CONCORSO
Concorso pubblico per la copertura definitiva di n. 1 posto di Dirigente medico di Ortopedia e Traumatologia
In attuazione della determinazione adottata dal Responsabile
dell'Unita' operativa Risorse umane dell'intestata Azienda Unita'
sanitaria locale in data 14 ottobre 2008, e' stato stabilito di
procedere, con l'osservanza delle norme previste e richiamate dal DPR
n. 483 del 10/12/1997, alla indizione di concorso pubblico, per titoli
e prove di esame, per la copertura definitiva, di
n. 1 posto di Ruolo: Sanitario - Profilo professionale: Medici -
Posizione funzionale: Dirigente medico - Disciplina: Ortopedia e
Traumatologia.
Requisiti generali e specifici di ammissione
I requisiti generali e specifici di ammissione sono quelli previsti
dagli artt. 1 e 24 del DPR n. 483 del 10/12/1997 e cioe':
1) cittadinanza italiana, salve le equiparazioni stabilite dalle leggi
vigenti, o cittadinanza di uno dei Paesi dell'Unione Europea;
2) idoneita' fisica all'impiego. L'accertamento di tale idoneita', con
osservanza delle norme in tema di categorie protette, sara' effettuata
prima dell'immissione in servizio;
3) diploma di laurea in Medicina e Chirurgia;
4) specializzazione nella disciplina di Ortopedia e Traumatologia o in
disciplina equipollente (decreto del Ministero della Sanita' del 30
gennaio 1998) e successive modificazioni;
5) iscrizione all'Albo dell'Ordine dei medici-chirurghi. Tale
iscrizione dovra' essere certificata, in data non anteriore a sei
mesi, all'atto dell'eventuale assunzione in servizio. L'iscrizione al
corrispondente Albo professionale di uno dei Paesi dell'Unione Europea
consente la partecipazione, fermo restando l'obbligo dell'iscrizione
all'Albo in Italia prima dell'assunzione in servizio.
Non possono accedere all'impiego coloro che siano esclusi
dall'elettorato attivo nonche' coloro che siano stati dispensati
dall'impiego presso una pubblica Amministrazione per avere conseguito
l'impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati
da invalidita' non sanabile.
Tutti i suddetti requisiti devono essere posseduti alla data di
scadenza del termine stabilito per la presentazione delle domande di
ammissione.
Ai sensi del comma 2 dell'art. 56 del DPR 483/97, il personale del
ruolo sanitario gia' in servizio alla data dell'1/2/1998, con rapporto
di lavoro a tempo indeterminato presso una Azienda Unita' sanitaria
locale o Ospedaliera in qualita' di Dirigente medico - Disciplina di
Ortopedia e Traumatologia, e' esentato dal possesso del requisito di
cui al precedente punto 4).
Domanda di ammissione
La domanda presentata, firmata in calce senza necessita' di alcuna
autentica (art. 39 del DPR 445/00) e redatta secondo l'allegato
schema, va indirizzata al Direttore generale dell'Azienda Unita'
sanitaria locale.
Nella domanda stessa l'aspirante dovra' indicare:
a) cognome, nome, data, luogo di nascita e residenza;
b) la procedura a cui intende partecipare;
c) il possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
d) il Comune di iscrizione nelle liste elettorali, ovvero i motivi
della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime;
e) le eventuali condanne penali riportate ovvero di non aver riportato
condanne penali, l'omessa dichiarazione nel caso in cui sussistano
effettivamente condanne penali a carico dell'aspirante, comportera'
l'esclusione dalla procedura in oggetto;
f) il possesso, con dettagliata specificazione, dei requisiti
specifici di ammissione di cui ai punti 3), 4) e 5) dell'elenco
soprariportato;
g) la posizione nei riguardi degli obblighi militari (per soli
uomini);
h) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche Amministrazioni
e le cause di cessazione di precedenti rapporti di pubblico impiego,
ovvero di non avere mai prestato servizio come impiegato presso
pubbliche Amministrazioni;
i) gli eventuali titoli che danno diritto alla precedenza o alla
preferenza, in caso di parita' di punteggio;
l) il domicilio presso il quale deve essere fatta all'aspirante ogni
necessaria comunicazione nonche' eventuale recapito telefonico.
La mancata sottoscrizione della domanda non dara' luogo all'ammissione
alla procedura mentre la omessa indicazione anche di un solo requisito
generale o specifico, o di una delle dichiarazioni aggiuntive
richieste dal bando, determina l'esclusione dalla procedura di che
trattasi.
Gli aspiranti che, invitati, ove occorra, a regolarizzare formalmente
la loro domanda di partecipazione al concorso, non ottemperino a
quanto richiesto nei tempi e nei modi indicati dall'Amministrazione,
saranno esclusi dalla procedura.
In caso di accertamento di indicazioni non rispondenti a veridicita',
la rettifica non e' consentita e il provvedimento favorevole non
potra' essere emesso.
I beneficiari della Legge 5/2/1992, n. 104, debbono specificare nella
domanda di ammissione, qualora lo ritengano indispensabile, l'ausilio
eventualmente necessario per l'espletamento delle prove di esame in
relazione al proprio handicap nonche' l'eventuale necessita' di tempi
aggiuntivi.
Documentazione da allegare alla domanda
Alla domanda gli aspiranti devono altresi' allegare tutte le
certificazioni relative ai titoli che ritengano opportuno presentare
agli effetti della valutazione di merito e della formazione della
graduatoria, ivi compreso un curriculum formativo e professionale,
datato e firmato.
Ai sensi dell'art. 19 del DPR 445/00 e' consentito agli aspiranti
allegare i titoli - quali titolo di studio, titoli di servizio,
pubblicazioni o documenti rilasciati da pubbliche Amministrazioni - in
fotocopia semplice unitamente ad una dichiarazione sostitutiva di
notorieta' riguardante la conoscenza del fatto che le copie allegate,
debitamente numerate e siglate, sono conformi agli originali. La
dichiarazione deve essere sottoscritta dall'interessato in presenza
del funzionario competente a ricevere la documentazione ovvero
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identita' del sottoscrittore. Si
informa che presso l'Ufficio Concorsi dell'U.O. Risorse umane o sul
sito Internet aziendale sono disponibili moduli appositamente
predisposti.
I titoli possono altresi' essere autodichiarati (ex art. 47 del DPR
445/00), nei casi e nei limiti previsti dalla normativa vigente,
ovvero prodotti in originale o in copia legale o autenticata ai sensi
di legge.
L'autodichiarazione dei titoli deve contenere tutti gli elementi che
consentano una valutazione di merito e deve essere sempre
accompagnata, se non sottoscritta in presenza del funzionario
ricevente, da una copia di un documento di identita' del
sottoscrittore. In particolare, con riferimento al servizio prestato,
la dichiarazione sostitutiva di atto di notorieta' (unica alternativa
al certificato di stato di servizio) allegata o contestuale alla
domanda, resa con le modalita' sopraindicate, deve contenere l'esatta
denominazione dell'ente presso il quale il servizio e' stato prestato,
la qualifica, il tipo di rapporto di lavoro (tempo pieno - tempo
definito - part-time e relativo regime orario), le date di inizio e
conclusione del servizio prestato, nonche' le eventuali interruzioni
(aspettativa senza assegni, sospensione cautelare, ecc..) e quanto
altro necessario per valutare il servizio stesso. Anche nel caso di
autocertificazione di periodi di attivita' svolta in qualita' di
borsista, di docente, di incarichi libero-professionali, ecc., occorre
indicare con precisione tutti gli elementi indispensabili alla
valutazione (tipologia delle attivita', periodo e sedi di svolgimento
della stessa).
Le pubblicazioni saranno valutate se risulteranno edite a stampa. Le
stesse possono essere allegate in fotocopia semplice corredate da una
dichiarazione sostitutiva attestante la conformita' all'originale
redatta secondo le modalita' di cui al succitato art. 19 del DPR
445/00.
Al diploma di specializzazione conseguito ai sensi del DLgs 257/91
anche se fatto valere come requisito di ammissione, sara' attribuito
uno specifico punteggio pari a mezzo punto per anno di corso.
Alla domanda dovra' essere altresi' unito un elenco, in triplice copia
ed in carta semplice, dei documenti presentati.
Tutte le precedenze e le preferenze, a parita' di punteggio, e le
riserve di posti stabilite dalle vigenti disposizioni di legge saranno
osservate, purche' alla domanda di ammissione al concorso siano
allegati i necessari documenti probatori (ovvero autocertificarli, se
previsto) e venga esplicitamente richiesto il beneficio.
Nell'interesse dell'aspirante, si consiglia di allegare all'istanza
una copia semplice di un documento di identita'.
Si rende noto che la documentazione presentata potra' essere ritirata
personalmente o da incaricato munito di delega, previo riconoscimento
tramite documento d'identita' valido, solo dopo 120 giorni
dall'approvazione della graduatoria finale.
Trascorsi 6 anni dall'approvazione della graduatoria l'Amministrazione
procedera' all'eliminazione della documentazione allegata alla domanda
di partecipazione.
Si invitano pertanto i candidati a ritirare la documentazione entro il
suddetto termine.
Modalita' e termini per la presentazione della domanda
La domanda, redatta in carta semplice, e la documentazione ad essa
allegata devono pervenire:
- direttamente all'Ufficio Concorsi dell'Azienda Unita' sanitaria
locale di Imola - Viale Amendola n. 2 - (apertura: dal lunedi' al
venerdi' dalle ore 10,30 alle ore 13, il martedi' e il giovedi' dalle
ore 15 alle ore 17)
ovvero:
- inoltrate tramite Servizio postale, a tal fine fa fede il timbro a
data dell'Ufficio postale di partenza, entro il termine perentorio
delle ore 12 del trentesimo giorno non festivo successivo alla data di
pubblicazione dell'estratto del presente bando nella Gazzetta
Ufficiale della Repubblica Italiana.
Sulla busta contenente la domanda il candidato dovra' esplicitamente
indicare il proprio nome, cognome, indirizzo nonche' la dicitura:
"Contiene domanda di ammissione al concorso pubblico di Dirigente
medico di Ortopedia e Traumatologia".
E' esclusa qualsiasi forma di presentazione o trasmissione non
prevista dalla normativa vigente.
Il termine per la presentazione della domanda e della documentazione
e' perentorio; l'eventuale riserva di invio successivo di documenti e'
pertanto priva di effetti.
Commissione esaminatrice
La Commissione esaminatrice sara' composta in conformita' a quanto
previsto dall'art. 25 del DPR 483/97 secondo le modalita' previste
dagli artt. 5 e 6 del DPR medesimo. Le operazioni di sorteggio del
componente da nominare saranno pubbliche ed avranno luogo presso la
sede dell'Azienda Unita' sanitaria locale di Imola - Viale Amendola n.
2 - con inizio alle ore 9 del primo lunedi' successivo alla data di
scadenza del presente bando e, ove necessario, ogni lunedi' successivo
fino al compimento delle operazioni.
Prove di esame
La Commissione esaminatrice sottoporra' gli aspiranti alle seguenti
prove di esame:
a) prova scritta: relazione su caso clinico simulato o su argomenti
inerenti alla disciplina messa a concorso o soluzione di una serie di
quesiti a risposta sintetica inerenti alla disciplina stessa;
b) prova pratica: su tecniche e manualita' peculiari della disciplina
messa a concorso. La prova, anche in relazione al numero dei
candidati, si svolgera' su cadavere o materiale anatomico in sala
autoptica ovvero con altra modalita' a giudizio insindacabile della
Commissione. La prova dovra' comunque essere anche illustrata
schematicamente per iscritto;
c) prova orale: sulle materie inerenti alla disciplina a concorso
nonche' sui compiti connessi alla funzione da conferire.
Il diario e la sede delle prove scritta e pratica sara' comunicato ai
candidati ammessi con lettera raccomandata con avviso di ricevimento
non meno di 15 giorni prima dell'inizio delle prove stesse.
L'avviso per la presentazione alla prova orale sara' inviato ai
candidati con lettera raccomandata con avviso di ricevimento almeno 20
giorni prima della data fissata per l'espletamento della stessa.
Qualora sia opportunamente informata, questa Amministrazione potra'
prevedere speciali modalita' di svolgimento delle prove di esame per
consentire ai soggetti disabili di cui alla Legge 68/99 di concorrere
in effettive condizioni di parita' con gli altri.
Punteggio per i titoli e le prove di esame
La Commissione disporra', complessivamente, di 100 punti cosi'
ripartiti:
20 per i titoli;
80 per le prove di esame.
I punti per le prove di esame saranno cosi' ripartiti:
30 per la prova scritta;
30 per la prova pratica;
20 per la prova orale.
L'ammissione alla prova orale e' subordinata al raggiungimento, sia
nella prova scritta che in quella pratica, di una valutazione di
sufficienza espressa in termini numerici di almeno 21/30. Il
superamento della prova orale e' subordinato al raggiungimento di una
valutazione di sufficienza di almeno 14/20.
I punti per la valutazione dei titoli saranno cosi' ripartiti:
titoli di carriera: 10
titoli accademici e di studio: 3
pubblicazioni e titoli scientifici: 3
curriculum formativo e professionale: 4.
Le categorie dei titoli valutabili ed i punteggi attribuibili sono
quelli di cui ai commi 4) e 5) dell'art. 27 del DPR 483/97. Per la
valutazione delle pubblicazioni, dei titoli scientifici e del
curriculum formativo e professionale si applicheranno i criteri
previsti dall'art. 11 dello stesso decreto.
Graduatoria finale
La graduatoria dei candidati idonei, formulata dalla Commissione
esaminatrice sulla base della valutazione dei titoli e delle prove di
esame, previo riconoscimento della regolarita' degli atti, sara'
approvata dal Responsabile dell'Unita' Operativa Risorse umane che
procedera' altresi' alla dichiarazione dei vincitori. Sono dichiarati
vincitori, nei limiti dei posti messi a concorso, i candidati
utilmente collocati nella graduatoria di merito, tenuto conto di
quanto disposto dalla Legge 12/3/1999, n. 68, o da altre disposizioni
di legge in vigore che prevedono riserve di posti in favore di
particolari categorie di cittadini.
Il 30% dei posti e' riservato, ai sensi dell'art. 18, comma 6 del DLgs
215/01, ai volontari in ferma breve o in ferma prefissata quadriennale
delle tre Forze Armate congedati senza demerito anche al termine o
durante le eventuali rafferme contratte. Qualora tra i concorrenti
dichiarati idonei nella graduatoria di merito vi siano appartenenti a
piu' categorie che danno titolo a differenti riserve di posti, si
applicano le disposizioni previste dall'art. 5 del DPR 487/94.
La graduatoria rimarra' valida, ai sensi della Legge n. 244 del
24/12/2007, per un periodo di trentasei mesi dalla data di
pubblicazione della medesima nel Bollettino Ufficiale della Regione
Emilia-Romagna per eventuali coperture definitive di posti per i quali
il concorso e' stato bandito e che successivamente ed entro tale data
dovessero rendersi vacanti nonche' per la copertura temporanea di
posti disponibili della medesima posizione funzionale e disciplina.
Adempimenti per l'assunzione in servizio
Il concorrente vincitore del concorso e comunque coloro che saranno
assunti alle dipendenze di questa Azienda Unita' sanitaria locale a
qualsiasi titolo sono tenuti a presentare, entro il termine perentorio
di giorni 30, dalla data di ricevimento della relativa richiesta, la
documentazione prescritta per l'accesso al rapporto di lavoro, e
precisamente:
1) certificato medico attestante la idoneita' fisica alla mansione.
Come previsto dall'art. 8 del regolamento per l'esecuzione degli
accertamenti sanitari preventivi preassuntivi e periodici, approvato
da questa Azienda Unita' sanitaria locale con deliberazione n. 474 del
10/6/1997, esecutiva ai sensi di legge, la idoneita' fisica deve
essere piena ed assoluta a tutte, nessuna esclusa, le mansioni
specifiche;
2) dichiarazione sostitutiva di certificazione, resa ai sensi
dell'art. 46 del DPR 445/00, relativa alla cittadinanza posseduta, al
godimento dei diritti politici, alla posizione nei riguardi degli
obblighi militari (per soli uomini), alle eventuali condanne penali
riportate, al possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia e
di specializzazione nonche' dell'iscrizione all'Albo dell'Ordine dei
medici-chirurghi.
Entro il termine sopradescritto, coloro che saranno assunti dovranno
altresi' dichiarare, sotto la propria responsabilita', di non avere
altri rapporti di impiego pubblico o privato e di non trovarsi in
nessuna delle situazioni di incompatibilita' richiamate dall'art. 53
del DLgs 165/01, e dall'art. 1, comma 60 della Legge 662/96. In caso
contrario, unitamente ai documenti, dovra' essere espressamente
presentata la dichiarazione di opzione per l'instaurazione del
rapporto di lavoro presso questa Azienda Unita' sanitaria locale.
L'assunzione, che potra' essere temporaneamente sospesa o comunque
ritardata in relazione alla presenza di norme che stabiliscono il
blocco delle assunzioni, avverra', previa stipula di apposito
contratto individuale di lavoro, con rapporto di lavoro esclusivo e
alle condizioni tutte, economiche e normative, previste dal vigente
Contratto collettivo nazionale lavoro Area Medica.
La data di inizio del regolare servizio sara' stabilita, d'intesa tra
le parti, nel contratto individuale di lavoro e dovra' avvenire, nel
caso di assunzione a tempo indeterminato, pena decadenza, entro 30
giorni dal ricevimento della lettera di invito. Per comprovate
ragioni, detto termine potra' essere prorogato da questa
Amministrazione.
Ai sensi dell'art. 14 del Contratto collettivo nazionale di lavoro
Area Medica dell'8/6/2000, non sostituito o disapplicato dal nuovo
Contratto collettivo nazionale del lavoro sottoscritto il 3/11/2005,
coloro che saranno assunti saranno sottoposti ad un periodo di prova
della durata di mesi sei o di mesi due in caso, rispettivamente, di
assunzione a tempo indeterminato o determinato. Possono essere
esonerati dal periodo di prova coloro che lo abbiano gia' superato
nella medesima posizione funzionale e disciplina presso altra Azienda
o Ente del Comparto Sanita'. Possono, altresi', essere esonerati dal
periodo di prova per la medesima qualifica, professione e disciplina i
dirigenti la cui qualifica e' stata unificata ai sensi dell'art. 18
del DLgs 502/92.
Trattamento dati personali
Ai sensi delle disposizioni di cui al DLgs 30/6/2003, n. 196 "Codice
in materia di protezione dei dati personali" e, in particolare, delle
disposizioni di cui all'art. 13, questa Azienda Unita' sanitaria
locale, quale titolare del trattamento dei dati inerenti il presente
bando, informa che il trattamento dei dati contenuti nelle domande
presentate e' finalizzato all'espletamento del concorso pubblico in
oggetto. Gli stessi potranno essere messi a disposizione di coloro
che, dimostrando un concreto interesse nei confronti della suddetta
procedura, ne facciano espressa richiesta ai sensi dell'art. 22 della
Legge 241/90, cosi' come modificato dalla Legge n. 15 dell'11/2/2005.
Questa Azienda Unita' sanitaria locale precisa che, data la natura
obbligatoria del conferimento dei dati, un eventuale rifiuto degli
stessi (o una loro omissione) nei termini stabiliti sara' causa di
esclusione dalla procedura di che trattasi.
Ai sensi dell'art. 7 del DLgs 196/03 i candidati hanno diritto di
conoscere i dati che li riguardano e le modalita' di trattamento, di
chiederne l'aggiornamento, la rettifica ovvero l'integrazione, la
cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati
in caso di violazione di legge, nel rispetto tuttavia dei termini
perentori previsti relativamente alla procedura di che trattasi. Il
responsabile del trattamento e' il Responsabile dell'Unita' operativa
Risorse umane.
Disposizioni varie
Il presente bando di concorso pubblico garantisce pari opportunita'
tra uomini e donne per l'accesso al lavoro ai sensi della Legge
10/4/1991, n. 125 e viene emanato tenuto conto dei benefici in materia
di assunzioni riservate ai disabili di cui alla Legge 68/99 o da altre
disposizioni di legge in vigore che prevedono riserva di posti in
favore di particolari categorie di cittadini.
Il numero dei posti disponibili da riservarsi a particolari categorie
di candidati, non potra' superare il 30% dei posti stessi.
Copia del presente bando potra' essere richiesta presso l'Ufficio
Concorsi di questa Azienda Unita' sanitaria locale - Viale Amendola n.
2 - Imola, ovvero spedita via e-mail previa richiesta al seguente
indirizzo di posta elettronica: concorsi@ausl.imola.bo.it.
E' inoltre disponibile sul sito Internet dell'Azienda:
http://www.ausl.imola.bo.it.
Per ogni eventuale informazione si precisa che l'Unita' organizzativa
responsabile del procedimento e' l'Ufficio Concorsi (telefono
0542/604103) e che il Funzionario responsabile e' la dr.ssa Mariapaola
Gualdrini, Responsabile dell'U.O. Risorse umane.
IL RESPONSABILE
Mariapaola Gualdrini
Schema esemplificativo di domanda
al Direttore generale
dell'Azienda USL di Imola
Il sottoscritto . . . . . . . . . . . . . . . . , nato a . . . . . . .
. . . . . il . . . . . . . . . e residente a . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . in Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . telefono .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
chiede:
di essere ammesso al concorso pubblico, per titoli ed esami, per la
copertura definitiva di n. 1 posto della posizione funzionale di
Dirigente medico di Ortopedia e Traumatologia indetto dall'Azienda
Unita' sanitaria locale di Imola con scadenza il . . . . . . . . . . .
. . .
A tal fine dichiara:
1) di essere in possesso della cittadinanza . . . . . . . . . . . . .
. . . . . (ovvero di essere in possesso del seguente requisito
sostitutivo della cittadinanza italiana: . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .) (cancellare l'espressione che non
interessa);
2) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . (ovvero di non essere iscritto nelle
liste elettorali per il seguente motivo . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . ) (cancellare l'espressione che non interessa);
3) di non avere mai riportato condanne penali (ovvero di avere
riportato le seguenti condanne penali . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . - da indicare se sia stata concessa amnistia, indulto,
condono e perdono giudiziale) (cancellare l'espressione che non
interessa);
4) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e
Chirurgia conseguito in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
5) di essere in possesso del diploma di specializzazione in . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . conseguito in data . . . . . . .
. . . . . presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
6) di essere iscritto all'Albo dell'Ordine dei medici-chirurghi di .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .;
7) di essere nei confronti degli obblighi militari, nella seguente
posizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(per soli
uomini);
8) di avere prestato i seguenti servizi . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . - da indicare le eventuali cause di risoluzione
dei rapporti di pubblico impiego (ovvero di non avere mai prestato
servizio con rapporto d'impiego presso pubbliche Amministrazioni)
(cancellare l'espressione che non interessa);
9) di avere diritto alla precedenza o alla preferenza, in caso di
parita' di punteggio, in quanto . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . ;
10) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni comunicazione e'
il seguente . . . . . . . . . . . . . . . . . telefono . . . . . . . .
. . ..
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta n. . . .
. . . documenti e un curriculum formativo e professionale redatto in
carta semplice, datato e firmato.
Tutti i documenti presentati sono indicati nell'allegato elenco in
triplice copia, in carta semplice.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (luogo) . . . . . . . . .
. . . . (data)
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(firma per esteso)
