COMUNICATO DEL RESPONSABILE DEL SERVIZIO POLITICA DEL FARMACO E MEDICINA GENERALE

COMUNICATO

Zone carenti di medici pediatri di libera scelta presso le Aziende Unita' sanitarie locali della Regione Emilia-Romagna. Art. 18, DPR 28/7/2000, n. 272. I semestre 2005

Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i           
medici interessati potranno presentare domanda di partecipazione                
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per                      
graduatoria o per entrambi - secondo i facsimile allegati (1 - 2).              
La domanda di trasferimento e/o per graduatoria deve essere inviata             
esclusivamente all'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna -                 
Dipartimento Cure Primarie - Via Montebello n. 6 - 40121 Bologna,               
tramite raccomandata a.r., riportando sulla busta la dicitura                   
"Domanda per la partecipazione alle zone carenti di pediatria".                 
L'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna provvede alla                      
predisposizione della graduatoria, alla convocazione dei pediatri               
aventi titolo, all'assegnazione delle zone carenti anche per conto              
delle altre Aziende Unita' sanitarie locali che restano competenti              
all'adozione del provvedimento di incarico.                                     
La convocazione dei medici per l'assegnazione degli incarichi e'                
effettuata mediante raccomandata a.r. o telegramma secondo le                   
modalita' di cui all'art. 8 del DPR 272/00. Nessuna responsabilita'             
e' posta in capo all'Azienda Unita' sanitaria locale per il mancato             
ritiro della raccomandata in tempo utile.                                       
Per informazioni relative alla presente procedura rivolgersi                    
all'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna - Dipartimento Cure              
Primarie (tel. 051/2869306-2869280) ed alle singole Aziende per                 
informazioni sulle zone carenti.                                                
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:                             
a) per trasferimento: i medici che risultano gia' iscritti in uno               
degli elenchi dei pediatri convenzionati per la pediatria di libera             
scelta in una Azienda Unita' sanitaria locale della Regione                     
Emilia-Romagna o di altra Regione, ancorche' non abbiano fatto                  
domanda di inserimento nella graduatoria regionale, a condizione che            
risultino iscritti rispettivamente da almeno due anni o da almeno               
quattro anni nell'elenco di provenienza (medesimo elenco) e che, al             
momento dell'attribuzione del nuovo incarico, non svolgano altre                
attivita' a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario                 
nazionale, eccezion fatta per la continuita' assistenziale. La data             
cui fare riferimento per l'anzianita' di iscrizione negli elenchi dei           
pediatri convenzionati e' quella riportata in calce nella                       
sottoscrizione della domanda. I trasferimenti sono possibili fino               
alla concorrenza di un terzo dei posti disponibili in ciascuna                  
Azienda. In caso di disponibilita' di un solo posto per questo puo'             
essere esercitato il diritto di trasferimento una sola volta nel                
corso dell'anno solare;                                                         
b) per graduatoria: medici iscritti nella graduatoria regionale                 
vigente per l'anno 2004/2005 (pubblicata nel Bollettino Ufficiale               
della Regione n. 90 - parte terza - del 14 luglio 2004). Si fa                  
presente che ai sensi e per gli effetti dell'art. 18, comma 8 del DPR           
272/00 il pediatra che abbia accettato l'incarico per la copertura di           
zona carente e' stato cancellato dalla graduatoria regionale vigente.           
I pediatri aspiranti all'incarico saranno graduati mediante: -                  
attribuzione del punteggio riportato nella graduatoria regionale; -             
attribuzione di punti 6 a coloro che nell'ambito territoriale                   
dichiarato carente per il quale concorrono abbiano la residenza fin             
da due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione            
della domanda di inclusione nella graduatoria regionale (data di                
riferimento 31/1/2002) e che tale requisito abbiano mantenuto fino              
all'attribuzione dell'incarico; - attribuzione di punti 10 ai                   
pediatri residenti nell'ambito della Regione Emilia-Romagna da almeno           
due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione               
della domanda di incarico nelle localita' carenti.                              
Le condizioni ed i requisiti di cui ai precedenti punti a) e b)                 
devono essere mantenuti fino all'assegnazione degli incarichi.                  
Il medico gia' titolare di convenzione pediatrica che accetta                   
l'incarico viene cancellato dall'elenco di provenienza e pertanto non           
puo' acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il rapporto                     
convenzionale con l'Azienda di provenienza fino al definitivo                   
conferimento di incarico da parte dell'Azienda di destinazione. In              
caso di rinuncia o decadenza dall'incarico decade anche dal rapporto            
di convenzione con l'Azienda di appartenenza.                                   
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione            
ai dati personali richiesti si informa che tali dati verranno                   
trattati esclusivamente per le finalita' e gli adempimenti previsti             
dal DPR 272/00.                                                                 
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI                                                 
Zone carenti di assistenza pediatrica  n. zone carenti                          
AZIENDA USL DI PIACENZA                                                         
Distretto Valtidone                                                             
- Ambito territoriale comprendente i Comuni di:                                 
  Castel San Giovanni, Sarmato, Rottofreno,                                     
  Calendasco, Borgonovo V.T., Ziano P.no, Agazzano,                             
  Gazzola, Piozzano, Gragnano Trebbiense, Pianello,                             
  Nibbiano, Pecorara, Caminata:                                                 
   (con obbligo d'apertura nel Comune                                           
  di Rottofreno) ( 0101) 1                                                      
Distretto della Montagna                                                        
- Ambito territoriale comprendente i Comuni di:                                 
  Travo, Bobbio, Coli, Ottone, Cerignale, Cortebrugnatella                      
   (con obbligo di apertura nel Comune di Bobbio) (4201)  1                     
AZIENDA USL DI PARMA                                                            
Distretto di Parma                                                              
- Ambito territoriale: Comuni di Colorno, Mezzani, Sorbolo,                     
  Torrile con I ambulatorio a Sorbolo                                           
  e II ambulatorio a Mezzani (apertura da concordarsi                           
  con il Direttore Dipartimento Cure Primarie) (0401)  1                        
Distretto di Fidenza                                                            
- Ambito territoriale: Comuni di Trecasali, S. Secondo,                         
  Roccabianca, Zibello, Polesine, Busseto, Sissa                                
  con I ambulatorio a Busseto ed obbligo                                        
  II ambulatorio a Roccabianca (0501)  1                                        
- Ambito territoriale: Comune di Salsomaggiore (0502)  1                        
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA                                                    
Distretto di Montecchio                                                         
- Comune di Gattatico (con obbligo di eventuale apertura                        
  di un II ambulatorio in Comune limitrofo                                      
  qualora se ne determinasse la necessita') (0801)  1                           
   (da assegnare solo in caso di mancata conclusione                            
  delle procedure di incarico precedentemente avviate)                          
Distretto di Reggio Emilia                                                      
- Comune di Quattro Castella (0901)  1                                          
Distretto di Guastalla                                                          
- Comune di Reggiolo (1001)  1                                                  
Distretto di Correggio                                                          
- Comune di Rolo ( con eventuale apertura di                                    
  un II ambulatorio in Comune limitrofo                                         
  qualora se ne determinasse la necessita') (1101)  1                           
Distretto di Castelnovo ne' Monti                                               
- Comune di Villa Minozzo                                                       
   (con eventuale apertura di un II ambulatorio                                 
  nel Comune di Toano) (1301)  1                                                
- Comune di Toano                                                               
   (con eventuale apertura di un II ambulatorio                                 
  nel Comune di Villa Minozzo) (1302)  1                                        
AZIENDA USL DI MODENA                                                           
Distretto di Carpi                                                              
- Comune di Carpi (1401)  1                                                     
Distretto di Mirandola                                                          
- Ambito territoriale: Comuni di Mirandola - Concordia-                         
  S. Possidonio (con obbligo di apertura dell'ambulatorio                       
  principale nel Comune di Mirandola) (1501)  1                                 
Distretto di Pavullo                                                            
- Ambito territoriale: Comuni di Fanano, Sestola,                               
  Montecreto (1801)  1                                                          
- Ambito territoriale: Comuni di Pievepelago,                                   
  Fiumalbo, Riolunato (1802)  1                                                 
Distretto di Vignola                                                            
- Ambito territoriale: Comuni di Marano sul Panaro,Guiglia                      
  (con obbligo di apertura di ambulatorio                                       
  in entrambi i Comuni) (1901)  1                                               
- Ambito territoriale: Comuni di Zocca, Montese                                 
   (con obbligo di apertura di ambulatorio                                      
  in entrambi i Comuni) (1902)  1                                               
AZIENDA USL BOLOGNA                                                             
Distretto Casalecchio di Reno                                                   
- Ambito territoriale: Comuni di Bazzano,                                       
  Castello di Serravalle, Crespellano,                                          
  Monteveglio e Savigno                                                         
  (con obbligo di apertura del I ambulatorio                                    
  complessivamente nei Comuni di                                                
  Castello di Serravalle e Savigno) (2001)  1                                   
Distretto di San Lazzaro di Savena                                              
- Ambito territoriale: Comuni di Ozzano Emilia                                  
  e Monterenzio (con obbligo di apertura                                        
  del I ambulatorio a Monterenzio) (2201)  1                                    
AZIENDA USL DI FERRARA                                                          
Distretto Ovest                                                                 
- Comune di Bondeno (3001)  1                                                   
- Comuni di Sant'Agostino, Mirabello e                                          
  Poggio Renatico (3002)  1                                                     
Distretto Centro-Nord                                                           
- Comuni di Voghiera e Masi Torello ( con obbligo di                            
  apertura ambulatorio nel Comune di Voghiera) (3101)  1                        
Distretto Sud-Est                                                               
- Comune di Argenta                                                             
  (con obbligo apertura ambulatorio                                             
  in localita' Longastrino) (3201)  1                                           
- Ambito territoriale Comuni di: Ostellato, Migliaro e                          
  Migliarino                                                                    
   (con obbligo apertura ambulatorio                                            
  nel Comune di Ostellato) (3202)  1                                            
AZIENDA USL DI RAVENNA                                                          
Distretto di Ravenna                                                            
- Comune di Ravenna                                                             
  (con obbligo apertura in localita' Punta Marina) (3501)  1                    
- Comune di Cervia (3502)  1                                                    
Distretto di Lugo                                                               
- Comune di Bagnacavallo (3601)  1                                              
Distretto di Faenza                                                             
- Comune di Faenza ( 3701)  1                                                   
  (da assegnare solo in caso di mancata conclusione                             
  delle procedure di incarico precedentemente avviate)                          
AZIENDA USL DI FORLI'                                                           
Distretto di Forli'                                                             
- Ambito territoriale: Comune di Forli' (3801)  1                               
- Ambito territoriale "Val Montone" Comuni di:                                  
  Castrocaro Terme/Terra del Sole, Dovadola,                                    
  Rocca San Casciano, Portico di Romagna                                        
   (con obbligo di apertura ambulatori nei Comuni                               
  di Castrocaro Terme/Terra del Sole e                                          
  di Rocca S. Casciano) (3802)  1                                               
- Ambito territoriale "Basso Bidente"                                           
  Comuni di: Forlimpopoli e Bertinoro (3802)  1                                 
AZIENDA USL DI CESENA                                                           
Distretto Cesena-Valle del Savio                                                
- Ambito territoriale Distretto Cesena-Valle Savio                              
  con obbligo di apertura ambulatorio                                           
  nei Comuni di Montiano e di Cesena (3901)  1                                  
Distretto Rubicone                                                              
- Ambito territoriale Distretto Rubicone con obbligo                            
  di apertura ambulatorio nel Comune di Gatteo (4901)  1                        
AZIENDA USL DI RIMINI                                                           
Distretto di Rimini                                                             
- Ambito territoriale: Comuni di Santarcangelo,                                 
  Poggio Berni e Torriana (4001)  1                                             
- Ambito territoriale: Comune di Verucchio (4002)  1                            
LA RESPONSABILE DEL SERVIZIO                                                    
Cristina Malvi                                                                  
ALLEGATO 1                                                                      
raccomandata a.r.                                                               
bollo (Euro 11,00)                                                              
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di assistenza pediatrica (per trasferimento)                            
Azienda USL di Bologna                                                          
Dipartimento Cure primarie                                                      
Via Montebello n. 6                                                             
40121 Bologna                                                                   
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . .nato a . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . .il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . .  residente a . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . .Via . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . cap . . . . . . .            
. tel. . . . . . . . . . . . . . . . iscritto all'Ordine dei Medici             
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . .titolare di incarico a tempo indeterminato per la                    
pediatria di libera scelta                                                      
fa domanda di trasferimento                                                     
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. a) del DPR                 
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di                 
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della                 
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . . . . . . . . . del . . . . . . .           
. . . . . . come di seguito indicato:                                           
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . .           
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .              
n. . . . . . . . . .                                                            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n.           
. . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . .           
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona            
n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .           
 n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .           
. . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .            
. . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .            
. . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n.           
. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . .            
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL           
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .            
. . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .           
. . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . .           
. . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . .            
. . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n.           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .              
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .            
. . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  n. . . .           
. . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . .           
. . . n. . . . . . . . . . .                                                    
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR                   
445/00:                                                                         
a) di essere attualmente iscritto nell'elenco dei medici pediatri               
dell'Azienda USL di  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . (*)               
(giorno, mese, anno) a tutt'oggi;                                               
b) la seguente anzianita' di iscrizione negli elenchi dei pediatri              
convenzionati: Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . .(*) Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . .(*) Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
dal . . . . . . . . . . . . . .al . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . (*)                                                                       
c) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in            
data . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . . . .           
presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . .                                                               
d) di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo                  
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale alla data della presente           
domanda, eccezion fatta per incarichi di continuita' assistenziale              
(in caso affermativo specificare il tipo di attivita') . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . .                                                   
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
posizioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e' rimandato           
al momento dell'eventuale accettazione di incarico.                             
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma (**)                                                                
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . .                                             
(*) Per accelerare le procedure di controllo, si invita il medico a             
trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, del/i                 
certificato/i di servizio di cui sia in possesso.                               
(**) La sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad                         
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente           
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia           
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38            
del DPR 445/00).                                                                
ALLEGATO 2                                                                      
raccomandata a.r.                                                               
bollo (Euro 11,00)                                                              
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di assistenza pediatrica (per graduatoria)                              
Azienda USL di Bologna                                                          
Dipartimento Cure Primarie                                                      
Via Montebello n. 6                                                             
40121 Bologna                                                                   
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . .Via  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
iscritto nella graduatoria regionale vigente per l'anno 2004/2005               
(pubblicata nel Bollettino Ufficiale regionale n. 90, parte terza del           
14 luglio 2004)                                                                 
fa domanda                                                                      
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. b) del DPR                 
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di                 
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della                 
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . . . . . . . . . del . . . . . . .           
. . . . . . come di seguito indicato:                                           
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .   n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .            
n. . . . . . . . . . .                                                          
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:           
(*)                                                                             
1) di essere iscritto nella graduatoria regionale dei medici pediatri           
di libera scelta valida per l'anno 2004/2005 con punti . . . . . . .            
. . . . . .                                                                     
2) di essere residente nel Comune di . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . (prov . . . . . . . .) Via . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . dal .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (giorno/mese/anno) a tutt'oggi; -           
precedenti residenze: Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Comune di . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
. dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              
3) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in            
data . . . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . .           
. .;                                                                            
4) di essere/non essere iscritto (**) negli elenchi dei pediatri di             
libera scelta. In caso affermativo specificare: Azienda Unita'                  
sanitaria locale di . . . . . . . . . . . . . . . . .Comune di . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dal . . . . . . . . . . . . .            
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
situazioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e'                    
rimandato al momento dell'eventuale accettazione di incarico.                   
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma (***)                                                               
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . .                                                                       
(*) La mancata dichiarazione sostitutiva di certificazione                      
relativamente alla residenza, inserita nella domanda, comporta la non           
assegnazione dei punteggi aggiuntivi, previsti dall'art. 18, comma 5            
del DPR 272/00.                                                                 
(**) Cancellare la parte che non interessa.                                     
(***) La sottoscrizione di tale dichiarazione non e' soggetta ad                
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente           
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia           
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38            
del DPR 445/00).                                                                
Scadenza: 3 giugno 2005                                                         

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