COMUNICATO DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO ASSISTENZA DISTRETTUALE, MEDICINA GENERALE, PIANIFICAZIONE E SVILUPPO DEI SERVIZI SANITARI
Zone carenti di medici pediatri di libera scelta presso le Aziende USL della Regione Emilia-Romagna. Art. 33 Accordo Collettivo Nazionale per la pediatria di libera scelta, reso esecutivo in data 15/12/2005 con intesa sancita in Conferenza Stato-Regioni
I Semestre 2006
Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i
medici interessati potranno presentare domanda di partecipazione
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per graduatoria
o per entrambi - secondo i facsimile allegati (1 - 2).
La domanda di trasferimento e/o per graduatoria deve essere inviata
esclusivamente all'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna -
Dipartimento Cure Primarie - Via Montebello n. 6 - 40121 Bologna,
tramite raccomandata a.r., riportando sulla busta la dicitura "Domanda
per la partecipazione alle zone carenti di pediatria".
L'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna provvede alla
predisposizione della graduatoria, alla convocazione dei pediatri
aventi titolo, all'assegnazione delle zone carenti anche per conto
delle altre Aziende Unita' sanitarie locali che restano competenti
all'adozione del provvedimento di incarico.
La convocazione dei medici per l'assegnazione degli incarichi e'
effettuata mediante raccomandata a.r. o telegramma secondo le
modalita' di cui all'art. 33 dell'ACN per la pediatria di libera
scelta. Nessuna responsabilita' e' posta in capo all'Azienda Unita'
sanitaria locale per il mancato ritiro della raccomandata in tempo
utile.
Per informazioni relative alla presente procedura rivolgersi
all'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna - Dipartimento Cure
Primarie (tel. 051/2869306-2869280) ed alle singole Aziende per
informazioni sulle zone carenti.
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:
a) per trasferimento:
i medici che risultano gia' iscritti in uno degli elenchi dei pediatri
convenzionati per la pediatria di libera scelta in una Azienda Unita'
sanitaria locale della Regione Emilia-Romagna o di altra Regione,
ancorche' non abbiano fatto domanda di inserimento nella graduatoria
regionale, a condizione che risultino iscritti rispettivamente da
almeno due anni o da almeno quattro anni nell'elenco di provenienza
(medesimo elenco) e che, al momento dell'attribuzione del nuovo
incarico, non svolgano altre attivita' a qualsiasi titolo nell'ambito
del Servizio sanitario nazionale, eccezion fatta per la continuita'
assistenziale.
La data cui fare riferimento per l'anzianita' di iscrizione negli
elenchi dei pediatri convenzionati e' quella riportata in calce nella
sottoscrizione della domanda.
I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei
posti disponibili in ciascuna Azienda. In caso di disponibilita' di un
solo posto per questo puo' essere esercitato il diritto di
trasferimento una sola volta nel corso dell'anno solare;
b) per graduatoria:
medici iscritti nella graduatoria regionale vigente per l'anno
2005/2006 (pubblicata nel Bollettino Ufficiale della Regione n. 99 -
parte terza - del 13 luglio 2005) la cui validita' e' prorogata fino
al 31/12/2006 (norma transitoria n. 2 dell'ACN). Si fa presente che ai
sensi e per gli effetti dell'art. 33, comma 8, dell'ACN e' cancellato
dalla graduatoria regionale il pediatra che abbia accettato l'incarico
per la copertura di zona carente.
I pediatri aspiranti all'incarico saranno graduati mediante:
- attribuzione del punteggio riportato nella graduatoria regionale;
- attribuzione di punti 6 a coloro che nell'ambito territoriale
dichiarato carente per il quale concorrono abbiano la residenza fin da
due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione
della domanda di inclusione nella graduatoria regionale (data di
riferimento 31/1/2003) e che tale requisito abbiano mantenuto fino
all'attribuzione dell'incarico;
- attribuzione di punti 10 ai pediatri residenti nell'ambito della
regione Emilia-Romagna da almeno due anni antecedenti la data di
scadenza del termine per la presentazione della domanda di inclusione
nella graduatoria regionale e che tale requisito abbiano mantenuto
fino all'attribuzione dell'incarico.
Le condizioni ed i requisiti di cui ai precedenti punti a) e b) devono
essere mantenuti fino all'assegnazione degli incarichi.
Le graduatorie per l'assegnazione degli ambiti territoriali carenti
sono formulate secondo i criteri di cui all'art. 33, commi 4, 5, 6 e
7. L'anzianita' di iscrizione negli elenchi per l'assegnazione per
trasferimento e' determinata sommando:
a) l'anzianita' complessiva di iscrizione negli elenchi dei pediatri
di libera scelta della Regione, detratti i periodi di eventuale
cessazione dell'incarico;
b) l'anzianita' di iscrizione nell'elenco di provenienza, ancorche'
gia' compresa nell'anzianita' di cui alla lettera a).
Il medico gia' titolare di convenzione pediatrica che accetta
l'incarico viene cancellato dall'elenco di provenienza e pertanto non
puo' acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il rapporto
convenzionale con l'Azienda di provenienza fino al definitivo
conferimento di incarico da parte dell'Azienda di destinazione. In
caso di rinuncia o decadenza dall'incarico decade anche dal rapporto
di convenzione con l'Azienda di appartenenza.
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione
ai dati personali richiesti si informa che tali dati verranno trattati
esclusivamente per le finalita' e gli adempimenti previsti dall'ACN
per la pediatria di libera scelta.
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI
Zone carenti di assistenza pediatrica n. zone carenti
AZIENDA USL DI PIACENZA
Distretto Valtidone
- Ambito territoriale coincidente con il Distretto
e comprendente i Comuni di:
Castel San Giovanni, Sarmato, Rottofreno,
Calendasco, Borgonovo V.T., Ziano P.no, Agazzano,
Gazzola, Piozzano, Gragnano Trebbiense, Pianello,
Nibbiano, Pecorara, Caminata:
(con obbligo d'apertura nel Comune
di Rottofreno) (0101) 1
Distretto della Montagna
- Ambito territoriale coincidente con il Distretto
e comprendente i Comuni di:
Travo, Bobbio, Coli, Ottone, Cerignale, Zerba
Cortebrugnatella, Bettola, Farini, Ferriere,
(con obbligo di apertura nel Comune di Bobbio) (4201) 1
(con obbligo di apertura nel Comune di Bettola) (4202) 1
AZIENDA USL DI PARMA
Distretto di Fidenza
- Ambito territoriale: Comune di Salsomaggiore (0501) 1
Distretto Valli Taro e Ceno
- Ambito territoriale Comuni di: Medesano,
Pellegrino Parmense, Varano de' Melegari,
Bore, Fornovo di Taro, Terenzo, Solignano,
Varsi e Bardi - con sede di I studio medico
a Bardi e II studio medico in Comune del
Nucleo di Cure Primarie Val Ceno
(Varsi-Bore) (0601) 1
- Ambito territoriale Comuni di: Albareto,
Bedonia, Berceto, Borgo Val di Taro,
Compiano, Tornolo, Valmozzola
con sede di I studio medico a Borgo Val di Taro (0602) 1
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA
Distretto di Reggio Emilia
- Comune di Quattro Castella (0901) 1
Distretto di Guastalla
- Comune di Reggiolo, con eventuale apertura
di un II studio medico nel Comune di Novellara
(da assegnare solo in caso di mancata
conclusione delle procedure di incarico
precedentemente avviate) (1001) 1
- Comune di Guastalla, (con eventuale apertura
di un II ambulatorio nel Comune di Luzzara) (1002) 1
- Comune di Boretto, con eventuale apertura
di un II studio medico nel Comune di Brescello
(da assegnare solo in caso di mancata
conclusione delle procedure di incarico
precedentemente avviate) (1003) 1
Distretto di Correggio
- Comune di Rolo (con eventuale apertura di
un II studio medico in Comune limitrofo
qualora se ne determinasse la necessita') (1101) 1
Distretto di Castelnovo ne' Monti
- Comune di Toano
(con eventuale apertura di un II studio medico
nel Comune di Villa Minozzo) (1301) 1
AZIENDA USL DI MODENA
Distretto di Modena
- Comune di Modena (1601) 1
Distretto di Sassuolo
- Ambito territoriale: Comuni di Formigine-Maranello
con obbligo di apertura di studio medico
nel Comune di Maranello (1701) 1
Distretto di Pavullo
- Ambito territoriale: Comuni di Pavullo,
Serramazzoni, Lama Mocogno, Polinago (1801) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Fanano,
Sestola, Montecreto (1802) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Pievepelago,
Fiumalbo, Riolunato (1803) 1
Distretto di Vignola
- Ambito territoriale: Comuni di Zocca, Montese
(con obbligo di apertura di studio medico
in entrambi i Comuni) (1901) 1
Distretto di Castelfranco Emilia
- Ambito territoriale: Comuni di Castelfranco Emilia
e S. Cesario (con obbligo di apertura di
studio medico nel Comune di S. Cesario) (4401) 1
AZIENDA USL BOLOGNA
Distretto Bologna Ovest
- Zona Borgo Panigale-Reno (4501) 1
Distretto Casalecchio di Reno
- Ambito territoriale: Comune di
Casalecchio di Reno (2001) 1
Distretto Pianura Est
- Ambito territoriale: Comune di Budrio (2501) 1
AZIENDA USL DI IMOLA
Distretto di Imola
- Ambito territoriale: Comuni di Castel San Pietro,
Dozza, Castel Guelfo e Medicina
(con obbligo di apertura del I studio medico
nel Comune di Medicina) (2301) 1
AZIENDA USL DI FERRARA
Distretto Sud-Est
- Ambito territoriale: Comuni di Codigoro, Comacchio,
Goro, Lagosanto, Massafiscaglia, Mesola,
Migliarino, Migliaro, Ostellato
(con obbligo apertura studio medico
nel Comune di Ostellato) (3201) 1
AZIENDA USL DI RAVENNA
Distretto di Ravenna
- Comune di Ravenna
(con obbligo di apertura studio medico
in localita' Lido Adriano (da assegnare
solo in caso di mancata conclusione
delle procedure di trasferimento,
all'interno della stessa Circoscrizione
del Comune di Ravenna) (3501) 1
AZIENDA USL DI FORLI'
Distretto di Forli'
- Ambito territoriale: Comune di Castrocaro Terme,
Dovadola, Rocca San Casciano, Portico di Romagna
(con obbligo di apertura studi medici
presso i Comuni di Castrocaro Terme e
Rocca San Casciano) (3801) 1
- Ambito territoriale: Comune di Meldola (3802) 1
AZIENDA USL DI CESENA
Distretto Rubicone
- Ambito territoriale: Distretto Rubicone:
Comuni di Savignano, Borghi,
Sogliano al Rubicone, Longiano,
Roncofreddo, Cesenatico, Gambettola,
Gatteo, San Mauro Pascoli
(con obbligo di apertura studio medico
nel Comune di Gatteo) (4901) 1
AZIENDA USL DI RIMINI
Distretto di Riccione
- Ambito territoriale: Comuni di Morciano,
Gemmano, Mondaino, Montefiore Conca,
Montegridolfo, Saludecio e S. Clemente (4101) 1
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO
Augusto Zappi
ALLEGATO 1
raccomandata a.r.
bollo (Euro 14,62)
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone
carenti di assistenza pediatrica (per trasferimento)
Azienda
USL di Bologna
Dipartimento Cure primarie
Via
Montebello n. 6
40121
Bologna
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .nato a . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . .Via . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . cap . . . . . . . . tel.
. . . . . . . . . . . . . . . iscritto all'Ordine dei Medici di . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.titolare di incarico a tempo indeterminato per la pediatria di libera
scelta
fa domanda di trasferimento
secondo quanto previsto dall'art. 33 dell'ACN per la pediatria di
libera scelta per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della
Regione Emilia-Romagna n. 67 del 17/05/2006 come di seguito indicato:
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . .
. . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. .
. . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. .
. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . .
. . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. .
. . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona
n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .
. . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .
. . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00,
dichiara
a) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia
conseguito presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . .. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . con voto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
b) di essere attualmente iscritto nell'elenco dei medici pediatri
dell'Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . (*) a
tutt'oggi (giorno, mese, anno);
c) la seguente anzianita' di iscrizione negli elenchi dei pediatri
convenzionati:
Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .
. . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (*)
Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .
. . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (*)
Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .
. . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (*)
(detratti i periodi di eventuali cessazioni dell'incarico)
d) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in
data . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . . . .
presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
e) di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale alla data della presente
domanda, eccezion fatta per incarichi di continuita' assistenziale (in
caso affermativo specificare il tipo di attivita') . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
posizioni di incompatibilita' (Allegato I all'ACN per la pediatria di
libera scelta) e' rimandato al momento dell'eventuale accettazione di
incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo:
data firma (**)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
(*) Per accelerare le procedure di controllo, si invita il medico a
trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, del/i
certificato/i di servizio di cui sia in possesso.
(**) La sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad autenticazione
ove sia apposta in presenza del funzionario competente a ricevere la
documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia fotostatica di
un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38 del DPR
445/00).
ALLEGATO 2
raccomandata a.r.
bollo (Euro 14,62)
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone
carenti di assistenza pediatrica (per graduatoria)
Azienda
USL di Bologna
Dipartimento Cure Primarie
Via
Montebello n. 6
40121
Bologna
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
iscritto nella graduatoria regionale vigente per l'anno 2005/2006
(pubblicata nel Bollettino Ufficiale regionale n. 99, parte terza del
13 luglio 2005)
fa domanda
secondo quanto previsto dall'art. 33 dell'ACN per la pediatria di
libera scelta, per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti
di assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della
Regione Emilia-Romagna n. 67 del 17/05/2006 come di seguito
indicato:
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. .
. . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:
dichiara
1) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia
conseguito presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .in
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .con
voto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ..
2) di essere iscritto nella graduatoria regionale dei medici pediatri
di libera scelta valida per l'anno 2005/2006 con punti . . . . . . . .
. . . . .
3) di essere residente nel Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . (prov . . . . . . . .) Via . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . dal . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . a tutt'oggi; (*) (giorno/mese/anno)
- precedenti residenze:
Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .
Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
4) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in
data . . . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . .
. .;
5) di essere/non essere iscritto (**) negli elenchi dei pediatri di
libera scelta. In caso affermativo specificare: Azienda Unita'
sanitaria locale di . . . . . . . . . . . . . . . . .Comune di . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .dal . . . . . . . . . . . . .
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
situazioni di incompatibilita' (Allegato I all'ACN per la pediatria di
libera scelta) e' rimandato al momento dell'eventuale accettazione di
incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo:
data firma (***)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
(*) La mancata dichiarazione sostitutiva di certificazione
relativamente alla residenza, inserita nella domanda, comporta la non
assegnazione dei punteggi aggiuntivi, previsti dall'art. 33, comma 3
dell'ACN per la pediatria di libera scelta.
(**) Cancellare la parte che non interessa.
(***) La sottoscrizione di tale dichiarazione non e' soggetta ad
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38
del DPR 445/00).
Scadenza: 16 giugno 2006
