DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 20 luglio 2009, n. 1035
Strategia regionale per il miglioramento dell'accesso ai servizi di specialistica ambulatoriale in applicazione della DGR 1532/2006
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Visto:
- il DLgs 502 /92 e successive modificazioni ed in particolare l'art.
15 quinquies, che fissa i principi cui deve attenersi la disciplina
contrattuale nazionale nel definire il corretto equilibrio tra
attivita' libero-professionale e attivita' istituzionale;
- il comma 11, art. 72, della Legge finanziaria 23 dicembre 1998, n.
448, che dispone che il direttore generale attivi misure atte a
garantire la progressiva riduzione delle liste di attesa per le
attivita' istituzionali;
- il DPCM 16 aprile 2002 che definisce "Linee guida per le priorita'
per l'accesso alle prestazioni diagnostiche e terapeutiche"e aggiunge
l'Allegato 5 al DPCM 29/11/2001 "Definizione dei livelli essenziali di
assistenza";
- l'accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta
dell'11 luglio 2002 con il quale Governo e Regioni hanno convenuto sul
documento di indicazioni per l'attuazione dell'accordo del 14 febbraio
2002 contenente le modalita' di accesso alle prestazioni diagnostiche
e terapeutiche e indirizzi applicativi sulle liste di attesa;
- l'articolo 1, comma 283 della Legge 23 dicembre 2005, n. 266, che
prevede l'istituzione della Commissione nazionale sull'appropriatezza
delle prescrizioni, cui sono affidati compiti di promozione di
iniziative formative e di informazione per il personale medico e per i
soggetti utenti del Servizio Sanitario, di monitoraggio, studio e
predisposizione di linee-guida per la fissazione di criteri di
priorita', di appropriatezza delle prestazioni, di forme idonee di
controllo dell'appropriatezza delle prescrizioni, nonche' di
promozione di analoghi organismi a livello regionale e aziendale;
- l'intesa del 28 marzo 2006 tra il Governo, le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano sul Piano nazionale per il
contenimento dei tempi di attesa per il triennio 2006-2008 che
prevede, tra l'altro, per le prestazioni individuate, che ogni Azienda
Sanitaria indichi le strutture e le modalita' presso le quali si
garantisce al cittadino l'accesso entro i tempi massimi indicati dalla
Regione;
- la propria deliberazione 1532/06, con la quale si e' provveduto a:
- adottare il Piano regionale per il contenimento dei tempi d'attesa;
- stabilire che le Aziende USL, in collaborazione con l'Azienda
Ospedaliera, Ospedaliero-Universitaria e l'eventuale IRCCS di
riferimento, predispongano il proprio Programma attuativo aziendale,
sottoposto al parere dei rispettivi Comitati di Distretto e della
Conferenza territoriale sociale e sanitaria;
- la deliberazione dell'Assemblea legislativa del 22 maggio 2008, n.
175 " Piano sociale e sanitario 2008-2010", in particolare al Capitolo
3.5.2 "Accessibilita' ai servizi e tempi di attesa", che ribadisce la
necessita' di sfruttare pienamente gli strumenti organizzativi e
gestionali che consentono di migliorare il sistema di produzione;
considerato che:
- l'atto di indirizzo e coordinamento adottato con decreto del
Presidente del Consiglio dei Ministri del 27/3/2000 concernente
l'attivita' libero professionale intramuraria del personale della
Dirigenza Sanitaria ed in particolare l'art. 1 comma 3 il quale
consente alle Amministrazioni regionali di regolare la materia, fatte
salve le disposizioni contenute negli articoli 2, 3, 4 del medesimo
atto;
- la Legge n. 120 del 3 agosto 2007 "Disposizioni in materia di
attivita' libero-professionale intramuraria e altre norme in materia
sanitaria" all'art. 1, comma 5 prevede che ogni Azienda Sanitaria
predisponga un piano aziendale che definisca i volumi di attivita'
istituzionale e di attivita' libero-professionale intramuraria per
ogni Unita' Operativa; i piani aziendali devono essere pubblicizzati,
al fine di una corretta informazione ai cittadini ed alle loro
associazioni. Tali informazioni devono in particolare riguardare le
condizioni di esercizio dell'attivita' istituzionale e di quella
libero-professionale intramuraria, nonche' i criteri che regolano
l'erogazione delle prestazioni e le priorita' di accesso;
- la stessa legge al comma 4, lettera g dell'art. 1 stabilisce il
"progressivo allineamento dei tempi di erogazione delle prestazioni
nell'ambito dell'attivita' istituzionale ai tempi medi di quelle rese
in regime di libera professione intramuraria, al fine di assicurare
che il ricorso a questa ultima sia conseguenza di libera scelta del
cittadino e non di carenza nell'organizzazione dei servizi resi
nell'ambito dell'attivita' istituzionale", relativamente al luogo di
cura ed al professionista;
- lo stesso DPCM nello stabilire i criteri per l'adozione dell'atto
aziendale sulla libera professione delinea all'articolo 5, al comma 2
le modalita' di integrazione tra libera professione e strategie per la
riduzione delle liste d'attesa;
richiamati inoltre:
- il Contratto collettivo nazionale di lavoro: Area Dirigenza
medico-veterinaria del Servizio Sanitario nazionale. Parte normativa
quadriennio 1998-2001 e parte economica biennio 1998-1999, che
all'art. 55, comma 2 definisce la "Tipologia di attivita' libero
professionali" considerando prestazioni erogate in tale regime anche
le prestazioni richieste, in via eccezionale e temporanea, ad
integrazione dell'attivita' istituzionale, dalle aziende ai propri
dirigenti allo scopo di ridurre le liste di attesa o di acquisire
prestazioni aggiuntive, soprattutto in presenza di carenza di organico
ed impossibilita' anche momentanea di coprire i relativi posti con
personale in possesso dei requisiti di legge, in accordo con le
e'quipe interessate e nel rispetto delle direttive regionali in
materia;
- i contratti collettivi nazionali di lavoro dell'Area della
Dirigenza medico-veterinaria del S.S.N.: parte normativa quadriennio
1998-2001 e parte economica biennio 1998-1999 all'art. 54; parte
normativa quadriennio 2002/2005 e parte economica biennio 2002-2003
che, ai sensi e per gli effetti del citato art. 15 quinquies della
Legge 502/92, disciplinano il corretto ed equilibrato rapporto tra
attivita' istituzionale e corrispondente attivita'
libero-professionale, anche al fine di concorrere alla riduzione
progressiva delle liste di attesa, e piu' in particolare hanno
svincolato il raggiungimento degli obiettivi prestazionali dall'orario
aggiuntivo, legandolo progressivamente alla riduzione delle liste
d'attesa, e introducendo forme di libera professione a favore
dell'azienda la cui fruibilita' e' legata all'assolvimento dei volumi
prestazionali concordati in attivita' istituzionale, come pure
l'esternalizzazione di attivita' di guardia in misura controllata e
l'utilizzabilita' di 30' delle 4h settimanali di aggiornamento allo
scopo di produrre prestazioni finalizzate alla riduzione delle liste
d'attesa;
- la propria deliberazione 1113/06 "Approvazione delle linee generali
di indirizzo sulla contrattazione integrativa della dirigenza medica e
veterinaria in applicazione dell'art. 9 del CCNNLL sottoscritto il
3/11/2005" con la quale si indica che:
- l'orario dei dirigenti, nel rispetto dell'assetto organizzativo
dell'azienda e degli standard finalizzati a prestazioni cliniche
puntuali ed efficaci, dovra' essere innanzitutto definito e articolato
in modo tale da assicurare flessibilita' ma anche un impegno concreto
e quantificabile legato alle necessita' aziendali e della struttura di
assegnazione per il raggiungimento degli obiettivi assegnati
(paragrafo 6);
- l'utilizzo della libera professione per la riduzione delle liste
d'attesa dovra' essere orientato e valutato dalle Aziende in relazione
all'effettivo raggiungimento di risultati di contrazione delle liste
stesse, e non esclusivamente indirizzato all'incremento quantitativo
delle prestazioni (paragrafo 8);
sulla base di tali indicazioni
vista e richiamata la Legge regionale 23 dicembre 2004, n. 29, la
quale, all'art. 8, comma 5, prevede che:
- le disposizioni sull'esercizio della libera professione intra ed
extramuraria della dirigenza sanitaria dovranno prevenire
l'instaurarsi di condizioni di conflitto di interessi tra attivita'
istituzionale ed attivita' libero professionale, e garantire il
superamento delle liste d'attesa e il miglioramento continuo della
qualita' delle prestazioni e dei servizi nonche' dell'efficienza
generale del servizio;
vista la DGR 200/08 "Revisione dei piani aziendali per il superamento
della fase transitoria dell'attivita' libero-professionale
intramuraria del personale della dirigenza sanitaria del Servizio
Sanitario nazionale, attuazione dell'art. 8, comma 5 della L.R. 23
dicembre 2004, n. 29", che prevede ai punti 9 e 10 del dispositivo:
- che i piani aziendali debbano prevedere i meccanismi attraverso i
quali l'Azienda - nell'applicazione di quanto previsto dalla propria
deliberazione 1532/06 per il contenimento delle liste d'attesa - in
presenza di liste d'attesa che esorbitano in maniera continuativa i
tempi previsti dalla normativa regionale vigente ridefinisce i volumi
concordati di attivita' libero professionale fino al ristabilimento
del diritto di accesso alle prestazioni nei tempi massimi previsti per
l'attivita' istituzionale;
- che il perdurare di lunghi tempi di attesa e il mancato rispetto dei
volumi e delle modalita' di erogazione concordati comportano, per i
dirigenti/e'quipe coinvolti, la sospensione dell'attivita' libero
professionale fino al rientro dei tempi nei valori fissati, che
costituiscono un diritto del cittadino;
vista la DGR 883/08 "Approvazione dei piani aziendali in materia di
attivita' libero-professionale intramuraria redatti dalle aziende
sanitarie della Regione Emilia-Romagna ai sensi della Legge 120/07 e
della deliberazione di giunta 200/08" con la quale sono stati
approvati i piani aziendali in materia di libera professione
intramuraria;
preso atto della completezza, regolarita' ed esaustivita' degli
stessi;
richiamati inoltre:
- la propria deliberazione 2142/00 e successive modificazioni, avente
ad oggetto "Semplificazione dell'accesso alle prestazioni
specialistiche ambulatoriali";
- la propria deliberazione 293/05 ad oggetto "Accreditamento
istituzionale delle strutture pubbliche e private e dei professionisti
per l'assistenza specialistica ambulatoriale e criteri per
l'individuazione del fabbisogno";
- la circolare 10/07 del Direttore generale Sanita' e Politiche
sociali ad oggetto "Linee Guida del sistema CUP";
- la propria deliberazione 602/09 "Linee di programmazione e
finanziamento delle Aziende del Servizio Sanitario regionale per
l'anno 2009";
- le determinazioni del Direttore generale Sanita' e Politiche sociali
n. 2394 dell'1/3/2007 e n. 7060 del 18/6/2008 di costituzione del
Gruppo "governo dell'offerta", con la quale e' stato costituito il
gruppo tecnico di lavoro per prevedere forme di coordinamento
interaziendale che assicurino uno sviluppo omogeneo dei sistemi CUP;
- la determinazione del Direttore generale Sanita' e Politiche sociali
n. 2643 del 12/3/2008 con oggetto "Nuova costituzione del Gruppo di
lavoro 'Catalogo regionale specialistica ambulatoriale'" che si
inserisce tra le iniziative da realizzarsi nell'ambito del progetto
SOLE finalizzate alla agevolazione delle operazioni di prescrizione,
prenotazione e refertazione;
ritenuto necessario che le Aziende sanitarie regionali effettuino
azioni correttive piu' incisive in relazione al governo delle liste di
attesa per le prestazioni ambulatoriali, al fine di garantire equita'
di accesso ai cittadini;
considerato inoltre che la DGR 1532/06 prevede la definizione di
specifici percorsi di accesso per alcune prestazioni, tra le quali la
mammografia clinica e l'ecografia ostetrico-ginecologica e che si
ritiene opportuno affrontare le problematiche della appropriatezza per
le prestazioni di MOC, TAC ed RM;
preso atto che il Gruppo di lavoro istituito con determinazione
1389/08 del Direttore generale Sanita' e Politiche sociali, con
l'obiettivo di definire priorita' e percorsi per l'accesso alla
mammografia clinica fuori screening, ha concluso i lavori con
indicazioni relative all'estensione dello screening ad altre fasce di
eta', indicazioni per l'accesso alla diagnostica urgente e
urgente-differibile nei casi di patologia mammaria sintomatica,
indicazioni sui percorsi per la valutazione del rischio
eredo-familiare (Allegato 3);
considerato quindi che:
- per dare idonea risposta in termini di prevenzione occorre agire
principalmente attraverso un allargamento delle fasce di eta'
coinvolte nel programma di screening con offerta attiva della
mammografia annuale nelle donne in fascia di eta' 45-49 anni e della
mammografia biennale nelle donne in fascia di eta' 70-74 anni;
- tale offerta attiva rappresenta lo strumento piu' equo per garantire
l'accesso alla diagnosi precoce del cancro della mammella, in
particolare per i gruppi di popolazione piu' svantaggiata;
- gli interventi messi in atto sono anche finalizzati
all'introduzione di criteri di rischio individuale, in particolare del
rischio eredo-familiare, sia nelle fasce di eta' con offerta attiva in
ambito di screening, sia nelle fasce di eta' piu' giovani, garantendo
la presa in carico delle persone con rischio piu' elevato per questa
patologia;
ritenuto opportuno fare riferimento agli elaborati tecnici dei gruppi
di lavoro nazionali dei Tavoli LEA relativi all'appropriatezza
prescrittiva in ambito di diagnostica di laboratorio e diagnostica per
immagini;
rilevato il permanere della tendenza all'incremento degli accessi di
pronto soccorso, soprattutto nei servizi caratterizzati da un volume
di accessi superiore ai circa 30.000/anno;
essendo immutato l'obiettivo di identificare le prestazioni
appropriate da erogare in sede di Pronto Soccorso che presentano il
carattere di emergenza-urgenza non differibile, e che a questo scopo
l'istituzione di un apposito ed efficiente flusso informativo di PS
con un sistema omogeneo di classificazione nosologica di tutti i
dimessi consentira' di valutare in modo efficace la reale
appropriatezza delle prestazioni erogate, in relazione alla patologia
che ha determinato il ricorso ai servizi di Pronto Soccorso;
considerato che la codifica della casistica di pronto soccorso basata
sul codice colore e' finalizzata specificamente a garantire un ordine
di accesso alle cure che sia in accordo con il bisogno clinico del
paziente, e che la sua utilizzazione per gli scopi di identificazione
della casistica assoggettata alla compartecipazione alla spesa e'
improprio e si presta a valutazioni soggettive e quindi potenzialmente
affette da variabilita' a livello regionale, che a sua volta
costituisce fonte di significativi contenziosi fra servizi ed
utenti;
visto l'art. 1, comma 796, lett. p), della Legge 296/06 sul sistema di
compartecipazione alla spesa per le prestazioni di Pronto Soccorso;
ritenuto necessario mantenere l'aderenza alle sopracitate
disposizioni nazionali che prevedono la partecipazione alla spesa di
prestazioni di pronto soccorso per i pazienti caratterizzati da codice
bianco in uscita;
considerato dunque opportuno rivedere le disposizioni in materia di
partecipazione alla spesa per le prestazioni di pronto soccorso,
schematizzando con criteri generali e semplificati le condizioni che
determinano l'esenzione da parte dei cittadini, tenendo conto anche
delle modifiche organizzative introdotte, in particolare del
maggiore impiego di forme di sorveglianza e trattamento - quale
l'osservazione breve intensiva (OBI) - da parte dei servizi di
pronto soccorso in alternativa al ricovero;
viste:
- la deliberazione 264/03 "Approvazione di linee di indirizzo per il
miglioramento delle cure urgenti e della accessibilita' ed
appropriatezza delle attivita' di Pronto Soccorso. Ridefinizione del
sistema di compartecipazione alla spesa per le prestazioni erogate nel
corso delle medesime attivita'";
- la deliberazione 24/05 "Approvazione linee guida regionali per la
funzione di osservazione breve intensiva (OBI) - determinazione della
tariffa di remunerazione dell'attivita' e definizione degli
adempimenti correlati ai flussi informativi";
- i risultati del gruppo di lavoro istituito presso l'assessorato
nell'ambito del CREU (Coordinamento regionale dell'Emergenza-Urgenza)
che ha indicato le seguenti condizioni esenti da ticket:
- prestazioni erogate nell'ambito dell'OBI (situazioni cliniche che
necessitano di un iter clinico, diagnostico e terapeutico di norma non
inferiore alle 6 ore e non superiore alle 24);
- prestazioni seguite da ricovero;
- prime prestazioni riferite a evento traumatico con accesso al Pronto
Soccorso entro 24 ore dall'evento;
- prestazioni riferite a evento traumatico con accesso al Pronto
Soccorso oltre 24 ore dall'evento nei casi in cui, contestualmente, si
dia corso ad un intervento terapeutico;
- prestazioni riferite ad avvelenamenti acuti;
- prestazioni erogate a soggetti di eta' inferiore a 14 anni;
- prestazioni riferite a infortuni sul lavoro;
- prestazioni erogate per accessi al Pronto Soccorso richiesti
formalmente dal medico di Medicina generale o pediatra di libera
scelta, dal medico di Guardia Medica o da un medico di altro Pronto
Soccorso;
- prestazioni riferite a soggetti esenti ai sensi della normativa
vigente;
- prestazioni riferite agli stranieri temporaneamente presenti (STP)
qualora indigenti ed ai sensi della normativa di settore.
considerato che e' obiettivo prioritario:
1) sviluppare una adeguata e corretta valutazione del bisogno della
popolazione, anche al fine di organizzare il servizio per rispondere
alla domanda di salute dei cittadini;
2) razionalizzare/ottimizzare l'offerta delle prestazioni da parte
delle Aziende sanitarie, in considerazione sia delle necessita'
assistenziali del territorio sia della domanda rilevata, ferma
restando la necessita' di perseguire l'obiettivo dell'appropriatezza
degli accessi alle attivita' sanitarie;
3) garantire prioritariamente l'accesso alle prestazioni che rientrano
in programmi di comprovata efficacia per il miglioramento della salute
della popolazione, anche attraverso l'offerta attiva, rendendosi
garante dell'equita' di accesso, in particolare per le fasce piu'
deboli della popolazione;
4) governare la domanda di prestazioni, in particolare garantendo un
ricorso appropriato alle attivita' del SSN, anche attraverso criteri
di priorita';
5) qualificare il sistema delle prenotazioni tramite il sistema CUP,
prevedendo liste di attesa distinte per criteri di priorita' di
accesso;
6) utilizzare le opportunita' di un'adeguata organizzazione della
libera professione;
ritenuto altresi' necessario accantonare la somma di 10.000.000 Euro
per il perseguimento del presente piano, da ripartirsi tra le Aziende
USL;
acquisito il parere della Commissione assembleare Politiche per la
salute e Politiche sociali espresso nella seduta del 15/7/2009;
dato atto del parere allegato;
su proposta dell'Assessore alle Politiche per la salute,
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di approvare l'allegato documento "Strategia regionale per il
miglioramento dell'accesso ai servizi di specialistica ambulatoriale
in applicazione della DGR 1532/06" (Allegato 1) che costituisce parte
integrante e sostanziale del presente provvedimento;
2) di approvare l'allegato documento "Interventi individuati per
contenere le liste di attesa degli esami mammografici" che costituisce
parte integrante e sostanziale del presente provvedimento, stabilendo
che l'allargamento dello screening alle fasce di eta' in esso
indicate, nonche' la realizzazione dei percorsi di accesso definiti,
dovranno essere messi in atto dall'1 gennaio 2010;
3) di stabilire, come precisato in premessa per le prestazioni di
Pronto Soccorso, le condizioni cui non e' assegnabile il codice bianco
in uscita, per il quale e' prevista la partecipazione alla spesa;
4) di stabilire che le condizioni di cui al punto precedente sono
quelle elencate al punto 3.2.1 dell'Allegato 1;
5) di dare mandato al Direttore generale Sanita' e Politiche sociali
di istituire un tavolo di coordinamento regionale, la cui composizione
e' specificata nell'Allegato 1, che effettui le valutazioni delle
attivita' svolte dalle singole Aziende;
6) di dare mandato al Direttore generale Sanita' e Politiche sociali
di istituire un Gruppo di lavoro sulla diagnostica per immagini e uno
sulla diagnostica di laboratorio che declinino a livello regionale le
condizioni di accesso alle relative prestazioni secondo gli
orientamenti in discussione a livello nazionale;
7) di disporre che le Aziende USL, in collaborazione con l'Azienda
Ospedaliera o Ospedaliero-Universitaria o eventuale IRCCS di
riferimento, integrino il proprio programma attuativo aziendale di cui
alla DGR 1532/06, secondo quanto previsto dall'allegato alla presente
deliberazione e lo inviino, entro il 20 ottobre 2009, al tavolo di
coordinamento regionale per l'approvazione e l'assegnazione della
prima tranche di finanziamento ovvero per il recepimento delle
necessarie modificazioni;
8) di sostenere il piano regionale, di cui alla DGR 1532/06, comprese
le attivita' della rete regionale dei CUP, destinando, come indicato
in premessa, la somma di 10.000.000 Euro, da ripartirsi fra le
Aziende USL sulla base della quota di accesso alle risorse destinate
al finanziamento del livello di assistenza "specialistica" nell'ambito
della quota capitaria, di cui alla deliberazione di questa Giunta
602/09 "Linee di programmazione e finanziamento delle Aziende del
Servizio sanitario regionale per l'anno 2009"; il 50% verra' erogato
alla presentazione del programma attuativo aziendale, mentre la
restante parte alla verifica del raggiungimento degli obiettivi
fissati;
9) di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale
della Regione.
(segue allegato fotografato)
