CONFERIMENTO INCARICHI LIBERO-PROFESSIONALI
Avviso di incarico per i medici titolari e non titolari di Continuita' assistenziale (ex Guardia medica) nell'ambito della regione Emilia-Romagna abilitati all'Emergenza territoriale, art. 63, DPR 270/00
L'Azienda Unita' sanitaria locale di Forli', al fine della copertura
di incarichi a tempo indeterminato e determinato nel Servizio di
Emergenza territoriale, intende attivare una graduatoria di medici
titolari e non titolari di Continuita' assistenziale nell'ambito
della regione Emilia-Romagna, abilitati all'Emergenza territoriale,
ai sensi del DPR 270/00.
Entro 15 giorni dalla data di pubblicazione del presente avviso nel
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna i medici
interessati potranno inoltrare domanda, in bollo, all'Azienda Unita'
sanitaria locale di Forli' - Corso della Repubblica n. 171/d - 47100
Forli', secondo il fac-simile riportato, allegando i seguenti
documenti:
1) copia del diploma abilitante all'Emergenza territoriale (art. 66
del DPR 270/00);
2) certificazione dell'Azienda Unita' sanitaria locale, comprovante
l'anzianita' totale nel Servizio di Continuita' assistenziale e/o di
Emergenza territoriale.
Ai sensi dell'art. 19 del DPR 28/12/2000, n. 445 e' consentito agli
aspiranti allegare i titoli in fotocopia semplice unitamente ad una
dichiarazione sostitutiva di notorieta' (esente da bollo) riguardante
la conoscenza del fatto che le copie allegate sono conformi agli
originali. La sottoscrizione di tale dichiarazione non e' soggetta ad
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente
a ricevere la documentazione, ovvero sia accompagnata da copia
fotostatica, ancorche' non autenticata, di un documento di identita'
del sottoscrittore.
I titoli possono altresi' essere prodotti in originale o in copia
legale o autenticata ai sensi di legge.
La graduatoria avra' validita' un anno.
IL RESPONSABILE DEL DISTRETTO
Lucio Boattini
FAC-SIMILE DI DOMANDA
All'Azienda Unita' sanitaria di Forli'
Corso della Repubblica n. 171/D
47100 Forli'
Il sottoscritto dr.
chiede di essere inserito nella graduatoria per incarichi a tempo
indeterminato e determinato nel Servizio di Emergenza sanitaria
territoriale di codesta Azienda Unita' sanitaria locale.
A tal fine, ai sensi del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole che le
dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice penale e delle
leggi speciali in materia,
dichiara
sotto la propria responsabilita':
1) di essere nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . (prov. di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) il .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
2) di essere residente in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . (prov. di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ) c.a.p. . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . a decorrere dal .
. . . . . . . . . ., n. tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . , codice ENPAM . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . ;
3) di essere domiciliato in . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . (prov. di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. ) c.a.p. . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . ;
4) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e
Chirurgia conseguito in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . voto
di laurea . . . . . . . . . . . . . . . . . ed iscritto all'Ordine
dei medici di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . dal . . . . . . . . . . ;
5) di essere in possesso del diploma di idoneita' all'Emergenza
territoriale, art. 66 del DPR 270/00, conseguito presso l'Azienda
Unita' sanitaria locale di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . in
data . . . . . . . .;
6) di essere/non essere titolare a tempo indeterminato nel Servizio
di Continuita' assistenziale/Emergenza territoriale presso l'Azienda
Unita' sanitaria locale di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a
decorrere dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . .;
7) di essere inserito/non inserito nella graduatoria unica regionale
dell'Emilia-Romagna in vigore, al n. . . . . . . . . . con punti . .
. . . . . . . . . (unicamente per i medici non titolari).
Il sottoscritto allega la documentazione di cui ai punti 5) e 6)
comprovante quanto da lui dichiarato nella presente domanda.
Il sottoscritto, inoltre, esprime il proprio consenso affinche' i
dati personali forniti possano essere trattati nel rispetto della
Legge 675/96, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.
data firma leggibile
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scadenza: 6 novembre 2002
