DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 24 febbraio 2003, n. 262
Modifica del Nomenclatore tariffario delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e determinazione delle quote di partecipazione alla spesa per le visite specialistiche
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Premesso:
- che le prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale
erogabili nell'ambito della regione sono state individuate con
provvedimento deliberativo n. 410 del 25 marzo 1997, "Prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale e relative tariffe",
successivamente aggiornato con DGR n. 593 del 1 marzo 2000
"Aggiornamento del Nomenclatore tariffario delle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale";
- che con tali provvedimenti si e' proceduto ad una elencazione delle
prestazioni rientranti in tale tipologia di assistenza, elencazione
tratta prevalentemente dal DM 22 luglio 1996, recante "Prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del
Servizio Sanitario nazionale e relative tariffe" e che
successivamente, con propria delibera n. 2354 del 5/11/2001 avente
per oggetto "Adeguamento all'introduzione all'Euro dei tariffari per
ôprestazioni ambulatoriali' e per ôprestazioni rese dal dipartimento
di sanita' pubblica e dall'ARPA'", si e' provveduto alla definizione
delle tariffe in Euro;
- che l'aggiornamento delle prestazioni incluse nel nomenclatore e'
stato assicurato per le prestazioni consistenti in varianti di
procedure gia' esistenti, facendo prevalentemente ricorso al criterio
dell'assimilazione ad altre prestazioni, limitando in tal modo
l'introduzione di nuove voci ai soli casi assolutamente
indispensabili in quanto aventi contenuto effettivamente diverso;
preso atto tuttavia:
- che l'evoluzione tecnologica e scientifica comporta innovazioni
continue specialmente in ambito diagnostico e terapeutico e, mettendo
sistematicamente a disposizione nuove tipologie di prestazioni, a
distanza di oltre sei anni dall'emanazione del richiamato decreto
nazionale con riferimento al quale e' stato costruito il nomenclatore
delle prestazioni erogabili nella regione, determina la necessita' di
introdurre nuove voci, non essendo piu' sufficiente ne' adeguato
l'ulteriore ricorso al criterio dell'assimilazione;
- che si rende quindi improcrastinabile procedere all'aggiornamento
del Nomenclatore e ad una sua integrazione facendo ricorso al
criterio dell'assimilazione per talune voci e, per altre,
all'introduzione di nuove voci, sia pur limitatamente a casi
particolari;
- che al fine di acquisire gli elementi di natura tecnica ed
economica indispensabili per effettuare le opportune valutazioni di
rispondenza a criteri di appropriatezza, di efficacia clinica e di
impatto organizzativo sulle strutture e sui comportamenti
prescrittivi (con particolare riferimento alla possibilita' di
ridurre i consumi inappropriati di prestazioni), nonche' di analisi
dei costi in relazione ai fattori produttivi impegnati, si e' dato
vita ad un gruppo di lavoro il quale, acquisiti gli elementi
necessari da parte di un congruo numero di strutture erogatrici, ha
elaborato il documento tecnico allegato al presente atto (Allegati n.
1 e n. 2);
visto il DM 15 aprile 1994 "Determinazione dei criteri generali per
la fissazione delle tariffe delle prestazioni di assistenza
specialistica, riabilitativa ed ospedaliera" che all'art. 3, comma 6,
prevede che "le Regioni e le Province autonome, con periodicita'
almeno triennale, provvedono all'aggiornamento delle tariffe tenendo
conto delle innovazioni tecnologiche e delle variazioni dei costi
delle prestazioni rilevate";visto l'art. 35, comma 3 della Legge n.
449 del 27 dicembre 1997;
richiamato il DPCM 29 novembre 2001 "Definizione dei livelli
essenziali di assistenza", Allegato C;
ritenuto di fare proprie le argomentazioni di natura tecnica e le
risultanze di natura economica desumibili dal documento richiamato,
stabilendo pertanto di aggiornare il Nomenclatore tariffario delle
prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale mediante:
1) l'inserimento delle seguenti prestazioni, finora incluse tra le
prestazioni di ricovero remunerate con il sistema a DRG, elencate
nell'Allegato n. 2 con i relativi codici e tariffe e contrassegnate
con la lettera "I"; 1.1) Intervento di liberazione del tunnel
carpale; 1.2) Intervento di facoemulsionamento ed aspirazione di
cataratta;
2) l'introduzione delle seguenti nuove prestazioni, elencate
nell'Allegato n. 2 con i relativi codici e tariffe e contrassegnate
con la lettera "I"; 2.1) Valutazione funzionale complessa delle
disabilita' neuromotorie infantili; 2.2) Valutazione funzionale
successiva delle disabilita' neuromotorie infantili; 2.3) Trattamento
fotodinamico (con Verteporfina); 2.4) Biopsia percutanea mammaria
"vacuum assisted"; 2.5) Ecoendoscopia; 2.6) Test di farmacoresistenza
per HIV; 2.7) Spettroscopia di Risonanza magnetica (RM);
3) l'adeguamento tariffario dei seguenti settori o gruppi di
prestazioni che presentano, a sei anni dalla definizione delle
tariffe, le maggiori divaricazioni in relazione ai costi di
produzione, nel frattempo significativamente aumentati per effetto
dell'incremento dei vari fattori produttivi, come risulta dalla
documentazione fornita dalle Aziende, e/o gia' disponibile a livello
regionale. Le relative motivazioni risultano dai dati della
contabilita' analitica per centro di costo e dal confronto
costi/ricavi per settori specifici di attivita', mentre si rinviano
eventuali adeguamenti, relativi ad altre tipologie di prestazioni,
all'acquisizione di documentazione piu' analitica e/o all'emanazione
di eventuali provvedimenti nazionali. L'intervento tariffario e'
stato rivolto principalmente alle prestazioni riguardanti patologie
aventi particolare rilevanza sociale, relativamente alle quali il
permanere di livelli di remunerazione inadeguati rispetto ai costi
avrebbe potuto avere un impatto sui volumi dell'offerta, con
ripercussioni negative sia sui tempi di attesa, sia sulla numerosita'
dei pazienti serviti. Le prestazioni vengono analiticamente elencate
nell'Allegato n. 2 con i relativi codici e tariffe e contrassegnate
con la lettera "m" (per le visite) o m1 (per le altre prestazioni);
3.1) Visite specialistiche; 3.2) Dialisi; 3.3) Medicina nucleare;
3.4) Anatomia patologica 3.5) Endoscopie; 3.6) Radioterapia; 3.7)
Prestazioni ortopediche;
4) l'assimilazione per 16 prestazioni, quali risultano analiticamente
riportate con i relativi codici e tariffe, contrassegnate con le
lettere "as", nell'Allegato n. 2;
dato atto
- che, nonostante l'impegno assunto in sede di Conferenza permanente
Stato Regioni, con l'Accordo del 22 novembre 2001, di "apportare
entro il 31 marzo 2002 modifiche al nomenclatore tariffario delle
prestazioni di specialistica ambulatoriale e diagnostica
strumentale", alla data odierna non si e' provveduto in merito per
cui si rende necessario intervenire, sia pure limitatamente ai casi e
per le motivazioni sopra evidenziate, stabilendo fin d'ora, tuttavia,
un adeguamento a quanto eventualmente disposto dal previsto
provvedimento nazionale;
- che, comunque, i contenuti del presente atto riguardano - in
termini parziali - solo le tipologie di prestazioni descritte in
precedenza, mentre il problema connesso in particolare all'analisi
dell'incremento dei costi relativi al personale e al materiale di
consumo impiegati assume valenza piu' ampia, riferibile ad un maggior
numero di discipline specialistiche, e che di conseguenza e'
opportuno prevedere fin d'ora un successivo piu' complessivo
adeguamento da definire in coincidenza con l'emanazione del citato
provvedimento nazionale, o anche indipendentemente dallo stesso
qualora esso dovesse ulteriormente ritardare, per cui il presente
atto assume valenza temporanea;
- che il presente provvedimento viene assunto, oltre che per le
motivazioni che precedono, anche in virtu' della potesta'
regolamentare attribuita alle Regioni dalla Legge costituzionale 18
ottobre 2001, n. 3, fermo restando il rispetto del principio posto
dalla normativa nazionale in materia di determinazione delle quote
massime di partecipazione alla spesa e di individuazione dei soggetti
esentati dalla partecipazione stessa;
valutato che la maggior parte delle modificazioni apportate al
nomenclatore tariffario hanno una incidenza molto limitata sul
sistema di partecipazione alla spesa da parte dei cittadini e che, in
tale contesto:
a) le prestazioni di cui al precedente punto 1), finora tariffabili
solo se effettuate in regime di ricovero e, come tali, esenti da
ticket, continuino provvisoriamente a non essere assoggettate al
sistema di partecipazione alla spesa in quanto e' opportuno evitare
che, nel passaggio ad un diverso regime di esecuzione, modifiche
organizzative ancora da monitorare comportino aggravi economici a
carico del cittadino;
b) le prestazioni di cui al precedente punto 2) - nuove prestazioni -
sono caratterizzate da una tariffa unitaria superiore al "tetto" di
36,15 Euro per cui, in base alla normativa generale in materia di
partecipazione alla spesa, gravano solo fino a tale importo sul
cittadino non esente;
c) le prestazioni "assimilate" non comportano problemi in quanto
subiscono il regime delle prestazioni prese a riferimento;
d) le prestazioni relative ai settori di cui al punto 3 - adeguamento
tariffario - presentano costi di produzione notevolmente
incrementati, in ragione del lungo periodo trascorso, per cui si e'
reso necessario, al fine di garantire una corretta allocazione delle
risorse rispetto agli erogatori, procedere all'adeguamento delle
relative tariffe ai maggiori costi; e la maggior parte delle
prestazioni stesse, ad eccezione della visita specialistica, hanno
ricadute limitate sulla quota a carico del cittadino non esente in
quanto, o hanno una tariffa gia' superiore al tetto di 36,15 Euro
(es. medicina nucleare, endoscopia), o sono prevalentemente rivolte a
pazienti esenti (es. dialisi, radioterapia) o, infine, non sono
eseguite singolarmente in quanto incluse in richieste plurime come
tali assoggettate ad un ticket comunque non superiore all'importo di
36,15 Euro previsto come "tetto" (es. anatomia patologica);
valutato che la ridefinizione tariffaria di cui al presente atto
comporta una piu' puntuale allocazione delle risorse finanziarie
verso le strutture erogatrici, con trasferimento di risorse che sono
finalizzate a compensare i costi di produzione e a salvaguardare la
funzionalita' delle strutture stesse;
ritenuto opportuno di non fare gravare sul cittadino, in questa fase
transitoria, operazioni finalizzate a ridefinire l'allocazione delle
risorse in relazione ai costi di produzione, salvo diversa e precisa
rideterminazione a seguito delle modifiche che saranno apportate dal
previsto provvedimento nazionale;
ritenuto pertanto di procedere alla ridefinizione della tariffa delle
visite sulla base dei seguenti elementi:
a) stabilire un incremento in relazione ai costi, sia per le prime
visite (tariffa pari a 23,00 Euro rispetto a quella precedente di
16,55 Euro) che per quelle di controllo (tariffa pari a 18,00 Euro
rispetto a quella precedente di 10,35 Euro);
b) limitare l'impatto sui cittadini evitando che l'incremento gravi
per intero sui soggetti non esenti ticket;
c) stabilire altresi' un incremento per la visita "consulto, definito
complessivo" (tariffa 47,00 Euro rispetto a quella precedente di
37,20 Euro);valutato opportuno, a fronte degli incrementi tariffari
sopra indicati, che la partecipazione alla spesa dovuta dal cittadino
sia per le prime visite che per quelle di controllo, in prima
applicazione ed in attesa dell'approvazione del nuovo nomenclatore
nazionale, non debba seguire per intero l'aumento tariffario ma debba
essere di misura contenuta in quanto si tratta di prestazioni ad
elevato consumo da parte della popolazione, spesso di primo accesso e
necessarie per inquadrare il problema diagnostico ed avviare al
successivo iter diagnostico terapeutico, stabilendo pertanto di
determinare il ticket per le prime visite in 18,00 Euro (oggi pari a
16,55 Euro) e per le visite di controllo ("anamnesi e valutazione,
definite brevi") in 13,00 Euro (oggi pari a 10,35 Euro);
precisato che l'importo del ticket sia della prima visita che di
quella di controllo debba essere il medesimo sia nel caso della
singola prestazione che per il calcolo di tutte le prestazioni
fruite, ai fini del raggiungimento del "tetto" mentre, relativamente
alla visita "consulto, definito complessivo" avente una tariffa
unitaria superiore al "tetto" di 36,15 Euro, il ticket continui a
gravare sul cittadino non esente, come in precedenza, fino alla
concorrenza di tale importo;
valutato inoltre che gli effetti complessivi del presente
provvedimento non determinano disequilibri dal punto di vista
finanziario;
valutato, infine, opportuno stabilire che gli adeguamenti di cui al
presente atto siano assunti anche per dare parziale attuazione
all'allegato 2C del DPCM 29 novembre 2001 "Definizione dei livelli
essenziali di assistenza" al fine di portare piu' appropriatamente a
livello ambulatoriale, con la definizione del valore tariffario e
delle caratteristiche di erogabilita', prestazioni finora incluse tra
quelle di ricovero remunerate con il sistema a DRG;
richiamata la propria deliberazione n. 2582 del 16/12/2002
"Determinazione delle tariffe per prestazioni di assistenza
ospedaliera in strutture pubbliche e private accreditate della
Regione Emilia-Romagna applicabili a decorrere dall'1/1/2002", nella
quale tra l'altro, in considerazione del previsto inserimento delle
prestazioni "Liberazione del tunnel carpale" e "Facoemulsionamento ed
aspirazione di cataratta" nel nomenclatore delle prestazioni
ambulatoriali, vengono ridefinite le corrispondenti tariffe DRG;
richiamata la propria deliberazione n. 2142 del 28/11/2000
"Semplificazione dell'accesso alle prestazioni specialistiche
ambulatoriali", finalizzata a facilitare i percorsi assistenziali
dell'assistenza specialistica ambulatoriale per superare la
frammentazione degli interventi e per stimolare, quanto piu'
possibile, i soggetti erogatori verso la continuita' e l'unitarieta'
nell'erogazione delle prestazioni;
ritenuto opportuno stabilire che i contenuti del presente
provvedimento abbiano effetto con decorrenza dalla data di
pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della Regione;
dato atto, ai sensi dell'art. 37, quarto comma, della L.R. 43/01 e
della delibera di Giunta regionale n. 2774 del 10 dicembre 2001:
- del parere favorevole espresso dalla Responsabile del Servizio
Assistenza distrettuale, Pianificazione e Sviluppo dei servizi
sanitari, dott.ssa Maria Lazzarato, in merito alla regolarita'
tecnica del presente provvedimento;
- del parere favorevole espresso dal Direttore generale Sanita' e
Politiche sociali, dott. Franco Rossi, in merito alla legittimita'
del presente provvedimento;
sentita la Commissione consigliare Sicurezza sociale che ha espresso
parere favorevole nella seduta antimeridiana del 20 febbraio 2003;
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di apportare, come indicato in premessa, le modifiche e le
integrazioni al nomenclatore tariffario delle prestazioni
specialistiche ambulatoriali, sulla base delle motivazioni espresse
in premessa e piu' ampiamente riportate nell'allegato tecnico
(Allegato n. 1), secondo le denominazioni, i codici e le tariffe piu'
analiticamente riportati nelle tabelle dell'Allegato n. 2 che formano
parte integrante del presente provvedimento;
2) di determinare le quote di partecipazione alla spesa per le visite
specialistiche come indicato in premessa;
3) di stabilire che le modificazioni introdotte decorrano dalla data
di pubblicazione del presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale
della Regione;
4) di stabilire che le modifiche introdotte hanno valore transitorio,
fatto salvo un adeguamento a quanto disposto dal previsto
provvedimento nazionale;
4) di pubblicare il presente provvedimento nel Bollettino Ufficiale
della Regione.
ALLEGATO 1
Allegato tecnico alla deliberazione "Modifica del Nomenclatore
tariffario delle prestazioni specialistiche ambulatoriali e
determinazione delle quote di partecipazione alla spesa per le visite
specialistiche"
A - Modifiche al Nomenclatore tariffario delle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale
Il Nomenclatore tariffario delle prestazioni di specialistica
ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio Sanitario e' stato
adottato nella Regione Emilia-Romagna con DGR n. 410 del 25/3/1997,
recependo il Nomenclatore tariffario nazionale del DM 22 luglio 1996,
con limitate integrazioni ed applicando la riduzione del 20% sulle
tariffe della visita specialistica. Il successivo aggiornamento,
effettuato nel 2000, ha comportato l'inserimento di pochissime nuove
prestazioni a valenza regionale.
La rispondenza del Nomenclatore alle prestazioni effettivamente
erogate e' stata sostanzialmente governata non con l'introduzione di
nuove prestazioni ma con l'assimilazione a prestazioni gia'
esistenti, per evitare inutili moltiplicazioni di voci equivalenti.
Tale processo, che parte dalle segnalazioni delle Aziende erogatrici,
e' stato garantito attraverso il lavoro di un apposito gruppo tecnico
costituito con determinazione 38/97 del Direttore generale
dell'Agenzia Sanitaria regionale.
Nonostante l'assimilazione resta comunque per la Regione l'esigenza
di offrire, attraverso il Servizio Sanitario, le nuove prestazioni
che l'evoluzione tecnologica e scientifica mettono a disposizione,
previe le opportune valutazioni di rispondenza ai criteri di
appropriatezza di livello di erogazione, di efficacia clinica e di
opportunita' (compatibilita economiche ed organizzative etc.).
Infatti a distanza di oltre sei anni dall'emanazione del nomenclatore
nazionale, con riferimento al quale e' stato costruito il
nomenclatore delle prestazioni erogabili nella regione, non e' piu'
sufficiente ne' adeguato l'ulteriore ricorso al criterio
dell'assimilazione, ed e' necessario introdurre almeno alcune nuove
voci.
In questi anni sono pervenute numerose richieste di introdurre nuove
prestazioni; l'istruttoria prevista per questi casi ha comportato la
raccolta di specifica documentazione, ivi comprese le indicazioni
cliniche, il miglioramento dell'efficacia diagnostica e/o terapeutica
rispetto all'esistente e la valutazione dei costi in relazione ai
fattori produttivi impiegati.
Sulla base di queste valutazioni e di altre in seguito esplicitate,
e' stata effettuata una selezione molto ristretta di nuove
prestazioni da inserire in via prioritaria, come provvedimento
parziale.
Un terzo aspetto relativo alla manutenzione del Nomenclatore e'
rappresentato dalla revisione delle tariffe, che si rende necessaria
in relazione sia alla disponibilita' di migliori conoscenze sui costi
effettivi delle prestazioni, sia alla esigenza di tenere conto
dell'incremento dei costi di alcuni dei fattori che concorrono alla
loro produzione.
L'intervento tariffario, in attesa sia di eventuali provvedimenti
nazionali, sia di documentazione piu' analitica per specifiche
singole prestazioni, e' stato limitato soprattutto alle prestazioni
riguardanti patologie aventi particolare rilevanza sociale,
relativamente alle quali il permanere di livelli di remunerazione
inadeguati rispetto ai costi, avrebbe potuto comportare riduzione dei
volumi di offerta, con ripercussioni negative sia sui tempi di
attesa, sia sulla numerosita' dei pazienti serviti.
Criteri adottati
Le modifiche apportate in questa fase e qui presentate sono limitate
e devono essere considerate come un intervento parziale, in
previsione di una revisione sistematica dell'intero Nomenclatore; in
tale ambito alcune delle prestazioni assimilate potranno essere
specificamente individuate con apposito codice.
Si e' infatti in attesa dell'aggiornamento del Nomenclatore
tariffario nazionale , come esplicitamente indicato al punto 4.2
dell'Accordo del 22 novembre 2001 tra Governo, Regioni e Provincie
autonome, sui livelli essenziali di assistenza sanitaria. Solo dopo
tale provvedimento, infatti, sara' possibile individuare le
prestazioni di specialistica ambulatoriale che devono essere
garantite uniformemente sul territorio nazionale, ed i relativi
criteri di erogazione, al fine di valutare con certezza le eventuali
ulteriori prestazioni da introdurre a livello regionale. Il livello
tariffario nazionale delle singole prestazioni potra' inoltre
costituire un punto di riferimento per la prevista complessiva
revisione omogenea di tutte le tariffe della specialistica
ambulatoriale.
Di seguito vengono riportate le scelte operate, specificamente nei
tre settori di intervento:
- assimilazioni;
- adeguamento tariffe;
- nuovi inserimenti.
1 - Assimilazioni
Oltre settanta prestazioni per cui e' stata individuata
l'assimilazione sono gia' state inserite negli aggiornamenti del
Nomenclatore e sono quindi presenti nella sua versione piu' recente
(DGR n. 2354 del 5/11/2001). Le 11 prestazioni assimilate (notificate
alle Aziende con note del Direttore generale n. 33797/00 e 56635/01)
e le 5 ulteriori prestazioni individuate, sono riportate
analiticamente nella Tabella 1 dell'Allegato n. 2.
2 - Adeguamento tariffe
Per identificare i settori o gruppi di prestazioni che presentano
oggi, a sei anni dalla definizione delle tariffe, la maggiore
sofferenza in relazione al rapporto costi/remunerazione e' stata
raccolta un'ampia documentazione fornita dalle Aziende, e/o
disponibile gia' a livello regionale.
Sulla base di questo materiale sono stati presi inizialmente in
considerazione dodici settori di attivita' ambulatoriale e/o gruppi
di prestazioni, ed e' stata valutata l'opportunita' di intervenire
sulle relative tariffe. Per alcune delle prestazioni segnalate non e'
stata rilevata la necessita' di immediato intervento tariffario
mentre per altre si e' previsto un adeguamento, in genere limitato,
in attesa sia dei provvedimenti nazionali, sia di documentazione piu'
analitica per specifiche singole prestazioni.
I dati di attivita' ambulatoriale, analitici per prestazioni erogate
negli anni 2000 e 2001, hanno consentito di dimensionare i problemi
in termini di volumi e di importi tariffari e di effettuare le
necessarie valutazioni di impatto delle azioni previste.
Poiche', salvo alcune eccezioni, i dati di costo disponibili
riguardavano interi gruppi di prestazioni, gli incrementi stabiliti
sono applicati come valore medio per l'intero settore di attivita'
considerata.
Tutte le nuove tariffe introdotte prevedono valori interi di Euro
(decimali = 00).Di seguito vengono riportate le valutazioni
effettuate e le scelte conseguenti sul fronte delle tariffe; le nuove
tariffe specifiche per le singole prestazioni previste nel
Nomenclatore sono riportate nella Tabella 2 dell'Allegato n. 2.
2.1 - Visite specialistiche
Rappresentano il settore che, per unanime riconoscimento, necessita
di immediata revisione della tariffa. Infatti gia' nel Nomenclatore
nazionale del 1996 la tariffa della prima visita era prevista a Lire
40.000 e quella della visita di controllo a Lire 25.000. Le Regioni,
tra cui l'Emilia-Romagna, avevano in genere abbassato gli importi, ma
negli anni recenti gia' alcune di esse avevano stabilito valori
superiori. In effetti il solo costo del lavoro medico, che
rappresenta il principale fattore impiegato nella produzione di tale
prestazione, e' aumentato tra il 1996 ed il 2001 circa del 30%, ed i
dati raccolti mostrano consistenti differenze tra costi pieni e
ricavi tariffari per gli ambulatori clinici.
Si e' inoltre considerato che l'impegno per l'esecuzione delle visite
di controllo e' mediamente dell'80% rispetto a quello di una prima
visita e pertanto le nuove tariffe dovevano mantenere tale rapporto
relativo. Minore invece e' l'incremento stabilito per le valutazioni
complesse, per le quali esistono richieste di elevate rivalutazioni
tariffarie, per cui tuttavia si rinvia a successive verifiche, anche
nazionali.
Nella tabella successiva sono riportate le nuove tariffe, a confronto
con i valori precedenti. I valori sono espressi in Euro.
Tipo visita Tariffa precedente Nuova tariffa
Prime visite 16,55 23,00
Visite di controllo 10,35 18,00
Consulti complessivi 37,20 47,00
2.2 - Dialisi
Vista la peculiarita' di questo settore di prestazioni, una
particolare attenzione e' stata posta nella valutazione costi/ricavi,
per cui si dispone di informazioni specifiche dalla contabilita'
analitica aziendale. I risultati di tali valutazioni sono difformi,
anche per la probabile non omogenea attribuzione di tutti i fattori
che concorrono ai costi. E' stato quindi attivato presso questa
Direzione uno specifico gruppo tecnico, per una valutazione
dettagliata delle procedure e dei costi relativi ad ogni diversa
tipologia di prestazione. In attesa dei risultati di questo lavoro,
le tariffe vengono incrementate in misura limitata per le specifiche
prestazioni dialitiche.
2.3 - Medicina nucleare
Le prestazioni di medicina nucleare "in vivo" (scintigrafie etc.),
appaiono in larga perdita rispetto ai costi in tutte le Aziende che
hanno fornito informazioni. In particolare tale perdita e' da
imputarsi prevalentemente al costo del radiofarmaco impiegato, che da
solo rappresenta oggi , per alcune prestazioni, quasi l'intera
tariffa.
Si e' quindi proceduto ad una rivalutazione sistematica delle
tariffe, applicando un incremento medio a tutte le prestazioni,
escluse le PET per le quali l'incremento applicato e' stato limitato
ad un modesto incremento, in misura comunque adeguata in relazione ai
dati di costo forniti.
2.4 - Anatomia patologica
Queste prestazioni, a fronte di volumi limitati di produzione,
richiedono ancora una forte componente di lavoro di personale
specializzato e sono state poco influenzate dai processi di
automazione che invece incidono fortemente su altri settori del
laboratorio di analisi. L'analisi dei costi per questi specifici
centri di costo, disponibile attraverso la contabilita' analitica
delle Aziende Ospedaliere, mostra ricavi tariffari costantemente e
fortemente inferiori ai costi. Poiche' si tratta di un settore a
supporto delle azioni preventive e terapeutiche in campo oncologico,
si e' ritenuto necessario apportare un adeguamento delle tariffe.
2.5 - Endoscopie
Questo gruppo di prestazioni ed in particolare le endoscopie
operative, in quanto atto congiunto diagnostico - terapeutico che
permette di affrontare problemi in sede ambulatoriale anziche' di
degenza, assume particolare rilevanza in un contesto di sempre
migliore definizione del livello appropriato di erogazione
dell'assistenza.
I dati raccolti da singole Aziende indicano ricavi tariffari
inferiori ai costi, per alcune prestazioni fino al 50%.
Tenuto conto del mix che compone attualmente tale gruppo di
prestazioni e della loro frequenza relativa, si e' definito un
incremento tariffario medio differenziato, piu' limitato per le
endoscopie senza biopsia rispetto a quelle con biopsia.
2.6 - Radioterapia
II settore e' di evidente importanza nell'ambito del Servizio
Sanitario regionale, che e' chiamato ad incrementare continuamente
l'offerta in relazione alla maggiore capacita' risolutiva dei
problemi oncologici, sia per l'innovazione tecnologica dell'offerta
che per la crescente attivita' di diagnosi precoce.
Il problema non si esaurisce quindi con la necessita' di adeguare
parzialmente le tariffe delle prestazioni esistenti ma presuppone
l'inserimento nel Nomenclatore tariffario delle nuove prestazioni
oggi disponibili. A tale proposito e' senz'altro opportuno un
adeguamento nazionale, rappresentato dal previsto aggiornamento del
Nomenclatore. Anche a livello regionale, peraltro, si e' attivato un
gruppo tecnico in ambito Assessorato per valutare le nuove
prestazioni, sia dal punto di vista clinico che dei costi, al fine di
formulare una proposta complessiva e coerente per l'intero settore.
In attesa dei risultati di questo lavoro, le tariffe vengono
incrementate in misura media limitata per rispondere almeno
parzialmente alle esigenze segnalate di adeguamento.
Per quanto riguarda il settore occorre evidenziare l'esistenza di 4
tipologie di prestazioni, inserite nel Nomenclatore tariffario tra le
prestazioni di radioterapia, ma eseguite nell'ambito della medicina
nucleare; per queste sono state effettuate specifiche analisi dei
costi per l'adeguamento delle tariffe.
2.7 - Prestazioni ortopediche
Ci si riferisce in particolare a prestazioni ambulatoriali di
traumatologia, che afferiscono al pronto soccorso o agli ambulatori
ortopedici di urgenza. Tali prestazioni, che richiedono manovre
strumentali manuali e utilizzo di specifici materiali, hanno subito
un forte incremento dei costi nei cinque anni considerati, come
risulta dai dati forniti.
Per tali prestazioni si propone un incremento medio delle tariffe di
discreta entita'.
3. Inserimento di nuove prestazioni
Come gia' indicato in premessa, le nuove prestazioni che vengono
inserite nel Nomenclatore regionale sono in numero estremamente
limitato e corrispondono alla necessita' di offrire anche a livello
ambulatoriale nuove tecnologie gia' diffuse e di consolidata
efficacia che rispondono in tutto o in parte a questi criteri:
- migliorare la capacita' diagnostica (soprattutto in campo
oncologico);
- permettere la contemporanea esecuzione di interventi diagnostici e
terapeutici;
- rendere possibile l'esecuzione di interventi, anche complessi, a
livello ambulatoriale anziche' in degenza, cosi' come indicato, tra
l'altro, nell'Allegato 2C del DPCM del 29 novembre 2001, relativo ai
livelli essenziali di assistenza.
Sembra anche opportuno prevedere, per alcune di queste prestazioni,
un periodo di adeguata valutazione sia sul versante organizzativo che
dei costi, prima di arrivare alla formulazione definitiva dei criteri
e delle tariffe, che pertanto si propone siano adottati in via
provvisoria, in attesa della revisione complessiva del Nomenclatore
della specialistica ambulatoriale.
La descrizione sintetica delle prestazioni, le motivazioni a supporto
dell'inserimento ed i criteri generali utilizzati sia per la
tariffazione che per le indicazioni di erogabilita' sono riportate di
seguito, rimandando alla Tabella 3 dell'allegato n. 2 le puntuali
indicazioni relative ai codici della prestazioni, alle tariffe ed ad
eventuali indicazioni specifiche.
3.1 - Intervento di liberazione del tunnel carpale
L'intervento, se effettuato in degenza, da luogo al DRG "006"
decompressione del tunnel carpale, che e' tra quelli esplicitamente
indicati nell'allegato 2C del DPCM 29/11/2001 come trattabili piu'
appropriatamente a livello ambulatoriale rispetto al ricovero
ordinario od in dh. Per rendere effettiva tale possibilita' e'
necessario definire un valore tariffario e le caratteristiche di
erogabilita' della prestazione, anche a completamento di quanto gia'
previsto nella DGR 559/00. Per individuare i costi sono stati
raccolti gli elementi analitici forniti da alcune Aziende, secondo
criteri omogenei che hanno permesso di definire i costi pieni; sono
anche state valutate le tariffe in vigore presso altre Regioni che
avevano gia' introdotto la prestazione nel Nomenclatore ambulatoriale
e si e' tenuto conto delle tariffe dei ricoveri attualmente in
vigore.
Si e' definita una tariffa con valenza provvisoria, in attesa di una
revisione complessiva delle tariffe da applicarsi alla stessa
casistica secondo le diverse modalita' erogative (ambulatorio, dh,
degenza ordinaria), per evitare che i valori tariffari possano
generare comportamenti opportunistici negli erogatori pubblici e
privati, a scapito di criteri di efficienza ed appropriatezza
clinica.
Inoltre, per non far gravare sul cittadino, in termini economici, le
differenti scelte organizzative adottate a parita' di prestazione, si
stabilisce in fase iniziale e transitoria di non sottoporre a
partecipazione al costo la prestazione effettuata in regime
ambulatoriale.
Per questa fase di sperimentazione la prestazione continuera' ad
essere effettuata nell'attuale contesto organizzativo ospedaliero e
pertanto solo in ambulatori situati presso istituzioni di ricovero.
3.2 - Intervento di facoemulsionamento ed aspirazione di cataratta
L'intervento, se effettuato in degenza da luogo al DRG "039"
interventi sul cristallino, che e' tra quelli esplicitamente indicati
nell'allegato 2C del DPCM 29/11/2001 come trattabili piu'
appropriatamente a livello ambulatoriale che in ricovero. Per rendere
effettiva tale possibilita' e' necessario definire un valore
tariffario e le caratteristiche di erogabilita' della prestazione,
anche a completamento di quanto gia' previsto nella DGR 559/00.
I costi sono stati individuati attraverso i dati analitici forniti ed
un confronto con le tariffe in vigore presso altre Regioni che
avevano gia' introdotto la prestazione nel Nomenclatore ambulatoriale
e si e' tenuto conto delle tariffe dei ricoveri attualmente in
vigore.
Si e' individuata una tariffa con valenza provvisoria, in attesa di
una revisione complessiva delle tariffe da applicarsi alla stessa
casistica secondo le diverse modalita' erogative (ambulatorio, dh,
degenza ordinaria), per evitare che i valori tariffari possano
generare comportamenti opportunistici negli erogatori pubblici e
privati, a scapito di criteri di efficienza ed appropriatezza
clinica.
Inoltre, per non far gravare sul cittadino, in termini economici, le
differenti scelte organizzative adottate a parita' di prestazione, si
propone in fase iniziale e transitoria di non sottoporre a
partecipazione alla spesa, la prestazione effettuata in regime
ambulatoriale.
Per questa fase di sperimentazione la prestazione continuera' ad
essere effettuata nell'attuale contesto organizzativo ospedaliero e
pertanto solo in ambulatori situati presso istituzioni di ricovero.
3.3 - Trattamento fotodinamico (con Verteporfina)
Questo trattamento si utilizza in pazienti con degenerazione maculare
senile le cui lesioni sono in prevalenza rappresentate da casi di
neovascolarizzazione coroidale subfoveale classica.
La prestazione consiste nella somministrazione endovena di un
farmaco, la Verteporfina (Visudyne), sostanza fotosensibilizzante,
seguita dall'applicazione sulla zona di retina malata di un laser a
diodi.
La terapia puo' essere ripetuta fino a quattro volte in un anno.
La Verteporfina (Visudyne), con DM 5 marzo 2001, e' registrata in
classe H ed e' erogabile in centri individuati da ciascuna Regione
sulla base dei requisiti previsti nel DM stesso.
Per stabilire la tariffa sono stati raccolti i costi analitici ed i
costi pieni per l'erogazione della prestazione; tale tariffa e' da
considerarsi provvisoria e sara' modificata in diretta relazione con
le variazioni del prezzo del farmaco (che costituisce attualmente
oltre l'80% dell'intero costo). La prestazione non risulta
attualmente inserita in nessun tariffario regionale ambulatoriale.
La prestazione e' erogabile solo per le indicazioni cliniche
riportate in premessa e non puo' essere ripetuta piu' di quattro
volte in un anno.
La prestazione puo' essere effettuata solo negli ambulatori situati
presso i Centri individuati dalla Regione Emilia Romagna in
conformita' al decreto sopra citato.
3.4 - Biopsia percutanea mammaria "vacuum assisted"
La prestazione viene effettuata mediante uno strumento di recente
introduzione per l'effettuazione di biopsie mammarie in anestesia
locale, alternativo alle tecniche bioptiche tradizionali. Puo'
prevedere una guida ecografica o una piu' complessa guida
radiografica stereotassica, dando luogo a due distinte tipologie di
prestazioni, differenti per costo.
La tecnica viene utilizzata come diagnostica di secondo livello anche
nell'ambito dei programmi di screening mammografico.
Almeno 5 Aziende Ausl o Ospedaliere offrono attualmente tale
prestazione in Regione e da alcune di esse sono stati tratti i costi
analitici utilizzati per la definizione della tariffa, che potra'
essere rideterminata a seguito di una successiva valutazione dei
singoli fattori produttivi.
Tra le Regioni la prestazione risulta ad oggi inserita solo nel
Nomenclatore del Veneto, del Friuli Venezia Giulia, ed in Toscana.
La prestazione e' erogabile solo per specifiche indicazioni cliniche,
in via di elaborazione a livello regionale.
3.5 - Spettroscopia di Risonanza magnetica (MRS)
La spettroscopia di Risonanza magnetica in vivo e' una prestazione di
diagnostica strumentale di recente acquisizione che consente di
definire direttamente sul paziente, in modo non invasivo, i quadri
biochimici specifici di alcune condizioni patologiche,
caratterizzandosi per elevata specificita' e sensibilita'.
L'indagine, che viene condotta come una normale Risonanza magnetica
(RM) cerebrale o muscolare, senza l'uso del mezzo di contrasto,
necessita tuttavia di una serie di condizioni accessorie - in termini
di caratteristiche della macchina e di professionalita' impegnate
nell'indagine - che fanno si che il suo costo complessivo risulti
sostanzialmente doppio rispetto alla RM tradizionale.
L'indagine MRS trova ulteriore specificazione nella spettroscopia del
protone 1H-MRS e spettroscopia del fosforo 31P-MRS dando cosi luogo a
due distinte prestazioni con identica tariffa.
La metodica e' disponibile oggi in Regione, solamente presso
l'Azienda Ospedaliera Sant'Orsola-Malpighi che ha raccolto i costi
analitici.
La prestazione e' erogabile solo per le indicazioni cliniche
riportate nell'Allegato n. 2.
3.6 - Ecoendoscopia
La prestazione consiste in un esame ecografico del tratto
gastroenterico e degli organi circostanti eseguito con apparecchio
ecoendoscopico (paragonabile ad un esofagogastroduodenoscopio alla
cui estremita' distale e' collegata una sonda ecografica ad alta
frequenza).
Nel corso dell'esame e' anche possibile effettuare prelievi bioptici
mirati mediante l'uso di un ago dedicato.
Tale metodica, rispetto all'endoscopia tradizionale che non e' in
grado di valutare l'infiltrazione della lesione tumorale perche' vede
solo la superficie, consente di individuare l'estensione e la natura
delle lesioni. I tre principali campi di applicazione sono:
- lesioni sottomucose, intramurali ed estrinseche, dell'apparato
digerente;
- stadiazione di alcuni tumori dell'apparato digerente;
- individuazione delle patologie delle vie biliari e pancreas, per
diagnosi di piccole lesioni (inf. 1 cm.) e microlitiasi del coledoco,
con maggiore accuratezza e, frequentemente, in alternativa rispetto a
TC e RM.
La metodica e' disponibile oggi in Regione presso 5 diverse Aziende,
Ospedaliere o Unita' sanitarie locali.
I costi analitici sono stati raccolti da alcune di esse.
La prestazione risulta attualmente inserita solo nel Nomenclatore del
Friuli Venezia Giulia.
Le tariffe stabilite differenziano, oltre alle sedi, le prestazioni
non operative da quelle operative, che prevedono l'impiego di un
costoso ago monouso.
Le prestazioni possono essere effettuate solo in ambulatori situati
presso istituzioni di ricovero, ovvero ambulatori protetti.
La prestazione e' erogabile solo per le indicazioni cliniche
specificate nell'Allegato 2.
3.7 - Test di farmacoresistenza per HIV
Questo test permette di determinare la farmacoresistenza che si
genera a causa di mutazioni nel virus HIV-1 che lo rendono
insensibile alla terapia antiretrovirale, ed e' quindi importante nel
monitoraggio dei pazienti in terapia.
Per l'Emilia-Romagna, attualmente, l'indagine e' effettuata presso il
Centro virologico regionale di riferimento per l'AIDS presso
l'Azienda Ospedaliera Sant'Orsola-Malpighi di Bologna, presso le
Aziende Ospedaliere di Modena, di Reggio Emilia e di Parma.
Il costo della prestazione e' costituito per la maggior parte dal
costo del materiale da utilizzare; la tariffa viene quindi
determinata in via provvisoria e potra' essere modificata in
relazione all'evoluzione delle metodiche utilizzate disponibili sul
mercato.
Il test e' erogabile solo secondo linee guida definite a livello
regionale ed e' eseguibile solo in centri di livello regionale
esplicitamente individuati.
3.8 - La valutazione funzionale complessa delle disabilita'
neuromotorie infantili
Questa tipologia di prestazione, erogata nell'ambito dell'attivita'
di riabilitazione, e' rivolta a bambini con gravi disabilita' motorie
e comprende un insieme di attivita' che vedono coinvolte, in modo
integrato, diverse figure professionali. In Regione la prestazione
viene eseguita presso 2 Aziende Ospedaliere - Reggio Emilia e
Ferrara.La prestazione e' erogabile solo secondo linee guida, in via
di definizione a livello regionale.
B - Compartecipazione al costo
La normativa vigente in relazione alla partecipazione al costo delle
prestazioni sanitarie da parte degli assistiti e' ancora quella
prevista all'art. 8, comma 15 della Legge 537/93 e successive
modificazioni. Tale norma indica che, fatte salve le casistiche
relative alle esenzioni di volta in volta stabilite, ".. tutti i
cittadini sono soggetti al pagamento delle prestazioni di diagnostica
strumentale e di laboratorio e delle altre prestazioni
specialistiche, ivi comprese le prestazioni di fisiochinesi terapia e
le cure termali, fino ad un importo massimo di Lire 70.000 per
ricetta (36,15 Euro)..".
Le categorie di esenzione riguardano, secondo la normativa vigente:
eta'/reddito; patologie croniche o rare; invalidita'.
In linea generale gli adeguamenti delle tariffe qui presentati non
comportano forti implicazioni nel confronto del ticket in quanto la
maggior parte dei settori coinvolti riguarda o prestazioni la cui
tariffa e' gia' superiore al tetto di 36,15 Euro (es. medicina
nucleare, endoscopia) o prestazioni rivolte spesso a pazienti esenti
(es. dialisi, radioterapia, prestazioni ortopediche di pronto
soccorso) o, infine, prestazioni che non sono in genere conteggiate
singolarmente ma si sommano ad altre fino al tetto (es. Anatomia
patologica). Anche alcuni nuovi inserimenti riferiti a prestazioni
chirurgiche complesse fino ad ora effettuabili solo in regime di
ricovero (cataratta e tunnel carpale), sono in via provvisoria
erogate senza partecipazione alla spesa da parte del cittadino. Si e'
infatti voluto evitare, in questa prima fase, che modifiche
organizzative sul livello di erogazione comportassero oneri a carico
del cittadino.
Fa eccezione, in relazione alla quota di partecipazione, l'incremento
della tariffa delle visite specialistiche. Va anzitutto ricordato che
comunque la tariffa finora in vigore nella Regione era inferiore del
20% rispetto alla tariffa prevista dal Nomenclatore nazionale fin dal
1996.
A fronte degli incrementi tariffari (v. punto 2.1), conseguenti
all'incremento effettivo dei costi delle prestazioni, si propone che
la partecipazione al costo dovuta dal cittadino (ticket) per le prime
visite (prestazioni di primo accesso ad elevato consumo da parte
della popolazione) non debba seguire per intero l'aumento tariffario,
ma debba essere di misura contenuta. Ugualmente si propone, in questa
prima fase di applicazione, di contenere la quota ticket della visita
di controllo entro il valore della tariffa nazionale.
Pertanto il ticket per le prime visite si propone in 18,00 Euro,
mentre per le visite di controllo il valore del ticket risulta pari a
13,00 Euro. Va evidenziato che la prestazione di controllo e' rivolta
prevalentemente a soggetti con patologie croniche e quindi esenti
dalla partecipazione al costo.
Tipo visita Ticket precedente Nuovo ticket
Prime visite 16,55 18,00
Visite di controllo 10,35 13,00
Consulti complessivi 36,15 36,15
Va inoltre chiarito che l'importo ridotto del ticket, sia della prima
visita che di quella di controllo, vale sia nel caso della singola
prestazione che per il calcolo di tutte le prestazioni fruite, ai
fini del raggiungimento del tetto.
Per quanto riguarda le prestazioni erogate in sede di Pronto Soccorso
e le relative modalita' di partecipazione al costo, si rimanda
all'apposito documento.
(segue allegato fotografato)
