DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 24 febbraio 2003, n. 264
Approvazione di linee di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilita' ed appropriatezza delle attivita' di Pronto Soccorso. Ridefinizione del sistema di compartecipazione alla spesa per le prestazioni erogate nel corso delle medesime attivita'
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Vista la propria deliberazione n. 1492 del 2 agosto 2002 "Piano degli
obiettivi per le Aziende sanitarie della regione Emilia-Romagna" che
al punto 5.1.3 A Pronto Soccorso:
- sottolinea la problematicita' rivestita dal costante incremento
degli accessi alle strutture di Pronto Soccorso, enumera una serie di
possibili azioni realizzabili per governare tale fenomeno e pone alle
Aziende sanitarie l'obiettivo di definire, anche sulla base delle
esperienze eventualmente gia' realizzate, strategie attraverso le
quali ridurre l'utilizzo improprio del Pronto Soccorso;
- pone alle Aziende l'obiettivo, gia' a partire dal 2002, di
migliorare ulteriormente il livello di standardizzazione della
applicazione delle tecniche del triage infermieristico al fine di
garantire al meglio l'equita' di trattamento dei cittadini;
visto il "Protocollo d'intesa fra l'Assessore alla Sanita' e le OOSS
CGIL, CISL, UIL per il miglioramento delle cure urgenti e della
accessibilita' e appropriatezza delle attivita' di Pronto Soccorso"
sottoscritto in data 22 ottobre 2002 nel quale le parti concordano
nel ritenere che l'allegato al Protocollo stesso, denominato "Linee
guida di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della
accessibilita' ed appropriatezza delle attivita' di Pronto Soccorso"
definisca correttamente le azioni da prevedere nell'ambito dei
programmi aziendali di miglioramento di cui trattasi;
sottolineata in particolare la necessita' che ogni realta'
territoriale predisponga una analisi dello stato dell'arte relativo
alle proprie strutture di Pronto Soccorso e alle strutture della rete
dei servizi ad esse collegate o collegabili, definendo altresi' gli
interventi adeguati e provvedendo a veri e propri programmi di azioni
per migliorare il sistema delle cure urgenti in Pronto Soccorso,
nell'ambito di un constante confronto con le Conferenze Sanitarie
Territoriali, da un lato e le OOSS, per quanto di competenza,
dall'altro;
rilevato come l'analisi e la programmazione di cui sopra
costituiscono obiettivo prioritario per le Aziende Sanitarie
Regionali per l'anno 2003;
considerata la opportunita' di prevedere una miglior definizione
della casistica non urgente di Pronto Soccorso, finalizzata ad
adeguare alla realta' operativa delle strutture di emergenza le
indicazioni a suo tempo impartite relativamente al pagamento della
quota di compartecipazione alla spesa e a non agevolare percorsi di
accesso alle prestazioni inappropriati;
visti:
- il DLgs 124/98, recante norme per la ridefinizione del sistema di
partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e del regime
delle esenzioni a norma dell'articolo 59, comma 50, della Legge
449/97;
- in particolare il comma 4 dell'articolo 2 del soprarichiamato DLgs
124/98, che stabilisce che le Regioni possono includere tra le
prestazioni soggette alla partecipazione al costo quelle erogate in
regime di pronto soccorso ospedaliero, non seguite da ricovero,
effettuabili in regime ambulatoriale senza pregiudizio per il
paziente e per le quali non si riscontra carattere di emergenza o
urgenza;
- l'Atto di Intesa Stato-Regioni sulle Linee Guida in materia di
requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza -
urgenza, in applicazione del DPR del 27 marzo 1992, che prevedeva
specificatamente la funzione di triage a livello ospedaliero, ed in
particolare nelle Unita' Operative di Pronto Soccorso, disponendo che
tale funzione fosse prevista come primo momento di accoglienza e
valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di
stabilire le priorita' di intervento;
- l'accordo fra il Ministro della salute e le Regioni e Province
autonome del 25 ottobre 2001 che riporta le seguenti definizioni per
i codici colore utilizzati nell'ambito del suddetto triage
infermieristico:
- codice rosso: molto critico; priorita' massima; pazienti con
compromissione delle funzioni vitali; accesso immediato alla cure;
- codice giallo: mediamente critico; priorita' intermedia;
- codice verde: poco critico, priorita' bassa, prestazioni
differibili;
- codice bianco: non critico, pazienti non urgenti;
ritenuto opportuno sottolineare come gli accessi codificati come
codici bianchi afferiscano a casistica per la quale sono previsti
percorsi extraospedalieri e che pertanto essa sia a tutti gli
effetti, compresi quelli relativi alla compartecipazione alla spesa,
equiparabile alla casistica ambulatoriale cio' anche al fine di non
indurre situazioni di inequita' rispetto ai cittadini che utilizzano
correttamente i percorsi ambulatoriali di cui trattasi;
considerato che le disposizioni che attualmente regolamentano la
compartecipazione alla spesa per le prestazioni di Pronto Soccorso in
regione Emilia-Romagna, impartite con Circolare dell'Assessore alla
Sanita' n. 16 del 11 giugno 1992 e Circolare dell'Assessore alla
Sanita' n. 33 del 30 giugno 1992, prevedono che siano sottoposte a
pagamento di una quota di compartecipazione alla spesa, determinata
in maniera forfetaria nella misura di Euro 12,91 per le sole visite e
di Euro 25,82 nei casi in cui alla visita si accompagni la erogazione
di ulteriori prestazioni, tutti gli accessi con la esclusione di
quelli che esitano in un ricovero ospedaliero, di quelli riferiti a
patologia traumatica con presentazione entro 12 ore dal trauma o
oltre le 12 ore con contestuale realizzazione di un intervento
terapeutico e di quelli riferiti a soggetti esenti ai sensi della
normativa vigente;
considerato inoltre che le disposizioni di cui sopra sono state
impartite prima del consolidarsi di importanti modifiche
organizzative a livello delle strutture di Pronto Soccorso, modifiche
che hanno migliorato sia la capacita' di filtro delle strutture
stesse, riducendo i ricoveri, sia la capacita' di corretta
individuazione dei casi non urgenti, in particolare attraverso la
pratica del triage infermieristico;
valutato come le modifiche appena richiamate facciano si' che, allo
stato attuale, le vigenti disposizioni portino a sottoporre al
pagamento della quota di compartecipazione anche casistica che non
presenta chiari caratteri di non urgenza, con cio' provocando effetti
negativi sia in termini di equita' che di contenzioso con gli utenti;
concordato sulla opportunita' di dare piena realizzazione all'atto
d'intesa succitato, sia per la parte relativa alle azioni da
realizzare per migliorare l'appropriatezza di utilizzo e la
accessibilita' alle strutture di Pronto Soccorso che per la parte
relativa alla modifica delle indicazioni sulle modalita' di
compartecipazione alla spesa da parte dei cittadini nelle strutture
di Pronto Soccorso, anche attraverso la approvazione dell'allegato
al medesimo protocollo "Linee di indirizzo per il miglioramento delle
cure urgenti e della accessibilita' ed appropriatezza delle attivita'
di Pronto Soccorso";
preso atto dell'analisi effettuata dal Servizio Presidi Ospedalieri
sulla casistica di Pronto Soccorso che evidenzia come una piu'
adeguata individuazione della casistica non urgente di Pronto
Soccorso, ricondotta ai soli codici bianchi cui applicare quote non
forfetarie ma conformi a quanto previsto dall'articolo 8, comma 15,
della Legge 537/93 e successive modificazioni, rispondera' anche alla
esigenza di mantenere l'equilibrio economico complessivo del sistema,
poiche' le entrate che deriveranno dalla applicazione della presente
deliberazione corrisponderanno per dimensioni a quelle derivanti
dalla applicazione delle precedenti disposizioni, pur garantendo
maggiore equita' e non favorendo l'uso inappropriato delle strutture
di Pronto Soccorso;
dato atto ai sensi dell'art. 37, comma 4 della L.R. 43/01 e della
propria deliberazione n. 2774 del 10/12/2001:
- del parere favorevole espresso dal Responsabile del Servizio
Presidi Ospedalieri, dott.ssa Kyriakoula Petropulacos in merito alla
regolarita' tecnica;
- del parere favorevole in ordine alla legittimita', espresso dal
Direttore generale alla Sanita' e Politiche sociali dott. Franco
Rossi;
acquisito il parere della Commissione consiliare Sicurezza sociale
espresso nella seduta del 20 febbraio 2003;
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di approvare l'allegato alla presente delibera "Linee di indirizzo
per il miglioramento delle cure urgenti e della accessibilita' ed
appropriatezza delle attivita' di Pronto Soccorso", quale parte
integrante della medesima;
2) di ridefinire il sistema di compartecipazione alla spesa per le
prestazioni di Pronto Soccorso come dettagliato nell'allegato stesso,
prevedendo:
a) di esonerare dal pagamento della quota di compartecipazione alla
spesa tutti gli accessi seguiti da ricovero o riferiti a soggetti
esenti secondo la normativa vigente;
b) di esonerare dal pagamento della quota di compartecipazione alla
spesa tutti gli accessi classificati come codici rossi, gialli e
verdi;
c) di sottoporre i soli casi classificati come codici bianchi,
equiparati alle prestazioni ambulatoriali, al pagamento della quota
di compartecipazione calcolata secondo le modalita' previste
all'articolo 8, comma 15, della Legge 537/93 e successive
modificazioni;
3) di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale
della Regione Emilia-Romagna;
4) di stabilire che il presente provvedimento entri in vigore, per la
parte relativa alla ridefinizione del sistema di compartecipazione
alla spesa per le prestazioni di Pronto Soccorso di cui al precedente
punto 2, il primo giorno del mese successivo a quello di
pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna,
come disposto al precedente punto 3.
ALLEGATO
Linee di indirizzo per il miglioramento delle cure urgenti e della
accessibilita' ed appropriatezza delle attivita' di Pronto Soccorso
Tipologie di intervento finalizzate a migliorare le cure urgenti e la
accessibilita' e appropriatezza in Pronto Soccorso
A livello di distretto
I nuovi modelli organizzativi dei medici di medicina generale e dei
pediatri di libera scelta
Le nuove convenzioni dei medici di medicina generale (MMG) DPR 270/00
e dei pediatri di libera scelta (PdLS) DPR 272/00 prevedono
l'istituzione di forme associative al fine di migliorare
l'accessibilita' ai cittadini fermo restando il loro diritto di
libera scelta del medico di famiglia. Cio' permette ai cittadini
assistiti dal gruppo di medici in associazione di poter disporre
ogni giorno dal lunedi' al venerdi' di almeno 6 ore articolate
nell'arco del mattino e del pomeriggio per accedere all'ambulatorio
medico per una prestazione medica urgente o per una prescrizione
farmaceutica d'urgenza. Attualmente circa il 52% dei medici di
famiglia della regione ha gia' aderito ad una forma associativa e un
ulteriore incremento e' atteso nell'arco dei prossimi due anni.
quindi possibile da parte della medicina generale e, piu' in
generale, da parte del distretto rispondere in modo migliore nelle
fasce orarie diurne ai cittadini che in presenza di un problema
ritengono non posticipabile l'intervento sanitario. Intervento
sanitario che puo' trovare peraltro completa realizzazione
nell'ambito dell'attivita' ambulatoriale del medico di medicina
generale o del pediatra di libera scelta.
In tale ambito le azioni che le Aziende sono chiamate a sviluppare a
livello di distretto possono essere cosi' riassunte:
- promuovere e sostenere le forme associative della medicina
generale, con particolare riferimento alla medicina di gruppo, le cui
caratteristiche di svolgimento dell'attivita' assistenziale
assicurano tempestivita' e continuita' di trattamento ai pazienti;
- promuovere accordi locali che consentano l'apertura a turno almeno
di un ambulatorio, tra quelli dei medici di medicina generale
associati, nelle giornate prefestive e festive (ambulatorio di cure
primarie);
- migliorare il servizio di continuita' assistenziale prefestiva e
festiva attraverso la costruzione di sistemi di comunicazione e di
trasferimento delle informazioni sugli assistiti efficaci tra medico
di medicina generale e medico di guardia medica;
- prevedere collegamenti strutturali tra MMG, PdLS e medici di GM e
possibili attivita' integrate (es. supporto medici di GM ai MMG negli
ambulatori per patologia, attivita' di educazione sanitaria rivolta
alla popolazione, formazione con i MMG e PdLS per condivisione linee
guida e percorsi organizzativi).
Le Aziende provvederanno ad informare, con cadenza semestrale, le
Conferenze Sanitarie Territoriali e le organizzazioni sindacali sui
risultati delle attivita' di monitoraggio degli accordi con i medici
di medicina generale, con particolare riferimento ai tempi di
apertura degli ambulatori, alle prestazioni erogate, alle forme di
integrazione fra professionisti.
Azioni di informazione/educazione al corretto utilizzo dei servizi
L'accesso dei cittadini alle strutture di Pronto Soccorso e' spesso
legato ad una scarsa conoscenza delle alternative disponibili e ad
una scarsa consapevolezza degli effetti che tale fenomeno provoca sul
funzionamento di tali strutture.
Parimenti le modalita' organizzative e di corretto accesso ai servizi
possono non essere adeguatamente conosciute da tutti gli operatori
sanitari.
Dovranno pertanto essere promosse, sia a livello locale che regionale
campagne informative mirate ai cittadini, sia direttamente che
attraverso gli organismi che rappresentano i cittadini e le loro
organizzazioni (es. CCM, TDM) sui seguenti temi:
- la copertura assistenziale del medico di famiglia e del pediatra di
libera scelta;
- le risposte assistenziali alternative;
- percorsi esistenti per le urgenze programmabili tra ospedale e
territorio;
- natura e scopo delle attivita' di emergenza-urgenza.
Analoghe iniziative informative saranno previste verso alcune
categorie di operatori sanitari, medici di medicina generale e
pediatri di libera scelta in primo luogo, anche tenendo conto delle
peculiarita' locali dei percorsi di accesso.
Attivita' Specialistica ambulatoriale
Le azioni delle Aziende sono dirette all'individuazione di una quota
di attivita' specialistica (ex DGR 1296/98) che puo' essere richiesta
urgentemente dal medico di medicina generale o dal pediatra di libera
scelta, per la quale attivare percorsi di erogazione urgente,
specifici dell'attivita' ambulatoriale e differenziati dal Pronto
Soccorso.
La DGR 1296/98 individua tre livelli di priorita':
- Livello 1: prestazioni urgenti;
- Livello 2: prestazioni urgenti differibili;
- Livello 3: prestazioni programmabili. L'adeguata previsione di
percorsi per le prestazioni di priorita' 1 puo' limitare
l'inappropriato utilizzo del Pronto Soccorso.
Tali percorsi possono anche utilizzare le strutture diagnostiche che
sono a disposizione e supporto delle attivita' del Pronto Soccorso,
e' pero' necessario che venga garantita una chiara separazione
funzionale rispetto alle attivita' di Pronto Soccorso vero e proprio.
I pazienti che si presentano ai centri di prenotazione unificata con
richieste del medico di medicina generale di visita o prestazione
specialistica urgente non devono pertanto essere indirizzati al
Pronto Soccorso, ma direttamente alle strutture erogatrici. Nel caso
in cui sia necessario mantenere un passaggio, con finalita'
informative, dal triage di Pronto Soccorso, si dovranno individuare
soluzioni che evitino che avvenga una presa in carico formale dal
Pronto Soccorso.
Questo non solo per ridurre un carico di lavoro improprio, ma anche
per evitare l'insorgere di problematiche medico-legali o attinenti il
pagamento di quote di compartecipazione alla spesa.
Sara' percio' utile informare adeguatamente e monitorare le attivita'
di chi compila le richieste al fine di garantire che i casi in cui
viene richiesta una prestazione diagnostica o terapeutica urgente
siano chiaramente riconoscibili dai casi in cui il medico invia il
paziente al Pronto Soccorso per una valutazione clinica.
Ambulatori ad accesso diretto
Al fine di prevenire gli accessi impropri presso il Pronto Soccorso e
di garantire maggiore tempestivita' e appropriatezza delle cure
urgenti nel territorio, va inoltre sostenuta la costituzione nei
distretti di ambulatori ad accesso diretto.
Tali ambulatori, gestiti nelle ore diurne dai MMG associati e, nelle
ore notturne, nonche' nei giorni feriali e preferiali, dai medici di
GM, potranno avvalersi utilmente della rete dei servizi sanitari
territoriali e, dunque, dove e' possibile, integrarsi con gli spazi,
le attrezzature e il personale dei Poliambulatori, dei Centri di
Medicina Generale, o ancora degli Ospedali di base territoriali. Tali
ambulatori possono anche attivare, nei casi di necessita', i percorsi
ambulatoriali complessi di cui ai successivi capoversi del presente
protocollo.
Ambulatori della continuita' assistenziale collocati a supporto delle
strutture di Pronto Soccorso ospedaliere
Gia' alcune esperienze aziendali hanno realizzato la collocazione, in
prossimita' di strutture di Pronto Soccorso con elevato numero di
accessi, di ambulatori di continuita' assistenziale, prefestiva e
festiva, cui indirizzare i cittadini, previa valutazione filtro da
parte del triage, effettuata sulla base di protocolli concordati fra
medici di continuita' assistenziale e personale medico ed
infermieristico delle strutture di Pronto Soccorso.
Si ritiene necessario che tali modelli organizzativi, concordati
dalla Regione con i sindacati medici per i capoluoghi di provincia
nell'ambito dell'accordo per la continuita' assistenziale (DGR n.
2592 del 16 dicembre 2002) ed individuati dalla Regione quali
obiettivi prioritari per le azioni aziendali 2002, possano essere
estesi in tutto il territorio regionale. Si conviene anche
sull'opportunita' di una estensione progressiva di tali modelli anche
alle ore notturne infrasettimanali, migliorando e consolidando in tal
modo l'integrazione con i medici di continuita' assistenziale.
Opportuni processi di riorganizzazione potranno infatti consentire la
sperimentazione di ambulatori di continuita' assistenziale, collocati
presso le strutture di Pronto Soccorso ospedaliere, accessibili anche
nelle ore diurne infrasettimanali.
Di seguito si riportano alcune caratteristiche organizzative di
riferimento per la realizzazione di esperienze di questo tipo, messe
a punto dai Servizi dell'Assessorato regionale.
Orari
orario di apertura nella giornata prefestiva: dalle 14 alle 20nella
giornata festiva: dalle 8 alle 20.
Operatori
Nell'ambulatorio potranno operare medici incaricati della CA.
Localizzazione
Tale ambulatorio non dovrebbe essere inserito all'interno del PS, ma
individuabile con sede prossima ma distinta, onde evitare che i
cittadini continuino ad identificare il PS come unico luogo al quale
rivolgersi per qualsiasi problema.
Modalita' di accesso
Il cittadino che si rivolge al Pronto Soccorso e presenta uno dei
problemi concordati nei protocolli di cui sopra viene informato della
possibilita' di accedere all'ambulatorio di continuita' assistenziale
da parte del personale triagista del Pronto Soccorso; non e' previsto
l'invio da parte dei medici del Servizio di Continuita'
Assistenziale, ne' da parte della centrale operativa.
Il medico addetto all'ambulatorio di Continuita' Assistenziale:
- esegue le prestazioni ambulatoriali e le prescrizioni farmaceutiche
secondo protocolli definiti;
- redige le certificazioni di competenza del MMG;
- rinvia appropriatamente al MMG anche con una breve
relazione/referto;
- affida alle unita' operative specialistiche di competenza i
pazienti che necessitano di consulenze utilizzando il ricettario SSN;
- in caso in cui rilevi la necessita', trasferisce il paziente
all'area di emergenza-urgenza;
- redige l'apposito registro (informatizzato) delle prestazioni
effettuate.
A puro titolo di possibile esempio si riportano di seguito alcune
delle patologie e sintomi considerati affidabili all'ambulatorio
della CA nelle realta' che hanno gia' concordato i percorsi di
affidamento:
- Patologie dermatologiche (eritema solare, punture di insetto,
verruche, neoformazioni cutanee benigne, infezioni cutanee
localizzate, etc);
- Faringodinia;
- Riniti allergiche;
- Patologie dell'orecchio (otalgia, ipoacusia, acufeni);
- Iperpiressia;
- Infezioni oculari (congiuntivite);
- Patologie osteo articolari;
- Ipertensione non complicata;
- Infezioni vie urinarie;
- Odontalgia, gengiviti, stomatiti;
- Misurazione della PA.
A livello dell'ospedale
Gli interventi organizzativi realizzati a livello ospedaliero hanno
in comune l'obiettivo di tutelare la funzione propria del Pronto
Soccorso, che e' quella di trattare tempestivamente ed efficacemente
i casi urgenti/emergenti, rispetto alle altre attivita' che il Pronto
Soccorso di fatto svolge.
A tal proposito vale la pena di citare uno degli aspetti
organizzativi irrinunciabili che e' costituito dalla realizzazione di
una netta separazione organizzativa e funzionale fra accettazione dei
ricoveri programmati ed attivita' di Pronto Soccorso: tale stato di
cose puo' considerarsi garantito nella totalita' delle strutture
emiliano-romagnole. Si sottolinea pero' come, anche nell'ottica di
garantire la massima trasparenza dell'accesso alle prestazioni di
ricovero programmato, le Direzioni sanitarie sono impegnate a
vigilare affinche' il Pronto Soccorso non sia utilizzato per la
accettazione di casi programmati.
Analogamente dovrebbe essere garantita la separazione organizzativa e
funzionale delle attivita' di controllo clinico e di certificazione
medico-legale da quelle di Pronto Soccorso.
Triage infermieristico
L'introduzione e il consolidamento della funzione di triage
all'interno del Pronto Soccorso costituisce una delle misure piu'
efficaci nel migliorare la accessibilita' a tali strutture.
Gia' l'Atto di Intesa Stato-Regioni sulle Linee Guida in materia di
requisiti organizzativi e funzionali della rete di emergenza -
urgenza, in applicazione del DPR del 27 marzo 1992, prevedeva
specificatamente la funzione di triage a livello ospedaliero, ed in
particolare nelle Unita' Operative di Pronto Soccorso.
Tale norma dispone infatti che "all'interno del DEA deve essere
prevista la funzione di triage come primo momento di accoglienza e
valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di
stabilire le priorita' di intervento".
Al di la' del dettato normativo e' stata la efficacia nel rendere
razionale il flusso dei pazienti agli ambienti assistenziali il
motivo che ha portato al rapido diffondersi del triage
infermieristico. Cio' stante, e in attesa che la definizione dei
criteri per l'accreditamento entri eventualmente nel merito delle
diverse opzioni organizzative (personale dedicato, triage a chiamata,
di bancone o globale) si richiamano, quali aspetti cui deve essere
posta particolare attenzione, quelli relativi alla formazione degli
operatori, al monitoraggio e controllo del livello di qualita' e alla
informazione dei pazienti.
Rispetto a tale ultimo punto si richiama il concetto di accoglienza
gia' previsto dalle succitate Linee Guida 1996: relativamente a
questo, va rimarcato come uno degli aspetti maggiormente lamentati
dagli utenti e' il fatto che chi attende abbia scarse informazioni
relativamente all'iter che il proprio caso sta seguendo, e ai tempi
di attesa prevedibili, dal che deriva una sensazione di essere
"dimenticati" e "abbandonati". Le aziende sono pertanto impegnate a
individuare le soluzioni organizzative e le modalita' attraverso le
quali il personale possa mantenere un contatto attivo con chi e' in
attesa.
Un aspetto particolare dell'informazione riguarda l'utilizzo dei
codici colore e l'effetto in termini di compartecipazione alla spesa
che puo' derivare dalla attribuzione di un codice bianco: su questi
aspetti e' opportuno porre una specifica attenzione in modo che venga
evitato, per quanto possibile, l'insorgere di malintesi.
Relativamente alla formazione degli operatori si sottolinea come gli
operatori di triage debbano seguire un percorso formativo ad hoc sui
protocolli di assegnazione dei codici colore stabiliti localmente.
Parallelamente le attivita' del triage, per garantirne la miglior
qualificazione, e devono essere sottoposte ad audit periodico.
Allo stato attuale, pur esistendo notevoli aspetti di omogeneita'
nell'approccio seguito nelle diverse realta' regionali, si rileva un
andamento delle percentuali di assegnazione dei casi ai codici che
mostra una sostanziale uniformita' per i codici rossi e gialli e per
il totale dei codici verdi e bianchi, sono invece presenti notevoli
difformita' relativamente alla percentuale di codici bianchi e verdi
considerati separatamente. Da una rilevazione effettuata nell'estate
2001 risulta che nelle singole realta' la percentuale di casi
classificata come codice bianco presenti una variabilita'
significativa: anche tenendo conto del fatto che parte di tale
variabilita' possa essere legata alla composizione della casistica ed
in particolare alla presenza di notevoli volumi di casistiche
specialistiche a bassa complessita' si sottolinea comunque la
assoluta necessita' che le Aziende si impegnino ad una revisione
delle modalita' di classificazione interne e a una puntuale
rilevazione quanti/qualitativa degli accessi. I risultati di tali
rilevazioni saranno sottoposti semestralmente a valutazione a livello
regionale.
L'accordo fra il Ministro della salute e le Regioni e Province
autonome sul triage intraospedaliero del 25 ottobre 2001 riporta la
seguente definizione di codice colore:
- Codice rosso: molto critico; priorita' massima; pazienti con
compromissione delle funzioni vitali; accesso immediato alle cure;
- Codice giallo: mediamente critico; priorita' intermedia;
- Codice verde: poco critico, priorita' bassa, prestazioni
differibili;
- Codice bianco: non critico, pazienti non urgenti.Da ultimo si
riporta la definizione standard dei codici colore proposta dal Gruppo
Formazione Triage:
- Codice rosso: paziente molto critico; priorita' massima; paziente
con cedimento di uno dei tre parametri vitali (circolo, respiro,
coscienza); accesso immediato alle cure;
- Codice giallo: paziente in potenziale pericolo di vita e cioe' con
potenziale cedimento di uno dei tre parametri vitali; priorita'
intermedia;
- Codice verde: il paziente necessita di prestazione medica che
comunque puo' essere differibile; si tratta di soggetti senza
compromissione delle funzioni vitali; priorita' bassa;
- Codice bianco: paziente non critico, non urgente con condizioni
cliniche per cui sono previsti percorsi extraospedalieri (medico
curante, ambulatori specialistici, consulto, ecc.).
Osservazione Breve Intensiva
L'attivazione di una attivita' di Osservazione Breve e Intensiva
(OBI) ha lo scopo di creare un ambito organizzativo per la
valutazione e il trattamento dei pazienti che presentano complessita'
e criticita' tali da indicare la necessita' di una breve osservazione
e/o trattamento al fine di pervenire ad un giudizio clinico esaustivo
in merito al successivo percorso del paziente, in particolare
relativamente alla necessita' di ricovero. Questo al fine di
rafforzare le capacita' di filtro ai ricoveri, aumentando il livello
di appropriatezza degli stessi. Le diverse soluzioni organizzative
che nelle singole realta' sono state adottate sono state analizzate
nell'ambito di un gruppo di lavoro regionale che attualmente sta
analizzando la documentazione prodotta in alcuni centri in forma di
cartella clinica e i dati di costo per arrivare ad individuare una
possibile modalita' di riconoscimento economico e di rilevazione di
tali attivita'. Il gruppo di lavoro ha inoltre prodotto alcune
ipotesi che dovrebbero permettere di rendere piu' omogenei a livello
regionale gli aspetti organizzativi piu' rilevanti, quali ad esempio
i tempi minimi e massimi che caratterizzano tali attivita'. Tali
aspetti saranno oggetto di un documento dedicato.
Percorsi Ambulatoriali Complessi
La possibilita' di svolgere una efficace azione di filtro ai ricoveri
dipende anche dalla effettiva esistenza di modalita' di presa in
carico alternative al ricovero stesso. Una possibilita' a livello
ospedaliero e' data dall'avvio dei pazienti che presentano situazioni
meritevoli di approfondimenti diagnostici, ma per i quali non si
rende necessaria la osservazione e disponibilita' continuativa di
assistenza sanitaria (medica ed infermieristica) propria del ricovero
ordinario, a percorsi diagnostici integrati che arrivino in tempi
brevi alla definizione diagnostica. Tali percorsi possono essere
attivati sia in regime ambulatoriale che in regime di Day- Hospital,
qualora esistano necessita' di osservazione prolungata del paziente a
seguito di accertamenti invasivi o prestazioni terapeutiche
particolari. Relativamente alle attivita' ambulatoriali e' gia' stata
sperimentata la attivazione di Percorsi Ambulatoriali Complessi o
Day-Service sviluppati in collaborazione fra Pronto Soccorso, Unita'
Operative e Servizi Diagnostici per protocolli condivisi.
Anche per tali percorsi, che vengono fatti rientrare nella tematica
piu' complessiva del Day-Service, e' in corso di produzione un
approfondimento regionale e verra' avviato un percorso di valutazione
sullo stato di attuazione di tali esperienze nelle Aziende sanitarie
regionali.
Compartecipazione alla spesa in Pronto Soccorso
Nelle strutture di Pronto Soccorso emiliano-romagnole la
compartecipazione alla spesa e' regolata dalla Circolare
dell'Assessore alla Sanita' n.33 del 30 giugno 1993. Detta Circolare,
e la precedente sul medesimo tema, n. 16 dell'11 giugno 1992, erano
state redatte allo scopo di ridurre le differenze interpretative
relativamente alla materia in oggetto e fornivano indicazioni chiare
che tendevano a differenziare in modo semplificato le prestazioni di
Pronto Soccorso aventi carattere di emergenza-urgenza dalle restanti
prestazioni, riconducibili al settore dell'assistenza specialistica
ambulatoriale. Brevemente tali indicazioni individuavano le seguenti
categorie di prestazioni di Pronto Soccorso come non assoggettabili
alla quota di compartecipazione alla spesa:
- prestazioni seguite da ricovero;
- prestazioni riferite a soggetti esenti ai sensi della normativa
vigente (per patologia, per condizioni di eta'-reddito);
- prestazioni riferite a patologia traumatica con accesso al Pronto
Soccorso entro 12 ore dall'evento;
- prestazioni riferite a patologia traumatica con accesso al Pronto
Soccorso a oltre 12 ore dall'evento nei casi in cui, contestualmente,
si dia corso ad un intervento terapeutico.
Le modifiche che verranno di seguito descritte toccano i contenuti
della Circolare n. 33/93 a partire dalla considerazione che quelle
che costituivano allora valide indicazioni, presentano oggi numerose
lacune: le prestazioni seguite da ricovero si sono ridotte ed
esistono oggi situazioni di urgenza vera che si risolvono in Pronto
Soccorso o che vengono avviate a percorsi extraospedalieri.
Parallelamente non e' piu' necessario, per definire in modo non
ambiguo le prestazioni urgenti, riferirsi alle patologie traumatiche,
poiche' lo sviluppo delle tecniche standard di definizione del
livello di criticita' consente di fare riferimento a queste ultime
per la individuazione degli accessi caratterizzati da condizioni di
emergenza-urgenza.
Pertanto, essendo immutato l'obiettivo di identificare le prestazioni
che, pur effettuate in sede di Pronto Soccorso, non assumono il
carattere di emergenza urgenza ma presentano di fatto le
caratteristiche proprie delle attivita' ambulatoriali, il mutato
contesto sopra descritto rende opportuna una revisione e miglior
specificazione delle disposizioni a suo tempo emanate. Resta ferma,
evidentemente, la non assoggettabilita' delle prestazioni seguite da
ricovero o riferite a soggetti esenti ai sensi della normativa
vigente.
Le prestazioni di Pronto Soccorso esenti dal pagamento della quota di
compartecipazione alla spesa sono cosi' determinate:
1) prestazioni erogate nell'ambito di accessi codificati con codici
rosso, giallo e verde;
2) prestazioni che necessitano di Osservazione Breve Intensiva;
3) prestazioni erogate per accessi al Pronto Soccorso richiesti
formalmente dal medico di medicina generale o pediatra di libera
scelta, dal medico di Guardia Medica o da un medico di altro Pronto
Soccorso.
Restano pertanto assoggettate al pagamento della quota di
compartecipazione le sole prestazioni classificate come codici
bianchi per le quali non ricorrano le condizioni di cui ai punti 2 e
3: tali prestazioni possono essere considerate a tutti gli effetti
prestazioni ambulatoriali anche se erogate nel contesto organizzativo
del Pronto Soccorso.
I codici cui ci si riferisce sono quelli previsti dai protocolli di
cui sopra, confermati al termine del percorso.
Relativamente al punto 3 si fa riferimento a tutti i pazienti che
vengano inviati al Pronto Soccorso per valutazione, e non per
prestazione ambulatoriale urgente, con richiesta scritta dal loro
medico di Medicina Generale o pediatra di libera scelta, dal medico
di Guardia Medica o da un medico operante presso altra struttura di
primo intervento (Guardia Turistica, Punto di Primo intervento,
Pronto Soccorso).
importante sottolineare che, qualora per i percorsi delle prestazioni
ambulatoriali urgenti vengano utilizzate le strutture e le competenze
che supportano la attivita' di Pronto Soccorso (consulenze
specialistiche, diagnostica strumentale), con invio del paziente dai
Centri di Prenotazione direttamente alle strutture suddette, le
indicazioni di riferimento per determinare la quota di
compartecipazione alla spesa sono quelle della specialistica
ambulatoriale. Le Aziende dovranno prestare particolare attenzione
nel predisporre i percorsi per tale casistica evitando che il
paziente transiti dal Pronto Soccorso. Diverso e' invece il caso dei
pazienti inviati urgentemente dal medico curante al Pronto Soccorso,
per i quali, come gia' detto, si configura la fattispecie di cui al
punto 3.
Relativamente agli importi, poiche' gli accessi e le prestazioni da
assoggettare al pagamento della quota di partecipazione alla spesa
possono essere considerate, come gia' detto, prestazioni
ambulatoriali, gli importi sono da calcolare con le medesime
modalita' previste per questi ultimi, sulla base della applicazione
dell'art. 8, comma 15 della Legge 537/93 e successive modificazioni,
alle tariffe previste dal vigente Nomenclatore tariffario.
