CONCORSO
Avviso pubblico per l'ammissione in soprannumero di n. 5 medici al corso triennale di formazione specifica in Medicina generale 2007/2010 della Regione Emilia-Romagna
Art. 1 - Contingente
E' indetto avviso pubblico per l'ammissione in soprannumero al corso
triennale di formazione specifica in Medicina generale della Regione
Emilia-Romagna relativo agli anni 2007/2010, ai sensi della Legge n.
401 del 29/12/2000, di n. 5 medici, pari al 10% del numero dei posti
messi a concorso per il bando di Medicina generale anno 2007/2010.
Art. 2 - Requisiti di ammissione
1. Per l'ammissione al corso i candidati devono possedere i seguenti
requisiti:
a) cittadinanza italiana ovvero di uno degli Stati membri dell'Unione
Europea;
b) laurea in Medicina e Chirurgia, con iscrizione al corso
universitario di laurea prima del 31/12/1991;
c) abilitazione all'esercizio professionale;
d) iscrizione all'Albo professionale dei medici di un Ordine
provinciale dei medici chirurghi e degli odontoiatri della Repubblica
Italiana.
2. I requisiti di cui ai punti a), b) e c) devono essere gia'
posseduti alla data di scadenza del termine utile per la presentazione
della domanda di ammissione al corso.
L'iscrizione al corrispondente Albo professionale di uno dei Paesi
dell'Unione Europea consente la partecipazione alla selezione, fermo
restando l'obbligo di regolarizzare il requisito descritto al punto d)
prima della data di inizio del corso.
Art. 3 - Domanda e termine di presentazione
1. La domanda di ammissione al corso, redatta in carta semplice
secondo lo schema allegato al presente bando (Allegato A), deve essere
spedita, esclusivamente a mezzo raccomandata con avviso di
ricevimento, alla "Regione Emilia-Romagna, Direzione generale Sanita'
e Politiche sociali, Servizio Politica del farmaco, Viale Aldo Moro n.
21, cap 40127 Bologna" entro il termine perentorio di 15 giorni a
decorrere dalla data di pubblicazione del presente avviso nel
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna.
2. Non saranno considerate valide le domande spedite oltre il termine
di scadenza sopra indicato. La data di spedizione della domanda e'
stabilita e comprovata dal timbro a data apposto dall'Ufficio postale
accettante.
3. Sulla busta contenente la domanda deve essere espressamente
riportata l'indicazione: "domanda di ammissione in soprannumero al
corso di formazione in Medicina generale".
4. Nella domanda il candidato deve dichiarare sotto la propria
responsabilita', ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/2000 n.
445, e a pena di esclusione:
a) il proprio cognome, nome, luogo e data di nascita e codice
fiscale;
b) il luogo di residenza;
c) di possedere la cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri
dell'Unione Europea;
d) di essersi iscritto/a al corso di laurea di Medicina e Chirurgia
prima del 31 dicembre 1991;
e) di possedere il diploma di laurea in Medicina e Chirurgia,
indicando l'Universita' che lo ha rilasciato, il giorno, il mese e
l'anno in cui e' stato conseguito nonche' la votazione;
f) di essere in possesso del diploma di abilitazione all'esercizio
professionale, indicando l'Universita' presso cui e' stato conseguito,
il giorno, il mese e l'anno di conseguimento, ovvero l'anno e la
sessione dell'esame;
g) di essere iscritto all'Albo professionale di un Ordine dei medici
chirurghi e degli odontoiatri, indicando la provincia di iscrizione
(fatto salvo quanto disposto dal comma 2 dell'art. 2 nell'ipotesi di
iscrizione in corrispondente Albo professionale di uno dei Paesi
dell'Unione Europea) e la data di iscrizione all'Albo;
h) di essere/non essere iscritto a corsi di specialita' in Medicina e
Chirurgia (se si' specificare quale);
5. La domanda deve essere sottoscritta dal candidato a pena di
nullita' della stessa. La firma non dovra' essere autenticata.
6. Alla domanda dovra' essere allegata una fotocopia in carta semplice
di un documento di identita' in corso di validita'.
7. Il candidato deve indicare nella domanda il domicilio o recapito
presso il quale deve essere fatta ogni comunicazione relativa al corso
e l'eventuale recapito telefonico. Eventuali variazioni di indirizzo o
domicilio dovranno essere tempestivamente comunicate.
8. L'Amministrazione non assume responsabilita' per la dispersione
delle domande o di comunicazioni dipendenti da inesatte indicazioni
del candidato oppure mancata o tardiva comunicazione del cambiamento
dell'indirizzo indicato nella domanda, ne' per eventuali disguidi
postali o comunque imputabili a fatto di terzi, a caso fortuito o
forza maggiore.
9. Ferme restando le sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR
445/00 per l'ipotesi di dichiarazioni mendaci, qualora dai controlli
emerga la non veridicita' delle dichiarazioni rese dal concorrente, ai
sensi dell'art. 75 dello stesso DPR 445/00, il medesimo decade dai
benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera.
10. Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 196/03, i dati personali forniti
dai candidati saranno raccolti presso la Regione Emilia-Romagna per le
finalita' di gestione del corso e saranno trattati presso una banca
dati automatizzata anche successivamente all'eventuale ammissione al
corso di formazione, per le finalita' inerenti alla gestione del corso
stesso. Il conferimento di tali dati e' indispensabile per lo
svolgimento delle procedure di ammissione. Le medesime informazioni
potranno essere comunicate unicamente alle Amministrazioni pubbliche
direttamente interessate allo svolgimento del corso o alla posizione
giuridico-economica del candidato. L'interessato gode dei diritti di
cui all'art. 7 della citata legge al quale si rinvia. Tali diritti
potranno essere fatti valere dall'interessato nei confronti della
Giunta regionale, titolare del trattamento.
Art. 4 - Ammissione al corso
1. Qualora il numero delle domande presentate sia superiore a cinque
unita', verra' formulata una graduatoria in base ai seguenti titoli:
a) diploma di laurea conseguito con voto 110/110 e 110/110 e lode o
100/100 e 100/100 e lode: p. 1,00;
b) diploma di laurea conseguito con voti da 105/110 a 109/110 o da
95/100 a 99/100: p. 0,50;
c) diploma di laurea conseguito con voti da 100/110 a 104/110 o da
90/100 a 94/100: p. 0,30;
d) attivita' nel campo delle cure primarie (incarico a tempo
determinato di medico di assistenza primaria, di continuita'
assistenziale, di medicina dei servizi, di assistenza turistica e
attivita' territoriali programmate). Per mese: (da valutare secondo i
criteri previsti dall'A.C.N. della Medicina generale per la formazione
delle graduatorie regionali): p. 0,05;
e) specializzazione o libera docenza in discipline equipollenti o
affini a quella di Medicina generale ai sensi delle vigenti
disposizioni: per ciascuna specializzazione o libera docenza: p.
0,30;
f) anzianita' di iscrizione all'Albo professionale dei medici di un
Ordine dei medici chirurghi e degli odontoiatri: per ogni anno di
iscrizione: p. 0,01;
2. I titoli di servizio non sono cumulabili se riferiti ad attivita'
svolte nello stesso periodo. In caso di parita' di punteggio
complessivo prevalgono, nell'ordine, la minore eta', il voto di laurea
e, infine, l'anzianita' di laurea.
3. I medici ammessi in soprannumero non hanno diritto alla borsa di
studio e possono svolgere attivita' libero professionale compatibile
con gli obblighi formativi.
4. I medici risultati vincitori del concorso per l'ammissione al corso
2007/2010 non sono ammessi a frequentare il corso in soprannumero.
5. I candidati utilmente collocati nella graduatoria iscritti a scuole
di specializzazione in Medicina e Chirurgia sono ammessi a frequentare
il corso subordinatamente alla dichiarazione con la quale
l'interessato rinuncia al percorso formativo specialistico gia'
intrapreso.
6. la graduatoria potra' essere utilizzata fino al termine massimo di
10 giorni dal primo giorno utile per l'inserimento dei medici ammessi
in soprannumero, per assegnare, secondo l'ordine della graduatoria
stessa, i posti che si siano resi vacanti.
7. Entro tale termine la Regione Emilia-Romagna provvedera' a
convocare i candidati utilmente collocati in graduatoria, secondo
l'ordine della stessa, in relazione ai posti che si siano resi
vacanti.
Art. 5 - Assicurazione
1. I medici frequentanti il corso di formazione debbono essere coperti
da adeguata copertura assicurativa contro i rischi professionali e gli
infortuni connessi all'attivita' di formazione, con oneri a proprio
carico, secondo le condizioni generali indicate dalla Regione
Emilia-Romagna.
Art. 6 - Disciplina del corso - Rinvio
1. Il corso di formazione specifica in Medicina generale 2007-2010 ha
durata triennale e comporta un impegno dei partecipanti a tempo pieno,
con obbligo della frequenza alle attivita' didattiche teoriche e
pratiche.
2. Per tutto quanto non previsto nel presente avviso si fa rinvio alla
disciplina contenuta nel DLgs 17/8/1999, n. 368 e successive
modificazioni ed integrazioni, al decreto del Ministro della Salute
7/3/2006 e al bando di concorso per l'ammissione al corso di
formazione specifica in Medicina generale 2007/2010.
ALLEGATO A
Fac-simile domanda
(scrivere a macchina o in stampatello)
Raccomandata a.r.
Alla Regione Emilia-Romagna
Direzione generale Sanita' e
Politiche sociali
Servizio Politica del farmaco
Viale A. Moro n. 21
40127 Bologna
Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . nato/a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (provincia
di . . . . .) Stato . . . . . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . codice fiscale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. e residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(provincia di . . . . . .) in Via/Piazza . . . . . . . . . . . . . . .
. n. civico . . . . . . . . cap. . . . . . . ., telefono . . . . . . .
. . . . . . . .. . . . . cellulare . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
chiede
di essere ammesso/a in soprannumero al corso triennale di formazione
specifica in Medicina generale 2007/2010 della Regione
Emilia-Romagna.
Dichiara sotto la propria responsabilita' e consapevole delle sanzioni
penali previste dall'art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000 per ipotesi
di falsita' in atti e dichiarazioni mendaci:
1) di essere cittadino italiano/cittadino . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . (indicare la cittadinanza di altro Stato dell'Unione
Europea);
2) di essersi iscritto al corso di laurea in Medicina e Chirurgia
nell'anno accademico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . (prima del 31/12/1991);
3) di possedere il diploma di laurea in Medicina e Chirurgia,
conseguito il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. (gg/mm/anno) presso l'Universita' di . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . con la votazione di . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . (specificare se il voto e' espresso su base 110 o su
base 100);
4) di essere in possesso di abilitazione all'esercizio professionale,
conseguita il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(gg/mm/anno) ovvero nella sessione . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(indicare sessione ed anno) presso l'Universita' di . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .;
5) di essere iscritto/a all'Albo dei medici dell'Ordine dei medici
chirurghi e odontoiatri di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . (gg/mm/anno);
6) di essere in possesso della specializzazione o libera docenza in
Medicina generale o disciplina equipollente o affine a quella della
Medicina generale:
specializzazione/libera docenza in . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . conseguita presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . .
. . . . . . . in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
specializzazione/libera docenza in . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . conseguita presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . .
. . . . . . . in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
specializzazione/libera docenza in . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . conseguita presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . .
. . . . . . in data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .;
7) di non essere/ essere iscritto a scuola di specializzazione in
medicina e chirurgia (in caso affermativo indicare quale e presso
quale Universita') . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Dichiara di accettare tutte le disposizioni del presente avviso.
Dichiara inoltre di eleggere, per ogni comunicazione, preciso recapito
al seguente indirizzo (indicare anche il recapito
telefonico/cellulare): citta' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . (provincia di . . . ) in Via/Piazza . . . . . . . . . . . . . . .
. . n. civico . . . . . cap. . . . . . . . . . ., telefono . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . cellulare . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . ., e-mail: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
impegnandosi a comunicare eventuali variazioni successive e
riconoscendo che l'Amministrazione regionale non si assume alcuna
responsabilita' in caso di irreperibilita' del destinatario.
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 196/03 autorizza la Giunta della
Regione Emilia-Romagna, titolare del trattamento, al trattamento dei
dati personali forniti per le sole finalita' di gestione del concorso
e autorizza la loro pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della
Regione e sul sito Internet della Regione Emilia-Romagna unicamente ai
fini della pubblicazione della graduatoria.
Ai sensi del medesimo art. 13 di cui sopra, i dati raccolti saranno
trattati attraverso strumenti manuali ed informatici in modo da
garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi.
Il responsabile del trattamento e' il Direttore generale Sanita' e
Politiche Sociali della Regione Emilia-Romagna
Data . . . . . . . . . . . . . . . . Firma . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
N.B: ai sensi dell'art. 3, comma 7 del bando occorre allegare una
fotocopia in carta semplice di un documento di identita' in corso di
validita'.
ALLEGATO B
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (art. 46 e 47 DPR n.
445 del 28/12/2000)
Titoli di servizio ed attivita' svolta
Io sottoscritt . . . dott. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . (cognome e nome) consapevole delle
sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi richiamate dall'art.76 del DPR 445/00,
dichiaro di essere in possesso dei seguenti titoli di servizio:
Note per la compilazione:
- per accelerare le procedure di controllo sulla veridicita' della
dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio, il medico puo'
trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, dei
certificati di servizio di cui sia gia' in possesso;
- qualora lo spazio di una sezione non fosse sufficiente, aggiungere
un foglio fotocopiato;
- e' necessario numerare e firmare le singole pagine.
1) Attivita' di sostituzione del medico di assistenza primaria
convenzionato solo se svolta con riferimento a piu' di 100 utenti e
per periodi non inferiori a 5 giorni continuativi: (punti 0,05 per
mese di attivita')
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Totale giorni. . . . . . . . . . .
2) Attivita' di sostituzione del medico di assistenza primaria
convenzionato solo se svolta con riferimento a piu' di 100 utenti
dovuta ad attivita' sindacale e sostituzioni d'ufficio anche se di
durata inferiore a 5 gg: (punti 0,05 per mese di attivita')
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL/medico . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL/medico . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
Totale giorni . . . . . . . . . . .
3) Stessa attivita' di cui al punto precedente effettuata su base
oraria: (punti 0,05 per mese di attivita', ragguagliato a 96 h. di
attivita')
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ore . . . . . . .
ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
medico . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . .
. . . . .. . . . . . .ore . . . . . .
ASL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
medico . . . . . . . . . . . . . . .
Totale giorni . . . . . . . . totale ore . . . . . . .
4) Servizio effettivo con incarico a tempo determinato o di
sostituzione di continuita' assistenziale in forma attiva: (punti 0,05
per mese di attivita', ragguagliato a 96 h. di attivita')
Anno: . . . . . . . . . Azienda sanitaria locale: . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Gennaio dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . .
Febbraio dal . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . .
Marzo dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore .
. . . . . . . . . .
Aprile dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore .
. . . . . . . . . .
Maggio dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . .
Giugno dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . .
Luglio dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore ..
. . . . . . . . . .
Agosto dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore .
. . . . . . . . . .
Settembre dal . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . .
Ottobre dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore .
. . . . . . . . . .
Novembre dal . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . . . .
. . . . . . .
Dicembre dal . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . . .
. . . . . . . . .
Anno: . . . . . . . . . Azienda sanitaria locale: . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Gennaio dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . .
ore . . . . . . . . . . . . . .
Febbraio dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . .
ore . . . . . . . . . . . . . .
Marzo dal . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . .
. ore . . . . . . . . . . . . . .
Aprile dal . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . .
. ore . . . . . . . . . . . . . .
Maggio dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . .
ore . . . . . . . . . . . . . .
Giugno dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . .
ore . . . . . . . . . . . . . .
Luglio dal . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . .
. ore . . . . . . . . . . . . . .
Agosto dal . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . .
. ore . . . . . . . . . . . . . .
Settembre dal . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . .
ore . . . . . . . . . . . . . .
Ottobre dal . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . .
Novembre dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore . . . .
. . . . . . . .
Dicembre dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . ore . . .
. . . . . . . . .
Anno: . . . . . . . . . Azienda sanitaria locale: . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Gennaio dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . . .
. . . . . . . . .
Febbraio dal . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . . .
. . . . . . . . .
Marzo dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . . .
Aprile dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . . .
Maggio dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . . .
. . . . . . . . .
Giugno dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . . .
Luglio dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . . .
Agosto dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . . .
Settembre dal . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . . .
. . . . . . . . .
Ottobre dal . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . .
. . . . . . . . . .
Novembre dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . . . . .
. . . . . . . .
Dicembre dal . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . ore . . . .
. . . . . . . . .
5) Attivita' medica nei servizi di assistenza stagionale nelle
localita' turistiche organizzati dalle Regioni o dalle USL: (punti
0,05 per mese di attivita')
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ASL . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Totale giorni . . . . . . . . . . . .
6) Servizio effettivo con incarico a tempo determinato o di
sostituzione nella medicina dei servizi: (punti 0,05 per mese di
attivita', ragguagliato a 96 h. di attivita')
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ore . . . . . .ASL . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ore . . . . . .ASL . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ore . . . . . .ASL . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ore . . . . . .ASL . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
Totale giorni . . . . . . . . . . . totale ore . . . . . . . . . . .
7) Servizio effettivo nelle attivita' territoriali programmate: (punti
0,05 per mese di attivita', ragguagliato a 52 h. di attivita')
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ore . . . . . .ASL . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ore . . . . . .ASL . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ore . . . . . .ASL . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
dal . . . . . . . . . al . . . . . . . . . ore . . . . . .ASL . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .
Totale giorni . . . . . . . . . . . totale ore . . . . . . . . . . .
La presente dichiarazione sostitutiva e' costituita da n. . . . . .
pagine.
Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero (1)
Data . . . . . . . . . . . . . . .
Firma del dichiarante (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(1) Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
(art.75 del DPR 445/00).
(2) Ai sensi dell'art. 38 del DPR 445/00, la dichiarazione e'
sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un
documento d'identita' del dichiarante.
ALLEGATO C
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' (art. 47 DPR n. 445
del 28/12/2000)
In riferimento alla domanda di ammissione in sovrannumero al corso di
formazione specifica in Medicina generale 2007/2010 della Regione
Emilia-Romagna
Il/la sottoscritt . . . . . dott. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . , nat . . . a . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Via . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . consapevole delle sanzioni penali,
nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti
falsi richiamate dall'art. 76 del DPR 445/00,
dichiara
che le fotocopie dei titoli allegati e sottoelencati sono conformi
agli originali in possesso del/la sottoscritt . . . .:
1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
5) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
10) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20) . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . .
Data . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Firma * . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* La firma non e' soggetta ad autenticazione. Alla presente
dovra' essere allegata copia fotostatica di documento di identita' in
corso di validita' del sottoscrittore. La mancanza di sottoscrizione
comporta la nullita' della dichiarazione sostitutiva.
(Si suggerisce, onde evitare disguidi, di firmare e numerare le
fotocopie allegate).
Scadenza: 10 gennaio 2008
