del termine per la
presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale
(la data di riferimento e' il 31/1/2005) e mantenuto fino alla
attribuzione dell'incarico.
Si fa presente che ai sensi e per gli effetti dell'art. 33, comma 8,
dell'A.C.N. e' cancellato dalla graduatoria regionale il pediatra che
abbia accettato l'incarico per la copertura di ambito territoriale
carente.
Le condizioni ed i requisiti di cui ai punti a) e b) devono permanere
fino all'assegnazione degli incarichi.
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI
Zone carenti di assistenza pediatrica n. zone carenti
AZIENDA USL DI PIACENZA
Distretto Ponente
- Ambito territoriale: tutti i Comuni del Distretto,
con apertura dello studio medico a Rivergaro (0101) 1
AZIENDA USL DI PARMA
Distretto Fidenza
-Ambito territoriale: Comune di Salsomaggiore -
I ambulatorio a Salsomaggiore (0501) 1
Distretto Valli Taro e Ceno
- Ambito territoriale Comuni di: Albareto, Bedonia,
Berceto, Borgo Val di Taro, Compiano, Tornolo,
Valmozzola con sede di I studio medico a
Borgo Val di Taro (0601) 1
- Ambito territoriale Comuni di: Medesano, Pellegrino
Parmense, Varano de' Melegari, Bore, Fornovo di Taro,
Terenzo, Solignano, Varsi, Bardi con sede di I studio
medico a Varano de' Melegari, obbligo di apertura II studio medico a
Bardi ed apertura facoltativa di ulteriori studi
a Varsi e Bore, con possibilita' di utilizzo di locali
messi a disposizione (0602) 1
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA
Distretto di Reggio Emilia
- Comune di Reggio Emilia (zona Pieve Modolena) (0901) 1
da assegnare solo in caso di mancata conclusione
delle procedure di incarico precedentemente avviate
- Comune di Bagnolo (0902) 1
Distretto di Guastalla
- Comune di Reggiolo, con eventuale apertura di un
II ambulatorio nel Comune di Novellara (1001) 1
- Comune di Guastalla (con eventuale apertura di un II
ambulatorio nel Comune di Gualtieri) (1002) 1
- Comune di Boretto (con eventuale apertura di un
II ambulatorio nel Comune di Brescello) (1003) 1
- Comune di Luzzara (1004) 1
(disponibilita' di ambulatori pubblici su tutti i
Comuni delle zone pubblicate per il Distretto di Guastalla)
Distretto di Correggio
- Comune di Rolo, con eventuale apertura di un
II ambulatorio nel Comune di Fabbrico (1101) 1
Distretto di Scandiano
- Comune di Rubiera, con eventuale apertura di un II
ambulatorio nel Comune di Casalgrande (1201) 1
da assegnare solo in caso di mancata conclusione
delle procedure di incarico precedentemente avviate
- Comune di Viano, con obbligo di apertura di un II
ambulatorio nel Comune di Baiso (1202) 1
(disponibilita' di ambulatori pubblici su tutti i
Comuni delle zone pubblicate per il Distretto di Scandiano)
Distretto di Castelnovo ne' Monti
- Comune di Villa Minozzo (con obbligo di apertura
di un II ambulatorio nel Comune di Toano) (1301) 1
(disponibilita' di ambulatori pubblici in entrambi
i Comuni. Trattasi di zona per la quale e' corrisposta
l'indennita' di zona disagiata)
AZIENDA USL DI MODENA
Distretto di Castelfranco
- Ambito territoriale: Comuni di Bastiglia, Bomporto,
Nonantola, Ravarino (4401) 2
con obbligo di apertura di studio medico, rispettivamente:
- nel Comune di Bomporto
- nel Comune di Nonantola
Distretto di Mirandola
- Ambito territoriale: Comuni di Finale Emilia, San Felice sul
Panaro, Camposanto, Cavezzo, Medolla, San Prospero con obbligo di
apertura di studio medico nel Comune di Finale Emilia (1501) 1
Distretto di Modena
- Ambito territoriale: Comune di Modena (1601) 1
Distretto di Pavullo
- Ambito territoriale: Comuni di Pavullo, Serramazzoni,
Lama Mocogno, Polinago (1801) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Fanano, Sestola,
Montecreto (1802) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Pievepelago, Fiumalbo,
Riolunato (1803) 1
Distretto di Vignola
- Ambito territoriale: Comuni di Zocca, Montese
(con obbligo di apertura di studio medico in entrambi i Comuni)
(1901) 1
AZIENDA USL DI BOLOGNA
Distretto di Casalecchio di Reno
- Ambito territoriale: Comuni di Bazzano, Crespellano,
Monteveglio, Savigno, Castello di Serravalle,
con obbligo di apertura dello studio
medico nel Comune di Crespellano (2001) 1
Distretto Pianura Est
- Ambito territoriale: Comune di Argelato (2501) 1
Distretto Pianura Ovest
- Ambito territoriale: Comune di Crevalcore (2601) 1
AZIENDA USL DI RAVENNA
Distretto di Ravenna
- Comune di Ravenna, con obbligo di apertura
studio medico in localita' San Pietro in Vincoli (3501) 1
AZIENDA USL DI FORLI'
Distretto di Forli'
- Ambito territoriale "Val Montone": Comuni di
Castrocaro Terme, Dovadola, Rocca San Casciano,
Portico di Romagna (con obbligo di apertura studi
medici presso i Comuni di Castrocaro Terme e
Rocca San Casciano) (3801) 1
- Ambito territoriale: Comune di Meldola (3802) 1
AZIENDA USL DI CESENA
Distretto Rubicone
- Ambito territoriale "Rubicone" - Comuni di: Savignano sul
Rubicone, Borghi, Sogliano, Longiano, Roncofreddo,
Cesenatico, Gambettola, Gatteo, San Mauro Pascoli,
con obbligo di apertura di studio medico
nel Comune di Cesenatico (4901) 1
Il presente avviso e' consultabile anche sul portale del Servizio
Sanitario regionale (www.saluter.it) nell'area: "In esclusiva per
operatori della Sanita'" sezione "Bandi e Concorsi"oppure nel sito
della Regione: www.regione.emilia-romagna.it alla voce "Servizi online
- modulistica online".
ALLEGATO A
Marca da bollo (Euro 14,62)
Raccomandata a.r.
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi negli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica (per trasferimento)
Azienda USL di Bologna
U.O. Convenzioni Nazionali
Via Montebello n. 6
40121- Bologna
Il sottoscritto dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .il . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . Via .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . CAP. . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cell. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
titolare di incarico a tempo indeterminato per la Pediatria di libera
scelta
fa domanda di trasferimento
secondo quanto previsto dall'art. 33, comma 2, lett. a) dell'A.C.N.
per la Pediatria di libera scelta per l'assegnazione degli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica pubblicati nel
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 71 del 30 aprile
2008, come di seguito indicato:
(riportare il numero che identifica gli ambiti carenti)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .n. . . . . . . . . . . n. . . .
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. . . . . . . n. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art.76
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:
dichiara:
1) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia
conseguito presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .;
2) di aver conseguito il diploma di specializzazione in Pediatria in
data . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . presso
l'Universita' degli Studi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3) di essere iscritto all'Ordine dei Medici di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.;
4) di essere titolare di incarico a tempo indeterminato di pediatra di
libera scelta presso l'Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ambito territoriale . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . della Regione . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . .
. . . . . (*) (detratti i periodi di eventuale sospensione
dall'incarico);
5) di essere stato precedentemente titolare di incarico a tempo
indeterminato di pediatra di libera scelta: (*)
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . presso ASL . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . ;
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . presso ASL . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . ;
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . presso ASL . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . ;
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . presso ASL . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . ;
(detratti i periodi di eventuale sospensione dall'incarico);
6) di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo
nell'ambito del Servizio Sanitario nazionale, eccezion fatta per
attivita' di continuita' assistenziale (in caso affermativo
specificare il tipo di attivita' . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ).
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
posizioni di incompatibilita' (Allegato I all'A.C.N. per la Pediatria
di libera scelta) e' rimandato al momento dell'eventuale accettazione
di incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data Firma (**)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
(*) Per accelerare le procedure di controllo sulla
veridicita' delle dichiarazioni, si invita il medico a trasmettere una
copia fotostatica, anche non autenticata, del/i certificato/i di
servizio di cui sia in possesso.
(**) La sottoscrizione della domanda non e'
soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario
competente a ricevere la documentazione ovvero sia presentata
unitamente a copia fotostatica di un documento di identita' del
sottoscrittore (art. 38 del DPR 445/00).
ALLEGATO B
Marca da bollo (Euro 14,62)
Raccomandata a.r.
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi negli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica (per graduatoria)
Azienda USL di Bologna
U.O. Convenzioni Nazionali
Via Montebello n. 6
40121 - Bologna
Il sottoscritto dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . Via .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .n. . . . . . . . CAP. . . . . . . tel. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .cell. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
inserito nella graduatoria regionale per la Pediatria di libera scelta
valevole per l'anno 2008 (pubblicata nel BUR n. 179 - Parte terza -
del 12 dicembre 2007)
fa domanda
secondo quanto previsto dall'art. 33, comma 2, lett. b) dell'A.C.N.
per la Pediatria di libera scelta per l'assegnazione degli incarichi
negli ambiti territoriali carenti di assistenza pediatrica pubblicati
nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 71 del 30
aprile 2008, come di seguito indicato:
(riportare il numero che identifica gli ambiti carenti)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
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. . . . . . . n. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art.76
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:
dichiara:
1) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia
conseguito presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . .
. . . . . .
in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .con voto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ;
2) di aver conseguito il diploma di specializzazione in Pediatria in
data . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3) essere iscritto all'Ordine dei Medici di . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ;
4) di essere iscritto nella graduatoria regionale per la Pediatria di
libera scelta valevole per il 2008 con punti . . . . . . . . . . . . .
. . . . .;
5) di essere residente nel Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . . . . . . (giorno/mese/anno) a tutt'oggi
(*);
- precedenti residenze:
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. prov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. prov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. prov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dichiara inoltre:
- di non essere titolare di incarico a tempo indeterminato di
Pediatria di libera scelta.
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
situazioni di incompatibilita' (Allegato I all'A.C.N. per la Pediatria
di libera scelta) e' rimandato al momento dell'eventuale accettazione
di incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data Firma (**)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
(*) La residenza deve essere dichiarata almeno a decorrere
dal 31/1/2005. La mancata indicazione nella domanda dei dati relativi
alla residenza, comporta la non assegnazione dei punteggi aggiuntivi,
previsti dall'art. 33, comma 3, lettere b) e c) dell'A.C.N. per la
Pediatria di libera scelta.
(**) La sottoscrizione della domanda non e'
soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario
competente a ricevere la documentazione ovvero sia presentata
unitamente a copia fotostatica di un documento di identita' del
sottoscrittore (art. 38 del DPR 445/00).
Scadenza: 30 maggio 2008
