n.430 del 27.12.2019 periodico (Parte Seconda)

LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA

 Visti:

− l'art. 8 sexies del Decreto legislativo n. 502 del 30/12/1992 e successive modificazioni che disciplina la remunerazione delle attività assistenziali delle strutture che erogano assistenza ospedaliera e ambulatoriale a carico del Servizio sanitario nazionale;

− il decreto-legge 6 luglio 2012, n. 95 recante: "Disposizioni urgenti per la revisione della spesa pubblica con invarianza dei servizi ai cittadini" convertito, con modificazioni, in legge 7 agosto 2012, n. 135 - cosiddetto spending review – e, in particolare, l’art. 15 che dispone, ai commi 15 – 19, che il Ministero della Salute determini le tariffe massime per la remunerazione dell’attività di assistenza ospedaliera, che tali tariffe costituiscono il riferimento per la valutazione della congruità delle risorse a carico del Servizio Sanitario Nazionale, che gli importi tariffari fissati dalle singole regioni, superiori alle tariffe massime, restino a carico dei bilanci regionali;

− il Decreto Ministeriale 18 ottobre 2012, “Remunerazione prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale”, pubblicato in Gazzetta Ufficiale n. 23 del 28 gennaio 2013, che dà attuazione alle disposizioni del sopra citato decreto-legge n. 95 del 2012, determinando le tariffe massime di riferimento per la remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera per acuti, di assistenza ospedaliera di riabilitazione e di lungodegenza post acuzie e di assistenza specialistica ambulatoriale, nonché i criteri generali in base ai quali le Regioni adottano il proprio sistema tariffario, nel rispetto dei principi di appropriatezza e di efficienza;

− il Patto per la Salute per gli anni 2014-2016 di cui all’Intesa, ai sensi dell’articolo 8, comma 6, della legge 5 giugno 2003, n. 131, tra il Governo, le Regioni e le Province Autonome di Trento e di Bolzano - Rep. 82/CSR del 10 luglio 2014 - e, in particolare il comma 2 dell’art. 9 “Sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie”, con il quale le Regioni hanno convenuto che gli accordi per la compensazione della mobilità interregionale prevedano la valorizzazione dell’attività sulla base della tariffa regionale relativa ai singoli erogatori vigente nella regione in cui vengono erogate le prestazioni, fino a concorrenza della tariffa massima nazionale definita sulla base della normativa vigente;

− il decreto-legge 30 dicembre 2015, n. 210, “Proroga di termini previsti da disposizioni legislative”, art. 6 comma 3, che proroga a tutto il 2016 la validità delle tariffe stabilite dal DM 18 ottobre 2012 per le strutture che erogano assistenza ospedaliera (convertito in legge dall’art. 1 della Legge 25 febbraio 2016 n. 21);

− la legge 27 dicembre 2017, n. 205 articolo 1 comma 420, che proroga al 28 febbraio 2018 la validità delle tariffe stabilite dal DM 18 ottobre 2012 per le strutture che erogano assistenza ospedaliera;

Richiamata la propria deliberazione n. 1673 del 20 ottobre 2014, recante “Determinazione delle tariffe per prestazioni di assistenza ospedaliera in strutture pubbliche e private accreditate della Regione Emilia-Romagna applicabili a decorrere dall’1/1/2014”, con la quale, tra l’altro:

− è confermata la classificazione in Fascia A o B o C degli stabilimenti ospedalieri della Regione Emilia-Romagna, come riportato all’allegato n. 1 della deliberazione;

− sono definite le tariffe massime per la remunerazione dell’attività di assistenza ospedaliera della Regione Emilia-Romagna a decorrere dall’1/1/2014, come riportate all’allegato 3 della deliberazione;

− sono formulate specifiche tecniche per l’applicazione delle tariffe, come riportato all’allegato n. 2 della deliberazione;

− è stato stabilito che il nuovo sistema di remunerazione si applica agli accordi contrattuali stipulati dalle articolazioni del Servizio Sanitario Regionale con le strutture pubbliche e private accreditate senza prevedere alcuna distinzione a seconda della residenza del paziente;

Richiamate inoltre le proprie deliberazioni:

− n. 2329 del 21 dicembre 2016, recante “Approvazione dell’accordo-quadro di regolamentazione dei rapporti tra Regione Emilia-Romagna e Ospedali Privati Accreditati aderenti ad AIOP per la fornitura di prestazioni erogate nel triennio 2016-
2018”;

− n. 4 dell’11 gennaio 2017, recante “Approvazione dell’accordo-quadro di regolamentazione dei rapporti tra Regione Emilia-Romagna e Hesperia Hospital Modena S.p.A. per la fornitura di prestazioni erogate nel triennio 2016-2018;

le quali stabiliscono, tra l’altro agli artt. 5 – Obbligo di Leale Cooperazione, tra gli intendimenti degli Accordi quello di consolidare il ruolo dei produttori privati, affinché sia integrato nell’ambito dei processi di riorganizzazione ospedaliera (in primis, l’applicazione del DM 70/2015 “Regolamento recante definizione degli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera” e della Delibera della Giunta regionale 2040/2015 “Riorganizzazione della rete ospedaliera secondo gli standard previsti dalla legge 135/2012, dal Patto per la salute 2014/2016 e dal DM Salute 70/2015);

Considerato che:

- la produzione di prestazioni di ricovero per interventi di chirurgia vertebrale, ed in particolare degli interventi di artrodesi, ha presentato un trend in rapida crescita negli ultimi anni, con volumi complessivi importanti in riferimento ad una casistica ampia e diversificata; la suddetta osservazione ha quindi imposto specifici approfondimenti;

- nel 2014 si è svolto un audit regionale promosso dal Nucleo Regionale di Controllo di cui alla DGR 354/2012 sui casi sottoposti a tali di interventi nelle strutture pubbliche e private della RER nel corso del 2013, che ha avuto per oggetto l’analisi dei ricoveri per DRG con i maggiori trend incrementali (496-Artrodesi vertebrale con approccio anteriore/ posteriore combinato, ad alta valorizzazione tariffaria e 497/498-Artrodesi vertebrale eccetto cervicale con/senza complicanze, ad alta numerosità); l’analisi dei valutatori indicava la presenza dei criteri di appropriatezza all’intervento chirurgico nell’80% delle cartelle, in un ulteriore 12% dei casi la scadente qualità di compilazione impediva di formulare un giudizio; in conclusione, l’audit non evidenziava elementi suggestivi di inappropriatezza clinica, anche se tale valutazione risultava limitata a causa della scarsa qualità della documentazione sanitaria che, a giudizio dei valutatori, risultava completa solo nel 40% dei casi;

- tale audit ha evidenziato che nel 26% delle cartelle esaminate la procedura chirurgica consisteva nella tipologia individuata dal panel come “artrodesi degli elementi posteriori”, nell’ambito della quale sono compresi interventi che determinano fusione parziale o solo blocco dell’articolazione, con conseguente minore complessità rispetto all’intervento di artrodesi vertebrali con viti peduncolari, barre o placche, evidenziando la necessità di rivalutazione dei criteri di codifica;

- con determinazione del Direttore Generale Cura della Persona, Salute e Welfare n. 14835/2017 del 21/9/2017 è stato costituto il Gruppo di Lavoro regionale “Valutazione e indicazioni su prestazioni di artrodesi vertebrale”, composto da professionisti della Direzione Generale medesima, delle Aziende Sanitarie, di AIOP ed Hesperia Hospital, con l’obiettivo di elaborare una proposta di azioni tecniche dirette a dare l’opportuno seguito alle osservazioni formulate nel report di audit regionale sopra evidenziate;

- l’aggiornamento dei dati di flusso al 2016 evidenziava, dopo il 2013, una sostanziale stabilizzazione dell’elevata produzione regionale di DRG 498 ed un incremento costante della produzione regionale di DRG 496, il tutto a carico prevalentemente delle strutture private e a favore di residenti extra-RER; la mobilità passiva per il DRG 498 risultava in crescita, passando da 375 casi nel 2013 a 519 casi nel 2016;

Preso atto che dal documento conclusivo dei lavori del Gruppo di cui si tratta, trasmesso alla competente Direzione Generale Cura della Persona, Salute e Welfare da parte del Coordinatore del Gruppo, si evince che sono stati affrontato i seguenti temi e condivise le relative conclusioni:

- aggiornamento delle metodiche chirurgiche in uso ad oggi: dal 2013 si è evidenziata una significativa evoluzione delle procedure chirurgiche per l’artrodesi vertebrale, con l’utilizzo crescente di tecniche mininvasive, performanti e meno impegnative in termini di risorse necessarie;

- compilazione delle cartelle cliniche: è stata sottolineata l’importanza di una corretta redazione della documentazione sanitaria, a sostegno della qualità del trattamento chirurgico effettuato e della sua complessità, commisurata alla produzione del DRG;

- codifica delle procedure: i professionisti sanitari del Gruppo di lavoro regionale hanno esaminato le diverse tecniche chirurgiche, distinguendole in “artrodesi vertebrali” e “altri interventi sulla colonna”; conseguentemente, hanno individuato e condiviso per ciascuna tecnica operatoria i codici ICD9-CM atti a descriverle nella compilazione della SDO, selezionando quelle che meritano di generare un DRG di artrodesi vertebrale (tabella in allegato alla presente deliberazione);

- il Gruppo di lavoro ha ravvisata l’opportunità di differenziare, nell’ambito degli interventi di artrodesi degli elementi posteriori, le tecniche che prevedono l’impianto di dispositivo interspinoso avvitato (tipo Coflex), viti trasfaccettali e innesto osseo, da quelle che richiedono l’impianto di viti peduncolari, barre o placche. Per identificare la prima tipologia di interventi, definiti “Fusione elementi posteriori (spinose e/o faccette)” e indicativi di una specifica casistica, è stata individuata una tripletta di codifica (84.58 + 81.3_+78.09) in grado di generare una particolare tipologia di DRG 497/498, a minor impiego di risorse complessive dedicate; in relazione al diverso assorbimento di risorse, per tale tipologia di intervento si è convenuto di proporre un minore riconoscimento tariffario, pari al 75% della tariffa regionale;

- Il Gruppo di Codifica Regionale SDO di cui alla determinazione del Direttore Generale Cura della Persona, Salute e Welfare n. 4801/2017 ha analizzato e validato le codifiche sopra indicate;

Ritenuto pertanto che il sistema tariffario regionale debba essere conseguentemente rivisto per i DRG di cui sopra come indicato;

Visti l’art. 1, comma 574, della legge n. 208/2015, e gli artt. 39 e 41 del DPCM 12 gennaio 2017 “Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”, laddove si prevede che le Regioni e le Province Autonome adottino adeguate misure per incentivare la promozione dell'appropriatezza nel Servizio sanitario nazionale di cui all'art. 1, comma 555, della legge 28 dicembre 2015, n. 208;

Richiamati:

- la L.R. n. 19/1994 “Norme per il riordino del servizio sanitario regionale ai sensi del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, modificato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517“ e successive modifiche;

- la L.R. n. 43/2001 “Testo unico in materia di organizzazione e di rapporti di lavoro nella Regione Emilia-Romagna” e successive modifiche;

- il D.Lgs. 14 marzo 2013, n. 33 “Riordino della disciplina riguardante il diritto di accesso civico e gli obblighi di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni da parte delle Pubbliche Amministrazioni” e ss.mm.ii.;

- la propria deliberazione n. 122 del 28 gennaio 2019 avente per oggetto “Approvazione Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione 2019-2021”, ed in particolare l’Allegato D) “Direttiva di indirizzi interpretativi per l'applicazione degli obblighi di pubblicazione previsti dal D.Lgs. n. 33 del 2013. Attuazione del Piano Triennale di Prevenzione della Corruzione 2019-
2021”;

- la determinazione dirigenziale n. 9898 del 26 giugno 2018 avente ad oggetto “Rinnovo degli incarichi dirigenziali presso la Direzione Generale Cura della Persona, Salute e Welfare”;

Richiamate infine le proprie deliberazioni:

- n. 193 del 27 febbraio 2015, n. 516 dell’11 maggio 2015, n. 628 del 29 maggio 2015, n. 1026 del 27 luglio 2015, n. 56 del 25 gennaio 2016, n. 106 dell’1 febbraio 2016, n. 270 del 29 febbraio 2016, n. 622 del 28 aprile 2016, n. 702 del 16 maggio 2016, n. 1107 dell'11 luglio 2016, n. 2123 del 5 dicembre 2016, n. 2344 del 21 dicembre 2016, n. 3 dell’11 gennaio 2017, n. 578 del 5 maggio 2017, n. 52 del 22 gennaio 2018, n. 1059 del 3 luglio 2018 e n. 1123 del 16 luglio 2018 relative alla riorganizzazione dell’Ente Regione e alle competenze dirigenziali;

- n. 2416 del 29 dicembre 2008 avente per oggetto: “Indirizzi in ordine alle relazioni organizzative e funzionali tra le strutture e sull'esercizio delle funzioni dirigenziali. Adempimenti conseguenti alla delibera 999/2008. Adeguamento e aggiornamento della delibera 450/2007” e successive modificazioni, per quanto applicabile;

- n. 468 del 10 aprile 2017 avente ad oggetto: “Il sistema dei controlli interni nella Regione Emilia-Romagna e le Circolari del Capo di Gabinetto del Presidente della Giunta regionale PG/2017/0660476 del 13 ottobre 2017 e PG/2017/0779385 del 21 dicembre 2017 relative ad indicazioni procedurali per rendere operativo il sistema dei controlli interni, predisposte in attuazione della propria deliberazione n. 468/2017;

Dato atto che il Responsabile del Procedimento ha dichiarato di non trovarsi in situazione di conflitto, anche potenziale, di interessi;

Dato atto dei pareri allegati;

Su proposta dell'Assessore alle Politiche per la Salute

 A voti unanimi e palesi

delibera

per le motivazioni riportate in premessa:

1) di stabilire che la tariffa da applicare agli interventi di artrodesi degli elementi posteriori, nell’ambito dei DRG 497/498, eseguiti con tecniche che prevedono l’impianto di dispositivo interspinoso avvitato (tipo Coflex), viti trasfaccettali e innesto osseo (tripletta di codifica 84.58 + 81.3_+78.09, come indicato nella tabella allegata al presente atto quale sua parte integrante e sostanziale), sia rideterminata nel 75% di quella prevista dalla propria deliberazione n. 1673/2014, in relazione al diverso e minor assorbimento di risorse che tali tecniche comportano;

2) di stabilire che quanto sopra disposto si applica agli erogatori pubblici e privati accreditati a decorrere a far data dal 1° gennaio 2020;

3) di stabilire che il Direttore Generale Cura della Persona, Salute e Welfare provveda all’aggiornamento delle linee guida per la compilazione e la codifica della scheda di dimissione ospedaliera;

4) di dare atto che per quanto previsto in materia di pubblicità, trasparenza e diffusione di informazioni, si provvederà ai sensi delle disposizioni normative ed amministrative richiamate in parte narrativa;

5) di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna Telematico.