COMUNICATO DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO ASSISTENZA DISTRETTUALE, MEDICINA GENERALE, PIANIFICAZIONE E SVILUPPO DEI SERVIZI SANITARI
Ambiti territoriali carenti di medici pediatri di libera scelta presso le Aziende USL della Regione Emilia-Romagna. Art. 33 Accordo Collettivo Nazionale per la pediatria di libera scelta, reso esecutivo in data 15/12/2005 con intesa sancita in Conferenza Stato-Regioni
II Semestre 2007
Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i
medici interessati possono presentare domanda di partecipazione
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per graduatoria
- secondo i facsimile allegati (A - B).
La domanda di trasferimento o per graduatoria deve essere inviata
esclusivamente all'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna - Unita'
Operativa Convenzioni nazionali - Via Montebello n. 6 - 40121 Bologna,
tramite raccomandata a.r., riportando sulla busta la dicitura "Domanda
per la partecipazione alle zone carenti di pediatria".
L'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna provvedera' alla
predisposizione delle graduatorie, alla convocazione dei pediatri
aventi titolo, all'assegnazione degli ambiti territoriali carenti
anche per conto delle altre Aziende Unita' sanitarie locali che
restano competenti all'adozione del provvedimento di incarico.
La convocazione dei medici per l'assegnazione degli incarichi e'
effettuata mediante raccomandata a.r. o telegramma secondo le
modalita' di cui all'art. 33 dell'ACN per la pediatria di libera
scelta. Nessuna responsabilita' e' posta in capo all'Azienda Unita'
sanitaria locale per il mancato ritiro della raccomandata in tempo
utile.
Per informazioni relative alla presente procedura rivolgersi
all'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna - Unita' Operativa
Convenzioni Nazionali (tel. 051/2869280) ed alle singole Aziende per
informazioni sulle zone carenti.
Le graduatorie predisposte saranno rese pubbliche mediante affissione
all'Albo dell'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna.
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione
ai dati personali richiesti si informa che tali dati verranno trattati
esclusivamente per le finalita' e gli adempimenti istituzionali
previste dall'ACN per la pediatria di libera scelta.
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:
a) per trasferimento:
i medici che risultano gia' iscritti in uno degli elenchi dei pediatri
convenzionati per la pediatria di libera scelta in una Azienda Unita'
sanitaria locale della Regione Emilia-Romagna o di altra Regione, a
condizione che risultino iscritti rispettivamente da almeno due anni o
da almeno quattro anni nell'elenco di provenienza (medesimo elenco) e
che, al momento dell'attribuzione del nuovo incarico, non svolgano
altre attivita' a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio Sanitario
Nazionale, eccezion fatta per la continuita' assistenziale.
La data cui fare riferimento per l'anzianita' di iscrizione negli
elenchi dei pediatri convenzionati e' quella riportata in calce nella
sottoscrizione della domanda.
I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei
posti disponibili in ciascuna Azienda ed i quozienti frazionali
ottenuti nel calcolo si approssimano alla unita' piu' vicina. In caso
di disponibilita' di un solo posto per questo puo' essere esercitato
il diritto di trasferimento una sola volta nel corso dell'anno
solare.
Il pediatra che accetta l'incarico per trasferimento e' cancellato
dall'elenco di provenienza e pertanto non puo' acquisire ulteriori
scelte, pur mantenendo il rapporto convenzionale con l'Azienda di
provenienza fino al definitivo conferimento di incarico da parte
dell'Azienda di destinazione. In caso di rinuncia o decadenza
dall'incarico non e' possibile ripristinare il precedente rapporto
convenzionale con l'Azienda di provenienza.
b) Per graduatoria:
i pediatri iscritti nella graduatoria regionale valevole per l'anno
2007 (pubblicata nel Bollettino Ufficiale della Regione n. 181 - parte
terza - del 13 dicembre 2006).
I pediatri gia' titolari di incarico a tempo indeterminato di
pediatria di libera scelta possono concorrere all'assegnazione degli
ambiti territoriali vacanti solo per trasferimento.
Si fa' presente che ai sensi e per gli effetti dell'art. 33, comma 8
dell'ACN e' cancellato dalla graduatoria regionale il pediatra che
abbia accettato l'incarico per la copertura di ambito territoriale
carente.
I punteggi previsti per la residenza nell'ambito territoriale
dichiarato carente per il quale concorrono e/o nell'ambito della
regione Emilia-Romagna sono assegnati se il requisito della residenza
risulta posseduto da almeno due anni antecedenti la scadenza del
termine per la presentazione della domanda di inclusione nella
graduatoria regionale (la data di riferimento e' il 31/1/2004) e
mantenuto fino alla attribuzione dell'incarico.
Le condizioni ed i requisiti di cui ai precedenti punti a) e b) devono
essere mantenuti fino all'assegnazione degli incarichi.
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI
Ambiti territoriali carenti di assistenza pediatrica n.
AZIENDA USL DI PARMA
Distretto Valli Taro e Ceno
- Ambito territoriale Comuni di: Albareto, Bedonia,
Berceto, Borgo Val di Taro, Compiano, Tornolo,
Valmozzola con sede di I studio medico a
Borgo Val di Taro (0601) 1
- Ambito territoriale Comuni di: Medesano,
Pellegrino Parmense, Varano de' Melegari, Bore,
Fornovo di Taro, Terenzo, Solignano, Varsi, Bardi
con sede di I studio medico a Varano de' Melegari,
obbligo di apertura II studio medico a Bardi ed
apertura facoltativa di ulteriori studi a Varsi e
Bore, con possibilita' di utilizzo di locali
messi a disposizione (0602) 1
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA
Distretto di Reggio Emilia
- Comune di Reggio Emilia
(zona Pieve Modolena) (0901) 1
- Comune di Bagnolo (0902) 1
Distretto di Guastalla
- Comune di Reggiolo (con eventuale apertura
di un II ambulatorio nel Comune di Novellara) (1001) 1
- Comune di Guastalla (con eventuale apertura
di un II ambulatorio nel Comune di Gualtieri) (1002) 1
- Comune di Boretto (con eventuale apertura
di un II ambulatorio nel Comune di Brescello) (1003) 1
- Comune di Luzzara (1004) 1
(disponibilita' di ambulatori pubblici su
tutti i Comuni delle zone pubblicate
per il Distretto di Guastalla)
Distretto di Scandiano
- Comune di Rubiera (con eventuale apertura
di un II ambulatorio nel Comune di Casalgrande) (1201) 1
- Comune di Viano (con obbligo di apertura di un
II ambulatorio nel Comune di Baiso) (1202) 1
(disponibilita' di ambulatori pubblici su
tutti i Comuni delle zone pubblicate
per il Distretto di Scandiano)
Distretto di Castelnovo ne' Monti
- Comune di Villa Minozzo (con obbligo di apertura
di un II ambulatorio nel Comune di Toano) (1301) 1
(disponibilita' di ambulatori pubblici in entrambi
i Comuni. Trattasi di zona per la quale e'
corrisposta l'indennita' di zona disagiata)
AZIENDA USL DI MODENA
Distretto di Castelfranco
- Ambito territoriale: Comuni di Bastiglia,
Bomporto, Nonantola Ravarino, con obbligo
di apertura dello studio medico nel
Comune di Bomporto (4401) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Castelfranco
Emilia e San Cesario sul Panaro, con obbligo
di apertura dell'ambulatorio nel Comune di
Castelfranco Emilia (4402) 1
Distretto di Sassuolo
- Ambito territoriale: Comuni di Frassinoro,
Montefiorino, Palagano (con obbligo di apertura
di studio medico nei Comuni di Frassinoro
e Palagano) (1701) 1
Distretto di Pavullo
- Ambito territoriale: Comuni di Pavullo,
Serramazzoni, Lama Mocogno,
Polinago (1801) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Fanano,
Sestola, Montecreto (1802) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Pievepelago,
Fiumalbo, Riolunato (1803) 1
Distretto di Vignola
- Ambito territoriale: Comuni di Zocca,
Montese (con obbligo di apertura di studio
medico in entrambi i Comuni) (1901) 1
AZIENDA USL DI BOLOGNA
Distretto di San Lazzaro di Savena
- Ambito territoriale: Comuni di Ozzano e
Monterenzio, con obbligo di apertura per tre
giorni nel Comune di Monterenzio e per due
giorni nella limitrofa localita' di Idice (2201) 1
Distretto Pianura ovest
- Ambito territoriale: Comune di San Giovanni in
Persiceto, con obbligo di apertura dello studio
medico nella frazione di Decima (2601) 1
AZIENDA USL DI FERRARA
Distretto ovest
- Ambito territoriale: Comuni di Bondeno, Cento,
Mirabello, Poggio Renatico, Sant'Agostino,
Vigarano Mainarda con obbligo apertura
ambulatorio a Cento (3001) 1
AZIENDA USL DI RAVENNA
Distretto di Ravenna
- Comune di Ravenna, con obbligo di
apertura studio medico in localita'
San Pietro in Vincoli (3501) 1
AZIENDA USL DI FORLI'
Distretto di Forli'
- Ambito territoriale: "Val Montone":
Comuni di Castrocaro Terme, Dovadola,
Rocca San Casciano, Portico di Romagna
(con obbligo di apertura studi medici presso
i Comuni di Castrocaro Terme e Rocca
San Casciano) (3801) 1
- Ambito territoriale: Comune di Meldola (3802) 1
AZIENDA USL DI RIMINI
Distretto di Riccione
- Ambito territoriale: Comuni di Morciano,
Gemmano, Mondaino, Montefiore Conca,
Montegridolfo, Saludecio e San Clemente) (4101) 1
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO
Eugenio Di Ruscio
Il presente avviso e' consultabile anche sul portale del Servizio
sanitario regionale (www.saluter.it) nell'area: "In esclusiva per
operatori della Sanita'" sezione "Bandi e concorsi" oppure nel sito
della Regione www.regione.emilia-romagna.it alla voce "Servizi online
- modulistica online".
ALLEGATO A
Bollo (Euro 14,62)
Raccomandata a.r.
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi negli ambiti
territoriali carenti d'Assistenza pediatrica (per trasferimento)
Azienda USL di Bologna
UO Convenzioni Nazionali
Via Montebello n. 6
40121 Bologna
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .nato a . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . .Via . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . cap . . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . cell. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
titolare di incarico a tempo indeterminato per la pediatria di libera
scelta
fa domanda di trasferimento
secondo quanto previsto dall'art. 33 dell'ACN per la pediatria di
libera scelta per l'assegnazione degli incarichi negli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica pubblicati nel
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 165 del 14
novembre 2007, come di seguito indicato:
(riportare il numero a quattro cifre che identifica l'ambito
territoriale carente)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00,
dichiara
a) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia
conseguito presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . .. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . con voto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
b) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . presso l'Universita' degli
studi di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
c) di essere iscritto all'Ordine dei medici di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d) di essere attualmente iscritto nell'elenco dei medici pediatri
dell'Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Regione . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(giorno, mese, anno) (*) a tutt'oggi;
e) la seguente anzianita' di iscrizione negli elenchi dei pediatri
convenzionati:
Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .
. . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*)
Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .
. . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*)
Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .
. . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*)
(detratti i periodi di eventuali cessazione dell'incarico)
f) di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo
nell'ambito del Servizio Sanitario nazionale alla data della presente
domanda, eccezion fatta per incarichi di continuita' assistenziale (in
caso affermativo specificare il tipo di attivita' . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ).
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
posizioni di incompatibilita' (Allegato I all'ACN per la pediatria di
libera scelta) e' rimandato al momento dell'eventuale accettazione di
incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
data firma (**)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
(*) Per accelerare le procedure di controllo, si invita il
medico a trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata,
del/i certificato/i di servizio di cui sia in possesso.
(**) La sottoscrizione della domanda non e'
soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario
competente a ricevere la documentazione ovvero sia presentata
unitamente a copia fotostatica di un documento di identita' del
sottoscrittore (art. 38 del DPR 445/00).
ALLEGATO B
Bollo (Euro 14,62)
Raccomandata a.r.
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi negli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica (per graduatoria)
Azienda USL di Bologna
UO Convenzioni Nazionali
Via Montebello n. 6
40121 Bologna
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cell. .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
iscritto nella graduatoria regionale per la pediatria di libera scelta
valevole per l'anno 2007 (pubblicata nel Bollettino Ufficiale
regionale n. 181, parte terza del 13 dicembre 2006)
fa domanda
secondo quanto previsto dall'art. 33 dell'ACN per la pediatria di
libera scelta, per l'assegnazione degli incarichi negli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica pubblicati nel
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 165 del 14
novembre 2007 come di seguito indicato:
(riportare il numero a quattro cifre che identifica l'ambito
territoriale carente)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .. . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:
dichiara
1) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia
conseguito presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .in
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con
voto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ..
2) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con
voto . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
3) di essere iscritto all'Ordine dei Medici di: . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) di essere iscritto nella graduatoria regionale per la pediatria di
libera scelta valevole per l'anno 2007 con punti . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .;
5) di essere residente nel Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . (prov . . . . . . . .) dal . . . . . . . . . . . . . . . . .
(giorno/mese/anno) a tutt'oggi; (*)
- precedenti residenze:
Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . .dal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
prov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dal . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
dichiara inoltre
- di non essere titolare di incarico a tempo indeterminato di
pediatria di libera scelta.
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
situazioni di incompatibilita' (Allegato I all'ACN per la pediatria di
libera scelta) e' rimandato al momento dell'eventuale accettazione di
incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
data firma (**)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*) La residenza deve essere dichiarata almeno a decorrere
dal 31/1/2004. La mancata dichiarazione sostitutiva di certificazione
relativamente alla residenza, inserita nella domanda, comporta la non
assegnazione dei punteggi aggiuntivi, previsti dall'art. 33, comma 3
dell'ACN per la pediatria di libera scelta.
(**) La sottoscrizione di tale dichiarazione non
e' soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del
funzionario competente a ricevere la documentazione ovvero sia
presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identita'
del sottoscrittore (art. 38 del DPR 445/00).
Scadenza: 14 dicembre 2007
