CONFERIMENTO INCARICHI LIBERO-PROFESSIONALI
Turno di attivita' nell'area della Medicina dei Servizi per il conferimento di un incarico di sostituzione di n. 24 ore settimanali presso i Servizi sanitari di base a decorrere dall'1/7/2004 al 31/8/2004 eventualmente prorogabile di ulteriori 4 mesi e per eventuali altri incarichi di sostituzione, nell'arco di un anno dall'approvazione della graduatoria
I soggetti abilitati a presentare la domanda sono i medici inclusi
nella graduatoria annuale di Medicina generale valida per l'anno
2003, con priorita' per i medici residenti nell'ambito dell'Azienda
Unita' sanitaria locale di Forli', non titolari di alcun rapporto di
lavoro dipendente o convenzionale.
Le domande, in bollo, per il conferimento di incarico di sostituzione
dovranno pervenire all'Azienda Unita' sanitaria locale di Forli' -
Unita' operativa Attivita' sanitaria di cure primarie - Ufficio
Specialistica ambulatoriale - Via Oberdan n. 11 - 47100 Forli' -
entro il quindicesimo giorno dalla data di pubblicazione nel
Bollettino Ufficiale della Regione, utilizzando il modulo allegato.
La graduatoria deliberata ai sensi del presente avviso di
pubblicazione sara' valida un anno, per il conferimento di eventuali
incarichi di sostituzione presso l'Azienda Unita' sanitaria locale.
Per le domande inoltrate tramite spedizione postale fara' fede la
data del timbro postale dell'ufficio accettante.
Per informazioni dr.ssa Carmen Cappelli - tel. 0543/733633.
IL DIRETTORE DELL'UO
Daniela Calderoni
Domanda per il conferimento di incarico di sostituzione nell'area
della Medicina dei Servizi
all'Azienda USL di Forli'
Ufficio Medicina Specialistica
Via Oberdan n. 11 - 47100 Forli'
Il sottoscritto/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
chiede di essere inserito nella graduatoria per il conferimento di un
incarico di sostituzione nell'area della Medicina dei Servizi di n.
24 ore sett.li presso i Servizi sanitari di base a decorrere
dall'1/7/2004 al 31/8/2004 eventualmente prorogabile di ulteriori 4
mesi e per eventuali altri incarichi di sostituzione, nell'arco di un
anno dall'approvazione della graduatoria.
A tal fine, ai sensi del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle
sanzioni penali previste nel caso di mendaci dichiarazioni, e della
decadenza dei benefici conseguiti a seguito di un provvedimento
adottato in base ad una dichiarazione rilevatasi successivamente
mendace, sotto la propria responsabilita'
dichiara:
- di essere nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . .
. .il . . . . . . . . . . .
- di essere residente in . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . .
. .cap . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . tel.n. . . . . .
. . . .
- di essere laureato in Medicina e Chirurgia in data . . . . . . . .
. . . voto . . . . . . . . . . . . . . .ed iscritto all'Ordine dei
medici di . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . .codice
fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . codice Enpam . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
- di essere/non essere iscritto nella graduatoria regionale
dell'Emilia-Romagna valida per l'anno 2003 con punteggio . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . al n. . . . . . . . . . . . . .
Dichiara inoltre di:
1) di essere/non essere titolare di lavoro dipendente di ruolo o
precario, presso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . ;
2) di essere /non essere titolare di convenzione in qualita' di: -
medico di Medicina generale, n. assistiti . . . . . . . . . . . . . .
. . - Pediatra di libera scelta, n. assistiti . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . - medico di Continuita' assistenziale, n. ore
sett.li . . . . . . . . presso (indicare quale AUSL) . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3) di svolgere la seguente attivita' lavorativa . . . . . . . . . . .
. . . . . .
4) di non essere in una delle posizioni di incompatibilita' di cui
all'art. 2, DPR 270/00;
5) di impegnarsi a cessare il lavoro precario in atto, prima del
conferimento dell'incarico nella Medicina dei Servizi. Dichiara
altresi' di essere a conoscenza che, ai sensi dell'art. 13 del DLgs
196/03, i dati dichiarati saranno trattati dall'Azienda
esclusivamente per finalita' relative al procedimento in merito al
quale la dichiarazione suestesa e' stata compilata.
Le domande dovranno essere inoltrate entro il quindicesimo giorno
dalla data di pubblicazione nel Bollettino Ufficiale regionale. A tal
fine fara' fede la data del timbro postale dell'Ufficio accettante.
I medici abilitati a presentare la domanda sono i medici inclusi
nella graduatoria annuale di Medicina generale valida per l'anno
2003, con priorita' per i medici residenti nell'ambito dell'Azienda
Unita' sanitaria locale di Forli', non titolari di alcun rapporto di
lavoro dipendente o convezionate.
data . . . . . . . . . . . . . firma . . . . . . . . . . . . . . .
Se la domanda e' presentata personalmente all'ufficio competente a
riceverla, la firma deve essere apposta all'atto della sua
presentazione, avanti al dipendente addetto.
Se, viceversa, la domanda e' presentata da un terzo o inviata per
posta, deve essere gia' sottoscritta dall'interessato ed accompagnata
dalla fotocopia non autenticata di un documento di identita' in corso
di validita' del sottoscrittore.
Scadenza: 5 maggio 2004
