RESPONSABILE DEL SERVIZIO POLITICA DEL FARMACO E MEDICINA GENERALE

COMUNICATO

Elenco delle zone carenti per medici di Medicina generale - Assistenza primaria presso le Aziende Unita' sanitarie locali della Regione Emilia-Romagna. Norma transitoria n. 2 ACN medici di Medicina generale e art. 20 del DPR 270/00. I semestre 2005

In attuazione di quanto previsto dalla Norma transitoria n. 2                   
dell'Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con            
i medici di Medicina generale, reso esecutivo in data 23 marzo 2005             
con intesa sancita in Conferenza Stato-Regioni (ACN della medicina              
generale), nell'anno di entrata in vigore dell'Accordo per                      
l'attribuzione degli incarichi si utilizzano i criteri di                       
assegnazione e la graduatoria regionale gia' formulata sulla base del           
disposto del DPR 270/00.                                                        
Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i           
medici interessati potranno inoltrare alle Aziende Unita' sanitarie             
locali domanda di partecipazione all'assegnazione degli incarichi -             
per trasferimento o per graduatoria o per entrambi - secondo i                  
facsimile allegati (A-B).                                                       
Possono concorrere al conferimento degli incarichi :                            
a) per trasferimento: i medici che risultano gia' iscritti in uno               
degli elenchi dei medici convenzionati per l'assistenza primaria in             
una Azienda della Regione Emilia-Romagna (da almeno due anni nel                
medesimo elenco di provenienza) e quelli inseriti in un elenco di               
assistenza primaria di altra Regione (da almeno quattro anni nel                
medesimo elenco di provenienza) ancorche' non abbiano fatto domanda             
di inserimento nella graduatoria regionale, a condizione che, al                
momento dell'attribuzione del nuovo incarico, non svolgano altre                
attivita' a qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario                 
nazionale, eccezion fatta per attivita' di continuita' assistenziale.           
La data cui fare riferimento per la maturazione degli anni necessari            
ad ottenere il trasferimento e' quella riportata in calce nella                 
sottoscrizione della domanda. I trasferimenti sono possibili fino               
alla concorrenza di un terzo dei posti disponibili in ciascuna                  
Azienda e i quozienti frazionali ottenuti nel calcolo si approssimano           
alla unita' piu' vicina. In caso di disponibilita' di un solo posto             
per questo puo' essere esercitato il diritto di trasferimento.                  
b) per graduatoria: i medici iscritti nella graduatoria regionale per           
la Medicina generale valevole per il 2005 pubblicata nel Bollettino             
Ufficiale della Regione n. 71, Parte terza, del 4 maggio 2005). Per             
l'assegnazione delle zone carenti - fatta salva l'assegnazione                  
preliminare per trasferimento - la riserva e' definita nel modo                 
seguente: - 67% a favore dei medici in possesso dell'attestato di               
formazione in Medicina generale; - 33 % a favore dei medici in                  
possesso di titolo equipollente. Gli aspiranti all'assegnazione degli           
ambiti territoriali carenti possono concorrere esclusivamente per una           
delle riserve di assegnazione. Si fa presente che, ai sensi dell'art.           
20, comma 16, DPR 270/00, il medico che accetta l'incarico per la               
copertura di zona carente e' cancellato dalla graduatoria regionale             
vigente, ai soli fini del conferimento degli incarichi di assistenza            
primaria. I medici gia' titolari di incarico di assistenza primaria             
possono partecipare alle procedure per la copertura delle zone                  
carenti anche secondo graduatoria, qualora risultino inseriti nella             
graduatoria valevole per il 2005. Se il medico accetta il nuovo                 
incarico, viene cancellato, comunque, dall'elenco di provenienza e              
pertanto non puo' acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il                 
rapporto convenzionale con l'Azienda di provenienza fino al                     
definitivo conferimento di incarico da parte dell'Azienda di                    
destinazione. In caso di rinuncia o decadenza dall'incarico decade              
anche dal rapporto di convenzione con l'Azienda di appartenenza. I              
punteggi previsti per la residenza nell'ambito territoriale                     
dichiarato carente per il quale concorrono e/o nell'ambito della                
Regione Emilia-Romagna sono assegnati se il requisito della residenza           
risulta posseduto da almeno due anni antecedenti la scadenza del                
termine per la presentazione della domanda di inclusione nella                  
graduatoria regionale (la data di riferimento e' il 31/1/2002) e                
mantenuto fino alla attribuzione dell'incarico. In base a quanto                
previsto dalla norma finale n. 2, ai medici gia' inseriti nella                 
graduatoria regionale valevole per il 2005, che abbiano conseguito              
l'attestato di formazione specifica in Medicina generale dopo la                
scadenza del termine di presentazione della domanda di inclusione in            
tale graduatoria (31/1/2004), e' consentito, previa presentazione del           
titolo unitamente alla domanda, partecipare all'assegnazione delle              
zone carenti, nell'ambito della riserva di assegnazione prevista a              
favore dei medici in possesso dell'attestato, con l'attribuzione, in            
tale sede, del relativo punteggio per il possesso dell'attestato.               
Secondo quanto previsto dall'art. 3 del DLgs 7 giugno 2000, n.168, i            
medici che, nei termini stabiliti per la presentazione della domanda            
per l'inclusione nella graduatoria regionale 2005, hanno                        
autocertifi'cato la frequenza del secondo anno del corso di                     
formazione specifica in Medicina generale 2001-2003, devono                     
presentare il relativo diploma durante il periodo di validita' della            
graduatoria regionale, unitamente alla domanda di assegnazione delle            
zone carenti. Il mancato conseguimento dell'attestato comporta la               
cancellazione dalla graduatoria regionale.                                      
Le condizioni ed i requisiti di cui ai punti a) e b) devono permanere           
fino all'assegnazione degli incarichi.                                          
Le Aziende Unita' sanitarie locali provvedono alla convocazione dei             
medici per l'assegnazione degli incarichi mediante raccomandata a.r.            
o telegramma, secondo le modalita' di cui all'art. 20 del DPR 270/00.           
Nessuna responsabilita' e' posta in capo alle ASL relativamente al              
mancato ritiro della raccomandata in tempo utile.                               
Avvertenze                                                                      
I medici che, negli ultimi due anni antecedenti la scadenza del                 
termine per la presentazione della domanda di inclusione nella                  
graduatoria regionale, sono stati convenzionati in altro ambito                 
territoriale e non hanno cambiato la residenza, secondo gli obblighi            
convenzionali, non possono avvalersi della possibilita' di fruire del           
punteggio aggiuntivo di 5 punti in occasione di loro eventuale                  
partecipazione alla copertura di zone carenti riguardanti il Comune             
in cui abbiano conservato la residenza anagrafica.                              
Le graduatorie predisposte dalle Aziende Unita' sanitarie locali                
saranno rese pubbliche mediante affissione all'Albo dell'Azienda.               
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione            
ai dati personali richiesti si informa che tali dati verranno                   
trattati esclusivamente per le finalita' per le quali sono stati                
acquisiti.                                                                      
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI                                                 
Zone carenti di assistenza primaria  n. zone carenti                            
AZIENDA USL DI PIACENZA                                                         
Dipartimento Cure primarie                                                      
C.so Vittorio Emanuele n. 169 - 29100 Piacenza                                  
Distretto Val Tidone                                                            
- Ambito territoriale n. l (Comuni di Castel  2                                 
  S. Giovanni, Sarmato)                                                         
  (con obbligo di apertura nel Comune di                                        
  Castel S. Giovanni)                                                           
Distretto urbano                                                                
- Ambito territoriale n. 1 (Comuni di Piacenza  3                               
  e Gossolengo)                                                                 
  di cui:                                                                       
  - 1 con obbligo apertura Comune di Piacenza -                                 
  Circoscr. n. 3                                                                
  - 2 con obbligo apertura Comune di Piacenza -                                 
  Circoscr. n. 4                                                                
Distretto Val d'Arda                                                            
- Ambito territoriale n. 1 (Comuni di Alseno,  3                                
  Fiorenzuola, Cadeo, Pontenure) di cui:                                        
  - 1 con obbligo di apertura nel Comune di Alseno                              
  - 1 con obbligo di apertura nel Comune di Cadeo                               
  - 1 con obbligo di apertura nel Comune di Pontenure                           
- Ambito territoriale n. 3 (Comuni di Carpaneto P.no,  1                        
  Gropparello)                                                                  
  ( con obbligo di apertura nel Comune di Carpaneto P.no)                       
- Ambito territoriale n. 5 (Comuni di Besenzone,  1                             
  Cortemaggiore, San Pietro in Cerro, Villanova sull'Arda)                      
  con apertura di ambulatorio a scelta fra                                      
  i Comuni di Besenzone e San Pietro in Cerro                                   
AZIENDA USL DI PARMA                                                            
Strada del Quartiere n. 2/A- 43100 Parma                                        
Distretto di Parma                                                              
- Ambito territoriale: Comune di Colorno  1                                     
Distretto di Fidenza                                                            
- Ambito territoriale: Comune di San Secondo Parmense  1                        
- Ambito territoriale: Comuni di Polesine Parmense,                             
  Roccabianca e Zibello                                                         
  con apertura I ambulatorio a Roccabianca  1                                   
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA                                                    
U.O. Rapporti Convenzionali                                                     
Via Amendola n. 2 - 42100 Reggio Emilia                                         
Distretto di Montecchio                                                         
- Comune di S.Polo  1                                                           
AZIENDA USL DI MODENA                                                           
Servizio CAAD                                                                   
Via S. Giovanni del Cantone n. 23 - 41100 Modena                                
Distretto di Carpi                                                              
- Comune di Carpi  3                                                            
- Comune di Novi  1                                                             
- Comune di Soliera  1                                                          
Distretto di Mirandola                                                          
- Comune di Mirandola  1                                                        
- Ambito territoriale Comuni di Cavezze - Medolla -                             
  S. Prospero  1                                                                
- Ambito territoriale Comuni di S.Felice-Camposanto  1                          
Distretto di Modena                                                             
- Comune di Modena  1                                                           
Distretto di Sassuolo                                                           
- Comune di Prignano sul Secchia  1                                             
Distretto di Vignola                                                            
- Comune di Vignola  2                                                          
- Comune di Spilamberto  1                                                      
- Comune di Castelnuovo Rangone  1                                              
- Comune di Savignano sul Panaro  1                                             
  (con obbligo di apertura ambulatorio                                          
  in localita' Magazzino di Savignano sul Panaro)                               
Distretto di Castelfranco Emilia                                                
- Comune di S. Cesario sul Panaro  1                                            
- Comune di Bomporto  1                                                         
- Comune di Ravarino  1                                                         
AZIENDA USL DI BOLOGNA                                                          
Dipartimento Cure Primarie di Bologna                                           
Via Montebello n. 6 - 40121 Bologna                                             
Distretto di S. Lazzaro di Savena                                               
- Ambito territoriale S. Lazzaro di Savena                                      
  (con congruo orario ambulatoriale                                             
  in localita' Ponticella)  1                                                   
Distretto di Porretta Terme                                                     
- Ambito territoriale Comuni di: Vergato,                                       
  Castel D'Aiano, Grizzana Morandi  1                                           
Distretto Pianura Ovest                                                         
- Ambito territoriale: Comune di Sant'Agata Bolognese  1                        
- Ambito territoriale: Comune di Crevalcore  1                                  
- Ambito territoriale: Comune di S.Giovanni in Persiceto  1                     
Distretto Pianura Est                                                           
- Ambito territoriale: Comune di Minerbio  1                                    
- Ambito territoriale: Comune di Budrio  1                                      
AZIENDA USL DI FERRARA                                                          
Distretto Ovest                                                                 
- Ambito territoriale: Comuni di Sant'Agostino e Mirabello  1                   
AZIENDA USL DI RAVENNA                                                          
Distretto di Ravenna - Ufficio Convenzioni mediche                              
Via Fiume Abbandonato n. 134 - 48100 Ravenna                                    
DISTRETTO DI RAVENNA                                                            
- Comune di Ravenna - Circoscrizione di Mezzano  1                              
- Comune di Russi  2                                                            
Distretto di Lugo                                                               
- Comune di Conselice  1                                                        
AZIENDA USL DI FORLI'                                                           
U.O. Attivita' Sanitaria di Cure Primarie                                       
Via Oberdan n. 11 - 47100 Forli'                                                
- Ambito territoriale: Comune di Forli'  1                                      
- Ambito territoriale "Basso Bidente:                                           
  Comuni di Forlimpopoli e Bertinoro di cui:  2                                 
  - 1 con obbligo apertura ambulatorio a Forlimpopoli                           
  - 1 con obbligo apertura ambulatorio a Bertinoro                              
- Ambito territoriale: Comune di Meldola  2                                     
- Ambito territoriale "Alto Bidente": Comuni di S. Sofia,                       
  Galeata e Civitella  1                                                        
AZIENDA USL DI RIMINI                                                           
Ufficio interdistrettuale Convenzioni mediche                                   
Distretto di Rimini                                                             
Via Coriano n. 38 - 47900 Rimini                                                
Distretto di Rimini                                                             
- Ambito territoriale: Comune di Rimini  1                                      
- Ambito territoriale: Comuni di Santarcangelo,                                 
  Poggio Berni e Torriana  1                                                    
LA RESPONSABILE DEL SERVIZIO                                                    
Cristina Malvi                                                                  
ALLEGATO A                                                                      
bollo (Euro 11,00)                                                              
raccomandata a.r.                                                               
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di assistenza primaria (per trasferimento)                              
Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . .                                                                 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . .                                                       
(riportare l'indirizzo indicato nell'elenco delle zone carenti)                 
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . .nato a . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . .                                                           
residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . prov. . . . . . . . . . . . . . . .Via . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . .                                                            
cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . iscritto all'Ordine dei Medici di . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . .                                                                         
titolare di incarico a tempo indeterminato per l'assistenza primaria            
fa domanda di trasferimento                                                     
secondo quanto previsto dalla norma transitoria n. 2 dell'ACN della             
Medicina generale e dall'art. 20, comma 4, lett. a) del DPR 270/00              
per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di assistenza             
primaria pubblicati nel Bollettino Ufficiale della Regione                      
Emilia-Romagna n. 71 del 4 maggio 2005 come di seguito indicato:                
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:                    
dichiara:                                                                       
a) di essere titolare di incarico a tempo indeterminato di assistenza           
primaria dal . . . . . . . . . . . . . . con anzianita' complessiva             
pari a mesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
(1) (detratti i periodi di eventuale cessazione dell'incarico);                 
b) di essere attualmente iscritto nell'elenco dei medici di                     
assistenza primaria dell'ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . Regione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . .dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . (1)                        
c) di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo                  
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, eccezion fatta per                
attivita' di continuita' assistenziale (in caso affermativo                     
specificare il tipo di attivita') . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
d) di avere/non avere presentato domanda in altre Aziende USL                   
(specificare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                
Dichiara che le notizie soprariportate corrispondono al vero.                   
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
posizioni di incompatibilita' e' rimandato al momento dell'eventuale            
conferimento di incarico.                                                       
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma (2)                                                                 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . .                                                           
(1) Per accelerare le procedure di controllo sulla veridicita' delle            
dichiarazioni, il medico puo' trasmettere una copia fotostatica,                
anche non autenticata, del/i certificato/i di servizio di cui sia in            
possesso.                                                                       
(2) La sottoscrizione di tale dichiarazione non e' soggetta ad                  
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente           
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia           
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38            
del DPR 445/00).                                                                
ALLEGATO B                                                                      
bollo (Euro 11,00)                                                              
raccomandata a.r.                                                               
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di assistenza primaria (per graduatoria)                                
Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . .                                                                 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . .                                                       
(riportare l'indirizzo indicato nell'elenco delle zone carenti)                 
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . .nato a . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  prov . . . . . . . .           
. . . . . . .Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . cap . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . .  tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . .                                                                           
inserito nella graduatoria unica regionale valevole per l'anno 2005             
(pubblicata nel Bollettino Ufficiale regionale n. 71, parte terza del           
4 maggio 2005)                                                                  
fa domanda                                                                      
secondo quanto previsto dalla norma transitoria n. 2 dell'ACN della             
Medicina generale e dall'art. 20, comma 4, lett. b) del DPR 270/00              
per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di assistenza             
primaria pubblicati nel Bollettino Ufficiale della Regione                      
Emilia-Romagna n. 71del 4 maggio 2005 come di seguito indicato:                 
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
Comune/Ambito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .Comune/Ambito                                                        
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR                   
445/00:                                                                         
1) di essere residente nel Comune di . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . con decorrenza dal . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                             
(giorno/mese/anno) (1); - precedenti residenze: - dal . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - dal           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune           
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . - dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . .  - dal . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                     
2) di aver conseguito il diploma di laurea in data . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . .;                             
3) di essere incluso nella graduatoria unica regionale valevole per             
il 2005 con punti . . . . . . . . . ;                                           
4) di essere/non essere in possesso del titolo di formazione                    
specifica in Medicina generale conseguito presso la Regione . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . in data . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . .; (2) (3)                                                            
5) di essere/non essere titolare di incarico di assistenza primaria             
(3). In caso affermativo specificare: Azienda USL di . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . .dal . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . .                                                 
Il sottoscritto chiede di poter accedere alla riserva di                        
assegnazione, come appresso indicato (barrare una sola casella; in              
caso di barratura di entrambe o in mancanza di indicazione della                
riserva prescelta la domanda non sara' valutata):                               
o  riserva per i medici in possesso dell'attestato di formazione in             
Medicina generale (2)                                                           
o  riserva per i medici in possesso di titolo equipollente.                     
Dichiara inoltre:                                                               
o  di non avere presentato domanda in altre Aziende USL                         
o  di avere presentato domanda nelle seguenti Aziende USL: . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               
Dichiara che le notizie soprariportate corrispondono al vero.                   
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
situazioni di incompatibilita' e' rimandato al momento dell'eventuale           
conferimento di incarico.                                                       
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                   
data  firma (4)                                                                 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                         
(1) La residenza deve essere dichiarata almeno a decorrere dal                  
31/1/2002. La mancata indicazione nella domanda dei dati relativi               
alla residenza, comporta la non assegnazione dei punteggi aggiuntivi,           
previsti dall'art. 20, comma 7 del DPR 270/00.                                  
(2) I medici inseriti in graduatoria che hanno conseguito l'attestato           
di formazione specifica in Medicina generale dopo il 31/1/2004 devono           
allegare copia del titolo, con dichiarazione che lo stesso e'                   
conforme all'originale, al fine di partecipare alla riserva di                  
assegnazione e per l'attribuzione del relativo punteggio.                       
(3) Cancellare la parte che non interessa.                                      
(4) La sottoscrizione di tale dichiarazione non e' soggetta ad                  
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente           
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia           
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38            
del DPR 445/00).                                                                
Scadenza: 3 giugno 2005                                                         

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