DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 16 dicembre 2002, n. 2592
Approvazione degli accordi attuativi regionali per la continuita' assistenziale ex DPR 270/00
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Premesso che:
- l'art.8 del DLgs n. 502 del 30 dicembre 1992 e successive
modificazioni ed integrazioni prevede che il rapporto tra il Servizio
sanitario nazionale ed i medici di medicina generale sia disciplinato
con convenzione da stipularsi con le organizzazioni sindacali di
categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale;
- in applicazione di detta disposizione normativa, con DPR 28 luglio
2000, n. 270 e' stato reso esecutivo l'Accordo collettivo nazionale
per la regolamentazione dei rapporti con i medici di medicina
generale, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale in data 2 ottobre 2000;
- il citato DPR 270/00 disciplina, al Capo III, la continuita'
assistenziale e demanda a successivi accordi regionali la definizione
di alcuni istituti contrattuali in esso definiti;
dato atto che per la definizione degli accordi attuativi regionali
per la continuita' assistenziale ci si e' avvalsi del Comitato
permanente regionale costituito con proprie deliberazioni 860/01 ai
sensi dell'art. 12 del citato DPR n. 270;
acquisite in data 16/12/2002 le sottoscrizioni degli Accordi
regionali da parte delle Organizzazioni Sindacali FIMMG, Federazione
medici e SNAMI;
dato atto dei pareri favorevoli espressi sul presente atto ai sensi
dell'art. 37, quarto comma della L.R. 43/01 e della deliberazione di
Giunta regionale n. 2774 del 10 dicembre 2001:
a) dalla Responsabile del Servizio Medicina generale e Politica del
farmaco, dr.ssa Raffaella Zanzi, in merito alla regolarita' tecnica;
b) dal Direttore generale alla Sanita' e Politiche sociali, dr.
Franco Rossi, in merito alla legittimita';
su proposta dell'Assessore alla Sanita';
a voti unanimi e palesi, delibera:
per quanto espresso in premessa ed integralmente richiamato:
a) di approvare gli Accordi attuativi regionali per la Continuita'
assistenziale ex DPR 270/00 e successive modificazioni ed
integrazioni, Allegato "A", parte integrante e sostanziale del
presente atto, sottoscritti dall'Assessore alla Sanita' e dalle
Organizzazioni sindacali FIMMG, SNAMI e Federazione medici;
b) di pubblicare il presente atto nel Bollettino Ufficiale della
Regione Emilia-Romagna.
ALLEGATO A
ACCORDI ATTUATIVI REGIONALI PER LA CONTINUITA' ASSISTENZIALE EX DPR
270/00
La continuita' assistenziale nel nuovo assetto organizzativo dei
servizi sanitari delle Aziende Unita' sanitarie locali
Il modello organizzativo di continuita' assistenziale attualmente in
atto presso le aziende sanitarie non risponde piu' adeguatamente alle
esigenze del territorio.
E' necessario rivedere l'organizzazione attuale dei punti di guardia
medica presenti che, frequentemente, e' antecedente all'istituzione
delle Aziende Unita' sanitarie locali e, pur essendo in linea di
massima basata su parametri di densita' di popolazione, non risponde
piu' agli assetti organizzativi dei nuovi distretti.
altresi' necessario valutare tipologie diversificate del servizio, da
attuare in via sperimentale, al fine di verificarne l'impatto
organizzativo, la qualita' delle prestazioni e il livello di
soddisfazione dell'utenza.
Il progresso tecnologico e i nuovi sistemi di comunicazione offrono
inoltre facilitazioni e ulteriori potenzialita' a questo servizio.
La necessita' di una maggiore integrazione dei medici di continuita'
assistenziale con i medici di medicina generale nell'ambito delle
nuove funzioni del Dipartimento delle cure primarie e con i medici di
pronto soccorso e con gli specialisti ospedalieri, puo' fornire
adeguate risposte a situazioni che, attualmente, presentano maggiore
criticita'.
Azioni di qualificazione della continuita' assistenziale
Si concorda di realizzare un progetto sperimentale per la
qualificazione della continuita' assistenziale, in coerenza con le
indicazioni di cui all'art. 52, comma 12, del DPR 270/00, rivolta a:
- pazienti assistiti in assistenza domiciliare e residenziale;
- bambini in eta' 0-6 anni.
Il progetto e' da realizzarsi nel corso dell'anno 2003 al fine di
valutarne gli effetti.
- E' necessario dare continuita', al domicilio dei pazienti e/o
presso le strutture protette, ai programmi di assistenza domiciliare
integrata in stretta collaborazione con le e'quipe infermieristiche
dedicate all'ADI e all'assistenza nelle strutture protette. La
necessita' assistenziale anche nei periodi festivi e notturni deve
essere valutata nel complesso del percorso assistenziale affinche' il
medico di CA, impegnato nella visita, possa seguire il programma
terapeutico nella scheda clinica ed effettuare le prestazioni
necessarie. Considerata la variabilita' presente nelle realta'
aziendali e distrettuali, le Aziende Unita' sanitarie locali
definiranno con accordi aziendali, le modalita' organizzative e di
verifica del progetto sperimentale, al fine di monitorare gli accessi
dei medici di CA e valutare una attesa riduzione dei ricoveri dei
pazienti assistiti in ADI e ospiti nelle residenze.
Il medico di CA che partecipa al programma di assistenza domiciliare
e residenziale, per le visite effettuate, e' remunerato con un
compenso (forfetario o unitario) con un tetto massimo di anno pari a
900 Euro. Le modalita' di corresponsione dei compensi previsti
saranno definite in sede aziendale, unitamente ad opportuni
indicatori di verifica dell'attivita' svolta.
La continuita' assistenziale presenta attualmente criticita' nei
confronti dei bambini in eta' 0-6 anni, che possono presentare
problematiche cliniche moderate che non richiedono il ricovero.
Si ritiene necessario sostenere la realizzazione, a livello
aziendale, di specifiche iniziative di formazione ed aggiornamento
nel settore delle emergenze pediatriche, prevedendo, per i medici
titolari di incarico di continuita' assistenziale, la frequenza
presso una sede di Pronto Soccorso pediatrico, per almeno 24 ore (in
giornate festive/prefestive) all'anno, oltre alla possibilita' di uno
stage di formazione pratica presso i reparti di pediatria (nelle
medesime giornate) per un massimo di 12 ore all'anno. Per tali
partecipazioni, da effettuarsi al di fuori dell'orario di servizio,
e' previsto un compenso orario di 14 Euro.
Riduzione degli accessi impropri in PS
Nei giorni festivi e prefestivi si concorda di attivare un
ambulatorio di continuita' assistenziale, anche se limitatamente ad
alcune ore di mattina e pomeriggio, che permetta ai cittadini di
ricevere prestazioni urgenti ma non necessariamente domiciliari:
l'effettuazione di prestazioni urgenti che non richiedono un servizio
di Pronto soccorso, una ripetizione di ricetta urgente, la redazione
di un certificato medico per l'astensione dal lavoro in giorni
festivi ed eventualmente il lunedi' ecc.
Puo' essere prevista la costituzione di un ambulatorio di pronto
intervento per la continuita' assistenziale prefestiva e festiva, di
riferimento per i PS ospedalieri dei capoluoghi di provincia che,
specialmente in tali giornate, presentano eccessivi accessi impropri.
L'ambulatorio non dovrebbe essere inserito all'interno del PS, ma
dotato di sede distinta, per evitare che i cittadini continuino ad
identificare il PS come unico luogo al quale rivolgersi per qualsiasi
problema.
L'ambulatorio puo' rimanere aperto dalle 14 alle 20 nelle giornate
prefestive e dalle 8 alle 20 (2 turni di 6 ore) nelle giornate
festive. Le attivita' possono essere svolte prioritariamente da
medici incaricati della CA convenzionati e da medici iscritti al
corso di formazione in medicina generale o di specializzazione.
Modalita' di accesso: invio a cura dell'infermiere triagista del PS.
Non e' previsto l'invio da parte dei medici di CA ne' da parte della
centrale operativa.
Compiti del medico addetto all'ambulatorio di pronto intervento:
- verifica che i pazienti siano stati inviati dal triage di PS;
- esegue le prestazioni ambulatoriali e le prescrizioni
farmaceutiche, secondo protocollo definito;
- eroga le prestazioni concordate in sede aziendale;
- redige le certificazioni di competenza del MMG;
- rinvia appropriatamente al MMG anche con una breve
relazione/referto;
- affida alle unita' operative specialistiche di competenza, i
pazienti che necessitano di consulenze, utilizzando il ricettario
SSN;
- trasferisce il paziente all'area di emergenza-urgenza, nei casi di
necessita';
- redige l'apposito registro (informatizzato) delle prestazioni
effettuate.
Le attivita' svolte nell'ambulatorio di pronto intervento sono
compensate con 27 euro/ora.
Modelli organizzativi
- Centro Unico di chiamata
Occorre valutare la possibilita' di individuare per realta' ad alta e
media densita' di popolazione un sistema di chiamata simile alle
centrali operative del 118 prevedendo in linea generale per un intero
distretto o per piu' distretti, un unico punto telefonico di chiamata
in grado di recepire le chiamate valutarne la priorita' e disporre di
un invio di un medico di guardia medica piu' vicino alla chiamata.
Tale sistema centralizzato delle chiamate dovra' essere dimensionato
a seconda del numero delle chiamate attese, potra' avere operatori di
call center addestrati a ricevere le chiamate con la supervisione di
un medico di continuita' assistenziale in grado di valutare le
priorita' ed eventualmente qualora lo ritenga risolutivo dare un
consiglio telefonico adeguato.
- Consigli terapeutici telefonici
L'aumento della cultura media sanitaria della popolazione ha
aumentato nei cittadini la capacita' di descrivere in modo
appropriato un sintomo o una situazione di malattia offrendo la
possibilita' al medico di continuita' assistenziale di formulare, in
alcune situazioni cliniche attraverso un'intervista anamnestica
telefonica, delle ipotesi diagnostiche e, soprattutto in casi di
lieve entita' del sintomo, offrire consigli terapeutici monitorando
eventualmente il problema durante l'arco del turno di presenza.
Anche in caso di pazienti cronici che sono in grado di descrivere
eventuale modificazione del loro stato di malattia, il medico di
continuita' assistenziale puo' valutare con la collaborazione del
paziente una modifica della terapia in atto e monitorare, sempre con
il colloquio telefonico o con una visita domiciliare se necessario,
l'effetto della terapia.
Occorre consolidare questa nuova tipologia di risposta terapeutica
perche' puo' essere efficace in molti casi, data l'immediata
effettuazione e puo' consentire di selezionare le visite domiciliari
per le situazioni che richiedono la presenza del medico, pur con la
presa in carico del paziente che riceve un consiglio terapeutico
telefonico ed e' successivamente monitorato, in modo da non sentirsi
abbandonato o trattato con poca attenzione.
Tale modalita' di risposta terapeutica richiede protocolli clinici
condivisi che definiscano le situazioni cliniche che maggiormente
possono essere monitorate con il consiglio telefonico, richiede la
validazione delle modalita' ed eventuali procedure da attuare per
l'effettuazione dell'inchiesta anamnestica, al fine di riconoscere
valore medico legale al consiglio terapeutico telefonico.Per
l'attuazione del Centro Unico di chiamata, nonche' dell'effettuazione
del consiglio terapeutico telefonico e' necessario dotare i punti di
continuita' assistenziale di registrazione delle chiamate e, qualora
sia possibile, di collegamento informatico con i medici di medicina
generale per le informazioni cliniche riguardanti i pazienti in ADI.
Per le zone a scarsa densita' di popolazione in particolare per le
zone appenniniche a popolazione sparsa vanno incentivati accordi
aziendali con associazioni di medici di medicina generale, che non
potranno delegare ad altri medici, e che possono attuare una totale o
parziale integrazione delle attivita' di continuita' assistenziale
soprattutto notturna.
Utilizzazione del servizio di continuita' assistenziale
II servizio di CA, quale servizio di urgenza, e' istituzionalmente
indirizzato a tutta la popolazione, senza alcun onere a carico del
cittadino, ivi compresa la popolazione pediatrica. Si rileva comunque
la necessita' di attivare apposite campagne informative per i
cittadini e di sensibilizzazione ad un corretto uso del servizio,
evitando ricorsi impropri al pronto soccorso. Le Aziende sanitarie
locali valutano in sede di Comitato aziendale la possibilita' di
ampliare l'offerta del servizio di CA, al fine di meglio fronteggiare
le situazioni di maggiore impegno del servizio stesso, conseguenti a
temporanei aumenti di popolazione non residente o per le esigenze
pediatriche.
Formazione continua (art. 8 - DPR 270/00)
II medico di continuita' assistenziale e' tenuto a partecipare alle
iniziative formative organizzate dalle Aziende Unita' sanitarie
locali per almeno 40 ore annue. L'attivita' formativa dovra'
riguardare oltre agli aspetti professionali e clinici anche gli
aspetti organizzativi dell'istituzione dei Nuclei di Cure primarie e
potra' essere svolta, per i medici non in turno, anche nella giornata
di sabato unitamente ai medici di medicina generale.
Le Aziende sanitarie locali sono tenute ad organizzare iniziative
formative prevalentemente di pratica clinica e di stretta attinenza
con l'attivita' del medico di CA, consistenti in almeno 4 incontri
annui (per un totale di 20 ore circa/40), organizzati in corsi,
stage, attivita' teorico-pratiche, attivita' seminariali. La parte
pubblica si impegna ai fini del riconoscimento di tale attivita' nei
crediti formativi (ECM).
Applicazioni convenzionali
Massimali
L'incarico a tempo indeterminato di continuita' assistenziale avviene
per un minimo di 12 ore ed un massimo di 24 ore settimanali (104
mensili) presso la stessa Azienda.
Le Aziende, in presenza di particolari esigenze e nell'ottica di un
ampliamento di disponibilita' e di utilizzo del medico quale risorsa
per una migliore organizzazione e stabilizzazione del sistema,
concordano con i medici di CA, un monte orario mensile pari a 120 ore
("plus orario"). In tal caso, tutte le ore prestate fino a 120, sono
remunerate con i medesimi importi previsti per le ore fino a 104 e
non incidono nell'applicazione delle riduzioni che attengono l'orario
di incarico (massimali di scelta per il medico incaricato a tempo
indeterminato per la medicina generale o la pediatria, incarichi di
attivita' territoriali programmate, Medicina dei servizi, svolgimento
di altre attivita' compatibili). Ulteriori ore necessarie oltre le
120, sono definite in sede aziendale.
Sostituzioni ed incarichi provvisori
II medico titolare di incarico di continuita' assistenziale puo'
sostituire un medico di assistenza primaria con piu' di 500 o 649
assistiti (o un pediatra di libera scelta con piu' di 266 o 345
assistiti) solo per brevi periodi e comunque per non piu' di 30
giorni consecutivi.
Per assicurare la copertura dei turni di servizio, per particolari
situazioni dovute alla carenza di medici titolari o assenti, in
deroga ai termini previsti dal comma 3, le Aziende Unita' sanitarie
locali possono attribuire incarichi provvisori o di sostituzione
della durata di sei mesi, rinnovabili dopo un'interruzione di almeno
10 giorni.
Compiti del medico
II medico di continuita' assistenziale puo' eseguire le prestazioni
aggiuntive previste dalla lettera A del nomenclatore tariffario di
cui all'Allegato D, registrando per ciascuna prestazione la data di
effettuazione, il cognome e nome dell'assistito, l'indirizzo, il
codice regionale o il codice fiscale.
Ai fini del pagamento il medico dovra' presentare all'Azienda il
riepilogo delle prestazioni effettuate nel mese precedente. Gli
emolumenti riferiti alle prestazioni aggiuntive non possono superare
mensilmente il 16,60% dei compensi corrisposti al medico a titolo di
onorario professionale.
I medici della CA possono eseguire, senza autorizzazione sanitaria,
anche una endovenosa singola, retribuita come la fleboclisi unica
urgente.
La segnalazione personale diretta al medico di assistenza primaria o
al pediatra di libera scelta che ha in carico un assistito di
particolare complessita' deve contenere almeno i seguenti elementi:
ora dell'intervento, dati del paziente, quadro clinico rilevato,
provvedimenti terapeutici effettuati e motivazioni dell'eventuale
modifica di terapia in atto, proposta di ricovero effettuata o
richiesta di intervento alla centrale operativa del 118.
La redazione di certificazioni non obbligatorie, se richieste
direttamente dal cittadino, saranno a carico dello stesso secondo
tariffe definite in base a parametri ordinistici.
Organizzazione della reperibilita'
La possibilita' di attivare turni di reperibilita' domiciliare, a
livello aziendale e non strettamente correlati ai punti ed alle sedi
continuita' assistenziale, e' rimessa ai Responsabili aziendali del
settore, in considerazione delle diverse modalita' organizzative
delle singole Aziende e tenuto conto delle diverse esigenze nei vari
periodi dell'anno. Si concorda di compensare il turno di
reperibilita' con una somma forfetaria di 18 Euro, estendendo le
fascie orarie di cui all'art. 56, comma 1 del DPR 270/00 al totale
delle ore del turno di servizio.
Trattamento economico
Per lo svolgimento dei compiti previsti dall'art. 52, commi 8 e 11,
e' corrisposto al medico di continuita' assistenziale (titolare,
sostituto o con incarico provvisorio) un compenso per ogni ora di
incarico pari a Lire 1.713 (pari a 0,88 Euro) con decorrenza
1/1/2000.
Le ore di attivita' prestate nelle giornate festive e negli orari
sotto indicati saranno retribuite con una maggiorazione di 12 Euro
lordi/ora:
- 1 gennaio ore 8-20;
- Pasqua ore 8-20; 20-8;
- Lunedi' di Pasqua ore 8-20;
- 1 maggio ore 8-20;
- 15 agosto ore 8-20;
- 24 dicembre ore 20-8;
- 25 dicembre ore 8-20; 20-8;
- 26 dicembre ore 8-20;
- 31 dicembre ore 20-8.
Assicurazione contro i rischi derivanti dagli incarichi
Le Aziende Unita' sanitarie locali sono tenute a fornire al medico di
continuita' assistenziale l'automezzo di servizio. Qualora l'Azienda
sanitaria locale per motivi eccezionali o per temporanee
indisponibilita', non sia in grado di provvedere e richieda al medico
di utilizzare il proprio automezzo, lo stesso deve essere
adeguatamente assicurato da parte dell'Azienda.
Anche l'aumento del premio assicurativo dovuto all'incremento della
classe di merito del "Bonus-malus", in caso di sinistro provocato dal
conducente del veicolo, e' rifuso al medico di CA che utilizzi la
propria auto per lo svolgimento del servizio di CA, in carenza di
auto fornite dalla Azienda Unita' sanitaria locale. Al riguardo, il
medico dovra' presentare specifica dichiarazione della Compagnia
Assicuratrice, con espresso riferimento al sinistro stesso.
Le Aziende sanitarie locali inoltre, provvedono alla copertura
assicurativa contro i danni da responsabilita' professionale verso
terzi. Ai medici deve essere data opportuna informazione
relativamente ai termini ed alle modalita' di copertura di detta
assicurazione.
Idoneita' delle sedi
Le Aziende Unita' sanitarie locali devono assicurare idonee sedi per
l'espletamento del servizio di continuita' assistenziale. In tal
senso si rileva che l'Assessorato ha gia' invitato le aziende ad
effettuare una verifica presso tutte le sedi di erogazione del
servizio di continuita' assistenziale e a provvedere agli opportuni
interventi di adeguamento ambientale e strutturale.
Sospensione del rapporto e dell'attivita' convenzionale
prevista, per i titolari di incarico a 24 ore settimanali, la
sospensione parziale dell'attivita' di continuita' assistenziale, non
inferiore al 50% dell'orario di incarico settimanale, per le
motivazioni e la durata indicate al comma 3. La riduzione
dell'attivita' si realizza con la diminuzione dei turni o,
compatibilmente con le esigenze di organizzazione del servizio, con
la riduzione delle ore di turno.
Esercizio del diritto di sciopero. Prestazioni indispensabili e loro
modalita' di erogazione.
In relazione a quanto previsto dal comma 9, relativamente alla
determinazione dei contingenti di medici da esonerare dalla
partecipazione a scioperi di categoria, si concorda che i medici da
esonerare debbano essere individuati tra quelli inseriti nei turni
interessati dallo sciopero, assicurando la presenza di almeno il 70%
dei medici.
Decorrenza degli istituti contrattuali
II compenso per lo svolgimento dei compiti previsti dall'art. 52,
commi 8 e 11, decorre dall'1/1/2000, l'incentivazione per le giornate
"superfestive" decorre dall'1/1/2002. Per ogni altro istituto si fa
riferimento alla validita' dell'accordo.
Dichiarazione a verbale
Al fine di facilitare il reclutamento di medici per l'attivita' di
continuita' assistenziale, si conferma l'impegno a promuovere, in
sede di rinnovo della convenzione nazionale, la revisione delle
disposizioni per l'accesso alla medesima, un maggior riconoscimento
del servizio prestato in qualita' di incaricato/sostituto ai fini
dell'iscrizione nella graduatoria, la revisione delle disposizioni
sull'incompatibilita', quanto meno per il superamento di alcuni degli
attuali vincoli e limitazioni, anche orarie.
