DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 10 novembre 2008, n. 1863
Determinazione delle tariffe per prestazioni di assistenza ospedaliera in strutture pubbliche e private accreditate della R.E.R. applicabili a decorrere dall'1/1/2008
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Richiamate la propria deliberazione 1920/07, con la quale si e'
provveduto alla determinazione delle tariffe di assistenza ospedaliera
in strutture pubbliche e private accreditate della Regione
Emilia-Romagna per l'anno 2007;
tenuto presente che ai sensi dell'art. 8 sexies del DLgs n. 502 del
30/12/1992 e successive modificazioni:
a) la remunerazione delle attivita' assistenziali, limitatamente agli
episodi di assistenza ospedaliera per acuti erogata in regime di
degenza ordinaria e di day-hospital, e' determinata in base a tariffe
predefinite (comma 4);
b) il Ministero della Sanita', sentita l'Agenzia per i Servizi
Sanitari regionali, d'intesa con la Conferenza permanente, con
apposito decreto individua i sistemi di classificazione che
definiscono l'unita' di prestazione o di servizio da remunerare,
determina le tariffe massime da corrispondere alle strutture
accreditate, tenuto conto, nel rispetto dei principi di efficienza e
di economicita' nell'uso delle risorse, anche in via alternativa, di:
a) costi standard delle prestazioni calcolati in riferimento a
strutture preventivamente selezionate secondo criteri di efficienza,
appropriatezza e qualita' dell'assistenza come risultanti dai dati in
possesso del Sistema informativo sanitario; b) costi standard delle
prestazioni gia' disponibili presso le regioni e le province autonome;
c) tariffari regionali e differenti modalita' di remunerazione delle
funzioni assistenziali attuate nelle regioni e nelle province
autonome. Lo stesso decreto stabilisce i criteri generali, nel
rispetto del principio del perseguimento dell'efficienza e dei vincoli
di bilancio derivanti dalle risorse programmate a livello nazionale e
regionale, in base ai quali le Regioni adottano il proprio sistema
tariffario, articolando tali tariffe per classi di strutture secondo
le loro caratteristiche organizzative e di attivita', verificate in
sede di accreditamento delle strutture stesse. Le tariffe massime di
cui al presente comma sono assunte come riferimento per la valutazione
della congruita' delle risorse a carico del Servizio Sanitario
nazionale. Gli importi tariffari, fissati dalle singole Regioni,
superiori alle tariffe massime restano a carico dei bilanci regionali.
A decorrere dalla data di entrata in vigore della presente
disposizione e' abrogato il decreto del Ministro della sanita' 15
aprile 1994, recante "Determinazione dei criteri generali per la
fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza
specialistica, riabilitativa ed ospedaliera", pubblicato nella
Gazzetta Ufficiale n. 107 del 10 maggio 1994 (comma 5 cosi' come
modificato dalla conversione in legge del DL 112/08, Legge 133/08);
c) con la stessa procedura di cui alla lettera precedente sono
effettuati periodicamente la revisione del sistema di classificazione
delle prestazioni e l'aggiornamento delle relative tariffe, tenendo
conto della definizione dei livelli essenziali e uniformi di
assistenza e delle relative previsioni di spesa, dell'innovazione
tecnologica e organizzativa, nonche' dell'andamento del costo dei
principali fattori produttivi (comma 6);
d) il Ministero della Sanita', d'intesa con la Conferenza Permanente
per i Rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome,
sentita l'Agenzia per i Servizi Sanitari regionali, con apposito
decreto definisce i criteri generali per la compensazione
dell'assistenza prestata ai cittadini in regioni diverse da quelle di
residenza. Nell'ambito di tali criteri, le Regioni possono stabilire
specifiche intese e concordare politiche tariffarie, anche al fine di
favorire il pieno utilizzo delle strutture e l'autosufficienza di
ciascuna Regione, nonche' l'impiego efficiente delle strutture che
esercitano funzioni a valenza interregionale e nazionale (comma 8);
considerato:
- che l'art. 8 comma 3 della legge 31/2008 stabilisce che
l'aggiornamento delle tariffe massime debba avvenire non oltre il 31
dicembre 2008 e che e' costituito un gruppo di lavoro a livello
ministeriale per giungere entro i termini fissati alla definizione del
nuovo tariffario;
dato atto:
- che le tariffe di cui alla propria deliberazione 1920/07 attualmente
vigenti risultano essere mediamente superiori alle tariffe utilizzate
per la mobilita' interregionale, anche in conseguenza del fatto che
dal 1997 non vi e' stato l'aggiornamento tariffario periodico previsto
al comma 6 del DLgs n. 502 del 30/12/1992 e successive modificazioni;
- che con nota prot. n. PG/2008/195503 del 14/8/2008 "Verifica
dell'andamento delle gestioni aziendali 2008" veniva data indicazione
alle Aziende, a parziale rettifica di quanto indicato nella
deliberazione 602/08, per le prestazioni di degenza ospedaliera di
procedere, anche ai fini della previsione di bilancio, ad una
valorizzazione dell'attivita' ospedaliera mantenendo invariate le
tariffe, in attesa dell'emanazione delle tariffe massime nazionali, a
seguito della quale sara' possibile effettuare una valutazione
complessiva del sistema tariffario regionale e pertanto di non
calcolare il programmato incremento medio del 3%;
visto che a carico del bilancio regionale sono altresi' posti i costi
di importanti attivita' assistenziali al momento non comprese nei LEA,
ma ritenute di particolare qualificazione in termini di maggiore
equita' e di pratica della prevenzione del Sistema sanitario
regionale, quali l'assistenza odontoiatrica di cui alle proprie
deliberazioni 2678/04 e 374/08, il controllo del dolore nel travaglio
del parto di cui alla propria deliberazione 1921/07, le vaccinazioni
gratuite a tutti i nuovi nati per pneumo e meningo cocco di cui alla
circolare regionale n. 22 del 22 dicembre 2005;
ritenuto pertanto, considerato che le "tariffe massime sono assunte
come riferimento per la valutazione di congruita' delle risorse a
carico del Servizio sanitario nazionale" e che gli "importi tariffari,
fissati dalle singole Regioni, superiori alle tariffe massime restano
a carico dei bilanci regionali" (comma 5 dell'art. 8-sexies, DLS 502 e
s.m.i.), cauto ed opportuno non procedere ad incrementi tariffari i
cui effetti, sul bilancio regionale, non sono al momento compiutamente
prevedibili;
considerato comunque opportuno procedere alla rettifica tariffaria di
alcuni DRG, in relazione alle mutate modalita' di erogazione, al fine
di facilitare percorsi erogativi omogenei e disincentivare
comportamenti opportunistici, e di procedere ad un riequilibrio per un
altro gruppo di DRG che, vista la verifica dei costi effettuata lo
scorso anno, risultano particolarmente sottostimati dal punto di vista
tariffario, anche in relazione alle tariffe attualmente utilizzate per
la mobilita';
in particolare, per quanto concerne il DRG 483, si deve considerare
che:
- dalle risultanze di approfondimenti eseguiti a cura dell'Agenzia
Socio Sanitaria regionale l'indicazione all'uso della tracheotomia
negli ultimi anni si e' allargata a fasi piu' precoci dell'episodio di
cura e quindi a pazienti meno selezionati per la probabilita' di un
lungo supporto ventilatorio;
- le stime disponibili dei costi relativi alla fase acuta, unitamente
alla precedente considerazione, fanno si' che sia ragionevole ridurre
la remunerazione del 483 a Euro 40.000;
- l'assistenza in fase acuta, cosi' come osservata nelle aziende
dell'Emilia-Romagna, e' spesso ripartita tra l'ospedale nel quale
viene praticata la procedura di tracheotomia ed altro presidio di
pertinenza dell'AUSL di residenza del paziente;
- pertanto, per quanto sopra detto, si ritiene opportuna una
remunerazione delle diverse fasi di degenza che tenga conto dei costi
maggiori relativi alla fase iniziale di assistenza, ripartendo le
remunerazioni successive secondo modalita' coerenti con quelle
attualmente adottate dai clinici;
considerato inoltre opportuno operare una parziale rimodulazione delle
tariffe di lungodegenza e riabilitazione, favorendo le attivita' che,
in relazione alle modalita' di invio, non possono essere a rischio di
comportamenti opportunistici, correlati al trasferimento precoce dal
regime assistenziale acuto al regime assistenziale non acuto, con un
impatto che non modifica complessivamente i valori dell'attivita'
assistenziale ospedaliera non acuta;
verificato che le variazioni di cui al paragrafo precedente non
modificano in maniera significativa l'ammontare del valore della
produzione, avendo un effetto pari a circa + o - 0,5% a seconda
del case mix delle strutture e pertanto tali modifiche sono da
considerarsi coerenti con quanto previsto dalla sopra citata nota
prot. n. PG/2008/195503 del 14/8/2008 "Verifica dell'andamento delle
gestioni aziendali 2008";
considerato inoltre che:
- le prestazioni rese in mobilita' sanitaria, non rientrano nella
programmazione del fabbisogno regionale ed esorbitano dagli accordi di
fornitura direttamente stipulati con i produttori;
- il trend di crescita della mobilita' attiva della Regione
Emilia-Romagna, e' stato fra il 2005 e il 2007 del 9% come numero di
casi trattati e del 13% in termine di valore, ma con comportamenti
estremamente diversi fra il comparto pubblico che incrementa del 3% in
termini di casi e del 7% come valore e quello privato per il quale
invece si riscontra un +21% di casi e +24% di valore;
- la mobilita', in assenza di intese specifiche, di cui peraltro la
Regione Emilia-Romagna si e' fatta attiva promotrice, giungendo alla
sottoscrizione di due intese con Regioni limitrofe, si traduce di
fatto in un pagamento a pie' di lista di prestazioni non regolamentate
da accordi contrattuali, ma rimesse alla potesta' unilaterale
dell'erogatore-creditore per qualita', tipologia e budget,
contrariamente a quanto previsto dalla normativa vigente;
- i sopraddetti problemi di natura programmatoria, e il mancato
governo della mobilita' sanitaria interregionale, porta le regioni di
residenza a contestare sempre piu' frequentemente i tassi di crescita
sopra evidenziati, ingenerando rischi di natura economico-finanziaria
a carico delle Regioni che si trovano ad anticipare pagamenti
crescenti senza la certezza del corrispondente recupero;
- nel tempo la materia della compensazione finanziaria dell'assistenza
prestata a cittadini in regioni diverse da quelle di residenza non ha
trovato regolamentazione in una disciplina specifica, ancorche' cio'
fosse previsto all'art. 8-sexies, comma 8 del DLgs n. 502 del
30/12/1992 e successive modificazioni che ne detti regole ed
eventuali limiti e tetti;
- i valori siglati dalle Regioni anno per anno come "compensabili" in
sede di finanziamento annuale possa ritenersi la spesa storica
riconosciuta dal Sistema sanitario nazionale per la mobilita';
- le tariffe attualmente in vigore nella regione Emilia-Romagna sono
mediamente piu' alte di quelle utilizzate ai fini della compensazione
della mobilita' sanitaria e che cio' genera, per le prestazioni
erogate a cittadini provenienti da altre regioni, un differenziale fra
quanto remunerato dalla Regione Emilia-Romagna ai produttori e quanto
riconosciuto, per le prestazioni rese in regime di ricovero, dalle
Regioni di residenza dei cittadini;
fatto salvo:
- il principio essenziale ed ispiratore del Servizio Sanitario
Nazionale, ribadito dalla L.R. 29/04, della portabilita' dei diritti e
della liberta' di scelta da parte del cittadino del luogo di cura,
nell'ambito dei soggetti, delle strutture e dei professionisti
accreditati con cui sono stati stipulati accordi contrattuali;
- quanto stabilito dagli accordi bilaterali attualmente esistenti fra
la Regione Emilia-Romagna e le Regioni Veneto e Marche, che
stabiliscono budget specifici;
ritenuto inoltre opportuno fornire indicazioni in merito a quanto
previsto dall'art. 79, comma 1-septies del DL 112/08 convertito con la
Legge 133/08 in materia di controlli;
dato atto, ai sensi dell'art. 37, comma 4 della L.R. 43/01 e
successive modifiche e della propria deliberazione 450/07, del parere
di regolarita' amministrativa espresso dal Direttore generale alla
Sanita' e Politiche sociali, dott. Leonida Grisendi;
su proposta dell'Assessore alle Politiche per la Salute;
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) che per l'anno 2008, per le prestazioni di assistenza ospedaliera,
le tariffe previste sono quelle di cui agli Allegati 1, 2, 3.1, 3.2, 4
e 5;
2) di stabilire che le prestazioni erogate a cittadini provenienti da
altre regioni siano remunerate, in via di anticipazione, pari a quanto
riconosciuto alla Regione Emilia-Romagna nell'ultimo scambio di
mobilita';
3) che l'ammontare di cui al punto precedente sia soggetto a saldo
definitivo solo a seguito del consolidamento del consuntivo
interregionale relativo alla compensazione delle prestazioni rese in
mobilita', fino ad un massimo pari al nuovo valore riconosciuto;
4) che, al fine di non generare un differenziale economico dovuto al
doppio regime tariffario (quello utilizzato per il calcolo della
mobilita' e quello utilizzato per il pagamento ai produttori da parte
delle AUSL di competenza territoriale) che resterebbe a carico del
bilancio della Regione Emilia-Romagna, per le ragioni spiegate in
premessa, le prestazioni erogate ai cittadini provenienti da fuori
regione siano remunerate con il tariffario in uso anno per anno per la
mobilita' sanitaria;
5) che l'utilizzo delle tariffe di cui al punto precedente decorre
dall'1/7/2008, ad eccezione dell'attivita' di psichiatria per la
quale, viste le specificita' e complessita' funzionali, e' necessario
un approfondimento di analisi che portera' all'adozione di
provvedimenti specifici con decorrenza dall'1/1/2009;
6) che per i cittadini provenienti dal Veneto e dalle Marche valgono
gli accordi specificatamente sottoscritti in termini di tetti di
budget;
7) di stabilire che le Aziende, possono, fatti salvi i budget previsti
nell'Accordo generale per il triennio 2007-2009 fra Regione
Emilia-Romagna e AIOP, di cui alla propria deliberazione 1920/07,
valutata l'opportunita' e l'andamento della produzione, rinegoziare
ed integrare i contenuti degli accordi con i produttori privati alla
luce del mancato incremento tariffario;
8) che, in ottemperanza a quanto previsto dall'art. 79, comma
1-septies del DL 112/08 convertito con la Legge 133/08 i controlli in
materia di appropriatezza, dall'1/8/2008, dovranno riguardare almeno
il 10% delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di
dimissione per ciascun soggetto erogatore;
9) di stabilire che restano vigenti in materia di controlli le
indicazioni di cui all'Allegato n. 7 della deliberazione di Giunta
regionale 2126/05 in attesa delle risultanze del gruppo di lavoro di
cui alla determina n. 13491 del 3/11/2008;
10) di stabilire che al 10% di cui al punto 8) del presente atto
contribuiscano anche le attivita' di audit clinici interni ed esterni
su specifici fenomeni individuati dalle Aziende o effettuati su
indicazione regionale;
11) di pubblicare il presente provvedimento, comprensivo degli
allegati, nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna.
(segue allegato fotografato)
