BANDI DI CONCORSI PUBBLICI
Zone carenti di medici pediatri di libera scelta presso le Aziende Unita' sanitarie locali della Regione Emilia-Romagna. Art. 18, DPR 28/7/2000, n. 272. I semestre 2004
Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i
medici interessati potranno presentare domanda di partecipazione
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per
graduatoria o per entrambi - secondo i facsimile allegati (1-2).
La domanda di trasferimento e/o per graduatoria deve essere inviata
esclusivamente all'Azienda USL di Bologna - Distretto di Casalecchio
- Via Cimarosa n. 5/2 - 40033 Casalecchio di Reno, tramite
raccomandata a.r., riportando sulla busta la dicitura "Domanda per la
partecipazione alle zone carenti di pediatria".
L'Azienda USL di Bologna provvede alla predisposizione della
graduatoria, alla convocazione dei pediatri aventi titolo,
all'assegnazione delle zone carenti anche per conto delle altre
Aziende Unita' sanitarie locali che restano competenti all'adozione
del provvedimento di incarico.
La convocazione dei medici per l'assegnazione degli incarichi e'
effettuata mediante raccomandata a.r. o telegramma secondo le
modalita' di cui all'art. 18 del DPR 272/00. Nessuna responsabilita'
e' posta in capo all'Azienda USL per il mancato ritiro della
raccomandata in tempo utile.
Per informazioni relative alla presente procedura rivolgersi
all'Azienda USL di Bologna - Distretto di Casalecchio (tel.
051/6224289-6224223) ed alle singole Aziende per informazioni sulle
zone carenti.
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:
a) per trasferimento: i medici che risultano gia' iscritti in uno
degli elenchi dei pediatri convenzionati per la pediatria di libera
scelta in una Azienda USL della Regione Emilia-Romagna o di altra
Regione, ancorche' non abbiano fatto domanda di inserimento nella
graduatoria regionale, a condizione che risultino iscritti
rispettivamente da almeno due anni o da almeno quattro anni
nell'elenco di provenienza (medesimo elenco) e che, al momento
dell'attribuzione del nuovo incarico, non svolgano altre attivita' a
qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario nazionale,
eccezion fatta per la continuita' assistenziale. La data cui fare
riferimento per l'anzianita' di iscrizione negli elenchi dei pediatri
convenzionati e' quella riportata in calce nella sottoscrizione della
domanda. I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un
terzo dei posti disponibili in ciascuna Azienda. In caso di
disponibilita' di un solo posto per questo puo' essere esercitato il
diritto di trasferimento una sola volta nel corso dell'anno solare.
b) per graduatoria: i medici iscritti nella graduatoria regionale
vigente per l'anno 2003/2004 (pubblicata nel Bollettino Ufficiale
regionale n. 111, parte terza del 30 luglio 2003). Si fa presente che
ai sensi e per gli effetti del comma 8 dell'art. 18 del DPR 272/00 il
pediatra che ha gia' accettato l'incarico, ai sensi dell'art. 19,
comma 1, per la copertura di zona carente e' stato cancellato dalla
graduatoria regionale vigente. I pediatri aspiranti all'incarico
saranno graduati mediante:
- attribuzione del punteggio riportato nella graduatoria regionale;
- attribuzione di punti 6 a coloro che nell'ambito territoriale
dichiarato carente per il quale concorrono abbiano la residenza fin
da due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione
della domanda di inclusione nella graduatoria regionale (data di
riferimento 31/1/2001) e che tale requisito abbiano mantenuto fino
all'attribuzione dell'incarico;
- attribuzione di punti 10 ai pediatri residenti nell'ambito della
Regione Emilia-Romagna da almeno due anni antecedenti la scadenza del
termine per la presentazione della domanda di incarico nelle
localita' carenti.
Il medico gia' titolare di convenzione pediatrica che accetta
l'incarico viene cancellato dall'elenco di provenienza e pertanto non
puo' acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il rapporto
convenzionale con l'Azienda di provenienza fino al definitivo
conferimento di incarico da parte dell'Azienda di destinazione. In
caso di rinuncia o decadenza dall'incarico decade anche dal rapporto
di convenzione con l'Azienda di appartenenza.
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione
ai dati personali richiesti si informa che tali dati verranno
trattati esclusivamente per le finalita' e gli adempimenti previsti
dal DPR 272/00.
*Il presente avviso e' consultabile anche sul sito Internet della
Regione Emilia-Romagna www.regione.emilia-romagna.it alla home page
alla voce "news brevi"
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI
Zone carenti di assistenza pediatrica n.zone carenti
AZIENDA USL DI PIACENZA
Distretto Valtidone
- Unico ambito territoriale che comprende i Comuni di
Castel San Giovanni, Sarmato, Rottofreno,
Calendasco, Gragnano, Agazzano, Gazzola,
Piozzano, Borgonovo, Ziano Piacentino, Pianello,
Pecorara, Nibbiano, Caminata: 0101 - 1
- con obbligo d'apertura nel Comune di Castel San Giovanni
Distretto della Montagna
- Unico ambito territoriale che comprende i Comuni di
Bettola, Farini, Ferriere, Travo, Bobbio, Coli, Ottone,
Cerignale, Zerba, Cortebrugnatella 4201 - 1
con obbligo di apertura nel Comune di Bobbio
Distretto della Val d'Arda
- Unico ambito territoriale che comprende i Comuni di
Alseno, Cadeo, Fiorenzuola, Pontenure, Castell'Arquato,
Lugagnano, Morfasso, Vernasca, Carpaneto, Gropparello
Caorso, Castelvetro, Monticelli, Cortemaggiore, Besenzone
San Pietro in Cerro, Villanova 0301 - 1
con obbligo di apertura nel Comune di Fiorenzuola d'Arda
AZIENDA USL DI PARMA
Distretto di Parma
Ambito territoriale del Comune di Parma 0401 - 2
Distretto Val Taro e Ceno
- Ambito territoriale dei Comuni di Albareto, Bedonia,
Berceto, Borgo Val di Taro, Compiano, Tornolo, Valmozzola
con sede di primo ambulatorio a Borgo Val di Taro 0601 - 1
- Ambito territoriale dei Comuni di Bardi, Bore,
Fornovo di Taro, Medesano, Pellegrino Parmense,
Solignano, Terenzo, Varano de' Melegari, Varsi
con sede di primo ambulatorio a Bardi 0602 - 1
Distretto Sud-Est
- Ambito territoriale dei Comuni di Collecchio, Felino,
Sala Baganza, Calestano
con sede di primo ambulatorio nel Comune di
Sala Baganza e obbligo di apertura di secondo ambulatorio nel Comune
di Calestano con congruo orario 0701 - 1
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA
Distretto di Montecchio
- Comune di Gattatico con eventuale apertura di un
secondo ambulatorio in Comune limitrofo qualora
se ne determinasse la necessita' 0801 - 1
Distretto di Reggio Emilia
- Comune di Reggio Emilia 0901 di cui: 2
- una con obbligo di apertura ambulatorio in II, VII
o VIII Circoscrizione
- una con obbligo di apertura ambulatorio in
frazione Rivalta
Distretto di Guastalla
- Comune di Guastalla (da assegnare solo in caso di
mancata conclusione delle procedure di incarico
precedentemente avviate) 1001 - 1
- Comune di Reggiolo con eventuale apertura di un
secondo ambulatorio in Comune limitrofo qualora
se ne determinasse la necessita' 1002 - 1
Distretto di Correggio
- Comune di Fabbrico 1101 - 1
Distretto di Scandiano
- Comune di Casalgrande 1201 - 1
con obbligo di apertura ambulatorio in frazione
Veggia e eventuale apertura di secondo ambulatorio
in Comune limitrofo qualora se ne determinasse
la necessita'
- Comune di Rubiera (da assegnare solo in caso
di mancata conclusione delle procedure
di incarico precedentemente avviate) 1202 - 1
Distretto di Castelnovo ne' Monti
- Comune di Toano con eventuale apertura di
secondo ambulatorio in Comune limitrofo
qualora se ne determinasse la necessita' 1301 - 1
AZIENDA USL DI MODENA
Distretto di Mirandola
- Ambito territoriale Comuni di Mirandola -
Concordia - San Possidonio con obbligo di apertura dell'ambulatorio
principale nel Comune di Mirandola 1501 - 1
- Ambito territoriale Comuni di Cavezzo-Medolla
San Prospero San Felice s/P - Camposanto- Finale Emilia
con obbligo di apertura dell'ambulatorio
principale nel Comune di Finale Emilia 1502 - 1
Distretto di Modena
- Comune di Modena 1601 - 1
Distretto di Pavullo
- Ambito territoriale dei Comuni di Sestola, Fanano,
Montecreto 1801 - 1
- Ambito territoriale dei Comuni di Pievepelago, Fiumalbo,
Riolunato 1802 - 1
Distretto di Castelfranco Emilia
- Comune di Castelfranco Emilia 1901 - 1
AZIENDA USL DI BOLOGNA
Distretto di Porretta Terme
- Ambito territoriale: Comuni di Vergato, Grizzana Morandi Castel
d'Aiano e Marzabotto (con obbligo di apertura del
primo ambulatorio nel Comune di Vergato complessivamente sul
capoluogo e la frazione di Tole' e del secondo ambulatorio nel Comune
di Castel d'Aiano) 2101 - 1
- Ambito territoriale: Comuni di Camugnano, Castiglione dei Pepoli,
Monzuno e San Benedetto V.S. (con obbligo di
apertura del primo ambulatorio nel Comune di San Benedetto V. S.
complessivamente sul capoluogo e la frazione di
Pian del Voglio) 2102 - 1*
(* subordinatamente alla mancata apertura ed iscrizione negli
elenchi del medico che ha accettato l'incarico a seguito di
precedente pubblicazione)
Distretto Pianura Est
- Comune di Minerbio 2501 - 1
AZIENDA USL DI FERRARA
Distretto "Ovest"
- Comuni di Sant'Agostino, Mirabello e Poggio Renatico 3001 - 1
AZIENDA USL DI RAVENNA
Distretto di Ravenna
- Comune di Ravenna 3501 - 1*
- Comune di Cervia 3502 - 1*
(* da assegnare solo in caso di mancata conclusione delle
procedure di incarico precedentemente avviate)
Distretto di Faenza
- Comune di Faenza 3701 - 1
AZIENDA USL DI FORLI'
Distretto di Forli'
- Ambito territoriale "Val Montone" (Comuni di:
Castrocaro Terme/Terra del Sole - Dovadola -
Rocca San Casciano - Portico di Romagna)
con obbligo di apertura ambulatorio nei Comuni di
Castrocaro Terme - Terra del Sole e di
Rocca San Casciano 3801 - 1
- Ambito territoriale "Alto Bidente" (Comuni di:
Civitella di Romagna - Galeata - Santa Sofia)
con obbligo di apertura ambulatorio: localita'
Cusercoli frazione del Comune di Civitella di Romagna,
Comune di Galeata e Comune di Santa Sofia 3802 - 1
AZIENDA USL DI CESENA
Distretto Rubicone
- Ambito territoriale "Rubicone" con obbligo di apertura
ambulatorio nel Comune di Longiano, frazione "Budrio" 4901 - 1
AZIENDA USL DI RIMINI
Distretto di Rimini
- Ambito territoriale di Santarcangelo (Comuni di:
Santarcangelo di Romagna, Poggio Berni e Torriana) 4001 - 1
IL DIRETTORE GENERALE
Franco Rossi
ALLEGATO 1
raccomandata a.r.
bollo
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone
carenti di assistenza pediatrica (per trasferimento)
Azienda USL di Bologna
Distretto di Casalecchio
Via Cimarosa n. 5/2
40033 Casalecchio di Reno (BO)
II sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .nato a . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . .il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . .Via . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . cap . . . . . . .
. tel. . . . . . . . . . . . . . . . iscritto all'Ordine dei Medici
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .titolare di incarico a tempo indeterminato per la
pediatria di libera scelta
fa domanda di trasferimento
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. a) del DPR
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . . . . . . . . . del . . . . . . .
. . . . . . come di seguito indicato:
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
. . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona
n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . .
. . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76
del DPR 445/00, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR
445/00:
a) di essere attualmente iscritto nell'elenco dei medici pediatri
dell'Azienda USL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . (*)
(giorno, mese, anno) a tutt'oggi;
b) la seguente anzianita' di iscrizione negli elenchi dei pediatri
convenzionati: Azienda USL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . .(*) Azienda USL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .(*) Azienda USL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . dal . . . . . . . . . . . . . .al . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . (*)
c) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in
data . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . . . .
presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
d) di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale alla data della presente
domanda, eccezion fatta per incarichi di continuita' assistenziale
(in caso affermativo specificare il tipo di attivita') . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
posizioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e' rimandato
al momento dell'eventuale accettazione di incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo:
data firma (**)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(*) Per accelerare le procedure di controllo, si invita il medico a
trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, del/i
certificato/i di servizio di cui sia in possesso.
(**) La sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38
del DPR 445/00).
ALLEGATO 2
raccomandata a.r.
bollo
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone
carenti di assistenza pediatrica (per graduatoria)
Azienda USL di Bologna
Distretto di Casalecchio
Via Cimarosa n. 5/2
40033 Casalecchio di Reno (BO)
II sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . .Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
iscritto nella graduatoria regionale vigente per l'anno 2003/2004
(pubblicata nel Bollettino Ufficiale regionale n. 111, parte terza
del 30 luglio 2003)
fa domanda
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. b) del DPR
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . . . . . . . . . del . . . . . . .
. . . . . . come di seguito indicato:
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . .
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . .
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zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
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. . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . .
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona
n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . .
. . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . .
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. . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .
. ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .
. . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .
n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76
del DPR 445/00, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:
(*)
1) di essere iscritto nella graduatoria regionale dei medici pediatri
di libera scelta valida per l'anno 2003/2004 con punti . . . . . . .
. . . . . .
2) di essere residente nel Comune di . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .(prov . . . . . . . .) Via . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . dal . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .(giorno/mese/anno) a tutt'oggi; -
precedenti residenze: Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in
data . . . . . . . . . . . . . . .con voto . . . . . . . . . . . . .
. .;
4) di essere/non essere iscritto(**) negli elenchi dei pediatri di
libera scelta. In caso affermativo specificare: Azienda Unita'
sanitaria locale di . . . . . . . . . . . . . . . . .Comune di . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dal . . . . . . . . . . . . .
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
situazioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e'
rimandato al momento dell'eventuale accettazione di incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo:
data firma(***)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
(*) la mancata dichiarazione sostitutiva di certificazione
relativamente alla residenza, inserita nella domanda, comporta la non
assegnazione dei punteggi aggiuntivi, previsti dall'art. 18, comma 5
del DPR 272/00.
(**) cancellare la parte che non interessa.
(***) la sottoscrizione di tale dichiarazione non e' soggetta ad
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38
del DPR 445/00).
Scadenza: 4 giugno 2004
