DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 31 marzo 1998, n. 342
Approvazione degli accordi attuativi regionali ex DPR 613/96
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Premesso:
- che il primo comma dell'art. 8 del DLgs 502/92 cosi' come
modificato dal DLgs 517/93 stabilisce che "il rapporto fra il
Servizio sanitario nazionale, i medici di Medicina generale, ed i
pediatri di libera scelta e' disciplinato da apposite convenzioni di
durata triennale - omissis";
- che il 5 dicembre 1996 e' stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale
n. 213 il DPR 21 ottobre 1996 "Accordo collettivo nazionale per la
disciplina dei rapporti con i medici specialisti pediatri di libera
scelta";
- che il citato DPR 613/96 demanda a successivi accordi regionali, ai
sensi dell'art. 55 dello stesso DPR, la definizione delle modalita'
applicative delle materie in esso trattate;
- che cosi' come avvenuto per i medici di Medicina generale si e'
provveduto, coerentemente alle previsioni contenute nella nota n.
1200/SRC/998/RS del 29 aprile 1997 del Ministero della Sanita' avente
per oggetto "Diritti sindacali - Rappresentativita' sindacale", a
convocare i sindacati firmatari dell'accordo a livello nazionale e
che a detto incontro hanno partecipato FIMP e CUMI cui
successivamente e solo per la parte conclusiva della trattativa si
sono aggiunti i rappresentanti del CIPE;
considerato che l'intenso e proficuo lavoro di confronto ha permesso
di definire l'accordo regionale allegato al presente atto che dello
stesso fa parte integrante (Allegato 1).
Tutto cio' premesso:
acquisita la sottoscrizione dell'accordo regionale di cui
all'Allegato 1, al presente atto che dello stesso fa parte
integrante, con nota n. 525/VL/alp del 5 marzo 1998 da parte del
presidente dell'Ordine provinciale dei medici del Capoluogo di
regione per gli aspetti di deontologia professionale giusto il
disposto di cui al primo comma dell'art. 55 del DPR 613/96, nonche'
dei seguenti sindacati:
- FIMP;
- CUMI;
- CIPE;
dato atto dei pareri favorevoli espressi sul presente atto ai sensi
dell'art. 4, sesto comma della L.R. 15 novembre 1992, n. 41 nonche'
della deliberazione di Giunta regionale 2541/95:
a) del Direttore generale alla Sanita' e Servizi sociali dott.
Francesco Taroni, in merito alla sua legittimita';
b) del Responsabile del Servizio Distretti sanitari sig. Alberto
Andreotti, in merito alla sua regolarita' tecnica;
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di approvare l'Allegato 1, al presente atto deliberativo che dello
stesso fa parte integrante in quanto accordo applicativo del disposto
di cui al DPR 613/96;
2) di dare tempestiva divulgazione alla presente deliberazione
attraverso la sua pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della
Regione Emilia-Romagna.
ALLEGATO 1
Accordo regionale ex DPR 613/96
Il presente accordo individua i contenuti delle norme dall'ACN di cui
al DPR 613/96 ritenute dalle parti oggetto di chiarimenti al fine di
garantirne una loro puntuale ed uniforme applicazione nell'ambito del
sistema sanitario regionale.
In tale contesto si puntualizza che, per le materie non prese in
esame si fa riferimento alla normativa contenuta nel gia' citato DPR,
e alle precedenti regolamentazioni gia' operative a livello
regionale. Si stabilisce, comunque, che gli accordi regionali e/o
aziendali, non possono, in nessun caso, contrastare con la normativa
specifica del DPR, ne' possono riguardare comportamenti di categorie
professionali diverse rispetto a quelle oggetto della
regolamentazione del DPR medesimo.
Tutto cio' premesso si concorda sugli aspetti di seguito specificati.
Art. 7 - comma 4 - Comunicazione del medico all'Azienda
Le previsioni di cui al comma 4 dell'art. 7 vanno applicate a tutti i
medici non iscritti ad alcun sindacato.
Nel caso in cui un sindacato indica uno sciopero, a tutti gli
iscritti allo stesso verra' effettuata la corrispondente trattenuta.
I medici iscritti al sindacato che ha indetto lo sciopero non
incorrono nella trattenuta sopra indicata in caso di comunicazione
scritta preventiva di non adesione all'iniziativa di cui trattasi,
rivolta all'Azienda sanitaria competente nei tempi previsti dalla
convenzione.
Sono invece tenuti a comunicare all'Azienda sanitaria di competenza,
l'adesione allo sciopero quei medici che pur iscritti ad altro
sindacato partecipano all'azione di sciopero indetta da un'altra
sigla sindacale.
Art. 8 - Aggiornamento obbligatorio e facoltativo formazione
permanente
Comma 8. Agli animatori verra' erogato un compenso annuo di Lire
2.340.000 a decorrere dall'1 gennaio 1998.
Commi 12, 13. I corsi rientranti nella fattispecie individuata dai
due commi sopra riportati avranno validita' solo se riconosciuti
dalla FNOOMM/CeO.
Comma 14. I requisiti necessari per la partecipazione dei pediatri
alle attivita' previste dal comma sopra riportato sono i seguenti:
1) 5 anni di attivita' convenzionati
2) essere titolari di almeno 500 scelte.
1. Nota a verbale: dovra' essere attuata un'indagine conoscitiva
volta a verificare la disponibilita' degli animatori gia' inseriti
nell'Albo regionale. Il numero degli animatori dovra' calcolarsi in
relazione al rapporto da 1 a 30 pediatri. Qualora il numero degli
animatori gia' iscritti all'Albo risultasse inferiore, a seguito
dell'indagine conoscitiva a quello risultante dall'applicazione di
detto rapporto, la Regione si impegna ad attivare tutte la procedure
previste per integrare le eventuali carenze.
2. Nota a verbale: le parti convengono che il Comitato consultivo ex
art. 12 per dare pratica attuazione a quanto previsto al comma 8
dello stesso articolo, possa avvalersi di coloro piu' direttamente
interessati agli aspetti contenutistici ed organizzativi dei corsi di
aggiornamento quali ad esempio gli animatori. Convengono inoltre
sulla necessita' di un puntuale raccordo con la Commissione
professionale prevista all'art. 15 per le attivita' connesse alle
attivita' di formazione.
Art. 9 - Diritti sindacali
Le parti concordano che in applicazione di quanto precisato dal DPR
613/96 si passi ad un rimborso forfettario omnicomprensivo,
valorizzato a Lire 35.000 ora, per la partecipazione agli organismi
previsti dal gia' citato DPR secondo le seguenti modalita':
- corresponsione in cedolino alla voce rimborsi forfettari ai medici
che partecipano ad organismi da attivare a livello regionale:
- 4 ore per i medici residenti nel comune ove ha sede l'organismo;
- 5 ore per i medici residenti nella provincia ove ha sede
l'organismo;
- 7 ore per i medici residenti fuori dalla provincia ove ha sede
l'organismo;
- corresponsione in cedolino alla voce rimborsi forfettari ai medici
che partecipano ad organismi da attivare a livello locale:
- da 3 a 5 ore secondo accordi da definire a livello locale.
Art. 11 - Comitato consultivo di Azienda
Si concorda che i Comitati consultivi debbono essere previsti a
livello aziendale. Le parti si impegnano a garantire la massima
rappresentativita', delle diverse realta' distrettuali e delle
diverse attivita' che afferiscono all'area.
Art. 17 - Diritto di sciopero
In caso di sciopero saranno assicurate le prestazioni urgenti
indispensabili ai sensi della Legge 146/90, art. 2, visite
domiciliari urgenti ed accessi ADI secondo le modalita' che seguono:
a) per la disponibilita' di ciascun medico nell'arco del periodo di
attivita' convenzionalmente previsto per il pediatra e
l'effettuazione delle visite domiciliari urgenti, trattenuta pari al
66% della quota capitaria giornaliera riferita a tutta la voci di
compenso;
b) gli accessi ADI programmati nonche' quant'altro previsto al Capo
IV, saranno retribuiti previa presentazione della notula a fine mese.
Capo II - Assistenza primaria
Art. 19 - Rapporto ottimale
Si concorda che l'applicazione dell'art. 19 possa creare, nella sua
interpretazione letterale, problemi circa la scelta del pediatra in
alcune realta', quali ad esempio i comuni capoluogo. Le parti si
impegnano pertanto a ricercare, nelle more della pubblicazione delle
nuove zone carenti, soluzioni in ambito locale che permettano di
attenuare i disagi attraverso le proposte dei comitati ex art. 11
sottoposte per la loro validazione al Comitato consultivo ex art. 12,
ed a ricercare l'individuazione di parametri diversi che dovranno
essere approvati e sottoscritti dalle parti (regionale e sindacale)
al fine di renderle operative.
Art. 20 - Copertura delle zone carenti di assistenza pediatrica
Non sono previsti trasferimenti interregionali, ma unicamente
trasferimenti per medici che risultino gia' iscritti in uno degli
elenchi dei pediatri di libera scelta della Regione Emilia-Romagna da
almeno 4 anni (sempre nel medesimo elenco) e che non svolgano altre
attivita' a qualsiasi titolo ad eccezione di incarichi di continuita'
assistenziale.
La data a cui fare riferimento per la maturazione dei 4 anni di
avvenuta iscrizione e' quella della presentazione della domanda utile
ad ottenere il trasferimento.I trasferimenti sono possibili fino alla
concorrenza di 1/3 dei posti disponibili in ciascuna Azienda.
Tali medici vengono graduati in base all'anzianita' globale
d'iscrizione negli elenchi.
I sei punti della residenza vanno attribuiti ai pediatri residenti da
almeno tre anni antecedenti la scadenza del termine per la
presentazione della domanda di inclusione nell'ambito territoriale
carente.
I pediatri gia' iscritti in un elenco della regione Emilia-Romagna ma
che non possono concorrere in qualita' di trasferiti, non avendo
maturato i 4 anni previsti, possono concorrere con il loro punteggio
personale, sempreche' siano presenti nella graduatoria regionale
valevole per quell'anno, unicamente se hanno maturato 2 anni di
servizio nel precedente ambito territoriale d'iscrizione.
Art. 21 - Instaurazione del rapporto convenzionale
L'accettazione della zona carente entro i termini previsti deve
essere comunicata dall'Azienda interessata a tutte le altre Aziende
della regione Emilia-Romagna ed al Servizio Distretti sanitari
dell'Assessorato alla Sanita'.
La proroga di cui al comma 3 deve essere temporanea e non puo'
superare il limite previsto per la determinazione della successiva
zona carente.
Il trasferimento di residenza di cui al comma 10 per il pediatra gia'
convenzionato, deve essere determinato da documentati ed obiettivi
motivi, previo parere del Comitato consultivo regionale e puo' essere
concesso in un ambito territoriale contiguo.
Art. 23 - Sostituzioni
Comma 5
Le parti convengono che, vista la difficolta' di assicurare le
sostituzioni dei pediatri convenzionati, il Comitato consultivo di
Aziende ex art. 11, DPR 613/96, deve predisporre per tempo l'elenco
dei medici pediatri inseriti nella graduatoria locale e di quelle di
zone limitrofe, al fine di risolvere tempestivamente la carenza
assistenziale.
A tale proposito l'Assessorato si impegna ad inviare alle Aziende
l'elenco dei pediatri inseriti nella graduatoria regionale secondo il
criterio delle Aziende confinanti:
- all'AUSL di PC l'elenco dell'AUSL di PR
- all'AUSL di PR l'elenco delle AUSL di PC e RE
- all'AUSL di RE l'elenco delle AUSL di PR e MO
- all'AUSL di MO l'elenco delle AUSL di RE, BO Sud e FE
- all'AUSL di BO Citta' l'elenco delle AUSL di BO Sud, BO Nord e
Imola
- all'AUSL di BO Nord l'elenco delle AUSL di FE, BO Citta', e Imola
- all'AUSL di BO Sud l'elenco delle AUSL di BO Citta', Imola e MO
- all'AUSL di Imola l'elenco delle AUSL di FE, BO Citta', BO Nord, BO
Sud e RA
- all'AUSL di RA l'elenco delle AUSL di Imola, Cesena-Forli' e
Ferrara
- all'AUSL di FO l'elenco delle AUSL di RA, Cesena
- all'AUSL di Cesena l'elenco delle AUSL di RA, FO
- all'AUSL di RN l'elenco delle AUSL di Cesena e FO
- all'AUSL di FE l'elenco delle AUSL di BO Nord, MO, RA, Imola.
Art. 25 - Massimale di scelta e sue limitazioni
In ordine all'applicazione dell'art. 25 si puntualizza quanto segue:
1) Il massimale di scelta rimane fissato a 800 scelte. I pediatri
titolari di tale massimale (800) possono tuttavia, se richiesti,
ricevere ulteriori scelte fino al massimo di 880 in applicazione alla
norma di cui ai commi 8 - 10 (neonati - extra comunitari). La deroga
non e' estensibile ai pediatri portatori di massimale diverso da 800,
derivante da autolimitazione o da riduzione per altri lavori
compatibili. La deroga non e' applicabile ai titolari di quota
individuale (1000).
2) Si concorda che le innovazioni in materia di autolimitazione
rendono opportuno prevedere che i pediatri gia' autolimitati siano
invitati a confermare tale volonta'. La mancata risposta entro un
termine di 30 giorni vale come conferma dell'autolimitazione
precedente fino all'entrata in vigore della futura convenzione e
comunque per un periodo di tempo non superiore ai 3 anni. L'invio e
la risposta possono avvenire anche contemporaneamente alla
compilazione del modello come da Allegato L.
3) Indipendentemente dal massimale e da quello autolimitato invece
consentito a tutti i pediatri di acquisire scelte ai sensi del comma
9, art. 25 (fratellini e sorelline).
4) Nel caso in cui uno o piu' iscritti nell'elenco di un pediatra
debbano assentarsi per periodi lunghi dal comune di residenza creando
le condizioni perche' avvenga la sospensione del riconoscimento
economico di quella o quelle scelte, l'iscrizione mantiene il diritto
al reintegro nell'elenco per un periodo non superiore ai tre mesi.
Decorso detto periodo il posto e' dichiarato vacante e puo' essere
reintegrato con un nuovo iscritto. L'eventuale reiscrizione del
paziente che aveva perso il diritto puo' avvenire per lo stesso
pediatra entro e non oltre il massimale previsto dal presente
accordo.
Applicazione articoli 26, 27 e 28
1) Con riferimento al comma 7 dell'art. 26 in ambito carente di
assistenza pediatrica, le scelte possono essere assegnate
temporanemente a pediatri gia' inseriti anche in deroga al loro
massimale individuale, nel caso non vi siano pediatri con massimale
disponibile in attesa dell'assegnazione della zona carente.
2) Si richiama l'attenta applicazione del comma 6, art. 26.
Istituzione di elenco separato per le scelte di cui al comma 4 ex
art. 26, attribuite transitoriamente al medico di Medicina generale e
gli adempimenti qualora venga inserito un nuovo pediatra.
3) Tra le innovazioni si richiama l'attenzione sul comma 2, art. 27 e
sul comma 4, art. 28. Circa l'art. 27, comma 2 si ritiene opportuno
puntualizzare che il Comitato ex art. 11, DPR 613/96, e' chiamato a
valutare l'adeguatezza delle motivazioni addotte dai genitori del
bambino fra i sei ed i nove anni compiuti, che dal pediatra vogliono
trasferire la scelta sul medico generico. La scelta del pediatra in
caso di cambiamento di residenza all'interno della medesima Azienda
(art. 28, comma 2) puo' essere concesso, sentito il Comitato
consultivo aziendale, per far fronte a documentata necessita'
espressa dai genitori in ordine al mantenimento della continuita'
assistenziale, ovvero per trasferimenti in comuni limitrofi previa
accettazione da parte del pediatra. Si puntualizza che il Comitato
competente ai sensi dell'art. 27, comma 2 e art. 28, comma 4 e'
quello di cui all'art. 11 del DPR 613/96. La scelta e' valida fino ai
16 anni compiuti.
Art. 32, comma 2, lett. a)
La individuazione delle zone disagiate, per gli effetti previsti
dall'Allegato "G" vengono individuate entro 90 giorni dalla
pubblicazione dell'atto deliberativo di recepimento del presente
accordo da parte della Giunta regionale secondo i seguenti criteri e
procedure:
Criteri:
- per mancanza di medici disponibili ad accettare l'incarico a
seguito di due pubblicazioni consecutive della zona carente, che non
abbiano avuto l'esito positivo del conferimento dell'incarico. La
terza pubblicazione comporta gli effetti di cui all'Allegato "G";
- per particolari difficolta' orogeografiche quali ad esempio: aree
montane o pedemontane, difficolta' di viabilita', popolazione sparsa
e/o rarefatta.
Procedure per il riconoscimento delle zone disagiate:
- richiesta al Presidente del Comitato consultivo ex art. 12 di
parere sulla proposta di individuazione della/e zona/e formulata dal
Direttore generale dell'Azienda anche attraverso il coinvolgimento
del Comitato ex art. 11;
- espressione del parere da parte del Comitato consultivo ex art. 12,
entro 60 giorni dalla presentazione della proposta;
- assunzione da parte del Direttore generale dell'Azienda della
delibera di individuazione della zona disagiata in conformita' al
parere espresso dal Comitato consultivo ex art. 12.
La decorrenza del presente accordo parte dalla data di assunzione
dell'atto da parte del Direttore generale che sancisce la conclusione
del procedimento di riconoscimento della/e zona/e disagiata/e.
Accordo regionale relativo al Capo IV del DPR 613/96
L'ACN 613/96 contiene elementi fortemente innovativi che possono
consentire al pediatra di concorrere in modo significativo alla
realizzazione di nuovi modelli assistenziali.
Il Capo IV in particolare:
- descrive gli elementi operativi che permettono all'attivita' del
pediatra di libera scelta di svolgere un ruolo centrale nella nuova
organizzazione sanitaria;
- indica le modalita' di incentivazione a fronte del raggiungimento
di obiettivi condivisi nell'ambito delle priorita' indicate dalle
Aziende sanitarie;
- demanda alla contrattazione integrativa regionale la definizione
degli obiettivi specifici, in modo da favorire un piu' preciso
riferimento alle caratteristiche ed alle priorita' emergenti del
Servizio Sanitario regionale.
La legge collegata alla finanziaria 1997 e le linee portanti, ormai
note, della Finanziaria 1998, impongono una accelerazione ai processi
di contenimento della spesa sanitaria e al rispetto dei livelli di
spesa programmata ai quali, pertanto, si dovra' dare applicazione
prioritaria.
L'adeguamento della rete di offerta dei servizi in relazione ad
indicazioni nazionali (organizzazione della rete ospedaliera,
day-hospital, organizzazione dipartimentale, ecc.), e la
riorganizzazione dell'assistenza territoriale delineano una
valorizzazione del ruolo e delle funzioni del pediatra di famiglia,
con l'obiettivo di sviluppare forme alternative di assistenza,
favorire l'accessibilita' ai servizi e la continuita'
dell'assistenza, al fine di garantire l'auspicata integrazione con i
servizi territoriali dell'area infanzia (consultori, pediatri di
comunita', neuropsichiatria infantile).
Compiti con compenso a quota variabile (art. 32)
Le Aziende USL, in relazione alle proprie esigenze assistenziali,
possono prevedere sulla base di appositi accordi, protocolli di
attuazione dell'assistenza programmata al domicilio del paziente o
erogata in altra sede, equiparabile al domicilio e relativa al
contesto familiare e sociale dell'assistito.
In ambito pediatrico infatti, e' rara la situazione di pazienti non
trasportabili, ma risulta assai frequente la necessita' di erogare
particolari forme assistenziali integrate al paziente cronico oppure
garantire l'assistenza a pazienti dimessi precocemente.
Per particolari esigenze in sede locale l'Azienda puo' avvalersi
dell'attivita' del pediatra di libera scelta per garantire
l'assistenza nei confronti di bambini ospiti di strutture
territoriali, quali: gruppi appartamento, centri diurni per bambini
affetti da handicap, bambini nomadi, ecc.
Esiste inoltre un'area di intervento di rilevanti implicazioni
sanitarie e sociali relative al cosi' detto "caso sociale" (figli di
tossicodipendenti, immigrati extra-comunitari). L'attenzione a questo
bisogno richiede un intervento integrato delle varie componenti
(pediatra di famiglia, pediatra di comunita', servizi
psico-socio-assistenziali, scuola, ecc.) mirato a prevenire i piu'
gravi disagi che si manifestano in eta' adolescenziale anche come
risultato di una infanzia trascurata.
L'assistenza domiciliare integrata, intesa nella accezione ampia,
puo' costituire uno strumento estremamente utile per particolari
categorie di assistiti, oltre che produrre effetti di contenimento
delle degenze, migliori condizioni per la prevenzione del disagio
sociale giovanile e strumento per assicurare una tempestiva risposta
assistenziale per i livelli specialistici.
Il pediatra di libera scelta puo' assumere pertanto la
responsabilita' del caso al fine di ottimizzare il percorso
assistenziale, attivando tutte le componenti sanitarie e sociali
necessarie.
Le prestazioni che possono rientrare in tale forma assistenziale
riguardano indicativamente: pazienti con patologie croniche, malati
oncologici terminali, sieropositivi al virus HIV, pazienti affetti da
tubercolosi, particolari situazioni di disagio sociale.
Sulla base dei programmi concordati a livello aziendale, al pediatra
viene riconosciuto un compenso forfettario lordo di Lire 65.000
(comprensivo anche della quota ENPAM a carico dell'Azienda) per
l'assunzione di responsabilita' del caso.
Le procedure per l'attivazione della assistenza sono disciplinate
dall'Allegato E, anche nei casi derivanti da patologie per le quali
non vi siano difficolta' per il normale accesso all'ambulatorio del
pediatra.
Gli accessi cosi' come individuati nel precedente capoverso, sono
compensati secondo quanto previsto all'art. 5 dell'Allegato E (fino
ad un massimo di Lire 35.000 lorde) e sono comprensivi delle
prestazioni rese durante l'accesso.
Le parti convengono che all'interno dei percorsi assistenziali ADI,
l'effettuazione delle prestazioni indicate a titolo esemplificativo
nell'allegato B del DPR 613/96, punto C, devono essere concordate a
livello aziendale.
Il compenso da corrispondere al pediatra per l'erogazione di tali
prestazioni non potra' essere superiore alle tariffe previste nel
nomenclatore tariffario della regione Emilia-Romagna.
Si ribadisce a tale proposito che il ricorso a prestazione aggiuntive
specialistiche deve avere carattere eccezionale e deve essere
concordato a livello aziendale solo per situazioni che evidenzino un
comprovato rapporto costo/efficacia positivo.
Neonato sano dimesso precocemente
In particolare, anche a supporto dell'attivita' di rimodulazione
dell'assistenza ospedaliera e in relazione all'organizzazione
dipartimentale intra ed extra ospedaliera, possono attivarsi
sperimentazioni, sulla base di specifici progetti concordati a
livello aziendale, di percorsi integrati fra pediatria ospedaliera e
pediatria territoriale, volti alla presa in carico da parte del
pediatra di libera scelta del neonato dimesso precocemente, con il
supporto di tutti i servizi distrettuali e ospedalieri ritenuti
necessari.
Il caso puo' essere attivato solo in costanza di ricovero del bambino
e l'iniziativa puo' essere assunta dalla madre o dal medico
ospedaliero, acquisito il reciproco consenso.
Il pediatra di famiglia deve essere contattato per esprimere la sua
accettazione.
Tale accordo si realizza attraverso la compilazione della scheda di
valutazione neonatale, definita sulla base dei specifici protocolli
aziendali concordati con i pediatri ospedalieri e territoriali.
Per gli impegni connessi con la presa in carico del neonato si
concorda un compenso forfettario lordo di Lire 77.000 (da cui va
detratta la quota ENPAM a carico dell'Azienda).
Prestazioni ed attivita' aggiuntive (articoli 32 e 51)
Gli accordi aziendali possono prevedere l'erogazione di prestazioni
aggiuntive per attivita' svolte dal pediatra di libera scelta, in
raccordo funzionale con il competente Servizio aziendale.
Tali attivita' devono risultare dalla definizione degli obiettivi e
dalla programmazione del Servizio aziendale di riferimento, anche
conseguenti alla riorganizzazione delle attivita' distrettuali e
ospedaliere, in ambito pediatrico.
In ogni caso tali attivita' rivestono carattere di sperimentalita' e
possono essere avviate in presenza di un rapporto costo/efficacia
positivo.I medici pediatri sono chiamati a svolgere attivita' di
educazione sanitaria e attivita' di prevenzione.
Nell'area delle cure primarie, l'attivita' pediatrica si caratterizza
per un numero elevato di interventi su tutta la popolazione in eta'
evolutiva.
Una particolare importanza rivestono le visite periodiche compiute su
bambini sani, denominate controlli di salute o bilanci di salute.
Uno dei principali obiettivi dei bilanci di salute e' quello di
riconoscere ed evidenziare possibili segnali di malattia nel momento
ottimale in cui questa e' piu' efficacemente curabile.
Oltre all'obiettivo di diagnosi precoce e di prevenzione, il bilancio
di salute deve rientrare in un approccio globale per la tutela e la
promozione della salute infantile. Devono essere ricercate le
condizioni ottimali per la crescita e lo sviluppo del bambino con
particolare attenzione al contesto familiare, all'inserimento
sociale, ai problemi psicologici e relazionali e all'educazione
sanitaria.
La predisposizione dei bilanci di salute con temporalita' specifica
costituisce un momento particolare in cui e' possibile realizzare
efficaci scambi comunicativi tra pediatri, piu' disponibili
all'osservazione, e genitori, piu' ricettivi alle informazioni.
In relazione alle caratteristiche espresse in merito ai bilanci di
salute, le prestazioni relative alla prevenzione ed educazione
sanitaria rivolte al singolo, sono ricomprese nei compensi previsti
per i bilanci di salute.
Nei casi in cui le Aziende USL intendano promuovere specifici
progetti di educazione alla salute, in ambito aziendale, saranno
previste forme di incentivazione ai pediatri di libera scelta
aderenti, secondo le modalita' di coinvolgimento indicate nei
programmi stessi.
Bilanci di salute
Art. 32, lett. h e Allegato L
Le parti concordano che i bilanci di salute rappresentano uno degli
strumenti operativi piu' utili per favorire l'integrazione fra i
pediatri di libera scelta e i servizi territoriali.
Per favorire la concreta utilizzazione della informzioni contenute
nei bilanci di salute, in raccordo con i servizi interessati delle
Aziende USL, e' stato predisposto un modello di rilevazione degli
accertamenti e dei risultati delle visite filtro, piu' adeguato alle
esigenze informative, che sara' sottoscritto entro 30 giorni dalla
sigla del presente accordo.
Le informazioni sono relative in particolare alle notizie utili ai
fini dell'effettuazione delle vaccinazioni, delle segnalazioni di
patologie croniche o di handicap per i quali e' necessaria
l'attivazione di servizi dell'Azienda USL.
Si concorda altresi' che per la fascia di eta' da 0 a 6 anni siano
previsti 6 bilanci di salute per i nati dall'1 gennalo 1998 da
effettuarsi secondo lo scadenzario in concomitanza con le eta'
indicate nelle 6 schede. Sulla base delle valutazioni emerse dalla
verifica della sperimentazione, da effettuarsi alla scadenza del 31
ottobre 1998, in accordo fra le parti, potranno essere assunti
ulteriori provvedimenti.
A cura delle Aziende USL, dovranno essere programmati incontri tra i
pediatri di libera scelta e il referente distrettuale per le
attivita' sanitarie, per la verifica delle informazioni raccolte.
Il pediatra di libera scelta, a seguito dell'effettuazione dei
bilanci di salute, qualora rilevi problemi sanitari importanti che
necessitano di ulteriori approfondimenti, puo' attivare il percorso
per l'accesso tempestivo alle prestazioni del secondo livello
specialistico ai fini diagnostico/terapeutici.
Le Aziende, attraverso le competenti strutture definiscono percorsi
assistenziali concordati per l'accesso privilegiato alle prestazioni
specialistiche di secondo livello per le patologie piu' frequenti,
sulla base dei bisogni emersi dai bilanci di salute.
La quota di compenso previsto per ogni bilancio e' quella riportata
al punto 4 dell'Allegato L.La liquidazione dei compensi dovra'
avvenire secondo quanto previsto dal punto 4 del citato Allegato L,
con la specificazione che il pediatra deve allegare, al riepilogo
mensile delle prestazioni copia della scheda-bilancio di salute che
costituisce documentazione, conservata a cura della famiglia
dell'assistito.
La regolamentazione dei compensi spettanti per i bilanci di salute
relativi ai nati del 1996 e 1997 avviene nel seguente modo:
1) Per i nati nell'anno 1996 viene liquidata una somma forfettaria
riguardante tutti i bilanci di salute relativi a questi nati. Per
tale impegno si concorda un compenso di Lire 38.000 per ciascun nato
in carico al pediatra. In tale modo si intende conclusa la
sperimentazione per tutti i nati dell'anno 1996.
2) Per i nati nell'anno 1997 la sperimentazione viene conclusa a
febbraio 1998 per coloro che sono nati nei primi due mesi del 1997 e
proseguita fino al 31 ottobre 1998 per i nati nei mesi successivi. Si
concorda di liquidare una somma forfettaria, pari a Lire 34.000 per
ciascun nato nel 1997 in carico ai pediatri di libera scelta,
comprendente tutti i bilanci redatti fino al 28 febbraio 1998.
3) Ai fini della liquidazione dei compensi di cui ai punti 1 e 2 i
pediatri presenteranno entro il 28 febbraio 1998 una
autocertificazione per tutti i bilanci redatti dall'1 gennaio 1996 al
28 febbraio 1998. Per i bambini nati dal terzo mese 1997 verra'
consegnata una scheda di sintesi dei bilanci gia' definiti insieme
alla scheda predisposta e concordata riguardante i bilanci di salute
che hanno scadenza nel corso del 1998 e fino al 31 ottobre 1998. La
liquidazione dei compensi relativi ai bilanci di salute
autocertificati dai pediatri di libera scelta avverra' con i cedolini
riferiti alle competenze del mese di aprile 1998, previa
comunicazione dell'Azienda di avvenuta presentazione.
Art. 52 - Livelli di spesa programmati
Gli accordi aziendali per l'applicazione della norma relativa ai
livelli di spesa programmata devono essere finalizzati al
coinvolgimento e alla condivisione di obiettivi di razionalizzazione
e qualificazione dell'attivita', dalla cui realizzazione possono
derivare ricadute positive per il bilancio dell'Azienda.
In particolare potranno essere perseguiti:
- il contenimento di ricoveri ospedalieri e degli accessi ritenuti
impropri alle strutture di pronto soccorso;
- l'uso razionale del farmaco e la conformita' alle note CUF;
- il ricorso mirato alla diagnostica strumentale e di laboratorio e
alle consulenze medico-specialistiche.
Al fine di favorire il raggiungimento degli obiettivi assistenziali
ed il rispetto dei livelli di spesa potranno essere attivati gruppi
omogenei di medici pediatri per il raggiungimento di obiettivi
individuati.
Per la gestione degli accordi dovranno essere definiti modelli
organizzativo/gestionali che comprendano l'elaborazione di linee
guida e di percorsi assistenziali coordinati, nonche' la verifica
dell'efficacia degli interventi stessi.
La compatibilita' dei livelli di spesa programmati per ciascun medico
deve avere a riferimento, oltre alla composizione della popolazione
dallo stesso assistita anche la valutazione del budget a livello
distrettuale.
Per l'adeguata definizione dei livelli di spesa programmati dovranno
essere sviluppati appropriati fattori di ponderazione della
popolazione iscritta alla lista del medico o dei gruppi di medici di
riferimento e, ove possibile, epidemiologiche. In ogni caso, al
momento della verifica del rispetto dei livelli di spesa programmati
si dovra' tener conto dei fattori locali di correzione, positiva o
negativa, che influiscono sui livelli di spesa complessivi o per
singoli settori (farmaceutica, ambulatoriale, ricoveri).
Adempimenti preliminari
Si reputa opportuno prevedere che ciascuna Azienda proceda alla
costituzione di un gruppo tecnico di supporto con compiti quali:
- elaborazioni di orientamenti finalizzati ad uniformare i
comportamenti;
- valutazione e validazione degli strumenti conoscitivi predisposti
dall'Azienda per consentire ai singoli medici ed ai distretti di
monitorare l'andamento delle attivita' considerate;
- eventuali iniziative informative e/o formative ritenute necessarie
per realizzare al meglio le iniziative oggetto dell'accordo.
L'Azienda avvalendosi del supporto del gruppo tecnico formato da
competenze pediatriche individuate dall'Azienda e dai pediatri di
libera scelta individuera' l'obiettivo di contenimento aziendale
possibile stabilendo il relativo margine di oscillazione
minimo/massimo dalla cui realizzazione far discendere una valutazione
positiva.
Verifica dei livelli di attivita'
Gli accordi aziendali hanno, di norma, validita' annuale. Al termine
del periodo considerato l'Azienda procedera' alla verifica dei
risultati conseguiti ed alla determinazione della eventuale riduzione
della spesa aziendale registrata per le attivita' oggetto di
trattativa rispetto all'anno di riferimento.
Ove la riduzione di spesa aziendale risulti superiore all'1% ai sensi
dei commi IV e V dell'art. 52, una quantita' dell'eventuale risparmio
sara' destinata alla costituzione di un fondo aziendale finalizzato
ai sensi del IV comma dell'art. 52 e dell'art. 1, XXVII comma della
Legge 662/96, dal quale sara' attinta la corresponsione di una quota
variabile a favore di tutti i pediatri che abbiano concorso utilmente
al raggiungimento degli obiettivi, rapportata a scaglioni di
avvicinamento all'obiettivo prefissato, comprensiva di tutti gli
oneri riflessi secondo quanto stabilito dalla convenzione unica a
carico di ciascun medico.
La quota variabile destinata ai pediatri potra' essere prevista fino
ad un massimo del 33% del fondo e dovra' contenere:
- una quota uguale per tutti i pediatri che abbiano conseguito
risultati utili, da ripartire in misura proporzionale al numero delle
scelte in carico;
- una quota differenziata a seconda del risultato conseguito da
ciascuno dei pediatri partecipanti all'iniziativa. Di particolare
rilevanza, appare la necessita' di individuare meccanismi premianti
per i pediatri che, gia' al di sotto della media aziendale per l'anno
di riferimento, tale collocazione abbiano mantenuto anche per il
periodo di validita' dell'accordo;
- una quota, pari all'1% del fondo sara' finalizzata prioritariamente
alle attivita' di formazione, informazione ed educazione relativi al
corretto utilizzo del farmaco ed all'appropriatezza delle cure.
Il restante fondo costituira' l'effettivo risparmio aziendale.
Da detto fondo l'Azienda potra' individuare risorse finalizzate
all'acquisizione da parte dei pediatri di libera scelta di quei
supporti ritenuti idonei e necessari (esempio informatizzazione) per
il raggiungimento della piena integrazione e collaborazione con le
strutture e attivita' distrettuali.
Eventuali inadempienze sono sottoposte alle norme disciplinari
stabilite dal DPR 613/96.
Art. 53 - Associazionismo medico
Al fine di conseguire un elevato livello qualitativo delle attivita'
della pediatria di base si ritiene prioritario lo sviluppo e la
realizzazione delle forme di lavoro di gruppo fra pediatri di libera
scelta ai sensi dell'art. 54.
Per superare le difficolta' connesse alla costituzione della
pediatria di gruppo il Capo IV del DPR 613/96 propone sperimentazione
di forme associative innovative per i pediatri di libera scelta.
In questo ambito si concorda che possono attivarsi sperimentazioni a
livello aziendale di associazionismo medico fra pediatri di libera
scelta per meglio adempiere ai nuovi compiti che il pediatra di
libera scelta e' chiamato a svolgere nel Servizio Sanitario
nazionale.
Nell'ambito di programmi o progetti concordati e condivisi fra i
medici associati, l'attivita' del singolo pediatra e' svolta di norma
da ciascun medico nel proprio studio, attrezzato con sistemi di
collegamento informatizzato con gli altri studi dei medici associati.
Compatibilmente al quadro normativo vigente queste associazioni
devono avere la caratteristica di societa' interne.
L'associazione puo' avere fra i suoi obiettivi anche la gestione di
aspetti di carattere organizzativo, quali la gestione di locali (in
affitto, in proprieta', in comodato), di attrezzature o di personale.
Le forme associative di cui sopra potranno essere mirate, all'offerta
di una pluralita' di servizi, tra i quali:
1) apertura dello studio di un numero di ore, da concordare in sede
aziendale tale da garantire l'accessibilita' agli ambulatori sia
nella fascia del mattino che del pomeriggio, per cinque giorni la
settimana. Nei giorni prefestivi e' assicurata l'apertura di uno
degli studi;
2) visite ambulatoriali per appuntamento;
3) possibilita' di accedere all'ambulatorio, in caso di urgenza,
anche in assenza del proprio pediatra di scelta;
4) definizione ed adozione di linee guida per la buona pratica
clinica. L'associazione tra i pediatri deve determinare la propria
organizzazione con un regolamento concordato fra i partecipanti che
tra l'altro stabilisca: - possibilita' che dell'associazione facciano
parte soltanto pediatri convenzionati nello stesso comune, distretto
o azienda; - partecipazione di ciascun pediatra ad una sola
associazione; - individuazione di un pediatra quale referente
dell'associazione per l'Azienda, anche per favorire la piena
integrazione e collaborazione con le strutture e le attivita'
distrettuali.
L'accordo che costituisce la pediatria in associazione liberamente
concordato tra i partecipanti va depositato presso l'ordine
professionale e l'Azienda.
L'area territoriale compatibile con una efficace funzionalita'
dell'associazione e' quella riferita, di norma all'ambito
distrettuale, salvo particolari esigenze individuate a livello
aziendale.
Incentivo di associazione
Le Aziende, nell'ambito di progetti di sperimentazione locale, di
durata prefissata e sulla base di individuazione di specifici
obiettivi e di oggettivi elementi di verifica di forme associative
dei pediatri di libera scelta, contenenti i principi e i criteri
organizzativi di cui sopra, possono prevedere, la corresponsione a
favore di ciascun pediatra di un compenso lordo onnicomprensivo
annuale non superiore a Lire 3.000 per assistito, in relazione agli
obiettivi concordati in sede aziendale. Il numero degli assistiti e'
quello risultante in carico al medico al momento dell'adesione
all'associazione ed e' adeguabile annualmente, con decorrenza non
antecedente alla data della verifica.
Tale compenso sara' corrisposto a fronte di specifici obiettivi quali
ad esempio:
- l'effettiva attivazione di strumenti utili ai fini del
miglioramento dell'assistenza resa ai cittadini;
- la dotazione di strumenti informatici da parte di tutti i pediatri
associati e alla loro utilizzazione per collegamenti in rete tra
medici;
- l'adozione di linee guida per le patologie prevalenti, di
formulazione di protocolli diagnostico-terapeutici finalizzati a
migliorare la qualita' e l'appropriatezza delle cure;
- il contenimento degli accessi al pronto soccorso, che non rivestano
carattere di urgenza, nelle fasce di ampliamento orario per
l'apertura degli ambulatori dello stesso ambito privi di tale
servizio.
