DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 1 marzo 2000, n. 559
Linee guida per l'attivazione dell'assistenza chirurgica a ciclo diurno (day surgery)
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Visto il DLgs 502/92, come modificato dal DLgs 517/93, il quale,
all'art. 4, comma 10, affida alle Regioni il compito di provvedere
alla riorganizzazione di tutti i Presidi ospedalieri sulla base delle
disposizioni di cui all'art. 4, comma 3, della Legge 412/91, che
prevedono, tra l'altro, l'adozione del modello delle aree funzionali
con presenza obbligatoria di posti letto di assistenza a ciclo
diurno;
richiamata la propria deliberazione 2272/96 con la quale si e'
provveduto ad impartire alle Aziende sanitarie linee guida per la
rimodulazione della rete ospedaliera della regione Emilia-Romagna;
tenuto conto:
- della necessita' di rivedere ed integrare la programmazione e la
riorganizzazione complessiva della rete ospedaliera regionale in
termini di scelte di modelli organizzativi piu' consoni alle
richieste di salute dei cittadini, che rispondano a criteri di
efficacia, efficienza ed economicita';
- dell'esigenza di procedere a ricercare ed attuare forme di
assistenza sanitaria alternativa al ricovero ordinario, di pari o
superiore efficacia, quali quelle offerte dal modello organizzativo
dell'assistenza ospedaliera diurna;
rilevato che il Piano sanitario nazionale per il triennio 1998/2000,
nel tracciare linee di indirizzo generali per la razionalizzazione ed
il miglioramento dei servizi sanitari pubblici indica, fra le
strategie per il cambiamento del sistema, la individuazione di quelle
forme di assistenza che, pur rispondendo al principio dell'efficacia
clinica, risultano inappropriate rispetto alle specifiche necessita'
assistenziali, in quanto sproporzionate nei tempi, nelle modalita' di
erogazione o nella quantita' di prestazioni fornite, nonche' gli
interventi e le prestazioni comunque sostituibili da altre con un
rapporto costo-efficacia piu' soddisfacente, facendo esplicito
riferimento a quelle prestazioni attualmente erogate in degenza
ospedaliera che potrebbero essere piu' appropriatamente fornite in
regime di assistenza diurna;
dato atto che con delibera 1235/99, esecutiva ai sensi di legge, il
Consiglio regionale ha adottato il Piano sanitario regionale per il
triennio 1999/2001;
rilevato che tale documento, anche in riferimento agli indirizzi
generali fissati dal Piano sanitario nazionale:
- delinea le politiche per il miglioramento della qualita' dei
servizi offerti ai cittadini, in relazione anche alla necessita'
clinica ed assistenziale dei servizi, alla appropriatezza e alla
tempestivita' degli interventi e alla rispondenza dei servizi alle
aspettative e alle preferenze dei loro destinatari;
- indica gli obiettivi di innovazione e di modernizzazione del
sistema relativamente ai servizi offerti, alle forme della produzione
dei servizi stessi ed alle modalita' della loro offerta ai cittadini;
- individua una serie di programmi speciali per il miglioramento
della qualita' dell'assistenza, fra i quali quello finalizzato
all'avvio delle attivita' di chirurgia di giorno (day surgery), le
quali sono dirette a:
- facilitare i pazienti e le loro famiglie, da un punto di vista
psicologico e sociale, riducendo la durata della degenza e
assicurando pari efficacia dei trattamenti associata a maggiore
appropriatezza;
- ridurre le complicanze legate all'ospedalizzazione prolungata;
- semplificare le procedure di accesso ai servizi, assicurando tempi
di risposta sanitaria piu' rapidi e conseguentemente ridurre le liste
di attesa per interventi chirurgici;
- facilitare la comunicazione e l'integrazione tra ospedale e
territorio creando una continuita' tra il domicilio e l'ospedale;
- ottimizzare l'utilizzo delle risorse;
convenuto che l'attivita' di chirurgia di giorno rappresenta uno
degli elementi fondamentali, in termini di scelte di modelli
organizzativi, piu' consoni alle richieste di salute dei cittadini
per quanto concerne la riorganizzazione complessiva della rete
ospedaliera regionale;
ritenuto quindi, sulla base delle considerazioni sopra esposte ed in
attuazione delle disposizioni del Piano sanitario regionale
1999/2001, di promuovere l'attivita' di chirurgia di giorno
impartendo alle Aziende sanitarie specifiche linee guida dirette a
garantire l'attivazione ed il funzionamento secondo criteri omogenei
di tale modello organizzativo;
dato atto, ai sensi dell'art. 4, comma 6, della L.R. 19 novembre
1992, n. 41 e del punto 3.1 della deliberazione 2541/95, dei pareri
favorevoli sulla presente deliberazione espressi:
- dal Responsabile del Servizio Presidi ospedalieri, dott. Sergio
Venturi, in ordine alla regolarita' tecnica;
- dal Direttore generale alla Sanita', dott. Franco Rossi, in merito
alla legittimita';
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di approvare le "linee guida" di cui all'allegato, parte
integrante e sostanziale della presente deliberazione, quali
indicazioni generali alle Aziende sanitarie per l'attivazione,
l'organizzazione ed il funzionamento delle attivita' di chirurgia di
giorno (day surgery);
2) di pubblicare integralmente il presente provvedimento nel
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna.
ALLEGATO
Linee guida per l'attivazione dell'assistenza chirurgica a ciclo
diurno (day surgery)
Premessa
Le profonde modificazioni tecnologiche degli ultimi vent'anni in
campo diagnostico e terapeutico hanno cambiato radicalmente gli
approcci sanitari a molti problemi di salute.
Emergono anche nuovi modelli assistenziali ed organizzativi che ben
si adattano alla necessita' di migliorare la risposta ai bisogni dei
cittadini mediante la diversificazione delle offerte
terapeutiche/assistenziali in funzione della diversa intensita' delle
cure necessarie.
In ambito chirurgico la mancanza di diversificazione nell'approccio a
pazienti con diversa gravita' o complessita' si traduce spesso in
disagio per i cittadini e, non secondariamente, in un non necessario
consumo di giornate di degenza e di altre risorse.
Il modello offerto dalla day surgery, reso possibile dalla evoluzione
delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche, puo' rappresentare una
soluzione per un uso piu' appropriato e razionale delle risorse in
tale ambito.
Tale modello organizzativo si va affermando in tutti i Paesi
occidentali, pur con diversa penetranza. La day surgery e'
complessivamente fenomeno in espansione, espressione di una generale
tendenza alla razionalizzazione e alla riorganizzazione delle
attivita' chirurgiche, che privilegia la primarizzazione delle cure e
la deospedalizzazione.
Nel nostro Paese, in assenza di normativa specifica, stanno nascendo
esperienze di vario tipo. Una recente verifica presso le Aziende
sanitarie ha messo in evidenza una grande varieta' di approcci
organizzativi (unita' autonoma, unita' di degenza dedicata
multidisciplinare, unita' di degenza dedicata monospecialistica e
posti letto dedicati nell'unita' di degenza ordinaria),
amministrativi e tecnici, in riferimento alle aree cliniche
specialistiche impegnate in tale attivita' e alle tipologie di
intervento.
1. Il contesto legislativo e normativo di riferimento
La realizzazione di attivita' di day surgery trova legittimazione in
ambito nazionale nella Legge del 18 luglio 1996, n.382 "Disposizioni
urgenti nel settore sanitario" e in ambito regionale da quanto
proposto nelle linee guida per la "Rimodulazione della rete
ospedaliera in Emilia-Romagna".
Quest'ultimo documento programmatico, nell'intento di ristrutturare
la rete ospedaliera, avvia un ripensamento complessivo sulle
tipologie di prestazioni e di servizi socio-sanitari resi disponibili
per la popolazione, con l'obiettivo di predisporre un ventaglio
flessibile di offerta, che tenga in particolare considerazione gli
aspetti di efficacia, appropriatezza ed economicita'.
Un'altra opportunita', in ambito regionale, per l'avvio di nuove
modalita' organizzative delle cure chirurgiche, e' offerta dalla
"Direttiva per l'istituzione dei Dipartimenti ospedalieri", che
supera l'attuale struttura divisionale degli ospedali e propone un
approccio organizzativo che si basa sulla programmazione integrata
delle attivita' e un utilizzo razionale e condiviso delle risorse.
Le attivita' di ricovero ospedaliero in regime diurno sono state
regolate, per la prima volta, attraverso il DPR 20/10/1992, "Atto di
indirizzo e coordinamento alle Regioni per l'attivazione dei posti di
assistenza a ciclo diurno negli ospedali", che stabilisce le
modalita' di erogazione di prestazioni di carattere diagnostico,
terapeutico e riabilitativo che non comportano la necessita' di
ricovero ordinario.
In ambito regionale, a seguito di questo decreto, sono state
predisposte "Linee guida per il corretto funzionamento e
potenziamento dei posti letto di assistenza a ciclo diurno (day
hospital)" (deliberazione della Giunta regionale n. 2273 del
17/1/1996), che in coerenza con la logica dipartimentale introdotta,
suggeriscono di adottare un modello di tipo trasversale di day
hospital che comprenda piu' unita' operative, vantaggioso anche dal
punto di vista della gestione di personale e tecnologie.
Per quanto riguarda specificamente la day surgery, l'unico
riferimento legislativo e' la Legge n. 421 del 23 ottobre 1992 che
prevede all'art. 1, lettera n, "appropriate forme di incentivazione
per il potenziamento dei servizi ospedalieri diurni", ed afferma che
"nell'ambito della sperimentazione gestionale deve trovare spazio
(omissis) l'introduzione di metodologie orientate ad una
umanizzazione dell'atto medico e ad un razionale utilizzo delle
risorse, anche attraverso il ricorso a nuove modalita' operative.
Sono opportune, a tale proposito, sperimentazioni mirate su aspetti
specifici, quali per esempio, gli interventi di chirurgia
ambulatoriale e di breve degenza, gia' largamente sperimentati in
altri Paesi, per una pluralita' di patologie chirurgiche".
Non esiste dunque una legislazione nazionale che regolamenti le
attivita' di day surgery e quanto proposto per l'assistenza
ospedaliera a ciclo diurno non si adatta completamente a questo
modello organizzativo per cui e' necessario prevedere indirizzi e
regolamentazioni specifiche.
Il Consiglio Superiore di Sanita', a partire dal 1992, ha prodotto
tre distinti documenti sulla base dei quali nel 1996 l'Agenzia per i
Servizi sanitari regionali ha elaborato una "Proposta per la
regolamentazione degli interventi chirurgici e delle procedure
interventistiche diagnostiche e/o terapeutiche da effettuare in
regime di assistenza chirurgica a ciclo diurno".
Le definizioni che sono di seguito riportate, provengono da questa
ultima fonte.
2. Definizione di "day surgery"
- Chirurgia ambulatoriale: la possibilita' clinica, organizzativa ed
amministrativa di effettuare interventi chirurgici od anche procedure
diagnostiche e/o terapeutiche invasive e seminvasive praticabili
senza ricovero e senza necessita' di osservazione postoperatoria, in
studi medici, ambulatori o ambulatori protetti, in anestesia locale
e/o locoregionale;
- chirurgia di giorno/day surgery: la possibilita' clinica,
organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici
od anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e
seminvasive in regime di ricovero limitato alle sole ore del giorno,
in anestesia locale, locoregionale o generale. Qualora il ricovero
preveda la presenza del degente per 24 ore, si parla di "one day
surgery".
3. Obiettivi per la istituzione delle funzioni di day surgery
I principali obiettivi di questo modello di cura chirurgica nel caso
di problemi chirurgici definiti dalla letteratura scientifica
"minori" in relazione alle caratteristiche della patologia, alle
condizioni del paziente e alle tecniche di intervento, sono i
seguenti:
- facilitare i pazienti e le loro famiglie, da un punto di vista
psicologico e sociale riducendo la durata della degenza e assicurando
pari efficacia dei trattamenti associata a maggiore appropriatezza;
- ridurre le complicanze legate all'ospedalizzazione prolungata;
- semplificare le procedure di accesso ai servizi, assicurando tempi
di risposta sanitaria piu' rapidi e conseguentemente ridurre le liste
di attesa per interventi chirurgici;
- facilitare la comunicazione e l'integrazione tra ospedale e
territorio creando una continuita' tra il domicilio e l'ospedale;
- ottimizzare l'utilizzo delle risorse;
tali obiettivi possono essere raggiunti mediante una specifica
organizzazione che consenta di erogare una assistenza chirurgica di
pari efficacia rispetto a quella tradizionale. Il risparmio di
risorse comportera' la conseguenza della erogazione di una assistenza
migliore ai pazienti affetti da patologie chirurgiche piu'
impegnative.
Il concetto della centralita' del paziente e della integrazione dei
servizi sono i riferimenti cardine per l'organizzazione di un
servizio di chirurgia di giorno.
Nessun programma di potenziamento della chirurgia di giorno puo'
essere attivato senza il convincimento e la partecipazione degli
operatori, dei professionisti, dei pazienti e dei loro familiari.
Particolare rilevanza riveste il coinvolgimento dei dirigenti medici
di Chirurgia e delle specialita' chirurgiche, di Anestesia e
Rianimazione e dei servizi di diagnosi, con l'individuazione di
responsabilita' specifiche da valutare anche al momento della
definizione della retribuzione di posizione e di risultato.
Il concetto della centralita' del paziente e della integrazione dei
servizi sono i riferimenti cardine per l'organizzazione di un
Servizio di Chirurgia di giorno.
Centralita' del paziente significa programmazione delle attivita'
intorno alle necessita' ed alle aspettative dei pazienti e non
intorno a quelle degli operatori e della struttura, tenuto conto
delle esigenze di sicurezza ed efficacia.
Il concetto di centralita' del paziente e' fondamento della
organizzazione e si traduce nella programmazione accurata dei tempi e
delle attivita' e nella gestione delle informazioni (registrazione,
disponibilita' all'uso da parte degli operatori coinvolti, gestione
dei flussi dovuti, aspetti relazionali).
La dimissione a breve termine, nella stessa giornata dell'intervento
chirurgico, presuppone una alta qualita' della prestazione, una
assoluta garanzia di sicurezza della stessa, una ripresa totale delle
funzioni psico-fisiche del paziente che puo' cosi beneficiare della
possibilita' di rientrare al proprio domicilio, piu' accogliente dal
punto di vista affettivo e piu' idoneo alle sue necessita' umane.
Nell'assistenza successiva, oltre ai familiari/accompagnatori, deve
opportunamente essere coinvolto il medico di Medicina generale, che
deve essere informato delle eventuali richieste assistenziali da
parte dei propri pazienti (anche secondo quanto previsto dal
contratto dei medici di Medicina generale e dalle procedure del Capo
VI dello stesso).
Per consolidare il processo di avvio delle attivita' di day surgery
e' opportuno realizzare uno stretto collegamento, a livello
aziendale, con i medici di Medicina generale, anche per le fasi
preliminari alla selezione del paziente.
4. Risultati attesi
- Riduzione progressiva e tendenziale azzeramento in un triennio
delle degenze preoperatorie riferite ad interventi chirurgici
eseguiti in elezione, come conseguenza dell'attivita' programmata;
- attivazione delle unita' di degenza diurna chirurgica in tutte le
Aziende sanitarie;
- eseguire in chirurgia di giorno, entro il 2001, almeno il 70% degli
interventi individuati dall'elenco regionale allegato: tale obiettivo
sara' incentivato dal passaggio nella fascia tariffaria di day
hospital chirurgico della totalita' degli interventi contenuti
nell'allegato, anche se effettuati in degenza ordinaria;
- liberare risorse per i pazienti chirurgici affetti da patologie
maggiormente impegnative;
- riduzione dell'incidenza delle infezioni ospedaliere;
- aumentare la soddisfazione dei pazienti.
5. I modelli organizzativi
Le attivita' di day-surgery possono essere effettuate secondo tre
possibili modelli:
a) unita' autonoma di day-surgery dotata di accettazione, degenza,
sale operatorie, uffici amministrativi, ed altri eventuali servizi
indipendenti; tale unita' ha propri locali, mezzi e personale, ed e'
quindi autonoma dal punto di vista strutturale, amministrativo e
gestionale;
b) unita' operativa di degenza monospecialistica o multidisciplinare
esclusivamente dedicata ai casi di chirurgia di giorno, all'interno
di un ospedale o di una casa di cura; i pazienti possono usufruire
delle sale operatorie centrali secondo orari o turni prestabiliti,
oppure di sale operatorie e locali dedicati;
c) posti letto dedicati all'interno dell'unita' di degenza ordinaria
di un ospedale o di una casa di cura, con attivita' a carattere
chirurgico. I pazienti usufruiscono delle sale operatorie centrali
secondo giornate o turni prestabiliti.
6. Indicazioni per la attivazione di unita' di day surgery
L'avvio delle attivita' di day surgery dovra' essere inquadrato nella
generale riorganizzazione del settore chirurgico, con riferimento
alla logica dipartimentale. Si dovranno prevedere le necessarie
integrazioni funzionali fra Unita' operative, Dipartimenti e Presidi.
Per quanto attiene ai modelli organizzativi, i piu' efficaci al
raggiungimento degli obiettivi sono l'Unita' autonoma di day surgery
e l'Unita' operativa di degenza monospecialistica o multidisciplinare
all'interno di un ospedale o di una casa di cura. La semplice
individuazione di posti letto dedicati all'interno di unita' di
degenza ordinaria non configura una funzione di day surgery. Tale
soluzione infatti non comporta una sostanziale riorganizzazione delle
cure chirurgiche e non permette di raggiungere gli auspicati
obiettivi di uso razionale ed appropriato delle risorse, mediante la
diversificazione del flusso dei pazienti. Nel caso in cui l'attivita'
venga erogata in unita' autonoma di day surgery, essa deve comunque
essere funzionalmente collegata ad uno stabilimento ospedaliero o ad
una casa di cura, che ne assicurano anche relativamente alla
sicurezza gli standard organizzativi necessari.
Le attivita' di day surgery, in ambito dipartimentale, possono
trovare nel Modulo 1a dimensione organizzativa piu' appropriata.
La efficacia della day surgery nel raggiungimento degli obiettivi
dichiarati e' condizionata da:
a) una accurata valutazione tecnica della eligibilita' dei pazienti e
della gamma di interventi idonei ad essere praticati con tale
modalita';
b) una gestione dell'intero processo terapeutico/assistenziale in
qualita' e sicurezza;
c) un utilizzo efficiente della nuova modalita' assistenziale.
6.1 Eligibilita' dei pazienti e idoneita' degli interventi
6.1.1 Valutazione preoperatoria e selezione dei pazienti
I puntuali passaggi organizzativi qui introdotti vengono approfonditi
successivamente nel corso del documento.
La visita ambulatoriale chirurgica consente una prima selezione
basata su criteri clinici, socio-familiari e l'orientamento del
paziente ad un eventuale trattamento in day surgery. Dovra' essere
acquisito il consenso informato. L'ultimo atto della fase di
selezione si conclude con la visita anestesiologica e con la
prescrizione degli esami preoperatori eventualmente necessari a
completare l'iter valutativo.
6.1.2 Offerta di interventi selezionati
Esistono numerosi elenchi di interventi praticabili in regime di
chirurgia di giorno, a cominciare da quello predisposto dall'Agenzia
per i Servizi sanitari regionali.
Tutti gli elenchi disponibili in letteratura sono comunque frutto di
elaborazione e condivisione da parte dei professionisti a vario
titolo protagonisti di tale modello assistenziale.
compito delle singole Aziende valutare la gamma di interventi
erogabili in regime di chirurgia di giorno, sulla base del
coinvolgimento locale dei clinici, delle condizioni organizzative,
della pianificazione progressiva del trasferimento
dall'ospedalizzazione ordinaria a quella diurna.
Ad ogni buon conto in allegato (Allegati 1 e 2) vengono presentati
due distinti elenchi di interventi chirurgici, elaborati da diversi
gruppi di lavoro promossi dalla Regione Umbria e validati dai
professionisti.
Tali formulazioni sono di particolare utilita' nell'analisi che le
Aziende dovranno condurre localmente, in quanto distinguono le
pratiche chirurgiche che sul piano dell'appropriatezza sono da
riservare all'attivita' ambulatoriale, da quelle eseguibili in
chirurgia di giorno vera e propria.
6.2 Gestione dell'intero processo terapeutico/assistenziale in
qualita' e sicurezza
La selezione dei pazienti e l'offerta di una gamma ampia ma
controllata di interventi, costituiscono prerequisiti alla garanzia
di sicurezza e qualita'.
L'intero processo deve tuttavia essere tenuto sotto controllo. Devono
essere posseduti, nello spirito di una gestione in qualita' e
sicurezza, con riferimento al DPR 14/1/1997, alla delibera di Giunta
regionale 125/99 e al modello regionale per l'accreditamento, oltre
ai requisiti organizzativi generali, i requisiti organizzativi
specifici, che consentono di realizzare tale obiettivo.
6.2.1 A livello aziendale deve essere definita l'offerta terapeutica,
e pianificate le specifiche attivita'. Per quanto riguarda la
dotazione di personale sanitario, questa dovra' essere commisurata
alla tipologia ed al volume degli interventi eseguiti.
6.2.2 Le responsabilita' vanno chiaramente individuate. In ogni caso
e per tutti i modelli organizzativi deve essere individuato un
responsabile dell'assistenza infermieristica. Parimenti e' opportuno
prevedere un responsabile medico dell'intero processo organizzativo.
Se le attivita' di day surgery sono organizzate in ambito
dipartimentale, attraverso un Modulo, si ricorda che la "Direttiva
per l'istituzione dei Dipartimenti ospedalieri" stabilisce che il
responsabile di Modulo organizzativo abbia autonomia funzionale
relativamente all'utilizzo delle risorse assegnate. Per quanto
attiene invece agli aspetti clinico-assistenziali, la responsabilita'
e' attribuita alle Unita' operative a cui appartengono i
professionisti.
6.2.3 Gli operatori medici delle singole specialita' ammesse nel
programma di day surgery devono essere in possesso di dimostrata
esperienza nella branca di loro competenza, con documentata casistica
di interventi eseguiti in qualita' di primo operatore, praticati
presso strutture di ricovero pubbliche o private.
I medici non in possesso di tali requisiti possono operare in
qualita' di secondo o in qualita' di primo operatore, se assistiti
direttamente da un collega con i requisiti sopra citati.
Gli anestesisti rianimatori dovranno possedere una pratica
documentata presso strutture di ricovero pubbliche o private.
Per l'esecuzione di anestesie generali in bambini, e' preferibile
esperienza specifica nel settore.
Il personale di sala operatoria deve possedere esperienza specifica
documentata.
In caso di prestazioni di radiologia interventistica, deve essere
presente personale tecnico specifico.
6.2.4 La day surgery deve essere in possesso dei requisiti
strutturali e tecnologici (attrezzature e impianti) specifici. Per
essi si rimanda al contenuto del DPR 14/1/1997, Gazzetta Ufficiale
37/97, e della deliberazione di Giunta regionale 125/99, con
particolare riguardo a quanto previsto per le sale operatorie, i
reparti di degenza e gli ambulatori.
6.2.4.1 Requisiti prestazionali dei locali
funzionale al successo della day surgery la unitarieta' spaziale,
come presupposto per una attivita' organizzativamente non disgregata.
La contiguita' degli spazi dedicati alla selezione preoperatoria
(visita chirurgica, visita anestesiologica, richiesta esami di
laboratorio e strumentali, indagine socio-anagrafica, istruzione,
consenso informato e appuntamento per l'intervento) consente che tali
attivita' si svolgano senza grandi spostamenti spaziali (e quindi,
verosimilmente, in rapida sequenza). Gli operatori coinvolti
(chirurgo, anestesista, infermiere, segretaria) possono piu'
facilmente comunicare, agevolando la soluzione dei problemi in tempo
reale. Negli stessi locali, e in tempi contigui, possono svolgersi le
procedure di controllo e follow-up, con ulteriore ottimizzazione di
tempi e di spazi, senza obbligare il paziente a recarsi in altre
sedi, diverse da quelle che gia' conosce. Cio' contribuisce inoltre a
creare una immagine "riconoscibile" del servizio di chirurgia di
giorno e di per se' favorisce il contenimento del numero degli
accessi per singolo paziente.
Analogamente una unita' di degenza destinata esclusivamente ai
pazienti operati in day surgery permette un'assistenza omogenea di
soggetti accomunati dalle stesse esigenze di sorveglianza mirata, di
pronto recupero e di dimissione entro un tempo stabilito e il
rispetto delle specificita' organizzative su cui si basa la sicurezza
e l'affidabilita' della day surgery.
Infine, sale operatorie dedicate (anche secondo piani di utilizzo
temporale esclusivo), permettono di evitare interferenze con
l'attivita' chirurgica tradizionale.
Cio' consente di non considerare le attivita' di day surgery
subordinate per priorita' a quelle rivolte ai ricoverati in regime
ordinario.
Accorgimenti come quelli descritti garantiscono una integrazione
minima che consente di ottenere fasi di selezione e follow-up che si
svolgono rapidamente, degenze in cui i pazienti sono trattati in
maniera omogenea, attivita' chirurgiche organicamente condotte.
Sarebbe auspicabile che a tale livello fossero previsti anche gli
spazi per le attivita' gestionali (documentazione, verifiche,
incontri).
L'integrazione totale, secondo il modello "hospital separated" o
"freestanding unit", si realizza quando gli spazi per la day surgery
formano un'entita' fisicamente riconoscibile e identificabile. Cio'
consente il massimo della razionalizzazione delle attivita', facilita
il compito degli operatori e migliora l'accessibilita' per i
pazienti.
6.2.5 Deve essere garantita la gestione della documentazione clinica
e dei dati
La cartella clinica deve comprendere l'intero ciclo assistenziale,
dal momento del primo accesso (fase di selezione) sino all'ultimo
controllo post-operatorio previsto dal protocollo terapeutico.
Parte integrante della cartella clinica e' la scheda di dimissione
ospedaliera, SDO (DM 28/12/1991). Qualora il paziente non si presenti
al momento dell'intervento verra' considerato dimissionario e si
intende interrotto il ricovero.
L'intervento deve essere registrato sull'apposito registro
operatorio.
Sul registro operatorio saranno riportati:
- dati anagrafici del paziente
- diagnosi, intervento eseguito, tipo di anestesia
- data, ora di inizio e fine dell'intervento
- nominativo e qualifica degli operatori
- eventuali complicanze intervenute durante l'intervento.
Tali elementi saranno anche riportati nella cartella clinica.Dovra'
essere predisposta una relazione clinica per il medico curante che
conterra' dati relativi alla procedura eseguita, altre note di
rilievo eventualmente emerse, la prescrizione terapeutica proposta e
recapito telefonico della struttura di day surgery e del reparto
referente per eventuali necessita'.
Dovra' essere definita la struttura e le regole per il trattamento
dei dati necessari per la gestione, la verifica di qualita', il
miglioramento dei risultati delle attivita' in day surgery.
Devono essere definite le procedure essenziali per l'organizzazione
delle attivita' tecnico-professionali e di supporto.
In questa sede si approfondiscono le fasi fondamentali di particolare
significato nella costruzione del modello di funzionamento
dell'Unita' di chirurgia di giorno.
6.3 Selezione
Si basa essenzialmente su:
6.3.1 Criteri clinici
Il medico chirurgo valutera' le condizioni cliniche generali del
paziente, e in relazione alla tipologia dell'intervento chirurgico,
l'opportunita' del ricorso alla day surgery. Di norma si fa
riferimento alla classificazione dell'American Society of
Anestesiology (ASA), e le indicazioni generali riguardano le classi I
e II: si tratta di pazienti in buone condizioni generali (I classe),
o con malattie sistemiche minori che non interferiscono con le
normali attivita', nonche' quelli con affezioni mediche ben
controllate dalla terapia (II classe).
6.3.2 Criteri socio-familiari
Nel corso della visita chirurgica, che pone le indicazioni al
trattamento, vengono raccolte le prime informazioni circa le
condizioni generali del paziente e tutte le notizie di ordine
familiare e logistico per poter decidere l'ammissione al programma.
In particolare e' opportuno accertarsi che il domicilio, permanente o
temporaneo, del paziente non sia lontano dalla struttura ospedaliera
e comunque il tempo di percorrenza ed il luogo di domicilio dovranno
permettere un tempestivo ricorso alle cure in caso di necessita'.
altresi' indispensabile che sia accertata la disponibilita' dei
familiari ad una adeguata presenza accanto al congiunto per poter
assisterlo specie nelle prime 24 ore. I congiunti vanno edotti, come
il paziente, degli eventuali problemi che potrebbero insorgere e dei
rimedi da adottare. Deve prevedersi la possibilita' d'uso di un
telefono.
6.4 Consenso informato
Il consenso deve assumere il significato di accettazione dell'iter
proposto e di assunzione di responsabilita' sull'osservanza delle
regole igienico sanitarie consigliate.
L'informazione dovra' essere accompagnata da una serie di documenti
quali:
- un opuscolo informativo preliminare di carattere generale
- un opuscolo informativo da consegnare dopo l'intervento, contenente
le indicazioni, i comportamenti da adottare in caso di complicanze, i
tempi di ripresa delle normali e piu' comuni attivita'
- l'autorizzazione scritta all'intervento.
Il paziente ed il familiare/accompagnatore debbono quindi essere
dettagliatamente informati sul significato della chirurgia di giorno,
sulle modalita' relative alla dimissione nel giorno stesso
dell'intervento e sui possibili trattamenti alternativi (ricovero
ordinario), sulle necessita' assistenziali del post-operatorio.
opportuno far seguire all'informazione verbale la consegna di un
opuscolo riassuntivo di semplice lettura.
Occorre che il medico ed il responsabile infermieristico siano
disponibili a rispondere a tutti i quesiti che saranno loro
sottoposti, e si accertino che il paziente abbia ben compreso i vari
aspetti relativi alle modalita' del trattamento proposto.
Non e' opportuno prevedere un trattamento in regime di chirurgia di
giorno per un paziente poco recettivo o comunque psicologicamente non
disponibile.
6.5 Ammissione
La chirurgia di giorno e' una modalita' organizzativa dell'assistenza
in ospedale e come tale viene proposta dallo specialista ospedaliero.
Viene programmata la data di esecuzione delle eventuali indagini di
laboratorio e strumentali, nonche' della visita anestesiologica, e
conseguentemente dell'intervento chirurgico. La visita
anestesiologica valuta il rischio operatorio e la definitiva
selezione al trattamento, formula il piano di anestesia e ottiene per
questo il consenso informato.
compito del chirurgo, in caso di anestesia da lui stesso praticata,
l'ottenimento del consenso informato all'anestesia settoriale.
La richiesta di esami pre-operatori deve essere necessariamente
motivata in base all'anamnesi ed alla visita del paziente, che
rimangono i veri capisaldi della valutazione clinica all'idoneita'
alle pratiche anestesiologiche. Su questi aspetti e' di imminente
adozione una linea di guida regionale, che potra' essere utilmente
presa a modello dalle Aziende sanitarie.
6.6 Fase operatoria
La esistenza di appositi protocolli per la gestione
dell'emergenza-urgenza costituisce requisito ineludibile, sia per
quanto riguarda gli interventi sanitari da attuarsi nell'immediato,
sia per quanto riguarda l'eventuale trasferimento del paziente in
reparti di terapia intensiva.
Con questi reparti o reparti di degenza ordinaria, cui riferire il
paziente in caso di non dimissibilita', devono esistere rapporti
predefiniti regolamentati da procedure.
Quando essi appartengano ad Amministrazioni diverse rispetto alle
unita' di day surgery devono essere anche formalizzati specifici
contratti/convenzioni.
6.7 Trattamento post-operatorio
Consiste nella sorveglianza e monitoraggio del paziente da parte del
personale addetto, registrazione in cartella dei dati rilevanti, sino
al completo recupero.
6.8 Dimissione
Deve essere stabilita dal chirurgo di concerto con l'anestesista
quando il paziente abbia recuperato la normalita' dei riflessi vitali
e delle funzioni psico-fisiche e si sia provveduto al controllo di
eventuale sintomatologia dolorosa o di altre problematiche legate
all'anestesia.
Qualora il paziente non possa essere dimesso in giornata per
sopraggiunte complicazioni, dovra' essere adottato il trasferimento
nel reparto di referenza secondo procedure prestabilite, che
comprendano le modalita' di trasporto assistito.
La procedura di dimissione dovra' prevedere la consegna al paziente
di una semplice nota informativa contenente i consigli
comportamentali da seguire a domicilio; la descrizione dei fenomeni
che potrebbero insorgere nelle ore successive, compatibili con un
normale decorso post-operatorio; le relative prescrizioni
terapeutiche (le eventuali prescrizioni farmaceutiche relative al
successivo post-operatorio seguiranno le regole della prescrizione
farmaceutica per i pazienti in cura presso gli specialisti. I farmaci
prescritti dovranno essere reperibili presso le farmacie
territoriali) e le modalita' di utilizzo dei farmaci che gli verranno
consegnati per la gestione del primo periodo e indicazioni per
l'accesso rapido alla struttura di day surgery, al reparto e al
medico cui fare riferimento.
Dovra' essere inoltre consegnata al paziente la relazione di
dimissione destinata al medico curante, contenente i seguenti
elementi:
1) breve descrizione dell'intervento chirurgico;
2) eventuali condizioni degne di nota del periodo post-operatorio;
3) trattamenti farmacologici consigliati;
4) indicazioni per gestire le possibili complicanze;
5) indicazione della struttura reperibile per ogni eventuale
comunicazione (recapito telefonico).
Dovra' essere indicata la data del successivo controllo
post-operatorio.
Il giorno successivo all'intervento chirurgico, e' cura del personale
infermieristico comunicare telefonicamente con il domicilio del
paziente per raccogliere notizie sull'andamento regolare del periodo
post-operatorio, lo stato psicologico ed eventuali domande del
paziente e dei familiari cui fornire ogni necessaria risposta.
I pazienti alle date stabilite, afferiranno alla struttura per i
regolari controlli post-operatori, secondo le procedure adottate da
ogni struttura in funzione degli interventi eseguiti. Ogni controllo,
considerato come accesso successivo, sara' indicato nella cartella
clinica sino a completa guarigione.
La cartella clinica sara' chiusa alla data dell'ultimo controllo.
7. Indicatori per la valutazione dell'efficienza delle attivita' di
chirurgia di giorno
La verifica delle attivita' deve prevedere l'uso di indicatori
coerenti con la tipologia della attivita' pianificata. Per dare
evidenza oggettiva al raggiungimento degli obiettivi della day
surgery si propone che tutte le strutture utilizzino gli indicatori
di attivita' di cui al DPR 20/10/1992 e ad altri di propria eventuale
individuazione.
8. Indicatori per la valutazione della qualita' durante la fase di
selezione
QI n. 1 - rapporto cancellati/attesi: rapporto tra il numero dei
pazienti che il mattino dell'intervento non vengono riconosciuti
idonei all'intervento ed il numero dei pazienti attesi per
l'intervento.
Nota: la non idoneita' e' piu' probabile quando la visita
anestesiologica non e' sistematicamente effettuata in prossimita'
dell'intervento.
QI n. 2 - rapporto non venuti/attesi: rapporto tra il numero dei
pazienti che non si sono presentati e il numero di quelli attesi.
Nota: due fattori sono implicati in questo indicatore: la lunghezza
delle liste d'attesa e l'effetto "prima impressione".
9. Indicatori per la valutazione della qualita' durante la fase di
trattamento
QI n. 3 - rioperati/operati: rapporto tra il numero di pazienti
operati e il numero di pazienti sottoposti a reintervento nei 15
giorni successivi.
Nota: indicatore basato su un intervento sentinella (reintervento) il
cui verificarsi indica la necessita' di rivedere l'elenco degli
interventi o la tecnica operatoria. E' certamente ipotizzabile una
correlazione tra questo indicatore e l'esperienza degli operatori.
Questo ripropone il problema della formazione in day surgery.
10. Indicatori per la valutazione della qualita' durante la fase di
dimissione
QI n. 4: trasferiti/operati: rapporto tra il numero di pazienti
ospedalizzati nelle 24 ore successive all'intervento e pazienti
operati.
Nota: anche questo indicatore e' fortemente significativo della
necessita' di rivedere le procedure. Tuttavia, esso non e'
sufficientemente analitico, perche' non consente di distinguere tra
un errore di selezione (paziente inadatto alla day surgery), un basso
livello della prestazione anestesiologica (dolore, vomito) ed un
basso livello di tecnica chirurgica.
I requisiti specifici sopra indicati si aggiungono ai requisiti
organizzativi e tecnologici generali da possedersi per
l'autorizzazione e l'accreditamento da parte di qualsiasi struttura
sanitaria.
11. Autorizzazione e accreditamento
In coerenza con quanto appena descritto, con deliberazione della
Giunta regionale 125/99 sono stati approvati i criteri per
l'autorizzazione delle strutture sanitarie che erogano prestazioni di
chirurgia ambulatoriale e di day surgery, e sono in corso di
definizione i requisiti per l'accreditamento delle medesime
strutture.
12. Utilizzo efficiente della nuova modalita' assistenziale
Gia' si e' detto che l'introduzione della chirurgia di giorno e'
finalizzata ad ottenere una maggiore appropriatezza degli interventi
in riferimento ai bisogni dei pazienti.
Il pieno utilizzo delle potenzialita' della day surgery, in
riferimento sia alla gamma degli interventi eseguiti sia alla
percentuale di trasferimento delle singole patologie dal regime
tradizionale a quello diurno, e' funzionale alla determinazione di un
bilancio positivo fra le risorse utilizzate e i risultati conseguiti.
La gestione delle sale operatorie costituisce a questo proposito uno
snodo significativo. Soprattutto quando non sono dedicate, vi e' la
tendenza a considerare le attivita' di day surgery residuali rispetto
alla seduta operatoria dedicata agli interni.
quindi fondamentale raggruppare gli interventi di day surgery in
un'unica seduta, secondo un calendario settimanale.
Cio' evita interferenze e si determina il vantaggio di connotare
tutta l'attivita' operatoria della seduta con medesimi criteri
metodologici.
La stessa redazione del programma operatorio risulta facilitata,
essendo assai piu' semplice programmare un utilizzo ottimale della
seduta quando questa e' composta da interventi di durata facilmente
prevedibile, come quelli eseguiti in day surgery.
L'organizzazione delle sale operatorie deve adattarsi alle varie
realta': tuttavia e' auspicabile che, laddove si possa, il
funzionamento della day surgery, qualunque sia il modello
organizzativo adottato si realizzi su 5 giorni settimanali.
Il trasferimento degli interventi chirurgici dalla modalita'
tradizionale alla nuova modalita' deve essere funzionale, oltre che
ad un indubbio miglioramento della compliance dei cittadini, anche ad
un oggettivo risparmio di risorse espresso in termini di giornate di
degenza risparmiate. Cio' si traduce, in ultima analisi, in una
significativa riduzione di posti letto tradizionali chirurgici: ha
quindi effetti esprimibili anche in termini di risparmio di risorse a
livello aziendale.
Le Aziende sanitarie e Ospedaliere dovranno pertanto, alla luce delle
indicazioni contenute nella presente direttiva, prevedere, attraverso
l'analisi dei dati del bacino di riferimento aziendale:
- l'elenco degli interventi da effettuare in chirurgia di giorno e il
numero dei casi annui attesi;
- la quota di attivita' chirurgica da riconvertire a regime;
- i posti letto di chirurgia di giorno necessari a regime;
- i posti letto chirurgici in degenza ordinaria risparmiati a regime
suddivisi per specialistica;
- i principi generali dell'organizzazione del lavoro medico e
infermieristico, le qualifiche del personale e le relative
responsabilita';
- le modalita' di raccolta della documentazione clinica dei pazienti;
- la elaborazione dei protocolli di ammissione, cura e dimissione del
paziente;
- la garanzia di continuita' delle cure;
- i protocolli per la gestione delle complicanze e delle emergenze;
- le modalita' di verifica della qualita' dei servizi erogati.
Ogni Azienda e' pertanto tenuta ad attivare l'Unita' di chirurgia di
giorno e conseguentemente ad adottare un proprio regolamento per
l'assistenza in tale regime rispondente alla presente direttiva.
I Direttori generali dovranno trasmettere alla Regione un documento
contenente le previsioni derivanti dall'analisi condotta, nonche' le
conseguenti deliberazioni relative ai nuovi assetti organizzativi e
le variazioni in termini di dotazioni dei posti letto chirurgici.
Tali deliberazioni sono soggette alla verifica da parte della
Regione.
ALLEGATO N. 1
ELENCO DELLE PROCEDURE CHIRURGICHE EFFETTUABILI IN DAY-SURGERY
(CODIFICA ICD 9 CM)
Interventi sul sistema nervoso
02.95 Rimozione di trazione transcranica o dispositivo di halo 04.3
Suture di nervi cranici e periferici 04.4 Separazione di aderenze e
decompressione dei nervi cranici e periferici 04.43 Liberazione del
tunnel carpale 04.44 Liberazione del tunnel tarsale 04.49 Altre
decompressioni dei nervi periferici e dei gangli, o separazione di
aderenze
Interventi sul sistema endocrino
06.09 Altra incisione della regione tiroidea 06.12 Biopsia a cielo
aperto della tiroide 06.13 Biopsia delle paratiroidi
Interventi sull'occhio
08.31 Correzione di blefaroptosi con intervento sui muscoli frontali,
con sutura 08.32 Correzione di blefaroptosi con intervento con
sospensione a fascia 08.33 Correzione di blefaroptosi con resezione o
avanzamento del muscolo elevatore o aponeurosi 08.34 Correzione di
blefaroptosi con altre tecniche che utilizzano il muscolo elevatore
08.35 Correzione di blefaroptosi con tecnica tarsale 08.36 Correzione
di blefaroptosi con altre tecniche 08.37 Riduzione di sovracorrezione
di ptosi (della palpebra superiore) 08.38 Correzione di retrazione
della palpebra 08.42 Riparazione di entropion o ectropion con tecnica
di sutura 08.43 Riparazione di entropion o ectropion con resezione
cuneiforme 08.44 Riparazione di entropion o ectropion con
ricostruzione della palpebra 08.61 Ricostruzione della palpebra con
lembo o innesto cutaneo 08.62 Ricostruzione della palpebra con
innesto o lembo di mucosa 08.63 Ricostruzione della palpebra con
innesto del follicolo pilifero 08.64 Ricostruzione della palpebra con
lembo tarsocongiuntivale 08.69 Altra ricostruzione della palpebra con
lembo o innesto 08.71 Ricostruzione della palpebra interessante il
margine palpebrale, non a tutto spessore 08.72 Altra ricostruzione
della palpebra a tutto spessore 09.0 Incisione della ghiandola
lacrimale 09.11 Biopsia della ghiandola lacrimale 09.12 Biopsia del
sacco lacrimale 09.43 Specillazione del dotto nasolacrimale 09.6
Asportazione del sacco e delle vie lacrimali 09.71 Correzione di
eversione del punto lacrimale 09.72 Altra riparazione del punto
lacrimale 09.73 Riparazione dei canalicoli 09.91 Obliterazione del
punto lacrimale 10.31 Asportazione di lesione o tessuto della
congiuntiva 10.32 Demolizione di lesione della congiuntiva 10.33
Altri interventi di demolizione della congiuntiva 10.41 Riparazione
di simblefaron con innesto libero 10.42 Ricostruzione di cul de sac
congiuntivale con innesto libero 10.43 Altra ricostruzione di cul de
sac congiuntivale 11.32 Asportazione dello pterigium con innesto
della cornea 11.39 Altra asportazione dello pterigium 11.75
Cheratotomia radiale 12.32 Lisi di altre sinechie anteriori 12.33
Lisi di sinechie posteriori 13.2 Estrazione extracapsulare del
cristallino con tecnica di estrazione lineare 13.3 Estrazione
extracapsulare del cristallino con tecnica di aspirazione semplice (e
di irrigazione) 13.41 Facoemulsionamento ed aspirazione di cataratta
13.70 Inserzione di cristallino artificiale, NAS 13.71 Inserzione di
cristallino artificiale intraoculare al momento della estrazione di
cataratta, eseguiti in contemporanea 13.72 Inserzione secondaria di
protesi di cristallino intraoculare 16.1 Rimozione di corpo estraneo
penetrante, NAS 16.22 Agobiopsia orbitaria
Interventi sull'orecchio
18.31 Asportazione radicale di lesione dell'orecchio esterno 18.39
Altra asportazione dell'orecchio esterno 20.01 Miringotomia con
inserzione di tubo 20.23 Incisione dell'orecchio medio
Interventi su naso bocca e faringe
21.61 Turbinectomia mediante diatermia o criochirurgia 21.62 Frattura
dei turbinati (decongestione chirurgica dei turbinati) 21.69 Altra
turbinectomia 21.71 Riduzione chiusa di frattura nasale non a cielo
aperto 21.72 Riduzione aperta di frattura nasale a cielo aperto 21.84
Revisione di rinoplastica 22.12 Biopsia a cielo aperto dei seni
nasali 22.31 Antrotomia mascellare radicale 22.39 Altra antrotomia
mascellare esterna 22.61 Asportazione di lesione del seno mascellare
secondo CaldwellLuc 22.62 Asportazione di lesione del seno mascellare
con altro approccio 22.9 Altri interventi sui seni nasali 27.0
Drenaggio della faccia e del pavimento della bocca 27.31 Asportazione
o demolizione locale di lesione o tessuto del palato osseo 27.42
Ampia asportazione di lesione del labbro 27.43 Altra asportazione di
lesione o tessuto del labbro 27.53 Chiusura di fistola della bocca
27.72 Asportazione dell'ugola 27.73 Riparazione dell'ugola 27.79
Altri interventi sull'ugola 28.19 Altri interventi diagnostici su
tonsille ed adenoidi 28.2 Tonsillectomia senza adenoidectomia 28.3
Tonsillectomia con adenoidectomia 28.4 Asportazione di residuo
tonsillare 28.6 Adenoidectomia senza tonsillectomia 28.7 Controllo di
emorragia dopo tonsillectomia e adenoidectomia 28.92 Asportazione di
lesione di tonsille e adenoidi 29.00 Faringotomia 29.33 Faringectomia
parziale (escluso laringofaringectomia)
Interventi sul sistema respiratorio
31.43 Biopsia (endoscopica) della laringe 33.27 Biopsia endoscopica
del polmone
Interventi sulla parete toracica, sulla pleura, sul mediastino e sul
diaframma
34.22 Mediastinoscopia 34.28 Altre procedure diagnostiche sul torace,
pleura e diaframma
Interventi sul sistema cardiovascolare
36.01 Angioplastica percutanea transluminale coronarica di vaso
singolo (PTCA) senza menzione di agente trombolitico 37.21
Cateterismo cardiaco del cuore destro 37.22 Cateterismo cardiaco del
cuore sinistro 37.23 Cateterismo combinato del cuore destro e
sinistro 37.24 Biopsia del pericardio 37.26 Stimolazione cardiaca
elettrofisiologica e studi di registrazione 37.85 Sostituzione di un
eventuale pace-maker con apparecchio a camera singola non specificato
come frequenza di risposta 37.86 Sostituzione di un eventuale
pace-maker con apparecchio a camera singola specificato frequenza di
risposta a stimoli fisiologici eccetto il ritmo atriale 37.87
Sostituzione di eventuale apparecchio di pace maker con camera doppia
37.89 Revisione o rimozione di pace-maker 38.50 Legatura e stripping
di vene varicose sede non specificata 38.59 Legatura e stripping di
vene varicose dell'arto inferiore 39.27 Arteriovenostomia per dialisi
renale 39.42 Revisione di shunt arterovenoso per dialisi renale 39.43
Rimozione di shunt arterovenoso per dialisi renale 39.91
Sbrigliamento dei vasi 39.93 Inserzione di cannula intervasale 39.94
Sostituzione di cannula intervasale
Interventi sul sistema ematico e linfatico
40.0 Incisione di strutture linfatiche 40.11 Biopsia di strutture
linfatiche 40.19 Altre procedure diagnostiche sulle strutture
linfatiche 40.21 Asportazione di linfonodi cervicali profondi 40.23
Asportazione di linfonodi ascellari 40.24 Asportazione di linfonodi
inguinali 40.29 Asportazione semplice di altre strutture linfatiche
40.3 Asportazione di linfonodi regionali
Interventi sull'apparato digerente
43.41 Asportazione o demolizione di lesione o tessuto dello stomaco
per via endoscopica 43.42 Asportazione locale di altra lesione o
tessuto dello stomaco 46.32 Digiunostomia (endoscopica) percutanea
(PEJ) 46.40 Revisione di orifizio intestinale artificiale, NAS 46.41
Revisione di orifizio artificiale dell'intestino tenue 48.31
Elettrocoagulazione radicale di lesione o tessuto del retto 48.32
Altra elettrocoagulazione di lesione o tessuto del retto 48.33
Demolizione di lesione o tessuto del retto mediante laser 48.34
Asportazione locale di lesione o tessuto del retto 49.01 Incisione di
ascesso perianale 49.02 Altra incisione di tessuti perianali 49.04
Altra asportazione di tessuti perianali 49.11 Fistulotomia anale
49.12 Fistulectomia anale 49.39 Altra asportazione o demolizione
locale di lesione o tessuto dell'ano 49.44 Demolizioni di emorroidi
per crioterapia 49.45 Legatura delle emorroidi 49.46 Asportazione
delle emorroidi 49.49 Altri interventi sulle emorroidi 49.51
Sfinterotomia anale laterale sinistra 49.52 Sfinterotomia anale
posteriore 49.59 Altra sfinterotomia anale 49.71 Sutura di
lacerazione dell'ano 49.72 Cerchiaggio anale 49.73 Chiusura di
fistola anale 51.10 Colangiopancreaticografia retrograda endoscopica
(ERCP) 51.11 Colangiografia retrograda endoscopica (ERC) 51.23
Colecistectomia laparoscopica 52.13 Pancreatografia retrograda
endoscopica (ERC) 52.14 Biopsia (endoscopica) del dotto pancreatico
52.19 Altre procedure diagnostiche sul pancreas 53.00 Riparazione
monolaterale di ernia inguinale, NAS 53.01 Riparazione monolaterale
di ernia inguinale diretta 53.02 Riparazione monolaterale di ernia
inguinale indiretta 53.03 Riparazione monolaterale di ernia inguinale
diretta con innesto o protesi 53.04 Riparazione monolaterale di ernia
inguinale indiretta con innesto o protesi 53.05 Riparazione
monolaterale di ernia inguinale con innesto o protesi, NAS 53.10
Riparazione bilaterale di ernia inguinale, NAS 53.11 Riparazione
bilaterale di ernia inguinale diretta 53.12 Riparazione bilaterale di
ernia inguinale indiretta 53.13 Riparazione bilaterale di ernia
inguinale, una diretta e una indiretta 53.14 Riparazione bilaterale
di ernia inguinale diretta con innesto o protesi 53.15 Riparazione
bilaterale di ernia inguinale indiretta con innesto o protesi 53.16
Riparazione bilaterale di ernia inguinale, una diretta e una
indiretta con innesto o protesi 53.17 Riparazione bilaterale di ernia
inguinale con innesto o protesi, NAS 53.21 Riparazione monolaterale
di ernia crurale con innesto o protesi 53.29 Altra erniorrafia
crurale monolaterale 53.31 Riparazione bilaterale di ernia crurale
con innesto o protesi 53.39 Altra erniorrafia crurale bilaterale
53.41 Riparazione di ernia ombelicale con protesi 53.49 Altra
erniorrafia ombelicale 54.0 Incisione della parete addominale 54.21
Laparoscopia 54.22 Biopsia della parete addominale o dell'ombelico
54.23 Biopsia del peritoneo 54.29 Altre procedure diagnostiche sulla
regione addominale 54.3 Asportazione o demolizione di lesione o
tessuto di parete addominale o dell'ombelico
Interventi sull'apparato urinario
55.03 Nefrostomia percutanea senza frammentazione 55.92 Aspirazione
percutanea renale 56.0 Estrazione endoscopia dall'uretere e pelvi
renale di: coagulo di sangue, calcolo, corpo estraneo 56.31
Ureteroscopia 56.34 Endoscopia del condotto ileale (dotto artificiale
realizzato negli interventi di cistectomia) 56.39 Altre procedure
diagnostiche sull'uretere 56.62 Revisione di ureterocutaneostomia
56.91 Dilatazione della papilla ureterale 57.0 Drenaggio
transurectale della vescica 57.17 Cistostomia percutanea 57.33
Cistoscopia (transuretrale) con biopsia 57.49 Altra resezione
transuretrale di lesione vescicale o neoplasia 57.91 Sfinterotomia
vescicale 58.31 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o
tessuto dell'uretra 58.39 Altra asportazione o demolizione locale di
lesione o tessuto dell'uretra 58.47 Meatoplastica uretrale 58.5
Uretrotomia endoscopica 59.8 Cateterizzazione ureterale
Interventi sugli organi genitali maschili
60.0 Drenaggio di ascesso prostatico 60.14 Biopsia del tessuto
periprostatico 61.2 Asportazione di idrocele (della tunica vaginale)
61.92 Asportazione ematocele 62.11 Biopsia (percutanea) (agobiopsia)
del testicolo 62.12 Biopsia a cielo aperto del testicolo 62.2
Asportazione o demolizione di lesione testicolare 62.3 Orchiectomia
monolaterale 63.1 Asportazione di varicocele e idrocele del cordone
spermatico 63.2 Asportazione di cisti dell'epididimo o spermatocele
63.3 Asportazione di altra lesione o tessuto del cordone spermatico
ed epididimo 63.4 Epididimectomia 63.73 Vasectomia 64.0 Circoncisione
64.11 Biopsia del pene 64.41 Sutura di lacerazione del pene
Interventi sugli organi genitali femminili ad interventi ostetrici
65.11 Biopsia aspirativa dell'ovaio 67.2 Conizzazione della cervice
67.32 Demolizione di lesione della cervice mediante cauterizzazione
67.39 Altra asportazione o demolizione di lesione o tessuto della
cervice 67.5 Riparazione di ostio cervicale interno 68.16 Biopsia
dell'utero 68.21 Divisione di sinechie endometriali 69.01 Dilatazione
o raschiamento per interruzione di gravidanza 69.02 Dilatazione e
raschiamento a seguito di parto o aborto 69.09 Altra dilatazione o
raschiamento dell'utero 69.51 Raschiamento dell'utero mediante
aspirazione per interruzione di gravidanza 69.52 Raschiamento
dell'utero mediante aspirazione a seguito di gravidanza o aborto
70.33 Asportazione o demolizione di lesione della vagina 70.71 Sutura
della vagina 71.09 Altra incisione della vulva e del perineo 71.23
Marsupializzaione di cisti della ghiandola del Bartolino 71.24
Asportazione o altra demolizione di cisti della ghiandola del
Bartolino 75.1 Amniocentesi diagnostica prelievo dei villi coriali
Interventi sull'apparato muscoloscheletrico
77.28 Resezione cuneiforme del tarso e metatarso 77.43 Biopsia del
radio e dell'ulna 77.44 Biopsia del carpo e metacarpo 77.48 Biopsia
del tarso e metatarso 77.49 Biopsia di altre ossa ad eccezione di
quelle facciali 77.51 Asportazione di borsite con correzione di
tessuti molli ed osteotomia del primo metatarso 77.52 Asportazione di
borsite con correzione dei tessuti molli ed artrodesi 77.56
Riparazione di dito a martello 77.57 Riparazione di dito ad artiglio
77.58 Altra asportazione, fusione o riparazione di dita (dito
superaddotto o infraaddotto) 77.59 Altra asportazione di borsite
(sostituzioni protesiche) 78.04 Innesto osseo del carpo e metacarpo
78.09 Innesto osseo di altre ossa (falangi) 78.13 Applicazione di
fissatore esterno di radio ed ulna 78.14 Applicazione di fissatore
esterno di carpo e metacarpo 78.19 Applicazione di fissatore esterno
di falangi 78.53 Fissazione interna del radio e dell'ulna senza
riduzione di frattura 78.54 Fissazione interna di carpo e metacarpo
senza riduzione di frattura 78.55 Fissazione interna di falangi senza
riduzione di frattura 78.60 Rimozione di dispositivo impiantato, sede
non specificata 78.61 Rimozione di dispositivo impiantato da scapola,
clavicola e torace 78.62 Rimozione di dispositivo impiantato
dall'omero 78.63 Rimozione di dispositivo impiantato da radio ed ulna
78.64 Rimozione di dispositivo impiantato da carpo e metacarpo 78.65
Rimozione di dispositivo impiantato dal femore 78.66 Rimozione di
dispositivo impiantato dalla rotula 78.67 Rimozione di dispositivo
impiantato da tibia e fibula 78.68 Rimozione di dispositivo
impiantato da tarso e metatarso 78.73 Osteoclasia del radio e
dell'ulna 79.01 Riduzione chiusa di frattura dell'omero senza
fissazione interna 79.02 Riduzione chiusa di frattura di radio ed
ulna senza fissazione interna 79.03 Riduzione chiusa di frattura di
carpo e metacarpo senza fissazione interna 79.04 Riduzione chiusa di
frattura delle falangi della mano senza fissazione interna 79.06
Riduzione chiusa di frattura di tibia e fibula senza fissazione
interna 79.07 Riduzione chiusa di frattura di tarso e metatarso senza
fissazione interna 79.08 Riduzione chiusa di frattura delle falangi
del piede senza fissazione interna 79.12 Riduzione chiusa di frattura
di radio ed ulna con fissazione interna 79.13 Riduzione chiusa di
frattura di carpo e metacarpo con fissazione interna 79.14 Riduzione
chiusa di frattura delle falangi della mano con fissazione interna
79.17 Riduzione chiusa di frattura di tarso e metatarso con
fissazione interna 79.18 Riduzione chiusa di frattura delle falangi
del piede con fissazione interna 79.22 Riduzione aperta di frattura
del radio e dell'ulna, senza fissazione interna 79.23 Riduzione
aperta di frattura del carpo e metacarpo, senza fissazione interna
79.24 Riduzione aperta di frattura delle falangi della mano, senza
fissazione interna 79.27 Riduzione aperta di frattura del tarso e
metatarso, senza fissazione interna 79.28 Riduzione aperta di
frattura delle falangi del piede, senza fissazione interna 79.32
Riduzione aperta di frattura del radio e dell'ulna, con fissazione
interna 79.33 Riduzione aperta di frattura di carpo e metacarpo, con
fissazione interna 79.34 Riduzione aperta di frattura delle falangi
della mano, con fissazione interna 79.37 Riduzione aperta di frattura
di tarso e metatarso, con fissazione interna 79.38 Riduzione aperta
di frattura delle falangi del piede, con fissazione interna 79.71
Riduzione chiusa di lussazione della spalla 79.72 Riduzione chiusa di
lussazione del gomito 79.73 Riduzione chiusa di lussazione del polso
79.74 Riduzione chiusa di lussazione della mano e delle dita della
mano 79.77 Riduzione chiusa di lussazione della caviglia 79.78
Riduzione chiusa di lussazione del piede e delle dita del piede 79.83
Riduzione aperta di lussazione del polso 79.84 Riduzione aperta di
lussazione della mano e delle dita della mano 79.87 Riduzione aperta
di lussazione della caviglia 79.88 Riduzione aperta di lussazione del
piede e delle dita del piede 80.21 Artroscopia della spalla 80.22
Artroscopia del gomito 80.23 Artroscopia del polso 80.25 Artroscopia
dell'anca 80.26 Artroscopia del ginocchio 81.91 Artrocentesi 81.92
Iniezione di sostanze terapeutiche nell'articolazione o nel legamento
83.42 Tenosinoviectomia 83.62 Sutura differita di tendini 83.64 Altra
sutura di tendini (Achillorraffia) 83.85 Allungamento del tendine di
Achille 83.94 Aspirazione di borse 83.96 Iniezione di sostanze
terapeutiche all'interno delle borse 83.97 Iniezione di sostanze
terapeutiche all'interno dei tendini 83.98 Iniezione di sostanze
terapeutiche ad azione locale all'interno di altri tessuti molli
84.01 Amputazione e disarticolazione di dita della mano 84.11
Amputazione di dita del piede 84.3 Revisione del moncone di
amputazione
Interventi sui tegumenti
85.0 Mastotomia 85.12 Biopsia a cielo aperto della mammella 85.20
Asportazione o demolizione di tessuto della mammella, NAS 85.21
Asportazione locale di lesione della mammella 85.22 Quadrantectomia
della mammella 85.23 Mastectomia subtotale 85.24 Asportazione di
tessuto ectopico della mammella 85.25 Asportazione del capezzolo
85.95 Inserzione di espansione tessutale nella mammella 85.99 Altri
interventi sulla mammella 86.06 Inserzione di pompa di infusione
totalmente impiantabile 86.07 Inserzione di dispositivo di accesso
vascolare totalmente impiantabile 86.21 Asportazione di cisti o seno
pilonidale 86.22 Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione
86.4 Asportazione radicale di lesione della cute 86.60 Innesto
cutaneo libero, NAS 86.61 Innesto di cute a pieno spessore nella mano
86.62 Altro innesto di cute nella mano 86.63 Innesto di cute a pieno
spessore in altra sede 86.65 Eteroinnesto sulla cute 86.66 Omoinnesto
sulla cute 86.69 Altro innesto di cute su altre sedi 86.71
Allestimento e preparazione di innesti peduncolati o a lembo 86.72
Avanzamento di lembo peduncolato 86.84 Correzione di cicatrice o
briglia retrattile della cute 86.85 Correzione di sindattilia 86.86
Onicoplastica 86.91 Asportazione di cute per innesto 86.93 Espansore
e altra depilazione cutanea
ALLEGATO N. 2
ELENCO DELLE PROCEDURE EFFETTUABILI IN AMBULATORIO (CODIFICA ICD 9
CM)
04.43 Liberazione del tunnel carpale 06.01 Aspirazione nella regione
tiroidea 06.11 Biopsia (percutanea) (agobiopsia) della tiroide 06.13
Biopsia delle paratiroidi 08.01 Incisione del margine palpebrale
08.02 Apertura di blefarorrafia 08.09 Altra incisione della palpebra
08.11 Biopsia della palpebra 08.20 Rimozione di lesione della
palpebra, NAS 08.21 Asportazione di calazio 08.22 Asportazione di
altra lesione minore della palpebra 08.23 Asportazione di lesione
maggiore della palpebra non a tutto spessore 08.24 Asportazione di
lesione maggiore della palpebra, a tutto spessore 08.42 Riparazione
di entropion o ectropion con tecnica di sutura 08.43 Riparazione di
entropion o ectropion con resezione cuneiforme 08.44 Riparazione di
entropion o ectropion con ricostruzione della palpebra 08.51
Cantotomia 08.52 Blefarorrafia 08.6 Ricostruzione della palpebra con
lembo o innesto 08.81 Riparazione lineare di lacerazione della
palpebra e delle sopracciglia 08.82 Riparazione di lacerazione della
palpebra interessante il margine palpebrale, non a tutto spessore
08.83 Altra riparazione di lacerazione della palpebra, non a tutto
spessore 08.84 Riparazione di lacerazione della palpebra interessante
il margine palpebrale, a tutto spessore 08.85 Altra ricostruzione di
lacerazione della palpebra, a tutto spessore 09.0 Incisione della
ghiandola lacrimale 09.11 Biopsia della ghiandola lacrimale 09.12
Biopsia del sacco lacrimale 09.43 Specillazione del dotto
nasolacrimale 09.6 Asportazione del sacco e delle vie lacrimali 09.71
Correzione di eversione del punto lacrimale 09.73 Riparazione dei
canalicoli 09.41 Specillazione del punto lacrimale 09.42
Specillazione dei canalicoli lacrimali 09.51 Incisione del punto
lacrimale 09.52 Incisione dei canalicoli lacrimali 09.53 Incisione
del sacco lacrimale 09.59 Altra incisione delle vie lacrimali 10.0
Rimozione di corpo estraneo dalla congiuntiva per incisione 10.1
Altra incisione della congiuntiva 10.21 Biopsia della congiuntiva
10.31 Asportazione di lesione o tessuto della congiuntiva 10.32
Demolizione di lesione della congiuntiva 10.33 Altri interventi di
demolizione della congiuntiva 10.4 Congiuntivoplastica 10.5 Lisi di
aderenze della congiuntiva e della palpebra 10.6 Riparazione di
lacerazione della congiuntiva 10.91 Iniezione sottocongiuntivale 11.0
Rimozione di corpo estraneo dalla cornea con impiego di magnete 11.21
Curettage della cornea per striscio o coltura 11.22 Biopsia della
cornea 11.31 Trasposizione dello pterigium 11.32 Asportazione dello
pterigium con innesto della cornea 11.39 Altra asportazione dello
pterigium 11.41 Rimozione meccanica dell'epitelio corneale 11.42
Termocauterizzazione di lesione della cornea 11.49 Altra rimozione o
demolizione di lesione della cornea 13.41 Facoemulsionamento ed
estrazione di cataratta 13.71 Inserzione di cristallino intraoculare
al momento della estrazione di cataratta, in contemporanea 16.23
Biopsia del bulbo oculare e dell'orbita 16.22 Agobiopsia orbitaria
16.91 Iniezione retrobulbare di sostanze terapeutiche 18.02 Incisione
del canale uditivo esterno 18.09 Altra incisione dell'orecchio
esterno 18.12 Biopsia dell'orecchio esterno 18.21 Asportazione del
seno preauricolare 18.29 Asportazione o demolizione di altra lesione
dell'orecchio esterno 18.40 Sutura di lacerazione dell'orecchio
esterno 20.09 Altra miringotomia 20.80 Interventi sulla tuba di
eustachio 21.00 Controllo di epistassi, NAS 21.01 Controllo di
epistassi mediante tamponamento nasale anteriore 21.02 Controllo di
epistassi mediante tamponamento nasale posteriore (e anteriore) 21.03
Controllo di epistassi mediante cauterizzazione e tamponamento 21.22
Biopsia del naso 21.31 Asportazione o demolizione locale di lesione
intranasale 21.32 Asportazione o demolizione locale di altra lesione
del naso 21.71 Riduzione chiusa di frattura nasale non a cielo aperto
21.81 Sutura di lacerazione del naso 21.91 Lisi di aderenze del naso
22.01 Puntura dei seni nasali per aspirazione o lavaggio 22.11
Biopsia (endoscopica) (Agobiopsia) dei seni nasali 25.01 Biopsia
(agobiopsia) della lingua 25.02 Biopsia a cielo aperto della lingua
25.51 Sutura di lacerazione della lingua 25.91 Frenulotomia linguale
25.92 Frenulectomia linguale 25.99 Altri interventi sulla lingua
26.11 Biopsia (agobiopsia) di ghiandola o dotto salivare 26.41 Sutura
di lacerazione di ghiandola salivare 26.91 Specillazione di dotto
salivare 26.99 Altri interventi su ghiandole o dotti salivari 27.10
Incisione del palato 27.21 Biopsia del palato osseo 27.22 Biopsia
dell'ugola 27.23 Biopsia del labbro 27.24 Biopsia della bocca,
struttura non specificata 27.41 Frenulectomia labiale 27.51 Sutura di
lacerazione del labbro 27.52 Sutura di lacerazione di altra parte
della bocca 27.61 Sutura di lacerazione del palato 27.71 Incisione
dell'ugola 27.92 Incisione della bocca, struttura non specificata
28.11 Biopsia di tonsille ed adenoidi 28.91 Rimozione di corpo
estraneo da tonsille e adenoidi mediante incisione 29.12 Biopsia
faringea 31.41 Tracheoscopia attraverso stoma artificiale 31.42
Laringoscopia e altra tracheoscopia 31.43 Biopsia (endoscopica) della
laringe 31.93 Sostituzione di stent laringeo o tracheale 33.21
Broncoscopia attraverso stoma artificiale 33.22 Broncoscopia con
fibre ottiche 33.23 Altra broncoscopia 33.24 Biopsia bronchiale
(endoscopica) 34.91 Toracentesi 34.92 Iniezione nella cavita'
toracica 38.22 Angioscopia percutanea 38.94 Preparazione di vena per
incannulamento 38.95 Cateterismo venoso per dialisi renale 38.98
Altra puntura di arteria 39.92 Iniezione intravenosa di sostanze
sclerosanti 40.11 Biopsia di strutture linfatiche 40.19.1 Biopsia
linfonodale eco-guidata 40.19.2 Biopsia linfonodale TC-guidata 41.38
Altre procedure diagnostiche sul midollo osseo 42.23 Altra
esofagoscopia 42.24 Biopsia (endoscopica) dell'esofago 42.29 Altre
procedure diagnostiche sull'esofago 43.41 Asportazione o demolizione
di lesione o tessuto dello stomaco per via endoscopica 44.11
Gastroscopia transaddominale 44.14 Biopsia (endoscopica) dello
stomaco 44.15 Altra biopsia dello stomaco 44.19 Altra procedura
diagnostica sullo stomaco 44.22 Dilatazione endoscopica del piloro
45.13 Altra endoscopia dell'intestino tenue 45.14 Biopsia
(endoscopica) dell'intestino tenue 45.16 Esofagogastroduodenoscopia
(EGD) con biopsia 45.22 Endoscopia dell'intestino crasso attraverso
stoma artificiale 45.23 Colonscopia con endoscopio flessibile 45.24
Sigmoidoscopia con endoscopio flessibile 45.25 Biopsia (endoscopica)
dell'intestino crasso 45.29 Altra procedura diagnostica
sull'intestino crasso sede non specificata 45.30 Asportazione o
demolizione endoscopica di lesione del duodeno 45.42 Polipectomia
endoscopica dell'intestino crasso 45.43 Demolizione endoscopica di
altra lesione o tessuto dell'intestino crasso 48.21
Proctosigmoidoscopia transaddominale 48.22 Proctosigmoidoscopia
attraverso orificio artificiale 48.23 Altra proctosigmoidoscopia con
endoscopio rigido 48.24 Biopsia (endoscopica) del retto 48.26 Biopsia
dei tessuti perirettali 48.29 Altre procedure diagnostiche sul retto,
rettosigmoide e tessuti perirettali 49.01 Incisione di ascesso
perianale 49.02 Altra incisione di tessuti perianali 49.11
Fistulotomia anale 49.03 Asportazione di appendice cutanea perianale
49.22 Biopsia dei tessuti perianali 49.23 Biopsia dell'ano 49.31
Asportazione endoscopica o demolizione di lesione o tessuto dell'ano
49.39 Altra asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto
dell'ano 49.45 Legatura delle emorroidi 49.46 Asportazione delle
emorroidi 49.41 Riduzioni di emorroidi 49.42 Iniezioni delle
emorroidi 49.43 Cauterizzazione delle emorroidi 49.47 Rimozione di
emorroidi trombizzate 49.59 Altra sfinterotomia anale 50.11 Biopsia
(percutanea) (agobiopsia) del fegato 54.22 Biopsia della parete
addominale o dell'ombelico 55.23 Biopsia (percutanea) (agobiopsia)
del rene 55.92 Aspirazione percutanea renale 55.93 Sostituzione di
drenaggio nefrostomico 55.94 Sostituzione di drenaggio pielostomico
56.31 Ureteroscopia 57.17 Cistostomia percutanea 57.33 Cistoscopia
(transuretrale) con biopsia 57.32 Cistoscopia transuretrale 57.92
Calibraggio collo vescicale 57.94 Cateterismo vescicale 57.95
Riposizionamento catetere vescicale 58.06 Dilatazione uretrale 58.1
Meatotomia uretrale 58.22 Uretroscopia 58.23 Biopsia dell'uretra
58.31 Asportazione o demolizione endoscopica di lesione o tessuto
dell'uretra 58.39 Altra asportazione o demolizione locale di lesione
o tessuto dell'uretra 58.47 Meatoplastica uretrale 58.5 Uretrotomia
endoscopica 59.8 Cateterizzazione ureterale 60.0 Drenaggio di ascesso
prostatico 60.11 Biopsia trasperineale (percutanea) (agobiopsia)
della prostata 60.13 Biopsia (percutanea) delle vescicole seminali
60.71 Aspirazione percutanea delle vescicole seminali 60.91
Aspirazione percutanea della prostata 60.92 Iniezione (di farmaci)
nella prostata 61.0 Incisione e drenaggio dello scroto e della tunica
vaginale 61.11 Biopsia dello scroto e della tunica vaginale 61.3
Asportazione o demolizione di parte del tessuto scrotale 61.41 Sutura
di lacerazione dello scroto e della tunica vaginale 61.91 Puntura
evacuativa di idrocele della tunica vaginale 62.11 Biopsia
(percutanea) (agobiopsia) del testicolo 62.91 Aspirazione del
testicolo 62.92 Iniezione di sostanze terapeutiche nel testicolo
63.91 Aspirazione di spermatocele 64.0 Circoncisione 64.11 Biopsia
del pene 64.91 Plastiche di slittamento del prepuzio 65.11
Aspirazione eco-guidata dei follicoli 67.0 Dilatazione del canale
cervicale 67.11 Biopsia endocervicale 67.12 Altra biopsia cervicale
67.19 Altre procedure diagnostiche sulla cervice 67.32 Demolizione di
lesione della cervice mediante cauteterizzazione 67.39 Altra
asportazione o demolizione di lesione o tessuto della cervice 68.16
Biopsia dell'utero 68.12 Isteroscopia 69.70 Inserzione di Dispositivo
Contraccettivo Intrauterino (IUD) 70.21 Vaginoscopia 70.24 Biopsia
vaginale 70.33.1 Asportazione condilomi vaginali 71.11 Biopsia della
vulva 75.10.1 Prelievo villi coriali 75.10.2 Amniocentesi precoce
75.10.3 Amniocentesi tardiva 75.31 Amnioscopia 75.33.1
Funicolocentesi con raccolta di cellule staminali emopoietiche 75.34
Monitoraggio fetale, NAS 79.01 Riduzione chiusa di frattura
dell'omero senza fissazione interna 79.02 Riduzione chiusa di
frattura di radio ed ulna senza fissazione interna 79.03 Riduzione
chiusa di frattura di carpo e metacarpo senza fissazione interna
79.04 Riduzione chiusa di frattura delle falangi della mano senza
fissazione interna 79.07 Riduzione chiusa di frattura di tarso e
metatarso senza fissazione interna 79.08 Riduzione chiusa di frattura
delle falangi del piede senza fissazione interna 79.71 Riduzione
chiusa di lussazione della spalla 79.72 Riduzione chiusa di
lussazione del gomito 79.73 Riduzione chiusa di lussazione del polso
79.74 Riduzione chiusa di lussazione della mano e delle dita della
mano 81.91 Artrocentesi 81.92 Iniezione di sostanze terapeutiche
nell'articolazione o nel legamento 83.98 Iniezione di sostanze
terapeutiche ad azione locale all'interno di altri tessuti molli 85.0
Mastotomia 85.20 Asportazione o demolizione di tessuto della
mammella, NAS 85.21 Asportazione locale di lesione della mammella
85.11 Biopsia (percutanea) (agobiopsia) della mammella 85.19 Altre
procedure diagnostiche sulla mammella 85.91 Aspirazione della
mammella 85.92 Iniezione di sostanze terapeutiche nella mammella
86.01 Aspirazione della cute e del tessuto sottocutaneo 86.02
Iniezione o tatuaggio di lesioni o difetti della cute 86.03 Incisione
di cisti o seno pilonidale 86.04 Altra incisione con drenaggio della
cute e del tessuto sottocutaneo 86.05 Incisione con rimozione di
corpo estraneo da cute e tessuto sottocutaneo 86.09 Altra incisione
della cute e del tessuto sottocutaneo 86.11 Biopsia della cute e del
tessuto sottocutaneo 86.22 Rimozione asportativa di ferita, infezione
o ustione 86.4 Asportazione radicale di lesione della cute 86.60
Innesto cutaneo libero, NAS 86.61 Innesto di cute a pieno spessore
nella mano 86.62 Altro innesto di cute nella mano 86.23 Rimozione di
unghia, matrice ungueale o plica ungueale 86.24 Chemiochirurgia della
cute 86.25 Dermoabrasione 86.26 Legatura di appendice dermica 86.27
Currettage di unghia, matrice ungueale o plica ungueale 86.28
Rimozione non asportativa di ferita, infezione o ustione 86.3 Altra
asportazione o demolizione locale di lesione o tessuto cutaneo e
sottocutaneo 86.59 Sutura di cute e tessuto sottocutaneo di altre
sedi 86.22 Rimozione asportativa di ferita, infezione o ustione 86.4
Asportazione radicale di lesione della cute 86.60 Innesto cutaneo
libero, NAS 86.61 Innesto di cute a pieno spessore nella mano 86.62
Altro innesto di cute nella mano 86.71 Allestimento e preparazione di
innesti peduncolati o a lembo 86.72 Avanzamento di lembo peduncolato
86.84 Correzione di cicatrice o briglia retrattile della cute 87.83
Isterosalpingografia con contrasto opaco 97.51 Rimozione di tubo di
gastrostomia 97.52 Rimozione di tubo dall'intestino tenue 97.53
Rimozione di tubo dall'intestino crasso o appendice 97.54 Rimozione
di tubo di colecistostomia 97.59 Rimozione di altro dispositivo
dall'apparato digerente 97.61 Rimozione di tubo da pielostomia e
nefrostomia 97.62 Rimozione di tubo da ureterostomia e catetere
ureterale 97.63 Rimozione di tubo di cistostomia 97.64 Rimozione di
altro dispositivo di drenaggio urinario 97.65 Rimozione di supporto
uretrale 97.69 Rimozione di altro dispositivo dall'apparato urinario.
