DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 17 gennaio 2005, n. 24
Approvazione Linee guida regionali per la funzione di Osservazione Breve Intensiva (OBI) - Determinazione della tariffa di remunerazione dell'attivita' e definizione degli adempimenti correlati ai flussi informativi
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Richiamata la propria deliberazione 264/03, con la quale:
- si e' proceduto all'approvazione delle linee di indirizzo per il
miglioramento delle cure urgenti e della accessibilita' ed
appropriatezza delle attivita' di Pronto Soccorso;
- si e' proceduto altresi' alla ridefinizione del sistema di
compartecipazione alla spesa per le prestazioni di Pronto Soccorso;
- si sono tracciate sintetiche linee caratterizzanti l'attivita' di
Osservazione Breve Intensiva, demandando ad un successivo documento
la definizione delle modalita' organizzative, del riconoscimento
economico e delle necessita' di rilevazione di tale attivita';
rilevato che:
- i Pronto Soccorso si trovano quotidianamente ad affrontare una
domanda di salute e di prestazioni sanitarie in continuo aumento;
cio' determina una condizione di sovraffollamento del servizio, che
comporta fra l'altro notevoli disagi organizzativi per i pazienti e
per gli operatori;
- si riafferma con costanza la necessita' di attivare processi
finalizzati, laddove possibile, alla deospedalizzazione, e alla
individuazione di setting assistenziali alternativi al ricovero
tradizionale, che possano garantire all'utenza prestazioni
qualitativamente ottimali con minore utilizzo di risorse;
- una percentuale dei pazienti che giunge in Pronto Soccorso
abbisogna di un periodo di osservazione clinica, al fine di
consentire la definizione del corretto percorso assistenziale loro
necessario; l'attivazione di un servizio di Osservazione Breve
Intensiva in Pronto Soccorso consente di fornire a tali pazienti
l'assistenza appropriata senza ricorrere ad un ricovero ospedaliero;
- obiettivi propri dell'attivita' di Osservazione Breve Intensiva
sono, pertanto, quello di evitare ricoveri non necessari o
inappropriati, evitare dimissioni improprie dal Pronto Soccorso e
migliorare la qualita' e la sicurezza dell'assistenza e delle cure in
Pronto Soccorso;
richiamati:
- il Piano sanitario regionale 1999-2001, approvato con delibera di
Consiglio regionale n. 1235 del 22 settembre 1999, il quale individua
fra i propri obiettivi prioritari gli interventi di innovazione e
modernizzazione del sistema relativamente ai servizi offerti, alle
forme della produzione dei servizi ed alle modalita' della loro
offerta ai cittadini;
- il Piano sanitario nazionale 2003-2005, approvato con DPR 23 maggio
2003, che conferma e rafforza gli indirizzi di programmazione gia'
assunti da questa Regione con il proprio Piano sanitario regionale
1999-2001, includendo fra i propri obiettivi strategici quello della
garanzia e del monitoraggio della qualita' e dell'appropriatezza
dell'assistenza sanitaria, in quanto:
- la cultura della qualita' rende efficace il sistema sanitario,
indirizzandolo verso un miglioramento continuo guidato dai bisogni
dell'utente;
- la qualita' in sanita' riguarda un insieme di aspetti del servizio,
che comprendono la dimensione tecnica, quella umana, economica e
clinica delle cure, e va perseguita attraverso la realizzazione di
una serie articolata di obiettivi, dalla efficacia clinica, alla
competenza professionale e tecnica, all'efficienza gestionale,
all'equita' degli accessi, alla appropriatezza dei percorsi
terapeutici;
- l'Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Province
autonome di Trento e di Bolzano per l'attuazione del Piano sanitario
nazionale 2003-2005 stipulato in data 24 luglio 2003, con il quale le
parti nel concordare le priorita' di intervento nel settore
sanitario, richiamano l'obiettivo della promozione della qualita' nel
Servizio sanitario nazionale come indicazione di carattere
trasversale, basata su un processo diffuso di riqualificazione delle
risorse umane, delle strutture, delle apparecchiature e delle
procedure e di implementazione di adeguati strumenti di monitoraggio
e valutazione;
dato atto del parere di regolarita' amministrativa, espresso dal
Direttore generale Sanita' e Politiche sociali dott. Franco Rossi, ai
sensi dell'art. 37, quarto comma della L.R. 43/01 e della
deliberazione 447/03;
acquisito il parere favorevole della Commissione consiliare Sanita' e
Politiche sociali espresso nella seduta del 12/1/2005
su proposta dell'Assessore alla Sanita'
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di approvare l'allegato alla presente delibera "Linee di indirizzo
regionali sulle attivita' di Osservazione Breve Intensiva", quale
parte integrante della medesima;
2) di stabilire, a partire dall'1 gennaio 2005, la valorizzazione
economica dell'attivita' di Osservazione Breve Intensiva come
dettagliato nell'allegato stesso, prevedendo:
- nel caso in cui al periodo di Osservazione Breve Intensiva non
segua ricovero ospedaliero, si prevede per le prestazioni di OBI una
tariffa omnicomprensiva pari a Euro 220,00;
- nel caso in cui si proceda a ricovero del paziente, sia immediato
dopo la visita di Pronto Soccorso che dopo un periodo di OBI, la
tariffazione di tutte le prestazioni e' ricompresa in quella prevista
per l'episodio di ricovero;3) di definire gli adempimenti correlati
agli obblighi informativi come dettagliato nell'allegato stesso, in
particolare prevedendo di integrare il nomenclatore tariffario
regionale delle prestazioni ambulatoriali di cui alla delibera di
Giunta regionale 593/00 "Aggiornamento del nomenclatore tariffario
delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale" cosi'
come aggiornata sulla base della DGR 262/03, prevedendo
l'inserimento, per le strutture ospedaliere pubbliche, del Codice
89.09 - Osservazione Breve Intensiva;
4) di prevedere che venga effettuata una valutazione dell'andamento
delle attivita' entro il 31 dicembre 2005;
5) di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale
della Regione Emilia-Romagna.
ALLEGATO
Linee di indirizzo regionali sulle attivita' di Osservazione Breve
Intensiva
Premessa
L'andamento degli accessi alle strutture di Pronto Soccorso e la
necessita' di sviluppare percorsi clinico diagnostici che mirino a
garantire il miglior livello di appropriatezza delle attivita' di
ricovero indicano la necessita' di definire e formalizzare
quell'insieme di attivita', gia' largamente attuata nei paesi
occidentali e nella pratica clinica anche nel nostro paese e nella
nostra regione, relative alla osservazione dei pazienti che accedono
in forma non programmata alle strutture di ricovero.
Questo insieme di attivita' vengono definite in diversi modi,
Osservazione Temporanea, Osservazione Breve Intensiva: in questo
documento sara' utilizzata la definizione di Osservazione Breve
Intensiva (OBI).
Osservazione Breve Intensiva, razionale e caratteristiche
La efficacia di tale soluzione organizzativa nel rendere piu'
appropriata la attivita' di ricovero, per la parte che si origina da
accessi non programmati degli utenti alle strutture ospedaliere, si
basa sulla possibilita', per gli operatori delle strutture di Pronto
Soccorso, di utilizzare in forma concentrata nel tempo appropriati
strumenti diagnostici e terapeutici, nell'ambito di linee guida
condivise, e di osservare, nel breve periodo, la evoluzione del
quadro clinico del paziente, prima di decidere circa la necessita'
del ricovero nei casi in cui questa non risulti gia' evidente dal
quadro di presentazione al Pronto Soccorso del paziente.
La possibilita' di giungere ad una definizione diagnostica sulle
necessita' di ricovero o di dimissione sicura si realizza nella
maggioranza dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso in un breve
tempo, ma in una percentuale di casi variabile tra il 3 e l'8% e'
necessario sviluppare un iter diagnostico, terapeutico e di
osservazione per giungere alla decisione.
Le esperienze realizzate in molti paesi occidentali confermano come
la attivita' di OBI, che precede la decisione del ricovero o della
dimissione, sia caratterizzata da alti livelli di efficacia nel
prevenire ricoveri non necessari.
In particolar modo le esperienze nord americane sulla gestione in
aree di osservazione per tempi contenuti dei pazienti con dolore
toracico ha consentito una significativa riduzione delle dimissioni
per infarto miocardico acuto dall'8% allo 0,5% e contemporaneamente
una considerevole riduzione dei costi in riferimento alla maggiore
appropriatezza dei ricoveri.
L'attivita' di OBI offre un fondamentale contributo nel migliorare la
sicurezza e l'efficacia delle attivita' di Pronto Soccorso sia per il
personale che vi opera, che per i pazienti e per la struttura
erogante garantendo un miglioramento della qualita' delle cure in
funzione del tempo dedicato all'osservazione e del trattamento dei
quadri a complessita' moderata. Tali quadri rappresentano il campo di
applicazione prevalente della OBI e sono costituiti da quelle
situazioni che necessitano di un iter clinico, diagnostico e
terapeutico di norma non inferiore alle 6 ore o superiore alle 24
ore. Indicativamente i piu' significativi quadri che possono essere
adeguatamente affrontati in Osservazione Breve Intensiva in soggetti
adulti sono riferibili a sintomatologie quali dolore toracico, dolore
addominale, epigastralgia, aritmia angina, vertigine dispepsia,
ipertensione cefalea, urgenze psichiatriche, reazione allergica,
lombalgia, traumi, intossicazioni, anemia, o inquadrabili in entita'
nosografiche quali sincope, lipotimia, scompenso cardiaco, BPCO,
asma, diabete, polmonite, gastroenterite acuta, colica renale,
trombosi venosa profonda, TIA, cellulite, alterazioni metaboliche
acute, infezione vie urinarie.
Rispetto a tali tipologie puo' essere considerata congrua una
percentuale di episodi che i concludano senza il ricovero del
paziente superiore al 70%.
L'attivita' di OBI e' caratterizzata da un'alta intensita' di cure
intesa come impegno di personale, accertamenti diagnostici e
strategie terapeutiche che vengono ad essa applicate. Essa si
configura come un "pacchetto" di attivita' che comprendono, oltre
all'attivita' di osservazione medica ed infermieristica vera e
propria, un insieme di prestazioni sia di natura terapeutica,
frequentemente non contemplate dal nomenclatore tariffario della
specialistica ambulatoriale, sia di natura diagnostica, perlopiu'
incluse nel nomenclatore stesso.
Valorizzazione economica
Il percorso del paziente che accede al Pronto Soccorso puo' afferire
ad una delle tre seguenti tipologie:
1) valutazione e dimissione rapida, per i pazienti a bassa
intensita', con o senza necessita' di esecuzione di accertamenti
diagnostico-terapeutici;
2) attivazione di OBI per i pazienti che necessitano di
approfondimenti diagnostico-terapeutici e di tempo al fine di
valutare le reali necessita' di ricovero o di dimissione sicura;
3) ricovero del paziente sia immediato dopo la visita di Pronto
Soccorso che dopo un periodo di OBI.
I pazienti di cui al punto 1) seguiranno le attuali modalita' di
remunerazione derivanti dalla valorizzazione delle prestazioni come
da nomenclatore tariffario della attivita' specialistica
ambulatoriale
Per i pazienti di cui al punto 2), al fine di giungere ad una
corretta valorizzazione economica del pacchetto di attivita', si
ritiene di prevedere per le prestazioni di OBI una tariffa
omnicomprensiva pari Euro 220.
Nei pazienti di cui al punto 3), che verranno ricoverati dopo la
visita di PS o dopo il periodo di OBI, la tariffazione di tutte le
prestazioni e' ricompresa in quella prevista per l'episodio di
ricovero.
Il tempo di permanenza in OBI deve essere conteggiato dall'ingresso
del paziente in OBI: nel caso di ricovero dopo un periodo di OBI.
L'inizio del ricovero coincidera' con il termine dell'OBI.
Relativamente agli eventuali ricoveri medici di un giorno che
seguiranno gli episodi di OBI, si raccomanda alle Aziende una attenta
valutazione dei medesimi.
La succitata modalita' di valorizzazione potra' essere realizzata
attraverso la segnalazione nel flusso ASA dei casi sottoposti ad OBI
con il Codice prestazione 89.09 - Osservazione Breve Intensiva. In
tutti tali casi sarebbe assolutamente necessario compilare
correttamente il campo diagnosi del flusso ASA al fine di collegare i
dati di attivita' alla tipologia di casistica trattata.
La diagnosi da codificare e' quella relativa all'aspetto prevalente
affrontato nel corso della attivita' di OBI: formulato come diagnosi
nei casi in cui ad una diagnosi si addivenga, o come segno o sintomo
nel caso in cui cio' non accada.
L'attivita' di OBI puo' essere espletata sia nell'Unita' Operativa di
Pronto Soccorso e di Medicina d'Urgenza che in altre come ad esempio
la Pediatria e la Ostetricia e Ginecologia, caratterizzate dalla
possibilita' decisionale di ricovero e dal fatto di aver dimostrato
una particolare efficacia nel prevenire ricoveri inappropriati,
qualora effettuino attivita' di accettazione in emergenza-urgenza.
Come gia' esplicitato nelle premesse, le presenti indicazioni si
inseriscono su una realta' regionale che ha gia' visto lo svilupparsi
di attivita' di OBI nella maggior parte delle strutture di Pronto
Soccorso. Si ritiene utile che vengano condivisi alcuni indicatori da
parte di tutte le Aziende idonei a misurare il corretto utilizzo
dell'OBI:
- percentuale dei pazienti inseriti in OBI rispetto al totale degli
accessi al PS Generale (standard 3-8%);
- percentuale di dimessi dopo il periodo di osservazione in OBI sul
totale dei pazienti osservati (standard > del 60%);
- tempi medi di durata dell'osservazione (di norma > di 6 ore e =
Flussi informativi
Allo stato attuale si ritiene di attivare un flusso aggregato a
cadenza semestrale che rilevi, per ciascuno stabilimento e per
ciascuna struttura che svolga attivita' di accettazione in
emergenza-urgenza ed effettui attivita' di OBI, il numero totale
degli accessi, il numero di accessi per i quali sia stata attivata
OBI, il numero di OBI esitate in ricovero, la durata media delle
OBI.
Tali informazioni dovranno essere inviate da ciascuna Azienda entro
il 30 agosto per il primo semestre di ciascun anno ed entro il 28
febbraio dell'anno successivo per il secondo semestre al Servizio
Presidi ospedalieri della Direzione generale Sanita' e Politiche
sociali.
Oltre a tale flusso aggregatosi prevede la rilevazione routinaria
delle attivita' di OBI attraverso i flussi correnti, Assistenza
Specialistica Ambulatoriale (ASA) e Scheda di Dimissione Ospedaliera
(SDO), secondo quanto di seguito esplicitato.
Relativamente al flusso ASA
Per l'OBI dovra' essere compilato il campo "modalita' d'accesso" con
modalita' "10 = Osservazione breve intensiva" che viene appositamente
inserita in modo da poter individuare da subito una scheda OBI.
L'OBI sara' identificato anche il Codice prestazione 89.09 -
Osservazione Breve Intensiva, e relativa tariffa che costituira'
integrazione del nomenclatore regionale.
Al fine di avere il quadro esaustivo delle prestazioni erogate in
OBI, nella compilazione delle Tabelle B relative alle singole
prestazioni del flusso ASA, si dovra' inserire in una Tabella B il
nuovo codice di prestazione e la relativa tariffa; ed una tabella B
per ogni prestazione erogata, con importo valorizzato uguale a 0. Si
ricorda che l'importo Ticket deve essere valorizzato sempre a 0.
Ai fini di permettere una valutazione completa delle attivita' si
ritiene, per questa casistica, di riportare, obbligatoriamente, la
diagnosi utilizzando il campo "Quesito diagnostico del medico
prescrittore" secondo il sistema di classificazione ICD IX CM - 2002.
La diagnosi da riportare e' quella determinata al termine
dell'episodio di OBI. Tale campo va compilato per la sola Tabella B
contenente il nuovo codice di prestazione che identifica l'OBI.
Relativamente al flusso SDO
Il campo "Tipo di ricovero" dovra' essere codificato con il valore 5
"ricovero d'urgenza con OBI": tale voce costituisce integrazione alla
Circolare 4/2002 e sara' inserito nella Circolare Norme per la
gestione della Scheda di dimissione ospedaliera - Anno 2005.
