DETERMINAZIONE DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO ASSISTENZA DISTRETTUALE, MEDICINA GENERALE, PIANIFICAZIONE E SVILUPPO DEI SERVIZI SANITARI 6 aprile 2009, n. 2752
Pubblicazione degli ambiti territoriali carenti di pediatri di libera scelta presso le Aziende USL della Regione Emilia-Romagna. I semestre 2009
IL RESPONSABILE
Visto l'art. 33, comma 1,dell'Accordo collettivo nazionale per la
disciplina dei rapporti con i medici pediatri di libera scelta (ACN),
reso esecutivo in data 15 dicembre 2005 con intesa sancita in
Conferenza Stato-Regioni, il quale prevede che la Regione pubblichi
nel Bollettino Ufficiale l'elenco degli ambiti territoriali carenti di
pediatri di libera scelta, individuati dalle Aziende USL sulla base
dei criteri di cui all'art. 32 dell'ACN e dell'Accordo regionale
recepito con deliberazione di Giunta regionale n. 17 del 19 gennaio
2009;
dato atto che per l'assegnazione degli ambiti territoriali carenti si
utilizza la graduatoria regionale valevole per il 2009, pubblicata nel
Bollettino Ufficiale della Regione - parte terza - n. 2 dell'8 gennaio
2009;
preso atto delle richieste di pubblicazione degli ambiti territoriali
carenti individuati dalle Aziende USL, relativamente al I semestre
2009, elencati nell'Allegato 1) parte integrante del presente
provvedimento;
dato atto del parere allegato
determina:
a) di pubblicare nel Bollettino Ufficiale della Regione, come previsto
dall'art. 33, comma 1, dell'Accordo collettivo nazionale per la
Pediatria di libera scelta, reso esecutivo in data 15 dicembre 2005
con intesa sancita in Conferenza Stato-Regioni, l'avviso Allegato 1),
parte integrante del presente provvedimento, riportante: gli ambiti
territoriali carenti di pediatri di libera scelta individuati dalle
Aziende USL della Regione Emilia-Romagna relativamente al I semestre
2009, i criteri e le modalita' di assegnazione degli incarichi.
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO
Antonio Brambilla
ALLEGATO N. 1
Ambiti territoriali carenti di pediatri di libera scelta presso le
Aziende USL della Regione Emilia-Romagna. Art. 33 dell'Accordo
collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici
pediatri di libera scelta. I semestre 2009
Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i
medici interessati possono presentare domanda di partecipazione
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per graduatoria
- secondo i facsimile allegati (A - B). Fa fede il timbro a data
dell'Ufficio postale accettante.
La domanda deve essere inviata esclusivamente all'Azienda USL di
Bologna - Unita' Operativa Convenzioni Nazionali - Via Montebello n. 6
- 40121 Bologna, tramite raccomandata A.R., riportando sulla busta la
dicitura "domanda per la partecipazione alle zone carenti di
pediatri".
L'Azienda USL di Bologna provvedera' alla predisposizione delle
graduatorie, alla convocazione dei pediatri aventi titolo,
all'assegnazione degli ambiti territoriali carenti anche per conto
delle altre Aziende USL, che restano competenti all'adozione del
provvedimento di incarico.
La convocazione dei medici per l'assegnazione degli incarichi e'
effettuata mediante raccomandata A.R. o telegramma secondo le
modalita' di cui all'art. 33 dell'ACN per la pediatria di libera
scelta. Nessuna responsabilita' e' posta in capo all'Azienda USL per
il mancato ritiro della raccomandata in tempo utile.
Per informazioni relative alla presente procedura rivolgersi
all'Azienda USL di Bologna - Unita' Operativa Convenzioni Nazionali
(tel. 051/2869280) ed alle singole Aziende per informazioni sugli
ambiti territoriali carenti.
Le graduatorie predisposte saranno rese pubbliche mediante affissione
all'Albo dell'Azienda USL di Bologna.
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione
ai dati personali richiesti si informa che tali dati verranno trattati
esclusivamente per le finalita' e gli adempimenti istituzionali
previsti dall'A.C.N. per la pediatria di libera scelta.
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:
a) per trasferimento
I medici che risultano gia' iscritti in uno degli elenchi dei pediatri
convenzionati per la pediatria di libera scelta in una Azienda USL
della Regione Emilia-Romagna (da almeno due anni nel medesimo elenco
di provenienza) e quelli inseriti in un elenco di altra Regione (da
almeno quattro anni nel medesimo elenco di provenienza) e che, al
momento dell'attribuzione del nuovo incarico, non svolgano altre
attivita' a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio Sanitario
nazionale, eccezion fatta per attivita' di' continuita'
assistenziale.
La data cui fare riferimento per il calcolo dell'anzianita' di
iscrizione negli elenchi dei pediatri convenzionati e' quella
riportata in calce nella sottoscrizione della domanda.
I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei
posti disponibili in ciascuna Azienda ed i quozienti frazionali
ottenuti nel calcolo si approssimano alla unita' piu' vicina. In caso
di disponibilita' di un solo posto per questo puo' essere esercitato
il diritto di trasferimento una sola volta nel corso dell'anno
solare.
Il pediatra che accetta l'incarico per trasferimento decade
dall'incarico detenuto nell'ambito territoriale di provenienza e viene
cancellato dal relativo elenco; non puo' acquisire ulteriori scelte,
pur mantenendo il rapporto convenzionale con l'Azienda di provenienza
fino al definitivo conferimento di incarico da parte dell'Azienda di
destinazione. In caso di rinuncia o decadenza dall'incarico non e'
possibile ripristinare il precedente rapporto convenzionale con
l'Azienda di provenienza.
b) per graduatoria
I pediatri iscritti nella graduatoria regionale valevole per il 2009
(pubblicata nel Bollettino Ufficiale della Regione n. 2 - parte terza
- dell'8 gennaio 2009).
I pediatri gia' titolari di incarico a tempo indeterminato di
pediatria di libera scelta, anche se iscritti nella vigente
graduatoria regionale, possono concorrere all'assegnazione degli
ambiti territoriali vacanti solo per trasferimento.
I punteggi previsti per la residenza nell'ambito territoriale carente
per il quale concorrono e/o nell'ambito della Regione Emilia-Romagna
sono assegnati se il requisito della residenza risulta posseduto da
almeno due anni antecedenti la scadenza del termine per la
presentazione della domanda di inclusione nella graduatoria regionale
(la data di riferimento e' il 31/1/2006) e mantenuto fino alla
attribuzione dell'incarico.
Si fa presente che ai sensi e per gli etfetti dell'art. 33, comma 8,
dell'ACN e' cancellato dalla graduatoria regionale il pediatra che
abbia accettato l'incarico per la copertura di ambito territoriale
carente.
Le condizioni ed i requisiti di cui ai punti a) e b) devono permanere
fino all'assegnazione degli incarichi.
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI
Zone carenti di assistenza pediatrica n. zone carenti
AZIENDA USL DI PIACENZA
Distretto Levante
- Ambito territoriale: tutti i Comuni del Distretto
(Alseno, Besenzone, Bettola, Cadeo, Caorso,
Carpaneto Piacentino, Castell'Arquato,
Castelvetro Piacentino, Cortemaggiore, Farini,
Ferriere, Fiorenzuola d'Arda, Gropparello,
Lugagnano Val D'Arda, Monticelli d'Ongina,
Morfasso, Podenzano, Ponte dell'Olio, Pontenure,
San Giorgio Piacentino, San Pietro in Cerro, Vernasca,
Vigolzone, Villanova sull'Arda)
con obbligo di apertura ambulatori (0301) 1
- nel Comune di Ponte dell'Olio (3 giorni/settimana)
- nel Comune di Bettola (2 giorni/settimana)
AZIENDA USL DI PARMA
Distretto Parma
- Ambito territoriale: Comune di Parma (0401) 1
Distretto Fidenza
- Ambito territoriale: Comune di Salsomaggiore (0501)
Distretto Sud-Est
- Ambito territoriale Comuni di: Collecchio,
Sala Baganza, Felino e Calestano
con sede di I ambulatorio
a San Michele Tiorre di Felino (0701) 1
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA
Distretto di Reggio Emilia
- Ambito territoriale: Nucleo di Cure primarie n. 2:
Comune di Reggio Emilia
(Circoscrizioni n. 2 e 3) (0901) 1
- Ambito territoriale: Nucleo Cure primarie n. 5:
Comune di Reggio Emilia (Circoscrizione n. 7 e 8)
e Comune di Bagnolo, con obbligo apertura
di un II ambulatorio nel Comune di Bagnolo (0902) 1
Distretto di Guastalla
- Ambito territoriale: Nucleo Cure primarie n. 1:
Comuni di Guastalla Gualtieri, Luzzara,
con apertura ambulatorio
nel Comune di Luzzara (1001) 1
- Ambito territoriale: Nucleo Cure primarie n. 2:
Comuni di Boretto, Brescello e Poviglio,
con apertura ambulatorio
nel Comune di Boretto (1002) 1
- Ambito territoriale: Nucleo Cure primarie n. 3:
Comuni di Novellara e Reggiolo,
con apertura ambulatorio
nel Comune di Novellara (1003) 1
- Ambito territoriale: Nucleo Cure primarie n. 3:
Comuni di Novellara e Reggiolo,
con apertura ambulatorio nel Comune di Novellara,
ed obbligo di apertura di II ambulatorio
nel Comune di Reggiolo (1004) 1
(disponibilita' di ambulatori pubblici
nei Comuni di Luzzara, Boretto e Reggiolo)
Distretto di Correggio
- Ambito territoriale: Nucleo di Cure primarie n. 1:
Comuni di Correggio e S. Martino in Rio,
con apertura ambulatorio
nel Comune di S. Martino in Rio (1101) 1
Distretto di Scandiano
- Ambito territoriale: Nucleo di Cure primarie n. 3:
Comune di Casalgrande
con obbligo di assistenza a cittadini residenti nei
Comuni limitrofi di Scandiano e Castellarano (1202) 1
(disponibilita' di ambulatorio pubblico)
Distretto di Castelnovo ne' Monti
- Ambito territoriale: Nucleo di Cure primarie n. 2:
Comuni di Villa Minozzo e Toano,
con apertura ambulatorio nel Comune di Villa Minozzo,
ed eventuale apertura di un II ambulatorio
nel Comune di Toano (1301) 1
(disponibilita' di ambulatori pubblici
in entrambi i Comuni. Trattasi di zona per la quale
e' corrisposta l'indennita' di zona disagiata)
AZIENDA USL DI MODENA
Distretto di Mirandola
- Ambito territoriale: Comuni di Finale Emilia,
San Felice sul Panaro, Camposanto, Cavezzo,
Medolla, San Prospero con obbligo di apertura
ambulatorio nel Comune di Finale Emilia (1501) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Mirandola,
Concordia sulla Secchia, S. Possidonio
con apertura ambulatorio
nel Comune di Mirandola (1502) 1
Distretto di Pavullo
- Ambito territoriale: Comuni di Pavullo,
Serramazzoni, Lama Mocogno, Polinago (1801) 1
Ambito territoriale: Comuni di Fanano,
Sestola, Montecreto (1802) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Pievepelago,
Fiumalbo, Riolunato (1803) 1
Distretto di Vignola
- Ambito territoriale: Comuni di Zocca, Montese
(con obbligo di apertura ambulatori
in entrambi i Comuni) (1901) 1
Distretto di Castelfranco
- Ambito territoriale: Comuni di Bastiglia,
Bomporto, Nonantola, Ravarino,
con obbligo di apertura ambulatorio
nel Comune di Bomporto (4401) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Castelfranco Emilia
e S. Cesario sul Panaro, con obbligo di
apertura ambulatorio nel Comune di
Castelfranco Emilia (4402) 1
AZIENDA USL BOLOGNA
Distretto di San Lazzaro di Savena
- Ambito territoriale: Comuni di Ozzano Emilia,
Monterenzio con obbligo di apertura ambulatorio
per tre giorni nel Comune di Monterenzio
e per due giorni nella limitrofa localita' di Idice (2201) 1
Distretto Pianura Est
- Ambito territoriale: Comuni di Bentivoglio,
S. Giorgio di Piano (2501) 1
Distretto Pianura Ovest
- Ambito territoriale: Comune di Crevalcore (2601) 1
Distretto di Bologna
- Zona: Navile (4601) 1
AZIENDA USL DI FERRARA
Distretto Ovest
- Ambito territoriale: Comuni di Bondeno,
Cento, Mirabello, Poggio Renatico,
Sant'Agostino, Vigarano Mainarda,
con obbligo di apertura ambulatorio
nel Comune di Cento (3001) 1
AZIENDA USL DI RAVENNA
Distretto di Ravenna
- Comune di Ravenna, con obbligo di apertura
ambulatorio in localita' San Pietro in Vincoli (3501) 1
AZIENDA USL DI FORLI'
Distretto di Forli'
- Ambito territoriale: "Val Montone":
Comuni di Castrocaro Terme,
Dovadola, Rocca San Casciano, Portico di Romagna
(con obbligo di apertura ambulatori presso
i Comuni di Castrocaro Terme e
Rocca San Casciano) (3801) 1
- Ambito territoriale: Comune di Forli' (3802) 1
AZIENDA USL DI CESENA
Distretto Rubicone
- Ambito territoriale "Rubicone" -
Comuni di: Savignano sul Rubicone,
Borghi, Sogliano, Longiano, Roncofreddo,
Cesenatico, Gambettola, Gatteo, San Mauro Pascoli,
con obbligo di apertura ambulatorio
nel Comune di Cesenatico (4901) 1
AZIENDA USL DI RIMINI
Distretto di Rimini
- Ambito territoriale: Comune di Bellaria-Igea Marina (4001) 1
Distretto di Riccione
- Ambito territoriale: Comuni di Coriano, Montescudo,
Montecolombo, con vincolo apertura di un ambulatorio
nel Comune di Montecolombo,
frazioni Taverna/Croce (4101) 1
- Ambito territoriale: Comuni di Morciano,
Gemmano, Mondaino, Montefiore Conca,
Montegridolfo, Saludecio e San Clemente (4102) 1
Il presente avviso e' consultabile anche sul portale del Servizio
Sanitario regionale (www.saluter.it) nell'area: "In esclusiva per
operatori della Sanita'" sezione "Bandi e Concorsi" oppure nel sito
della Regione: www.regione.emilia-romagna.it alla voce "Servizi online
- modulistica online".
ALLEGATO A
Marca da bollo (Euro 14,62)
Raccomandata a.r.
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi negli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica (per trasferimento)
Azienda USL di Bologna
U.O. Convenzioni Nazionali
Via Montebello n. 6
40121 Bologna
Il sottoscritto dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . n. . . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cell. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . titolare
di incarico a tempo indeterminato per la pediatria di libera scelta
fa domanda di trasferimento
secondo quanto previsto dall'art. 33, comma 2, lett. a) dell'ACN per
la pediatria di libera scelta per l'assegnazione degli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica pubblicati nel
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 64 del 15 aprile
2009, come di seguito indicato:
(riportare il numero che identifica gli ambiti carenti)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. .
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . n.
. . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:
dichiara:
1) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia
conseguito presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .;
2) di avere conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . .
. . presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
3) di essere iscritto all'Ordine dei Medici di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) di essere titolare di incarico a tempo indeterminato di pediatra di
libera scelta presso l'Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . ambito territoriale . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . della Regione . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . (*) (detratti i periodi di eventuale sospensione
dall'incarico);
5) di essere stato precedentemente titolare di incarico a tempo
indeterminato di pediatra di libera scelta: (*)
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . presso ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . .. . .. . . . .
. . . . . . . . presso ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . presso ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . presso ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
(detratti i periodi di eventuale sospensione dall'incarico);
6) di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo
nell'ambito del Servizio Sanitario nazionale, eccezion fatta per
attivita' di continuita' assistenziale (in caso affermativo
specificare il tipo di attivita' . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ).
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
posizioni di incompatibilita' (Allegato I all'ACN per la pediatria di
libera scelta) e' rimandato al momento dell'eventuale accettazione di
incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data Firma (**)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
(*) Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicita' delle
dichiarazioni, si invita il medico a trasmettere una copia
fotostatica, anche non autenticata, del/i certificato/i di servizio di
cui sia in possesso.
(**) La sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad autenticazione
ove sia apposta in presenza del funzionario competente a ricevere la
documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia fotostatica di
un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38 del DPR
445/00).
ALLEGATO B
Marca da bollo (Euro 14,62)
Raccomandata a.r.
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi negli ambiti
territoriali carenti di assistenza pediatrica (per graduatoria)
Azienda USL di Bologna
U.O. Convenzioni Nazionali
Via Montebello n. 6
40121 Bologna
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nato a . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . prov. . . . . . . . . . . . . . . . . Via . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cell.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
inserito nella graduatoria regionale per la pediatria di libera scelta
valevole per l'anno 2009 (pubblicata nel Bollettino Ufficiale della
Regione n. 2 - Parte terza - dell'8 gennaio 2009)
fa domanda
secondo quanto previsto dall'art. 33, comma 2, lett. b) dell'ACN per
la pediatria di libera scelta per l'assegnazione degli incarichi negli
ambiti territoriali carenti di assistenza pediatrica pubblicati nel
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna n. 64 del 15 aprile
2009, come di seguito indicato:
(riportare il numero che identifica gli ambiti carenti)
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . n. .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .
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. . . . . . . . .
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:
dichiara:
1) di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia
conseguito presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
con voto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . ;
2) di avere conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in
data . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ;
3) di essere iscritto all'Ordine dei Medici di . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4) di essere iscritto nella graduatoria regionale per la pediatria di
libera scelta valevole per il 2009 con punti . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . e che alla data di scadenza per la presentazione della
domanda di inserimento/integrazione titoli nella graduatoria
(31/1/2008) non era titolare di incarico a tempo indeterminato di
pediatria;
5) di essere residente nel Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . dal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . (giorno/mese/anno) a tutt'oggi (*);
- precedenti residenze:
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . . . .
. . . . .;
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . . . .
. . . . .;
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . . . .
. . . . .;
dichiara inoltre:
- di non essere titolare di incarico a tempo indeterminato di
pediatria di libera scelta, anche se iscritto nella vigente
graduatoria regionale.
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali
situazioni di incompatibilita' (Allegato I all'ACN per la pediatria di
libera scelta) e' rimandato al momento dell'eventuale accettazione di
incarico.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente
indirizzo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data Firma (**)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
(*) La residenza deve essere dichiarata almeno a decorrere dal
31/1/2006. La mancata indicazione nella domanda dei dati relativi alla
residenza, comporta la non assegnazione dei punteggi aggiuntivi,
previsti dall'art. 33, comma 3, lettere b) e c) dell'ACN per la
pediatria di libera scelta.
(**) La sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad autenticazione
ove sia apposta in presenza del funzionario competente a ricevere la
documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia fotostatica di
un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38 del DPR
445/00).
Scadenza: 15 maggio 2009
