REGIONE EMILIA-ROMAGNA - GIUNTA REGIONALE

DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 17 gennaio 2005, n. 24

Approvazione Linee guida regionali per la funzione di Osservazione Breve Intensiva (OBI) - Determinazione della tariffa di remunerazione dell'attivita' e definizione degli adempimenti correlati ai flussi informativi

LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA                                          
Richiamata la propria deliberazione 264/03, con la quale:                       
- si e' proceduto all'approvazione delle linee di indirizzo per il              
miglioramento delle cure urgenti e della accessibilita' ed                      
appropriatezza delle attivita' di Pronto Soccorso;                              
- si e' proceduto altresi' alla ridefinizione del sistema di                    
compartecipazione alla spesa per le prestazioni di Pronto Soccorso;             
- si sono tracciate sintetiche linee caratterizzanti l'attivita' di             
Osservazione Breve Intensiva, demandando ad un successivo documento             
la definizione delle modalita' organizzative, del riconoscimento                
economico e delle necessita' di rilevazione di tale attivita';                  
rilevato che:                                                                   
- i Pronto Soccorso si trovano quotidianamente ad affrontare una                
domanda di salute e di prestazioni sanitarie in continuo aumento;               
cio' determina una condizione di sovraffollamento del servizio, che             
comporta fra l'altro notevoli disagi organizzativi per i pazienti e             
per gli operatori;                                                              
- si riafferma con costanza la necessita' di attivare processi                  
finalizzati, laddove possibile, alla deospedalizzazione, e alla                 
individuazione di setting assistenziali alternativi al ricovero                 
tradizionale, che possano garantire all'utenza prestazioni                      
qualitativamente ottimali con minore utilizzo di risorse;                       
- una percentuale dei pazienti che giunge in Pronto Soccorso                    
abbisogna di un periodo di osservazione clinica, al fine di                     
consentire la definizione del corretto percorso assistenziale loro              
necessario; l'attivazione di un servizio di Osservazione Breve                  
Intensiva in Pronto Soccorso consente di fornire a tali pazienti                
l'assistenza appropriata senza ricorrere ad un ricovero ospedaliero;            
- obiettivi propri dell'attivita' di Osservazione Breve Intensiva               
sono, pertanto, quello di evitare ricoveri non necessari o                      
inappropriati, evitare dimissioni improprie dal Pronto Soccorso e               
migliorare la qualita' e la sicurezza dell'assistenza e delle cure in           
Pronto Soccorso;                                                                
richiamati:                                                                     
- il Piano sanitario regionale 1999-2001, approvato con delibera di             
Consiglio regionale n. 1235 del 22 settembre 1999, il quale individua           
fra i propri obiettivi prioritari gli interventi di innovazione e               
modernizzazione del sistema relativamente ai servizi offerti, alle              
forme della produzione dei servizi ed alle modalita' della loro                 
offerta ai cittadini;                                                           
- il Piano sanitario nazionale 2003-2005, approvato con DPR 23 maggio           
2003, che conferma e rafforza gli indirizzi di programmazione gia'              
assunti da questa Regione con il proprio Piano sanitario regionale              
1999-2001, includendo fra i propri obiettivi strategici quello della            
garanzia e del monitoraggio della qualita' e dell'appropriatezza                
dell'assistenza sanitaria, in quanto:                                           
- la cultura della qualita' rende efficace il sistema sanitario,                
indirizzandolo verso un miglioramento continuo guidato dai bisogni              
dell'utente;                                                                    
- la qualita' in sanita' riguarda un insieme di aspetti del servizio,           
che comprendono la dimensione tecnica, quella umana, economica e                
clinica delle cure, e va perseguita attraverso la realizzazione di              
una serie articolata di obiettivi, dalla efficacia clinica, alla                
competenza professionale e tecnica, all'efficienza gestionale,                  
all'equita' degli accessi, alla appropriatezza dei percorsi                     
terapeutici;                                                                    
- l'Accordo tra il Ministro della Salute, le Regioni e le Province              
autonome di Trento e di Bolzano per l'attuazione del Piano sanitario            
nazionale 2003-2005 stipulato in data 24 luglio 2003, con il quale le           
parti nel concordare le priorita' di intervento nel settore                     
sanitario, richiamano l'obiettivo della promozione della qualita' nel           
Servizio sanitario nazionale come indicazione di carattere                      
trasversale, basata su un processo diffuso di riqualificazione delle            
risorse umane, delle strutture, delle apparecchiature e delle                   
procedure e di implementazione di adeguati strumenti di monitoraggio            
e valutazione;                                                                  
dato atto del parere di regolarita' amministrativa, espresso dal                
Direttore generale Sanita' e Politiche sociali dott. Franco Rossi, ai           
sensi dell'art. 37, quarto comma della L.R. 43/01 e della                       
deliberazione 447/03;                                                           
acquisito il parere favorevole della Commissione consiliare Sanita' e           
Politiche sociali espresso nella seduta del 12/1/2005                           
su proposta dell'Assessore alla Sanita'                                         
a voti unanimi e palesi, delibera:                                              
1) di approvare l'allegato alla presente delibera "Linee di indirizzo           
regionali sulle attivita' di Osservazione Breve Intensiva", quale               
parte integrante della medesima;                                                
2) di stabilire, a partire dall'1 gennaio 2005, la valorizzazione               
economica dell'attivita' di Osservazione Breve Intensiva come                   
dettagliato nell'allegato stesso, prevedendo:                                   
- nel caso in cui al periodo di Osservazione Breve Intensiva non                
segua ricovero ospedaliero, si prevede per le prestazioni di OBI una            
tariffa omnicomprensiva pari a Euro 220,00;                                     
- nel caso in cui si proceda a ricovero del paziente, sia immediato             
dopo la visita di Pronto Soccorso che dopo un periodo di OBI, la                
tariffazione di tutte le prestazioni e' ricompresa in quella prevista           
per l'episodio di ricovero;3) di definire gli adempimenti correlati             
agli obblighi informativi come dettagliato nell'allegato stesso, in             
particolare prevedendo di integrare il nomenclatore tariffario                  
regionale delle prestazioni ambulatoriali di cui alla delibera di               
Giunta regionale 593/00 "Aggiornamento del nomenclatore tariffario              
delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale" cosi'              
come aggiornata sulla base della DGR 262/03, prevedendo                         
l'inserimento, per le strutture ospedaliere pubbliche, del Codice               
89.09 - Osservazione Breve Intensiva;                                           
4) di prevedere che venga effettuata una valutazione dell'andamento             
delle attivita' entro il 31 dicembre 2005;                                      
5) di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale             
della Regione Emilia-Romagna.                                                   
ALLEGATO                                                                        
Linee di indirizzo regionali sulle attivita' di Osservazione Breve              
Intensiva                                                                       
Premessa                                                                        
L'andamento degli accessi alle strutture di Pronto Soccorso e la                
necessita' di sviluppare percorsi clinico diagnostici che mirino a              
garantire il miglior livello di appropriatezza delle attivita' di               
ricovero indicano la necessita' di definire e formalizzare                      
quell'insieme di attivita', gia' largamente attuata nei paesi                   
occidentali e nella pratica clinica anche nel nostro paese e nella              
nostra regione, relative alla osservazione dei pazienti che accedono            
in forma non programmata alle strutture di ricovero.                            
Questo insieme di attivita' vengono definite in diversi modi,                   
Osservazione Temporanea, Osservazione Breve Intensiva: in questo                
documento sara' utilizzata la definizione di Osservazione Breve                 
Intensiva (OBI).                                                                
Osservazione Breve Intensiva, razionale e caratteristiche                       
La efficacia di tale soluzione organizzativa nel rendere piu'                   
appropriata la attivita' di ricovero, per la parte che si origina da            
accessi non programmati degli utenti alle strutture ospedaliere, si             
basa sulla possibilita', per gli operatori delle strutture di Pronto            
Soccorso, di utilizzare in forma concentrata nel tempo appropriati              
strumenti diagnostici e terapeutici, nell'ambito di linee guida                 
condivise, e di osservare, nel breve periodo, la evoluzione del                 
quadro clinico del paziente, prima di decidere circa la necessita'              
del ricovero nei casi in cui questa non risulti gia' evidente dal               
quadro di presentazione al Pronto Soccorso del paziente.                        
La possibilita' di giungere ad una definizione diagnostica sulle                
necessita' di ricovero o di dimissione sicura si realizza nella                 
maggioranza dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso in un breve            
tempo, ma in una percentuale di casi variabile tra il 3 e l'8% e'               
necessario sviluppare un iter diagnostico, terapeutico e di                     
osservazione per giungere alla decisione.                                       
Le esperienze realizzate in molti paesi occidentali confermano come             
la attivita' di  OBI, che precede la decisione del ricovero o della             
dimissione, sia caratterizzata da alti livelli di efficacia nel                 
prevenire ricoveri non necessari.                                               
In particolar modo le esperienze nord americane sulla gestione in               
aree di osservazione per tempi contenuti dei pazienti con dolore                
toracico ha consentito una significativa riduzione delle dimissioni             
per infarto miocardico acuto dall'8% allo 0,5% e contemporaneamente             
una considerevole riduzione dei costi in riferimento alla maggiore              
appropriatezza dei ricoveri.                                                    
L'attivita' di OBI offre un fondamentale contributo nel migliorare la           
sicurezza e l'efficacia delle attivita' di Pronto Soccorso sia per il           
personale che vi opera, che per i pazienti e per la struttura                   
erogante garantendo un miglioramento della qualita' delle cure in               
funzione del tempo dedicato all'osservazione e del trattamento dei              
quadri a complessita' moderata. Tali quadri rappresentano il campo di           
applicazione prevalente della OBI e sono costituiti da quelle                   
situazioni che necessitano di un iter clinico, diagnostico e                    
terapeutico di norma non inferiore alle 6 ore o superiore alle 24               
ore. Indicativamente i piu' significativi quadri che possono essere             
adeguatamente affrontati in Osservazione Breve Intensiva in soggetti            
adulti sono riferibili a sintomatologie quali dolore toracico, dolore           
addominale, epigastralgia, aritmia angina, vertigine dispepsia,                 
ipertensione cefalea, urgenze psichiatriche, reazione allergica,                
lombalgia, traumi, intossicazioni, anemia, o inquadrabili in entita'            
nosografiche quali sincope, lipotimia, scompenso cardiaco, BPCO,                
asma, diabete, polmonite, gastroenterite acuta, colica renale,                  
trombosi venosa profonda, TIA, cellulite, alterazioni metaboliche               
acute, infezione vie urinarie.                                                  
Rispetto a tali tipologie puo' essere considerata congrua una                   
percentuale di episodi che i concludano senza il ricovero del                   
paziente superiore al 70%.                                                      
L'attivita' di OBI e' caratterizzata da un'alta intensita' di cure              
intesa come impegno di personale, accertamenti diagnostici e                    
strategie terapeutiche che vengono ad essa applicate. Essa si                   
configura come un "pacchetto" di attivita' che comprendono, oltre               
all'attivita' di osservazione medica ed infermieristica vera e                  
propria, un insieme di prestazioni sia di natura terapeutica,                   
frequentemente non contemplate dal nomenclatore tariffario della                
specialistica ambulatoriale, sia di natura diagnostica, perlopiu'               
incluse nel nomenclatore stesso.                                                
Valorizzazione economica                                                        
Il percorso del paziente che accede al Pronto Soccorso puo' afferire            
ad una delle tre seguenti tipologie:                                            
1) valutazione e dimissione rapida, per i pazienti a bassa                      
intensita', con o senza necessita' di esecuzione di accertamenti                
diagnostico-terapeutici;                                                        
2) attivazione di OBI per i pazienti che necessitano di                         
approfondimenti diagnostico-terapeutici e di tempo al fine di                   
valutare le reali necessita' di ricovero o di dimissione sicura;                
3) ricovero del paziente sia immediato dopo la visita di Pronto                 
Soccorso che dopo un periodo di OBI.                                            
I pazienti di cui al punto 1) seguiranno le attuali modalita' di                
remunerazione derivanti dalla valorizzazione delle prestazioni come             
da nomenclatore tariffario della attivita' specialistica                        
ambulatoriale                                                                   
Per i pazienti di cui al punto 2), al fine di giungere ad una                   
corretta valorizzazione economica del pacchetto di attivita', si                
ritiene di prevedere per le prestazioni di OBI una tariffa                      
omnicomprensiva pari Euro 220.                                                  
Nei pazienti di cui al punto 3), che verranno ricoverati dopo la                
visita di PS o dopo il periodo di OBI, la tariffazione di tutte le              
prestazioni e' ricompresa in quella prevista per l'episodio di                  
ricovero.                                                                       
Il tempo di permanenza in OBI deve essere conteggiato dall'ingresso             
del paziente in OBI: nel caso di ricovero dopo un periodo di OBI.               
L'inizio del ricovero coincidera' con il termine dell'OBI.                      
Relativamente agli eventuali ricoveri medici di un giorno che                   
seguiranno gli episodi di OBI, si raccomanda alle Aziende una attenta           
valutazione dei medesimi.                                                       
La succitata modalita' di valorizzazione potra' essere realizzata               
attraverso la segnalazione nel flusso ASA dei casi sottoposti ad OBI            
con il Codice prestazione 89.09 - Osservazione Breve Intensiva. In              
tutti tali casi sarebbe assolutamente necessario compilare                      
correttamente il campo diagnosi del flusso ASA al fine di collegare i           
dati di attivita' alla tipologia di casistica trattata.                         
La diagnosi da codificare e' quella relativa all'aspetto prevalente             
affrontato nel corso della attivita' di OBI: formulato come diagnosi            
nei casi in cui ad una diagnosi si addivenga, o come segno o sintomo            
nel caso in cui cio' non accada.                                                
L'attivita' di OBI puo' essere espletata sia nell'Unita' Operativa di           
Pronto Soccorso e di Medicina d'Urgenza che in altre come ad esempio            
la Pediatria e la Ostetricia e Ginecologia, caratterizzate dalla                
possibilita' decisionale di ricovero e dal fatto di aver dimostrato             
una particolare efficacia nel prevenire ricoveri inappropriati,                 
qualora effettuino attivita' di accettazione in emergenza-urgenza.              
Come gia' esplicitato nelle premesse, le presenti indicazioni si                
inseriscono su una realta' regionale che ha gia' visto lo svilupparsi           
di attivita' di OBI nella maggior parte delle strutture di Pronto               
Soccorso. Si ritiene utile che vengano condivisi alcuni indicatori da           
parte di tutte le Aziende idonei a misurare il corretto utilizzo                
dell'OBI:                                                                       
- percentuale dei pazienti inseriti in OBI rispetto al totale degli             
accessi al PS Generale (standard 3-8%);                                         
- percentuale di dimessi dopo il periodo di osservazione in OBI sul             
totale dei pazienti osservati (standard > del 60%);                             
- tempi medi di durata dell'osservazione (di norma > di 6 ore e =               
Flussi informativi                                                              
Allo stato attuale si ritiene di attivare un flusso aggregato a                 
cadenza semestrale che rilevi, per ciascuno stabilimento e per                  
ciascuna struttura che svolga attivita' di accettazione in                      
emergenza-urgenza ed effettui attivita' di OBI, il numero totale                
degli accessi, il numero di accessi per i quali sia stata attivata              
OBI, il numero di OBI esitate in ricovero, la durata media delle                
OBI.                                                                            
Tali informazioni dovranno essere inviate da ciascuna Azienda entro             
il 30 agosto per il primo semestre di ciascun anno ed entro il 28               
febbraio dell'anno successivo per il secondo semestre al Servizio               
Presidi ospedalieri della Direzione generale Sanita' e Politiche                
sociali.                                                                        
Oltre a tale flusso aggregatosi prevede la rilevazione routinaria               
delle attivita' di OBI attraverso i flussi correnti, Assistenza                 
Specialistica Ambulatoriale (ASA) e Scheda di Dimissione Ospedaliera            
(SDO), secondo quanto di seguito esplicitato.                                   
Relativamente al flusso ASA                                                     
Per l'OBI dovra' essere compilato il campo "modalita' d'accesso" con            
modalita' "10 = Osservazione breve intensiva" che viene appositamente           
inserita in modo da poter individuare da subito una scheda OBI.                 
L'OBI sara' identificato anche il Codice prestazione 89.09 -                    
Osservazione Breve Intensiva, e relativa tariffa che costituira'                
integrazione del nomenclatore regionale.                                        
Al fine di avere il quadro esaustivo delle prestazioni erogate in               
OBI, nella compilazione delle Tabelle B relative alle singole                   
prestazioni del flusso ASA, si dovra' inserire in una Tabella B il              
nuovo codice di prestazione e la relativa tariffa; ed una tabella B             
per ogni prestazione erogata, con importo valorizzato uguale a 0. Si            
ricorda che l'importo Ticket deve essere valorizzato sempre a 0.                
Ai fini di permettere una valutazione completa delle attivita' si               
ritiene, per questa casistica, di riportare, obbligatoriamente, la              
diagnosi utilizzando il campo "Quesito diagnostico del medico                   
prescrittore" secondo il sistema di classificazione ICD IX CM - 2002.           
La diagnosi da riportare e' quella determinata al termine                       
dell'episodio di OBI. Tale campo va compilato per la sola Tabella B             
contenente il nuovo codice di prestazione che identifica l'OBI.                 
Relativamente al flusso SDO                                                     
Il campo "Tipo di ricovero" dovra' essere codificato con il valore 5            
"ricovero d'urgenza con OBI": tale voce costituisce integrazione alla           
Circolare 4/2002 e sara' inserito nella Circolare Norme per la                  
gestione della Scheda di dimissione ospedaliera - Anno 2005.                    

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