DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 4 novembre 2002, n. 2039
Approvazione degli accordi attuativi regionali ex DPR 272/00 e successive modificazioni e integrazioni
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Premesso che:
- l'art. 8 del DLgs n. 502 del 30 dicembre 1992 e successive
modificazioni ed integrazioni prevede che il rapporto tra il Servizio
sanitario nazionale ed i pediatri di libera scelta sia disciplinato
con convenzione da stipularsi con le organizzazioni sindacali di
categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale;
- in applicazione di detta disposizione normativa, con DPR 28 luglio
2000, n. 272 e' stato reso esecutivo l'accordo collettivo nazionale
per la regolamentazione dei rapporti con i pediatri di libera scelta,
pubblicato nella Gazzetta Ufficiale in data 2 ottobre 2000;
- con DPR n. 382 del 20 agosto 2001 e' stato reso esecutivo l'accordo
aggiuntivo all'accordo collettivo nazionale di cui sopra;
- il citato DPR 272/00 demanda a successivi accordi regionali la
definizione di alcuni istituti contrattuali in esso definiti;
dato atto che per la definizione degli accordi attuativi regionali ci
si e' avvalsi del Comitato permanente regionale costituito con
propria deliberazione n. 1381 del 10 luglio 2001, ai sensi dell'art.
12 del citato DPR n. 272;
precisato che il suddetto testo e' stato trasmesso alle
organizzazioni sindacali firmatarie dell'ACN: FIMP e FNAM-CIPe con
nota dell'Assessore alla Sanita' con convocazione per la
sottoscrizione in data 31/10/2002;
acquisita la sottoscrizione degli accordi regionali da parte
dell'organizzazione sindacale FIMP e la nota della Confederazione
italiana pediatri (CIPe) di motivazione della non sottoscrizione;
dato atto dei pareri favorevoli espressi sul presente atto ai sensi
dell'art. 37, quarto comma della L.R. 43/01 e della deliberazione di
Giunta regionale n. 2774 del 10 dicembre 2001:
a) dalla Responsabile del Servizio Medicina generale e Politica del
farmaco, dr.ssa Raffaella Zanzi, in merito alla regolarita' tecnica;
b) dal Direttore generale alla Sanita' e Politiche sociali, dr.
Franco Rossi, in merito alla legittimita';
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
per quanto espresso in premessa ed integralmente richiamato:
a) di approvare gli accordi attuativi regionali ex DPR 272/00 e
successive modificazioni ed integrazioni, Allegato "A", parte
integrante e sostanziale del presente atto, sottoscritti
dall'Assessore alla Sanita' e dall'organizzazione sindacale FIMP;
b) di pubblicare il presente atto nel Bollettino Ufficiale della
Regione Emilia-Romagna.
ALLEGATO A
Accordi attuativi regionali ex DPR 272/00
Premessa
Il presente accordo regionale, attuativo dell'ACN di cui al DPR
272/00, si colloca in una fase di passaggio verso un nuovo contesto
normativo ed organizzativo, quale si prospetta a livello nazionale a
seguito delle leggi sul federalismo sanitario e dei conseguenti
provvedimenti regionali che disciplineranno il Servizio sanitario in
Emilia-Romagna.
L'accordo regionale e' principalmente rivolto a:
- regolamentare gli istituti contrattuali presenti nell'ACN per i
quali e' prevista una specifica attuazione in sede regionale;
- individuare le linee di indirizzo cui fare riferimento per lo
sviluppo della Pediatria nel nuovo contesto, tenuto conto che una
puntuale definizione degli obiettivi potra' essere oggetto di un
successivo accordo regionale.
In relazione a questi presupposti, l'accordo regionale permette di
armonizzare le attivita' svolte dai pediatri di libera scelta nel
contesto organizzativo delineato in relazione agli obiettivi del PSR
vigente, proponendone altresi' una evoluzione per meglio adeguarle
agli obiettivi dei Piani per la salute.
Il Distretto e il Dipartimento delle cure primarie: il nuovo ruolo
del Pediatra di libera scelta
Il Piano Sanitario regionale pone enfasi sullo sviluppo dei servizi
sanitari territoriali ed individua la tutela e la salute del bambino,
con particolare attenzione ai piu' vulnerabili, fra gli indirizzi
prioritari.
In tale ambito il PLS svolge un ruolo insostituibile quale principale
referente della salute del bambino e dei bisogni espressi dalla sua
famiglia. Nel perseguimento di tale obiettivo si colloca anche una
riorganizzazione dei servizi di Pediatria di comunita', gia' avviata
dalla Regione, orientando le attivita' sui temi di educazione
sanitaria e di continuita' terapeutica per le problematiche correlate
alla cronicita'.
In tale contesto organizzativo i PLS assumono un ruolo prevalente di
riferimento per i programmi di prevenzione individuale, per
potenziare nel Distretto le capacita' di risposta
clinico-assistenziale ai bambini con patologie acute che non
attengono a livello ospedaliero, o patologie croniche, avvalendosi
del supporto di altre figure professionali presenti nel Distretto,
per garantire la continuita' dell'assistenza.
I pediatri di libera scelta sono quindi chiamati a svolgere un nuovo
ruolo nella realizzazione:
- dei modelli organizzativi previsti dal PSR (delibera del Consiglio
regionale 1235/99) e dal documento attuativo dell'assistenza
distrettuale regionale (delibera della Giunta regionale 309/00),
nell'ambito dell'organizzazione distrettuale;
- degli obiettivi individuati nell'ambito dei Piani per la salute e
del Programma regionale finalizzato alla salute del bambino e
dell'adolescente.
La struttura organizzativa del Distretto deve assicurare, come
previsto dalla delibera di Giunta regionale 309/00, lo svolgimento
delle funzioni:
- di direzione, coordinamento ed integrazione delle attivita'
distrettuali;
- di produzione delle attivita' sanitarie distrettuali;
- di supporto alla direzione aziendale per le funzioni di committenza
per i cittadini residenti;
- di integrazione sociale sanitaria con gli Enti locali.
Ai sensi dell'art 3 sexies del DLgs 229/99 sono organi del Distretto
il Direttore e l'Ufficio di coordinamento delle attivita'
distrettuali.
Il pediatra di libera scelta, nell'ambito del Dipartimento delle cure
primarie, assolve alle funzioni di tutela della popolazione infantile
residente, concorrendo, al pari delle altre componenti professionali,
alla realizzazione degli obiettivi del programma distrettuale delle
attivita'.
In conformita' a quanto stabilito dal PSR vigente, la Pediatria di
libera scelta, pur operando nell'ambito del Dipartimento delle cure
primarie, sul piano funzionale si integra con l'Unita' pediatrica
distrettuale (UPD), al fine di gestire la propria attivita' in azione
sinergica con l'e'quipe di Pediatria di comunita'.
Le attivita' e le funzioni che il DPR 272/00 individua agli artt. 14
bis, 14 ter e 14 quater trovano collocazione nel contesto
organizzativo delineato dal PSR e dai relativi provvedimenti di
attuazione prima richiamati, determinando, pertanto, il superamento
della fase sperimentale consistente nell'attivazione delle e'quipes
territoriali, poiche' la Regione Emilia-Romagna ha gia' disciplinato
in maniera compiuta sia l'attivazione del Distretto che le modalita'
organizzative dello stesso.
Una compiuta realizzazione delle azioni previste dal programma delle
attivita' territoriali distrettuali si realizza attraverso il pieno
inserimento dei pediatri di libera scelta nell'organizzazione dei NCP
(art. 29, comma 3, lett. a). A livello distrettuale sono definiti i
riferimenti territoriali, le aree di competenza, i conseguenti
strumenti di integrazione tra i pediatri presenti nelle diverse
articolazioni territoriali dell'azienda per realizzare, in
particolare:
- supporto alla Pediatria di comunita' per garantire i livelli di
copertura vaccinale e migliorare il monitoraggio dello stato di
immunita' della popolazione target per le malattie infettive
prevenibili con vaccinazioni;
- partecipazione all'attuazione, per tutta la popolazione di
riferimento, di screening di provata efficacia, stabiliti a livello
aziendale, garantendone l'omogeneita' sul territorio aziendale ed
evitando le indagini non sostenute da evidenze scientifiche;
- partecipazione all'attuazione dei programmi intersettoriali, per
l'adozione di stili di vita piu' sani, con particolare riguardo alla
diffusione di modelli nutrizionali adeguati per la prevenzione e la
cura dell'obesita', la prevenzione della carie, l'incremento
dell'attivita' motoria, la promozione di comportamenti che riducano
il rischio di incidenti stradali.
Partecipazione del pediatra di libera scelta alle attivita'
distrettuali
Il DLgs 229/99 prevede la presenza dei pediatri di libera scelta
nell'Ufficio di coordinamento del Distretto per una loro
partecipazione attiva alla definizione degli obiettivi e dei
programmi di attivita', nonche' per la verifica del loro
raggiungimento.
Le Aziende sanitarie locali, anche in base agli accordi che
discendono dal DPR 272/00, disciplinano le relative modalita' di
partecipazione.
Governo clinico a garanzia della qualita' delle cure: impegni dei PLS
Il PSR individua, tra gli obiettivi prioritari, il miglioramento
della qualita' delle cure attraverso una sistematica realizzazione
degli strumenti del governo clinico. Tali obiettivi sono affermati
anche nell'ACN dei PLS. Numerosi sono gli istituti contrattuali che
impegnano il PLS ad operare con criteri di appropriatezza e corretto
utilizzo delle risorse (art. 14 quater "appropriatezza e uso
risorse"), a mantenere costante il livello di formazione permanente
(art. 8 " formazione continua"), a utilizzare forme di confronto fra
pari per la verifica delle attivita' svolte (artt. 51-54 relativi
alle diverse tipologie di forme associative).
L'accordo regionale impegna anche i pediatri di libera scelta ad
attuare, a garanzia della qualita' dei propri interventi, gli
strumenti del governo clinico quali:
- Linee guida condivise basate sulla medicina della evidenza;
- programmi per la formazione professionale permanente;
- audit clinici per la verifica delle attivita' cliniche;
- azioni per affrontare adeguatamente la scarsa performance;
- programmi di miglioramento continuo della qualita';
- adozione di idonea documentazione sanitaria.
Progetto salute infanzia (Allegato L - DPR 272/00)
Il Progetto salute infanzia, indicato nell'Allegato "L" al DPR 272/00
rinvia a successivi accordi regionali l'attuazione del Programma
delle "visite in eta'-filtro", indicando la possibilita' di
continuare il progetto gia' in essere in applicazione del DPR 613/96
con la previsione di 6 visite in eta' filtro nell'eta' esclusiva 0-6
anni, di cui una da rendere in quota capitaria (art. 29, comma 3,
lettera e).
A conclusione del programma attuato a seguito degli accordi regionali
(deliberazione di Giunta regionale n. 342 del 31/3/1998), e'
possibile valutare che i bilanci di salute hanno permesso un primo
avvio dell'integrazione fra PLS, Pediatria di comunita' e servizi
territoriali, in particolare per l'attuazione e controllo delle
vaccinazioni obbligatorie e per interventi di educazione sanitaria,
configurandosi quale strumento utile per una valutazione dello stato
di salute del bambino, in relazione ad alcuni indici e parametri
predefiniti. stato, inoltre, valutato che le visite in eta'
filtro non possono caratterizzarsi pienamente quali strumenti per
obiettivi di screening e di programma globale di sorveglianza
sanitaria della popolazione pediatrica.
La sperimentazione attuata in questi anni ha comportato una completa
revisione della scheda al fine di rendere piu' agevole la
rilevazione, focalizzandola sui principali problemi per le singole
eta' filtro, quali: problemi posti dai genitori, malattie intercorse
tra un bilancio di salute e l'altro, patologie rilevate, dati
auxologici, problemi che richiedono un monitoraggio, problemi che
evidenziano una situazione di svantaggio.
Un ulteriore sviluppo del Progetto salute infanzia, finalizzato agli
obiettivi di salute considerati prioritari dal PSR dovra' comportare,
se pur gradualmente, una revisione dell'attuale programma. Si ritiene
necessario, infatti, rivedere le modalita' attuative del progetto,
per renderlo piu' coerente con la programmazione regionale, adottando
strumenti piu' idonei a rilevare i problemi emergenti nella
popolazione infantile.
In tale ottica, e' previsto l'avvio dal 2003 di un nuovo Progetto
salute infanzia, che costituisce un programma di monitoraggio dello
sviluppo psicofisico degli assistiti in eta' pediatrica, prevedendo:
- un libretto di salute che permetta una valutazione periodica
complessiva del bambino sano, quale strumento di comunicazione fra
medico pediatra, genitore e Pediatria di comunita';
- un libretto/cartella clinica per i bambini affetti da patologie
croniche, ivi compresi i soggetti affetti da disturbi relazionali e/o
che presentano situazioni familiari multiproblematiche e di
svantaggio sociale, per un monitoraggio clinico piu' specifico. Il
libretto sanitario, in questi casi, rappresenta uno strumento di
integrazione professionale fra specialisti ospedalieri, territoriali
e pediatri di libera scelta, che puo' permettere di migliorare la
continuita' dell'assistenza e la verifica dei piani personalizzati;
- la realizzazione di 3 bilanci di salute, mediante l'utilizzo delle
schede di rilevazione semplificate, predisposte e concordate in
apposito gruppo di lavoro (Allegato 1).
Il libretto di salute dovra' contenere i dati anagrafici
dell'assistito, l'anamnesi familiare, l'anamnesi ostetrica, le
informazioni sul periodo neonatale, il diario clinico, nonche' le
schede relative ai bilanci di salute, predisposte come sopra
riportato. La parte grafica e la stampa del libretto saranno a cura
di ciascuna Azienda.
Il libretto/cartella clinica per il bambino malato cronico, o in
particolari condizioni di disagio sociale, sara' definito e condiviso
a livello aziendale con le parti interessate. Tale libretto/cartella
clinica dovra' contenere schede cliniche, adatte al problema
rilevato, formulate a livello aziendale, da intendersi e da
utilizzarsi quale strumento interprofessionale. Questa parte deve
offrire anche la possibilita' di una trasmissione informativa fra i
servizi coinvolti nella problematica, identificando, nella PdC, il
riferimento per l'attivazione dei percorsi ed il garante
dell'appropriatezza degli stessi. Le informazioni ivi contenute
dovranno essere oggetto di confronto e verifica, almeno semestrale,
nell'ambito della UPD. A livello regionale, i dati informativi
costituiranno momento di discussione e confronto in occasione dei
periodici tavoli di lavoro con la Pediatria di comunita'.
Al termine dell'anno 2002 dovra' essere prodotta, da ogni PLS, una
relazione tendente ad illustrare le principali caratteristiche
epidemiologiche relativa ai bambini malati cronici gia' seguiti e da
inoltrare alla PdC, al fine di dare avvio al programma di cui sopra,
gia' previsto per l'anno 2003. Tale relazione comporta un compenso
unitario di 10 Euro.
Considerato il diverso impegno richiesto ai medici pediatri, si
concorda la seguente remunerazione:
- 3 Euro/anno per la tenuta del libretto di salute ai bambini sani,
in carico, in eta' 0-13 (e 364 giorni) piu' il compenso di 3 bilanci
di salute, in eta' 0-6, precisamente: il primo al secondo-terzo mese
di vita, il secondo al decimo-undicesimo mese e il terzo al
trentaseiesimo mese.
I compensi per la tenuta dei libretti di salute saranno erogati
mensilmente nella misura del 50%, con conguaglio a fine anno, sulla
base di una autocertificazione di ogni PLS alla propria Azienda, per
il tramite della Unita' Pediatrica, dei libretti di salute compilati,
accompagnati da una relazione sintetica sullo stato di salute degli
assistiti, con particolare riferimento ai problemi socio-sanitari
emersi;
- 20 Euro/anno per la tenuta del libretto/cartella clinica dei
bambini cronici o disagiati, comprensivo delle schede cliniche, con
le medesime modalita' di compensazione.
Il Progetto salute infanzia viene cosi' delineato nelle sue linee
generali per consentire la necessaria sperimentazione e la messa a
regime nel prossimo rinnovo di accordi convenzionali. Pertanto, a
livello aziendale, e' prevista una fase di coinvolgimento dei
pediatri in momenti di formazione e confronto interdisciplinare,
volti ad approfondire i contenuti specifici dei libretti sanitari e
finalizzati a meglio rispondere alle tematiche assistenziali, a
definire le diverse competenze e responsabilita', nonche' mirati, in
particolare, agli obiettivi dei Piani per la salute e del Progetto
regionale finalizzato alla salute del bambino e dell'adolescente.
Con l'anno 2002 si conclude il programma delle visite in eta'-filtro
precedentemente definito. I bilanci di salute dovranno essere
effettuati, in un rapporto di stretta collaborazione con la Pediatria
di comunita' e con i servizi ospedalieri, per i bambini in carico in
eta' 0-6.
I bilanci resi in quota capitaria sono cosi' individuati: il quinto
per i bambini nati negli anni 1998, 1999 e il primo per i bambini
nati nel 2002. Inoltre, pur rilevando che la sperimentazione dei
bilanci di salute, attuata con il precedente accordo, e' stata
considerata chiusa al 31/12/1998, si recepisce la richiesta di parte
sindacale (FIMP) del riconoscimento economico del bilancio di salute
al sesto anno di eta', esclusivo per i nati nel 1996.
Linee di indirizzo per l'attuazione degli accordi aziendali
Il presente accordo regionale precisa gli indirizzi sulla base dei
quali saranno sviluppati gli accordi aziendali con i PLS nell'ambito
dello sviluppo delle cure primarie, in particolare:
- adesione ed implementazione di Linee guida per antibiotico-terapia
al fine di ridurre la pressione antibiotico-selettiva in eta'
pediatrica, che recenti studi epidemiologici hanno dimostrato elevata
in Emilia-Romagna;
- continuita' dell'assistenza ai bambini con rischio socio-sanitario
documentato;
- la presa in carico tempestiva del neonato sano. Il programma
trasversale "percorso nascita", comporta, in stretta connessione con
i presidi ospedalieri: la presa in carico e la continuita'
dell'assistenza per tutti i nuovi nati, anche in caso di dimissione
precoce; la promozione dell'allattamento al seno; l'attivazione di
protocolli per l'individuazione e la presa in carico tempestiva del
neonato a rischio socio-sanitario.
Sono confermate le modalita' applicative gia' definite nei precedenti
accordi regionali, mentre il compenso e' rivalutato a 41 Euro (da cui
va detratta la quota Enpam a carico dell'Azienda);
- la riduzione dell'ospedalizzazione del bambino per patologie acute
e croniche comporta una riorganizzazione dell'assistenza per
patologie o sintomatologie cliniche, per le quali il ricorso al
pronto soccorso e al ricovero ospedaliero risulta frequentemente non
appropriato, e la continuita' della cura dopo un ricovero
ospedaliero. Anche in questi casi dovranno essere messi a punto e
concordati opportuni indicatori circa l'implementazione ed adesione
alle Linee guida, la tenuta della cartella pediatrica, la
partecipazione ad incontri con approccio multidisciplinare, al fine
di garantire percorsi assistenziali integrati.
L'assistenza in ambito distrettuale delle malattie croniche, in
coerenza con quanto indicato all'art. 44 "Assistenza ai bambini con
patologia cronica", richiede una precisa programmazione dell'intera
rete dei servizi delle cure primarie, all'interno della quale sia
precisato il ruolo del pediatra e comporta, per le Aziende, la
ridefinizione della rete dei servizi di secondo livello, al fine di
evitare l'istituzione di una nuova rete di assistenza aggiuntiva
rispetto a quella gia' esistente.
Gli accordi aziendali con i pediatri di libera scelta, per il
monitoraggio delle patologie croniche, dovranno essere inseriti
nell'ambito di standard organizzativi individuati dalle Aziende ed
avranno come riferimento costi unitari predefiniti con riferimento a
protocolli condivisi, al fine di evitare costi aggiuntivi e creare
servizi ridondanti.
La tenuta del libretto/cartella clinica per i bambini con patologia
cronica copre l'impegno del pediatra per la particolare assistenza
dovuta (Allegati E ed E bis), ad esclusione della sola necessita' di
predisporre ed attuare programmi individuali che comporta un compenso
aggiuntivo da definire, a livello aziendale, sulla base dei
protocolli concordati;
- la diffusione di un piu' accentuato livello di attenzione nei
confronti del bambino svantaggiato, o per condizioni patologiche
individuali o per condizioni socio-economiche riguardanti il nucleo
familiare, comporta:
1) l'attivazione di percorsi diagnostici e di segnalazione precoce
per relazioni genitori-bambino a rischio;
2) la partecipazione, in stretta connessione con i servizi sociali,
alle attivita' di promozione della salute e di sostegno ai nuclei
familiari di stranieri immigrati e alle famiglie multiproblematiche;
3) la riduzione del rischio di disabilita', facilitando la presa in
carico globale del neonato a rischio o con patologia neurologica
conclamata, del bambino o del ragazzo con patologia
neuro-psichiatrica (con attenzione al nucleo familiare), del minore
con disturbo relazionale o con patologia psichiatrica ad esordio
acuto, in stretta collaborazione con il Dipartimento Salute mentale;
- l'adesione ed implementazione ai processi di sviluppo telematico
delle Aziende sanitarie locali.
Inoltre, le Aziende sanitarie locali che partecipano al Progetto
regionale finalizzato alla salute del bambino e dell'adolescente
potranno sviluppare, ulteriormente, modalita' e strumenti per
garantire percorsi assistenziali integrati, prevedendo la
partecipazione dei PLS ad incontri con approccio intersettoriale.
Art. 50 - Programmi di attivita' e livelli di spesa programmati
Gli accordi aziendali definiscono obiettivi specifici e programmi di
attivita', sulla base del Piano degli obiettivi predisposto a livello
regionale per le aziende territoriali e ospedaliere, mirati a
perseguire l'appropriatezza e il corretto utilizzo delle risorse.
Le principali aree di intervento sono: l'assistenza specialistica,
farmaceutica ed ospedaliera. Possono essere previste ulteriori
specificazioni in ambito distrettuale al fine di tenere conto delle
peculiarita' del territorio e per meglio adeguarli all'organizzazione
distrettuale delle cure primarie, in coerenza con la pianificazione
degli altri servizi di diagnosi e cura dell'azienda. Gli accordi
aziendali contengono la esplicitazione di criteri di riferimento per
la definizione della base di partenza, dei risultati attesi ed il
grado di raggiungimento degli obiettivi stessi.
Saranno, altresi', concordati e condivisi tra azienda e
organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, percorsi
adeguati e indicatori per la verifica del loro raggiungimento, tenuto
conto delle specificita' distrettuali, che coinvolgano tutte le
categorie professionali interessate.
I principi di appropriatezza e di corretto utilizzo delle risorse
sono fondamentali per la realizzazione degli obiettivi sanitari e per
assicurare equita' di accesso ai servizi per tutti i cittadini, sulla
base dei bisogni necessari e delle priorita' cliniche.
Negli stessi accordi dovranno essere indicati l'obiettivo generale e
gli obiettivi specifici, i livelli di attivita' attesi in relazione
ai bisogni emergenti e alle risorse disponibili, nonche' gli
strumenti per verificare il loro raggiungimento.
Dovranno essere sistematicamente attuati idonei monitoraggi delle
prescrizioni mediche, farmaceutiche, specialistiche ed ospedaliere,
ai sensi del comma 5, art. 2 del DL 347/01 e della Legge di
conversione 405/01.L'adesione ai programmi di attivita' ed agli
obiettivi, finalizzati al rispetto dei conseguenti livelli
programmati di spesa (art. 29, comma 3, lettera F), rientra tra i
compiti obbligatori del pediatra ed e' remunerata con la
corresponsione di una quota annua per assistito dell'importo di Euro
2,07 (corrispondente a Lire 4.000) L'eventuale inosservanza, o
rifiuto da parte del medico, costituisce inadempienza contrattuale e,
come tale, sanzionabile. La mancata attivazione da parte dell'azienda
di specifici programmi non costituisce inadempienza contrattuale per
il pediatra, che deve comunque essere remunerato con la quota
predetta.
Sara' valutato a livello aziendale, sulla base di quanto previsto dai
singoli accordi locali o progetti specifici, il diritto ad eventuali
conguagli per l'adesione ai programmi di attivita', relativamente
agli anni 2000 e 2001.
Art. 51 - Forme associative
Lo sviluppo dell'associazionismo medico che, nell'attuale stato
dell'applicazione della direttiva in merito all'organizzazione delle
cure primarie, ha trovato possibilita' di notevole sviluppo per la
Medicina generale, ha fatto registrare una diversa evoluzione nella
Pediatria, per ovvi motivi connessi alla diversa distribuzione
geografica dei pediatri e alle specificita' tipiche della Pediatria
di libera scelta. Appositi accordi aziendali potranno dar luogo al
riconoscimento delle forme associative previste, anche oltre i limiti
percentuali indicati dall'accordo nazionale nell'ambito di progetti
in sede locale, finalizzati al raggiungimento di obiettivi concordati
e prefissati, coerentemente con la realizzazione dei Piani di salute
e quanto utile alla programmazione della Unita' Pediatrica di
Distretto (UPD).
Dal punto di vista strutturale e organizzativo tutte le forme
associative costituite, attuate in via sperimentale sulla base di
accordi aziendali, saranno oggetto di puntuale verifica.
Istituti normativi
Alcuni contenuti delle norme dell'ACN di cui al DPR 272/00 sono stati
oggetto di chiarimenti al fine di una uniforme applicazione,
rinviando alla normativa convenzionale ed a precedenti
regolamentazioni gia' operative a livello regionale, per quanto non
preso in esame.
Art. 5 - Sospensione del rapporto e dell'attivita' convenzionale
Comma 3 - E' prevista la possibilita' di sospensione parziale
dell'attivita' convenzionale, con sostituzione del medico part-time.
Il PLS interessato ad usufruire dell'istituto inoltra comunicazione
alla propria azienda specificando:
- la motivazione della riduzione di attivita';
- la data di inizio e la data presunta di cessazione della
sospensione;
- l'articolazione oraria (fascia antimeridiana o pomeridiana).
Per l'intero periodo della sospensione i rapporti economici sono
regolati direttamente tra il titolare ed il sostituto. Ai fini del
riconoscimento del servizio prestato dal sostituto, per l'inserimento
nella graduatoria regionale, si valuta il 50%.
Art. 7 - Comunicazioni del medico
Comma 1 - Il pediatra e' tenuto a comunicare all'Azienda sanitaria
locale entro trenta giorni, in forma scritta, ogni eventuale
variazione relativa alla propria situazione soggettiva e
professionale. Gli effetti economici derivanti dalle predette
variazioni avranno decorrenza retroattiva dalla data dell'avvenuta
variazione.
Comma 3 - In caso di astensione dall'attivita' assistenziale, in
occasione di sciopero, verra' effettuata la corrispondente trattenuta
a tutti i medici che vi aderiscono, iscritti e non a ciascun
sindacato. I pediatri iscritti al sindacato che ha indetto lo
sciopero e i medici non iscritti ad alcun sindacato sono tenuti a
comunicare all'Azienda sanitaria locale, con telegramma prima delle
24 ore precedenti l'agitazione, l'eventuale non adesione. In tal caso
non verra' effettuata la corrispondente trattenuta.I pediatri
iscritti ai sindacati firmatari dell'ACN non devono comunicare la non
adesione allo sciopero in caso di agitazione promossa da sigle
sindacali non firmatarie o nel caso in cui il sindacato di
appartenenza abbia comunicato all'Azienda la sospensione, la revoca o
la non adesione allo sciopero.
Il medico iscritto ad un sindacato che partecipa allo sciopero
indetto da altre organizzazioni sindacali deve darne comunicazione
all'Azienda.
Art. 8 - Formazione continua
Comma 14, lettera e) - Per le attivita' svolte dagli animatori della
formazione e' concordato un compenso per giornata di presenza in aula
pari a 206 Euro, comprensivo delle fasi di preparazione e
organizzazione delle attivita'. Il numero di animatori da attivare e
retribuire per ciascun corso e' determinato in sede aziendale.
Art. 9 - Diritti sindacali
Comma 1 - La partecipazione ai Comitati e Commissioni previste
dall'ACN e' rimborsata, ai componenti di parte medica convenzionati,
in una quota forfetaria pari a Euro 20,66/ora, da erogarsi nel mese
successivo a quello di svolgimento degli incontri, definendo la
durata degli stessi secondo le seguenti modalita':
per partecipazione ad organismi attivati a livello regionale:
- 4 ore per i pediatri residenti nel comune ove ha sede l'organismo;
- 5 ore per i pediatri residenti nella provincia ove ha sede
l'organismo;
- 7 ore per i pediatri residenti fuori dalla provincia ove ha sede
l'organismo;
per partecipazione ad organismi attivati a livello locale:
- 4 ore complessive per ciascuna riunione.
Comma 4 - L'introduzione di un diverso criterio di calcolo per la
definizione delle ore sindacali, si basa sulla verifica delle deleghe
rilevate al 31/12/2000. Dall'1/1/2001 sono, quindi, definite le ore e
si applica una tariffa oraria rivalutata a Euro 12,91 o Euro 19,37 se
il sostituto e' specialista in Pediatria o disciplina equipollente.
Il pagamento per le sostituzioni e' effettuato con cadenza mensile
entro il mese successivo alla presentazione della notula.
Art. 12, comma 3
Le parti concordano un monitoraggio semestrale dello stato di
avanzamento degli accordi aziendali.
Art. 13 - Responsabilita' convenzionali e violazioni. Collegio
arbitrale
Comma 3 - L'Azienda, nella persona del Direttore generale, contesta
per iscritto l'addebito al medico, entro 30 giorni dal momento in cui
ne viene a conoscenza, e lo sente a sua difesa con l'eventuale
assistenza di un procuratore. Tale procedura deve essere verbalizzata
e sottoscritta dalle parti.
Comma 4 - Il Direttore generale, valutate le controdeduzioni addotte
dal medico in sede di difesa, sentito il Comitato aziendale, procede
all'archiviazione del caso o alla irrogazione della sanzione.
Comma 6 - Eventuali compensi per i componenti del collegio arbitrale
sono assolti dai medesimi soggetti che hanno proceduto alla nomina e
in parti uguali per il medico designato con funzioni di Presidente.
Art. 14 bis, comma 4
Si riportano le "Indicazioni per la costituzione dell'Ufficio di
coordinamento distrettuale", gia' concordate con i sindacati medici
pediatri, precedentemente l'accordo in oggetto.
Il Direttore generale dell'Azienda individua i componenti
dell'Ufficio di coordinamento attraverso:
1) propria nomina del membro di diritto sulla base di una proposta
del Direttore di Distretto di una terna di nominativi di pediatri
indicati dalle organizzazioni sindacali di categoria, maggiormente
rappresentative a livello aziendale. Qualora non vi fosse accordo fra
le organizzazioni sindacali, ciascuna di esse presentera' una propria
terna;
2) proclamando eletto il pediatra che abbia riportato
complessivamente il maggior numero di preferenze nella tornata
elettorale.
Il Direttore generale, su delega dell'Assessore regionale alla
Sanita', individua la data di svolgimento delle elezioni che
avvengono contemporaneamente in ogni Distretto della propria Azienda,
comunque non oltre il 31 marzo 2001.
Le modalita' di espletamento della tornata elettorale sono definite
in ambito aziendale.
La partecipazione dei pediatri all'Ufficio di coordinamento
distrettuale e' compensata con Euro 144,61 (corrispondente a Lire
280.000) - Euro 20,66 (corrispondente a Lire 40.000) per 7 ore - per
seduta e fino a tre riunioni l'anno, comprensive di tutta la
preparazione ed eventuale documentazione prodotta. La partecipazione
ad ulteriori riunioni sara' definita in ambito aziendale.
Art. 15 - Esercizio del diritto di sciopero. Prestazioni
indispensabili e loro modalita' di erogazione
L'effettuazione delle prestazioni indispensabili (visite domiciliari
urgenti, assistenza domiciliare integrata, assistenza domiciliare
programmata a malati terminali) non deve comportare alcuna richiesta
economica a carico dei pazienti. Si concorda, pertanto, di effettuare
una trattenuta pari al solo 66% della quota capitaria giornaliera
riferita a tutte le voci di compenso.
Gli accessi domiciliari programmati saranno retribuiti previa
presentazione della notula.
Art. 17 - Rapporto ottimale
Gli ambiti territoriali sono individuati per Comune o gruppi di
Comuni limitrofi. Per ciascun ambito deve essere iscritto un pediatra
per ogni 600 residenti, o frazione superiore a 300, di eta' compresa
fra 0 e 5 anni e 364 giorni, risultante alla data del 31 dicembre
dell'anno precedente, tenuto conto anche dei cittadini residenti che
hanno effettuato la scelta a favore di pediatri iscritti al di fuori
dell'ambito.
Qualora il calcolo del rapporto ottimale sopraindicato non consenta
la pubblicazione di una zona carente, al fine di garantire il diritto
all'assistenza pediatrica ed alla libera scelta del cittadino, le
parti concordano che le Aziende Unita' sanitarie locali, sentito il
Comitato aziendale, possano procedere ad ulteriori inserimenti di
pediatri sulla base del seguente meccanismo:
- numero dei bambini residenti nella fascia d'eta' 0-5 anni e 364
giorni + 1/3 dei bambini residenti in eta' 6-13 anni e 364 giorni;
- qualora il suddetto calcolo non consenta comunque l'inserimento di
nuovi pediatri e' possibile estendere il calcolo al 50% dei residenti
nella fascia di eta' 6-13 anni e 364 giorni.
Art. 18 - Copertura delle zone carenti di assistenza primaria
- Procedure di assegnazione delle zone carenti
a) Per trasferimento
Possono partecipare a detta procedura i medici titolari di incarico
di Pediatria di libera scelta in un Azienda Unita' sanitaria locale
della regione o in Azienda di altra regione, che al momento del
conferimento del nuovo incarico non svolgano altra attivita'
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, eccezion fatta per la
continuita' assistenziale.
Tale condizione deve risultare al momento del conferimento
dell'incarico (in caso contrario il medico che accetta deve
provvedere a rimuovere le condizioni ostative entro 7 giorni) e
costituisce il presupposto per la prosecuzione della procedura di
trasferimento.
Si procede alla formulazione della graduatoria degli aspiranti al
trasferimento, ancorche' non abbiano fatto domanda di inserimento
nella graduatoria regionale, verificando il possesso della
titolarita' e dell'iscrizione nell'elenco di provenienza (medesimo
elenco), in una Azienda Unita' sanitaria locale della regione che
pubblica le zone carenti da almeno due anni alla data di
presentazione della domanda, o da almeno quattro anni per quelli
iscritti in un elenco di assistenza primaria di altra regione.
b) Per graduatoria
Il punteggio relativo alla residenza nell'ambito territoriale carente
(da almeno due anni antecedenti la scadenza del termine per la
presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria
regionale) viene sommato al punteggio previsto per la residenza nella
regione (da almeno due anni antecedenti la scadenza del termine per
la presentazione della domanda di conferimento di incarico nelle
localita' carenti).
In entrambi i casi
Le Aziende procedono a convocare, contemporaneamente o in maniera
programmata e per una data non antecedente i 15 giorni dalla data di
invio della convocazione, i pediatri aventi titolo in numero pari (o
superiore) al numero di posti disponibili. La mancata presentazione
costituisce rinuncia all'incarico. Il medico impossibilitato a
presentarsi comunica la propria accettazione, mediante telegramma,
indicando l'ordine di priorita' per l'accettazione delle zone carenti
per le quali ha concorso. In tal caso sara' attribuito il primo
incarico disponibile fra quelli indicati.
Il medico titolare di convenzione pediatrica che accetta l'incarico
viene cancellato dall'elenco di provenienza e, pertanto, non puo'
acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il rapporto convenzionale
con l'Azienda di provenienza, fino al conferimento definitivo di
incarico da parte dell'Azienda sanitaria locale di destinazione.
In caso di rinuncia o decadenza dall'incarico, decade anche dal
rapporto di convenzione con l'Azienda di appartenenza.
In caso di accettazione il medico dovra' produrre, contestualmente,
un atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
posizioni di incompatibilita' che dovranno, comunque, cessare
all'atto del definitivo conferimento dell'incarico.
Art. 19 - Instaurazione del rapporto convenzionale
In analogia con i pediatri neo inseriti, il pediatra gia'
convenzionato puo' mantenere o trasferire la residenza in altro
comune, purche' elegga o mantenga il domicilio in un comune
dell'ambito ove esercita l'attivita' convenzionata in regime di
titolarita'.
Art. 23 - Massimale di scelte e sue limitazioni
Il massimale di scelte e' pari a 800, oltre alle deroghe per
l'attribuzione di scelte riferite a neonati ed extra-comunitari, in
misura non superiore a 880. E' consentita l'attribuzione del 10% di
scelte in deroga al massimale anche ai pediatri autolimitati.
Per casi particolari, su richiesta motivata del singolo medico,
l'Azienda, sentito il parere del Comitato aziendale, puo' autorizzare
a non prendere in carico il 10% di scelte in deroga.
Al fine di garantire l'inserimento di nuovi nati e di
extra-comunitari, occorre dare attuazione a quanto previsto dal comma
10 relativamente alla ricusazione di assistiti di eta' non inferiore
a 13 anni.
Le scelte per ricongiunzione familiare e la riattribuzione delle
scelte temporanee (commi 8 e 9) possono essere effettuate in deroga
al massimale individuale.
Art. 24 - Scelta del pediatra - Commi 6, 7 e 8
Le disposizioni ai commi indicati si applicano anche qualora una zona
carente rimanga vacante e non sia possibile l'inserimento di nuovi
pediatri.
Art. 26 - Revoche d'ufficio
Comma 4 - In riferimento a quanto previsto dal comma 4, relativamente
al mantenimento in carico al pediatra di libera scelta di assistiti
fino al sedicesimo anno di eta', le parti concordano che, su
richiesta del genitore e previa accettazione del medico medesimo,
possano essere riconosciute come situazioni idonee al prolungamento
dell'assistenza pediatrica prioritariamente:
- patologia cronica o handicap;
- documentate situazioni di disagio psico-sociale.
Altre particolari situazioni saranno valutate dall'Azienda caso per
caso.
Art. 41 - Trattamento economico
Comma 3 - Maggiorazioni per zone disagiate.
L'accordo regionale precedente aveva definito un compenso aggiuntivo
per assistito residente in zona disagiata, in carico a pediatra con
primo ambulatorio in zona disagiata, pari a Lire 4.500. Tale compenso
e' stato liquidato fino all'anno 2000 compreso.
I pediatri coinvolti sono stati 32, i bambini residenti in tali zone
sono stati circa 8.500.
Ai fini dell'applicazione dell'Allegato G del DPR 272/00, si
concorda:
1) di confermare le zone disagiate gia' individuate;
2) di confermare il compenso aggiuntivo gia' previsto, anche per
l'anno 2001;
3) di incentivare l'insediamento del pediatra, sulla base di accordi
aziendali, con la messa a disposizione di struttura ambulatoriale a
costo ridotto e l'utilizzazione del pediatra per attivita'
territoriali programmate;
4) di incentivare, a partire dal 2002, l'attivita' del pediatra
svolta nelle zone riconosciute disagiate, sulla base di accordi
aziendali fino alla concorrenza di un budget complessivo a livello
regionale di Euro 51.645,69 (corrispondente a Lire 100.000.000)
annui, utilizzabile dalle Aziende sanitarie locali nei cui territori
sono state individuate le zone (Piacenza, Parma, Reggio Emilia,
Modena, Bologna Sud, Forli'). Nell'ambito di tale budget, ripartito
in base alla popolazione pediatrica 0-14, gli accordi aziendali
possono riconoscere quote aggiuntive per fronteggiare l'attivita' del
pediatra svolta in condizioni particolarmente critiche ed aventi il
carattere di eccezionalita'. In tali casi, comunque, l'incremento
economico di cui all'art. 41, comma 3, rappresenta il massimo
riconoscimento possibile.
Comma 8 - Ai sensi dell'accordo aggiuntivo di cui al DPR 382/01 e'
stata data applicazione relativamente alle quote capitarie per la
Pediatria di gruppo, per gli anni 1999 e 2000, per i pediatri che
gia' le percepivano. A partire dal 2001, si definisce un compenso
forfetario annuo di Euro 3,62 (corrispondente a Lire 7.000), per
assistito, fino al massimale.
Art. 49 Prestazioni e attivita' aggiuntive
Le parti concordano che la partecipazione dei pediatri impegnati ai
tavoli tecnici per l'applicazione di Linee guida e' compensata con un
rimborso forfetario a giornata, comprensivo delle attivita' di
preparazione e documentazione, pari a 165 Euro per i tavoli tecnici
regionali e 103 Euro per i tavoli tecnici aziendali.
L'Allegato n. 1 riporta le schede dei bilanci di salute.
