RESPONSABILE DEL SERVIZIO POLITICA DEL FARMACO E MEDICINA GENERALE

> GRADUATORIE DI INCARICHI E CONCORSI

Zone carenti di medici pediatri di libera scelta presso le Aziende Unita' sanitarie locali della Regione Emilia-Romagna. Art. 18, DPR 28/7/2000, n. 272. II semestre 2004

Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i           
medici interessati potranno presentare domanda di partecipazione                
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per                      
graduatoria o per entrambi - secondo i facsimile allegati (1-2).                
La domanda di trasferimento e/o per graduatoria deve essere inviata             
esclusivamente all'Azienda USL di Bologna - Distretto di Casalecchio            
- Via Cimarosa n. 5/2 - 40033 Casalecchio di Reno, tramite                      
raccomandata a.r., riportando sulla busta la dicitura "Domanda per la           
partecipazione alle zone carenti di pediatria".                                 
L'Azienda USL di Bologna provvede alla predisposizione della                    
graduatoria, alla convocazione dei pediatri aventi titolo,                      
all'assegnazione delle zone carenti anche per conto delle altre                 
Aziende Unita' sanitarie locali che restano competenti all'adozione             
del provvedimento di incarico.                                                  
La convocazione dei medici per l'assegnazione degli incarichi e'                
effettuata mediante raccomandata a.r. o telegramma secondo le                   
modalita' di cui all'art. 18 del DPR 272/00. Nessuna responsabilita'            
e' posta in capo all'Azienda USL per il mancato ritiro della                    
raccomandata in tempo utile.                                                    
Per informazioni relative alla presente procedura rivolgersi                    
all'Azienda USL di Bologna - Distretto di Casalecchio (tel.                     
051/6224289-6224223) ed alle singole Aziende per informazioni sulle             
zone carenti.                                                                   
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:                             
a) per trasferimento: i medici che risultano gia' iscritti in uno               
degli elenchi dei pediatri convenzionati per la pediatria di libera             
scelta in una Azienda USL della Regione Emilia-Romagna o di altra               
Regione, ancorche' non abbiano fatto domanda di inserimento nella               
graduatoria regionale, a condizione che risultino iscritti                      
rispettivamente da almeno due anni o da almeno quattro anni                     
nell'elenco di provenienza (medesimo elenco) e che, al momento                  
dell'attribuzione del nuovo incarico, non svolgano altre attivita' a            
qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario nazionale,                  
eccezion fatta per la continuita' assistenziale. La data cui fare               
riferimento per l'anzianita' di iscrizione negli elenchi dei pediatri           
convenzionati e' quella riportata in calce nella sottoscrizione della           
domanda. I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un             
terzo dei posti disponibili in ciascuna Azienda. In caso di                     
disponibilita' di un solo posto per questo puo' essere esercitato il            
diritto di trasferimento una sola volta nel corso dell'anno solare;             
b) per graduatoria: i medici iscritti nella graduatoria regionale               
vigente per l'anno 2004/2005 (pubblicata nel Bollettino Ufficiale               
regionale n. 90, parte terza del 14 luglio 2004). Si fa presente che            
ai sensi e per gli effetti dell'art. 18, comma 8 del DPR 272/00 il              
pediatra che accetta l'incarico per la copertura di zona carente e'             
cancellato dalla graduatoria regionale vigente. I pediatri aspiranti            
all'incarico saranno graduati mediante:                                         
- attribuzione del punteggio riportato nella graduatoria regionale;             
- attribuzione di punti 6 a coloro che nell'ambito territoriale                 
dichiarato carente per il quale concorrono abbiano la residenza fin             
da due anni antecedenti la scadenza del termine per la presentazione            
della domanda di inclusione nella graduatoria regionale (data di                
riferimento 31/1/2002) e che tale requisito abbiano mantenuto fino              
all'attribuzione dell'incarico;                                                 
- attribuzione di punti 10 ai pediatri residenti nell'ambito della              
Regione Emilia-Romagna da almeno due anni antecedenti la scadenza del           
termine per la presentazione della domanda di incarico nelle                    
localita' carenti.                                                              
Il medico gia' titolare di convenzione pediatrica che accetta                   
l'incarico viene cancellato dall'elenco di provenienza e pertanto non           
puo' acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il rapporto                     
convenzionale con l'Azienda di provenienza fino al definitivo                   
conferimento di incarico da parte dell'Azienda di destinazione. In              
caso di rinuncia o decadenza dall'incarico decade anche dal rapporto            
di convenzione con l'Azienda di appartenenza.                                   
Ai sensi dell'art. 13 del DLgs 30 giugno 2003, n. 196 e in relazione            
ai dati personali richiesti si informa che tali dati verranno                   
trattati esclusivamente per le finalita' e gli adempimenti previsti             
dal DPR 272/00.                                                                 
*Il presente avviso e' consultabile anche sul sito Internet della               
Regione Emilia-Romagna www.regione.emilia-romagna.it alla home page             
alla voce "news brevi"                                                          
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI                                                 
Zone carenti di assistenza pediatrica  n. zone carenti                          
AZIENDA USL DI PIACENZA                                                         
Distretto Valtidone                                                             
- Ambito territoriale comprendente i Comuni di                                  
  Castel San Giovanni, Sarmato, Rottofreno, Calendasco,                         
   Borgonovo V.T., Ziano P.no, Agazzano, Gazzola,                               
   Piozzano, Gragnano Trebbiense, Pianello,                                     
  Nibbiano, Pecorara, Caminata: (0101)  2                                       
  di cui:                                                                       
  - 1 con obbligo d'apertura nel Comune di Castel San Giovanni                  
  - 1 con obbligo di apertura nel Comune di Rottofreno                          
Distretto Urbano                                                                
- Ambito territoriale comprendente i Comuni di Piacenza,                        
  Gossolengo, Podenzano, S. Giorgio Piacentino,                                 
  Rivergaro, Vigolzone, Ponte dell'Olio (0201)  1                               
  (con obbligo di apertura nel Comune di Gossolengo)                            
Distretto della Val d'Arda                                                      
- Ambito territoriale comprendente i Comuni di                                  
  Alseno, Cadeo, Fiorenzuola, Pontenure,                                        
  Castell'Arquato, Lugagnano, Morfasso, Vernasca,                               
  Carpaneto P.no, Gropparello, Caorso, Castelvetro P.no,                        
  Monticelli d'Ongina, Cortemaggiore, Besenzone,                                
  San Pietro in Cerro, Villanova (0301)  1                                      
  (con obbligo di apertura nel Comune di Fiorenzuola d'Arda)                    
AZIENDA USL DI PARMA                                                            
Distretto di Fidenza                                                            
- Ambito territoriale di Fidenza con sede del                                   
  I ambulatorio nel Comune di Fidenza (0501)  1                                 
Distretto Valli Taro e Ceno                                                     
- Ambito territoriale dei Comuni di Bardi, Bore,                                
  Fornovo di Taro, Medesano, Pellegrino Parmense,                               
  Solignano, Terenzo, Varano de' Melegari, Varsi (0601)  1                      
AZIENDA USL DI REGGIO EMILIA                                                    
Distretto di Montecchio                                                         
- Comune di Gattatico (con obbligo di eventuale                                 
  apertura di un II ambulatorio in Comune limitrofo                             
  qualora se ne determinasse la necessita') (0801)  1                           
Distretto di Reggio Emilia                                                      
- Comune di Reggio Emilia (0901)  2                                             
  di cui:                                                                       
  1 - Centro Storico                                                            
  1 - VIII Circoscrizione                                                       
- Comune di Quattro Castella (0902)  1                                          
Distretto di Guastalla                                                          
- Comune di Reggiolo (1001)  1                                                  
  (da assegnare solo in caso di mancata conclusione                             
  delle procedure di incarico precedentemente avviate)                          
Distretto di Correggio                                                          
- Comune di Rolo (1101)  1                                                      
  (con eventuale apertura di un II ambulatorio in Comune                        
  limitrofo qualora se ne determinasse la necessita')                           
Distretto di Scandiano                                                          
- Comune di Scandiano (1201)  1                                                 
  (con eventuale apertura di un II ambulatorio                                  
  nel Comune di Viano)                                                          
- Comune di Castellarano (1202)  1                                              
  (con obbligo di apertura di un ambulatorio in                                 
  frazione Ca' di Roggio)                                                       
Distretto di Castelnovo ne' Monti                                               
- Comune di Villa Minozzo (1301)  1                                             
  (con eventuale apertura di un II ambulatorio                                  
  nel Comune di Toano)                                                          
- Comune di Toano (1302)  1                                                     
  (con eventuale apertura di un II ambulatorio                                  
  nel Comune di Villa Minozzo)                                                  
AZIENDA USL DI MODENA                                                           
Distretto di Mirandola                                                          
- Ambito territoriale: Comuni di Mirandola - Concordia -                        
  S. Possidonio (con obbligo di apertura dell'ambulatorio                       
  principale nel Comune di Mirandola (1501)  1                                  
- Ambito territoriale: Comuni di Cavezzo -                                      
  Medolla - S. Prospero - S. Felice s/P -                                       
  Camposanto - Finale Emilia                                                    
  (con obbligo di apertura dell'ambulatorio principale                          
  nel Comune di Finale Emilia) (1502)  1                                        
Distretto di Modena                                                             
- Comune di Modena (1601)  1                                                    
Distretto di Pavullo                                                            
- Ambito territoriale: Comuni di Fanano, Sestola,                               
  Montecreto (1801)  1                                                          
- Ambito territoriale: Comuni di Pievepelago, Fiumalbo,                         
  Riolunato (1802)  1                                                           
Distretto di Vignola                                                            
- Ambito territoriale: Comuni di Marano sul Panaro,                             
  Guiglia (con obbligo di apertura di ambulatorio                               
  in entrambi i Comuni) (1901)  1                                               
- Ambito territoriale: Comuni di Zocca, Montese                                 
  (con obbligo di apertura di ambulatorio in                                    
  entrambi i Comuni) (1902)  1                                                  
Distretto di Castelfranco Emilia                                                
- Ambito territoriale: Comuni di Bastiglia, Bomporto,                           
  Nonantola, Ravarino (4401)  1                                                 
AZIENDA USL BOLOGNA                                                             
Distretto Bologna Ovest                                                         
- Zona Borgo Reno-Panigale (4501)  1                                            
Distretto Pianura Ovest                                                         
- Ambito di Crevalcore (2601)  1                                                
  (con possibilita' di eventuale II ambulatorio                                 
  a S. Matteo della Decima)                                                     
AZIENDA USL DI FERRARA                                                          
Distretto Ovest                                                                 
- Comuni di Sant'Agostino, Mirabello e                                          
  Poggio Renatico (3001)  1                                                     
Distretto Centro-Nord                                                           
- Comune di Ferrara (3101)  1                                                   
Distretto Sud-Est                                                               
- Comune di Argenta (3201)                                                      
  (con obbligo apertura ambulatorio                                             
  in localita' Longastrino)  1                                                  
AZIENDA USL DI RAVENNA                                                          
Distretto di Ravenna                                                            
- Comune di Ravenna (3501)  1                                                   
Distretto di Faenza                                                             
- Comune di Faenza (3701)  1                                                    
AZIENDA USL DI FORLI'                                                           
Distretto di Forli'                                                             
- Ambito territoriale "Val Montone" Comuni di:                                  
  Castrocaro Terme/Terra del Sole, Dovadola,                                    
  Rocca San Casciano, Portico di Romagna (3801)  1                              
  (con obbligo di apertura ambulatori nei Comuni                                
  di Castrocaro Terme/Terra del Sole e di Rocca S. Casciano)                    
- Ambito territoriale "Alto Bidente" Comuni di:                                 
  Civitella di Romagna, Galeata, Santa Sofia (3802)  1                          
  (con obbligo di apertura ambulatori in localita' Cusercoli                    
  frazione del Comune di Civitella di Romagna,                                  
  Comune di Galeata e  Comune di S. Sofia)                                      
AZIENDA USL DI RIMINI                                                           
Distretto di Rimini                                                             
- Ambito territoriale: Rimini (4001)  1                                         
- Ambito territoriale: Verucchio (4002)  1                                      
Distretto di Riccione                                                           
 - Ambito territoriale: Coriano (4101)  1                                       
  (con obbligo di apertura di un ambulatorio nella                              
  frazione Taverna/Croce del Comune di Montecolombo).                           
LA RESPONSABILE DEL SERVIZIO                                                    
Cristina Malvi                                                                  
ALLEGATO 1                                                                      
raccomandata a.r.                                                               
bollo (Euro 11,00)                                                              
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di assistenza pediatrica (per trasferimento)                            
Azienda USL di Bologna                                                          
Distretto di Casalecchio                                                        
Via Cimarosa n. 5/2                                                             
40033 Casalecchio di Reno (BO)                                                  
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . .nato a . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . .il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . .  residente a . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . .Via . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . cap . . . . . . .            
. tel. . . . . . . . . . . . . . . . iscritto all'Ordine dei Medici             
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . .titolare di incarico a tempo indeterminato per la                    
pediatria di libera scelta                                                      
fa domanda di trasferimento                                                     
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. a) del DPR                 
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di                 
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della                 
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . . . . . . . . . del . . . . . . .           
. . . . . . come di seguito indicato:                                           
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . .           
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . .              
n. . . . . . . . . .                                                            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n.           
. . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . .           
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona            
n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .           
 n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .           
. . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . .            
. . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .            
. . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n.           
. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . .            
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL           
di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .            
. . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . .           
. . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . .           
. . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . .            
. . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n.           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .              
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .            
. . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  n. . . .           
. . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . .           
. . . n. . . . . . . . . . .                                                    
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR                   
445/00:                                                                         
a) di essere attualmente iscritto nell'elenco dei medici pediatri               
dell'Azienda USL di  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . (*)               
(giorno, mese, anno) a tutt'oggi;                                               
b) la seguente anzianita' di iscrizione negli elenchi dei pediatri              
convenzionati: Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . .(*) Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
dal . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . .(*) Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
dal . . . . . . . . . . . . . .al . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . (*)                                                                       
c) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in            
data . . . . . . . . . . . . . con voto . . . . . . . . . . . . . . .           
presso l'Universita' degli Studi di . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . .                                                               
d) di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo                  
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale alla data della presente           
domanda, eccezion fatta per incarichi di continuita' assistenziale              
(in caso affermativo specificare il tipo di attivita') . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . .                                                   
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
posizioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e' rimandato           
al momento dell'eventuale accettazione di incarico.                             
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma (**)                                                                
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . .                                             
(*) Per accelerare le procedure di controllo, si invita il medico a             
trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, del/i                 
certificato/i di servizio di cui sia in possesso.                               
(**) La sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad                         
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente           
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia           
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38            
del DPR 445/00).                                                                
ALLEGATO 2                                                                      
raccomandata a.r.                                                               
bollo (Euro 11,00)                                                              
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di assistenza pediatrica (per graduatoria)                              
Azienda USL di Bologna                                                          
Distretto di Casalecchio                                                        
Via Cimarosa n. 5/2                                                             
40033 Casalecchio di Reno (BO)                                                  
Il sottoscritto dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . il . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . .Via  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . cap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
iscritto nella graduatoria regionale vigente per l'anno 2004/2005               
(pubblicata nel Bollettino Ufficiale regionale n. 90, parte terza del           
14 luglio 2004)                                                                 
fa domanda                                                                      
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. b) del DPR                 
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di                 
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della                 
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . . . . . . . . . del . . . . . . .           
. . . . . . come di seguito indicato:                                           
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . .                                                          
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . .            
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . .            
. . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .            
. . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . .            
. . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . .            
. . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . .            
. . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona            
n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .           
 n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . .            
. . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . .            
. . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . .           
. . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .            
n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . . . .  n. . .            
. . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . .            
. ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . .            
. . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .  n. . . . . . . . . . . . .           
n. . . . . . . . . . . ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . n. . . . . . . . . . . . . .   n. . . . . . . . . . . . .  n. . .           
. . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . .                                      
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00:           
(*)                                                                             
1) di essere iscritto nella graduatoria regionale dei medici pediatri           
di libera scelta valida per l'anno 2004/2005 con punti . . . . . . .            
. . . . . .                                                                     
2) di essere residente nel Comune di . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . .(prov . . . . . . . .) Via . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . . . . . dal . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . .(giorno/mese/anno) a tutt'oggi; -              
precedenti residenze: Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Comune di . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .             
. dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . al .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Comune di . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .              
3) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in            
data . . . . . . . . . . . . . . .con voto . . . . . . . . . . . . .            
. .;                                                                            
4) di essere/non essere iscritto (**) negli elenchi dei pediatri di             
libera scelta. In caso affermativo specificare: Azienda Unita'                  
sanitaria locale di . . . . . . . . . . . . . . . . .Comune di . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .dal . . . . . . . . . . . . .            
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
situazioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e'                    
rimandato al momento dell'eventuale accettazione di incarico.                   
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma (***)                                                               
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . .                                                                       
(*) La mancata dichiarazione sostitutiva di certificazione                      
relativamente alla residenza, inserita nella domanda, comporta la non           
assegnazione dei punteggi aggiuntivi, previsti dall'art. 18, comma 5            
del DPR 272/00.                                                                 
(**) Cancellare la parte che non interessa.                                     
(***) La sottoscrizione di tale dichiarazione non e' soggetta ad                
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente           
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia           
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38            
del DPR 445/00).                                                                
Scadenza: 17 dicembre 2004                                                      

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