DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 14 luglio 2003, n. 1349
Piano sanitario regionale 1999/2001 - Approvazione di linee guida per l'organizzazione del sistema emergenza urgenza sanitaria territoriale e Centrali operative 118 secondo il modello Hub and Spoke
LA GIUNTA REGIONALE
Visti:
- il DLgs 30/12/1992, n. 502, cosi' come successivamente modificato
ed integrato, con il quale e' stato attuato il riordino della
disciplina in materia sanitaria a norma dell'art. 1 della Legge
23/10/1992, n. 421;
- il decreto del Presidente della Repubblica 23/7/1998, con il quale
e' stato approvato il Piano sanitario nazionale per il triennio
1998-2000;
- la deliberazione del Consiglio regionale n. 1235 del 22/9/1999, con
la quale e' stato approvato il Piano sanitario regionale per il
triennio 1999-2001;
- la L.R. 21/4/1999, n. 3 di riforma del sistema regionale locale in
attuazione dei principi delle Leggi 15/3/1997, n. 59 e 15/5/1997, n.
127 e relativi decreti applicativi;
- le Leggi regionali 12/5/1994, n. 19, e 20/12/1994, n. 50, cosi'
come successivamente modificate ed integrate;
preso atto che:
- con determinazione del Direttore generale alla Sanita' n. 3419 del
4 maggio 1999 si e' provveduto alla costituzione di gruppi di lavoro
per l'implementazione del Piano sanitario regionale 1999-2001;
- la scelta di tale modalita' procedurale di attuazione del Piano
sanitario, che prevede un'ampia partecipazione dei professionisti che
operano nel sistema sanitario alla definizione dei suoi percorsi
attuativi, e' finalizzata ad attingere proficuamente al rilevante
patrimonio di molteplici competenze tecnico specialistiche di elevata
qualita' di cui i medesimi sono portatori, al fine di giungere alla
individuazione delle strategie migliori e maggiormente condivise;
- il punto a) del dispositivo della citata determinazione 3419/99, in
relazione all'area dell'assistenza ospedaliera, ha previsto la
costituzione, tra gli altri, del gruppo denominato "Hub & Spoke", con
l'incarico di sviluppare proposte di definizione degli assetti delle
funzioni che necessitano, per motivazioni di carattere epidemiologico
e tecnico, di una programmazione con un ambito piu' ampio rispetto al
territorio provinciale;
rilevato che il gruppo di lavoro "Hub & Spoke" ha concluso nei
termini previsti e secondo gli obiettivi assegnati l'incarico
affidato, con la produzione di un documento che ha delineato le
proposte di linee organizzative ed operative essenziali sulla base
delle quali definire gli assetti delle aree di attivita' di livello
regionale Hub & Spoke;
dato atto altresi' che tale documento e' confluito, unitamente a
quelli elaborati dagli altri gruppi di lavoro che si sono occupati
della definizione delle prime linee attuative del Piano sanitario
regionale 1999-2001 relativamente all'area dell'assistenza
ospedaliera, nell'elaborato piu' complessivo denominato "Il ruolo
della rete ospedaliera regionale - linee guida per l'attuazione del
Piano sanitario regionale 1999-2001", che e' stato approvato da
questa Giunta regionale con deliberazione n. 556 dell'1 marzo 2000;
richiamato il punto 2) del dispositivo della citata deliberazione
556/00 con il quale viene sottolineato il compito dell'Assessorato
alla Sanita' di provvedere, attraverso l'emanazione di apposite
ulteriori linee guida, a formulare le indicazioni necessarie relative
all'organizzazione delle singole funzioni specialistiche ospedaliere
di rilievo regionale;
rilevato che in sede di esame e approvazione del Piano sanitario da
parte del Consiglio regionale e' emersa inoltre la necessita' di
procedere a sviluppare il modello Hub and Spoke in riferimento anche
ad ulteriori funzioni di interesse regionale, aggiuntive rispetto a
quelle che erano state individuate dalla Giunta;
dato atto che con determinazione n. 4244 del 15/5/2001 il Direttore
generale alla Sanita' e Politiche sociali ha provveduto alla
ricostituzione del gruppo di lavoro Hub and Spoke, avuto riguardo
alla necessita' di avviare le procedure per l'elaborazione delle
linee guida sopra richiamate, nonche' alla necessita' di approfondire
e meglio definire gli aspetti specifici del modello relativi alla
configurazione organizzativa e al sistema di governo e di relazioni,
principalmente in materia di commissioning e di protocolli operativi,
per quanto riguarda le seguenti specifiche aree di attivita':
1. Cardiologia intensiva e Cardiochirurgia
2. Centro antiveleni
3. Diagnostica di laboratorio ad elevata complessita'
4. Emergenza territoriale
5. Genetica medica
6. Malattie rare
7. Neuroscienze
8. Oncologia
9. Procreazione medicalmente assistita
10. Riabilitazione
11. Sistema delle Centrali operative 118
12. Sistema trasfusionale
13. Terapia dei grandi traumi
14. Terapia delle grandi ustioni
15. Terapia del dolore
16. Terapia intensiva neonatale e pediatrica
17. Trapianto di organi e tessuti
18. Trattamenti sostitutivi artificiali dell'insufficienza renale;
richiamata la propria precedente deliberazione n. 1267 del 22 luglio
2002, con la quale si e' provveduto ad approvare le linee guida
specifiche per le seguenti aree di attivita':
- Terapia dei grandi traumi
- Terapia delle grandi ustioni
- Riabilitazione
- Trapianto di organi e tessuti
- Terapia intensiva neonatale e pediatrica
- Neuroscienze
- Genetica medica
- Malattie cardiache
- Malattie rare - Emofilia e malattie emorragiche congenite;
rilevato che anche la definizione della proposta di linee guida per
l'organizzazione del sistema di emergenza-urgenza sanitaria
territoriale e Centrali operative 118 secondo il modello Hub and
Spoke e' stata completata dal gruppo di lavoro appositamente
costituito, e ritenuto altresi' necessario ed opportuno procedere
all'approvazione dei contenuti di tale documento;
dato atto del parere di regolarita' amministrativa, espresso dal
Direttore generale Sanita' e Politiche sociali dott. Franco Rossi, ai
sensi dell'art. 37, quarto comma della L.R. 43/01 e della
deliberazione della Giunta regionale 447/03;
dato atto altresi' del dibattito svoltosi sulle singole linee
attuative in sede di Commissione consiliare Sicurezza sociale, nelle
sedute del 27 febbraio 2003 e 3 aprile 2003;
su proposta dell'Assessore alla Sanita';
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di approvare il documento, allegato quale parte integrante e
sostanziale del presente provvedimento, recante linee guida per
l'organizzazione del sistema di emergenza-urgenza sanitaria
territoriale e Centrali operative 118 secondo il modello Hub and
Spoke, in attuazione del Piano sanitario regionale 1999-2001;
2) di impegnare le Aziende sanitarie della Regione a dare attuazione
a quanto stabilito dalle linee guida programmando, anche su scala
sovraziendale, le azioni necessarie a garantire la migliore
integrazione fra le diverse componenti del sistema di emergenza e il
raggiungimento degli standard relativi ai tempi di intervento;
3) di prevedere che il gruppo di coordinamento regionale la cui
costituzione e' prevista nel documento allegato al presente atto sia
costituito con apposito provvedimento del Direttore generale Sanita'
e Politiche sociali;
4) di stabilire che l'Assessorato alla Sanita' valutera' la
necessita' di aggiornare i contenuti delle linee guida di cui al
precedente punto decorsi tre anni dall'entrata in vigore della
presente deliberazione;
5) di pubblicare il presente provvedimento, comprensivo degli
allegati, nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna.
Proposte per l'organizzazione del sistema emergenza-urgenza sanitaria
territoriale e Centrali operative 118 nel territorio della regione
Emilia-Romagna
INDICE
1. Definizione e componenti il sistema
2. Sintesi del mandato regionale al gruppo di lavoro
3. Lo stato di fatto: le principali caratteristiche; punti di forza
e debolezza dell'attuale realta' regionale
4. Principali aspetti critici del sistema ed ipotesi di intervento
5. Proposta di modello organizzativo e livelli prestazionali del
sistema emergenza territoriale e Centrali operative 5.1 Il modello
organizzativo generale 5.2 Specifiche del modello organizzativo e
standard prestazionali 5.2.1 Sottosistema Centrale operativa 5.2.2
Sottosistema emergenza territoriale-fase intraospedaliera
6. Funzione di governo strategico regionale
7. Livelli prestazionali e sicurezza
8. Requisiti tecnologici minimi 8.1 Rete telefonica fissa 8.2 Rete
radio e di telefonia mobile 8.3 Sistema informatico 8.4
Finanziamento delle tecnologie di centrale
9. Criteri di dimensionamento dei bacini di utenza della Centrale
operativa
10. Gestione di funzioni non di emergenza presso le C.O.
11. Conclusioni
1. Definizione e componenti il sistema
Il sistema emergenza-urgenza sanitario territoriale e Centrali
operative 118 e' costituito dalle risorse in termini di uomini, mezzi
e strutture, che garantiscono l'assistenza sanitaria in
emergenza-urgenza sul territorio regionale e il coordinamento delle
attivita' di soccorso. Il sistema si caratterizza per gli stretti
collegamenti funzionali con la componente ospedaliera dei
Dipartimenti di emergenza-urgenza (DEU) di cui costituisce una parte
fondamentale.
Nella figura 1 e' schematizzato il processo dell'emergenza
territoriale
(segue allegato fotografato)
2. Sintesi del mandato regionale al gruppo di lavoro
Il sistema regionale dell'emergenza sanitaria fornisce prestazioni
assistenziali essenziali e si caratterizza per la scarsa o nulla
possibilita' di scelta da parte dei cittadini. Esso rappresenta una
componente di strategica importanza del Sistema sanitario regionale
sia per le implicazioni sanitarie rilevantissime che per la notevole
visibilita' politico-sociale. Pertanto deve garantire i migliori
livelli complessivi di sicurezza e funzionalita' ed offrire una
immagine di affidabilita' in grado di riscuotere la piena fiducia dei
cittadini stessi.
Il gruppo di lavoro, formalizzato con atto del Direttore generale
alla Sanita' e Politiche sociali n. 6185 del 22 giugno 2001, e' stato
istituito con il compito di definire: il modello organizzativo, i
livelli prestazionali, di funzionalita' e sicurezza, il sistema delle
relazioni interne ed esterne con particolare riferimento alle
attivita' di coordinamento e di governo-clinico-organizzativo, le
dotazioni standard di risorse umane e tecnologiche, nell'ambito dei
principi e delle indicazioni contenuti nel Piano sanitario regionale
1999-2001, per garantire la piena rispondenza alle caratteristiche
generali del sistema sanitario regionale e al modello organizzativo
Hub & Spoke cui il sistema di emergenza territoriale deve fare
riferimento.
3. Lo stato di fatto: le principali caratteristiche; punti di forza e
debolezza dell'attuale realta' regionale
Il sistema attuale si caratterizza per una elevata complessita' ed
una elevata variabilita' dei modelli organizzativi sia del
sottosistema di coordinamento (Centrali operative) che del
sottosistema territoriale. Le Centrali operative presentano, oltre a
bacini di utenza di dimensioni che vanno da un minimo di 170.000 ad
un massimo di 920.000 abitanti, soluzioni organizzative e
tecnologiche diversificate. L'alta variabilita' nelle dimensioni del
bacino di riferimento incide significativamente sul parametro risorse
utilizzate, in quanto, indipendentemente dal bacino di riferimento,
e' necessario un livello di presenza minimo a garanzia della
continuita' del servizio.
Relativamente al sistema territoriale la rilevazione della
distribuzione attuale delle risorse, realizzata a marzo 2000,
permette di evidenziare con precisione la disomogeneita' in termini
di dotazione quanti-qualitativa dei mezzi di soccorso, di tipologia
di personale in dotazione e di modalita' secondo le quali queste
risorse vengono utilizzate nei singoli ambiti territoriali.
I dati rilevati fanno riferimento al concetto di postazione come
unita' fondamentale della organizzazione della emergenza
territoriale. Per postazione si intende l'insieme formato da un mezzo
di soccorso (automedica, autoambulanza) e dalle risorse umane che lo
rendono operativo in una localizzazione determinata. Un particolare
tipo di postazione e' costituita dalle unita' di elisoccorso ubicate
a Parma, Bologna e Ravenna.
Tabella 1 - Tipologia delle postazioni per Centrale operativa
Tipologia di postazione
Centrale A B C D Arep E Totale
Piacenza 9 3 2 12 26
Parma 27 8 2 3 3 43
Reggio 28 1 2 1 32
Modena 10 13 20 13 3 59
Bologna 20 17 30 2 1 70
Ferrara 10 3 2 15
Ravenna 12 4 1 2 19
Cesena 6 2 1 9
Forli' 8 4 12
Rimini 6 1 6 8 21
Totale 136 52 61 21 19 17 306
La Tabella 1 riporta le postazioni, gestite dalle singole Centrali
operative, suddivise per tipologia. Le postazioni di tipo A sono
quelle a schema fisso, disponibili con la medesima dotazione di
personale 24 ore su 24, 365 giorni all'anno; quelle di tipo B hanno
una organizzazione a schema giornaliero che prevede differenze fra
diversi periodi del giorno ma si mantiene invariata per tutti i
giorni dell'anno; quelle di tipo C hanno una organizzazione a schema
settimanale con una o piu' variabilita' nel corso della settimana;
quelle di tipo D hanno una organizzazione a schema variabile, che si
caratterizza per una incostante disponibilita' che rende talvolta
necessarie verifiche al bisogno della stessa; quelle di tipo E sono
postazioni stagionali in zone turistiche. Un tipo particolare di
postazione e' costituito dalle postazioni di tipo Arep disponibili a
schema fisso, ma operative con personale reperibile a domicilio.
Sono attualmente attive sul territorio regionale 306 postazioni, di
cui 136 di tipo A; 52 di tipo B; 61 postazioni di tipo C; 21 di tipo
D. Sono inoltre presenti 17 postazioni di tipo E e 19 postazioni
sono di tipo Arep. Escludendo le postazioni stagionali, a fronte di
un numero medio di postazioni gestite pari a 29 per Centrale
operativa, si passa, nelle diverse centrali da un massimo di 69
postazioni gestite per la Centrale di Bologna ad un minimo di 8 per
la Centrale di Cesena. Analizzando la composizione per tipologia
delle postazioni gestite dalle singole centrali emergono gli aspetti
forse piu' rilevanti di variabilita': per le postazioni di tipo A si
va da una percentuale del 18% sul totale delle postazioni gestite ad
una percentuale dell'88%, rispetto ad una media del 57%, le
postazioni di tipo B non sono presenti per tutte le centrali e
rappresentano in media il 18% delle postazioni. Piu' significativo
puo' essere analizzare congiuntamente le postazioni di tipo A e B che
rappresentano le tipologie a bassa variabilita', e di conseguenza
implicano una minore complessita' gestionale per la Centrale di
riferimento: queste rappresentano in media il 73% delle postazioni
gestite con un massimo del 100%, che riguarda 3 realta', ed un minimo
del 41%. Considerando congiuntamente le prestazioni di tipo C, D ed
Arep, che possiamo definire ad elevata complessita' gestionale in
relazione alla elevata variabilita', queste non sono presenti nelle 3
realta' di cui sopra, mentre per le restanti rappresentano in media
il 38% delle postazioni gestite, con un massimo del 59% ed un minimo
del 9%. La Tabella 2 riporta i dati di dotazione di postazioni per
centomila abitanti suddividendo le postazioni in due macrotipologie:
postazioni stabili, intendendo come stabile la postazione che
presenta, in senso temporale minime variabilita' (tipo A e B), e non
stabili (tipo C, D e Arep).
Tabella 2 - Distribuzione delle postazioni per Centrale operativa
N. postazioni per centomila abitanti
Centrale Postazioni Postazioni Postazioni % sul totale % sul
totale "stabili" "non stabili" totali postazioni
postazioni (A+B) (C+D+Arep) "stabili" "non stabili"
Piacenza 4.51 5.26 9.76 46% 54%
Parma 8.81 2.01 10.83 81% 19%
Reggio 6.45 0.67 7.12 91% 9%
Modena 3.68 5.27 8.95 41% 59%
Bologna 4.03 3.49 7.52 54% 46%
Ferrara 3.73 0.00 3.73 100% 0%
Ravenna 4.56 0.00 4.56 100% 0%
Cesena 4.36 0.00 4.36 100% 0%
Forli' 4.68 2.34 7.02 67% 33%
Rimini 2.57 2.21 4.78 54% 46%
Totale 4.72 2.51 7.23 65% 35%
Traducendo questi dati in termini di disponibilita' media settimanale
di ore per postazione, ed escludendo dall'analisi le postazioni di
tipo D ed Arep per le quali non e' possibile determinare una
disponibilita' media settimanale, si va da realta' che dispongono di
158 ore medie per postazione gestita a realta' che dispongono di 89
ore medie per postazione gestita, con una media regionale di 126 ore
(il valore di riferimento massimo teorico e' di 168 ore settimanali
corrispondenti ad una disponibilita' H24 per sette giorni). La
variabilita' di disponibilita' media di ore per postazione e' legata
per lo piu' alle diverse caratteristiche delle postazioni di tipo C:
queste presentano una copertura settimanale media, rispetto al valore
di riferimento di 168 ore, che va dal 29% della Centrale di Bologna
(che gestisce peraltro 30 postazioni di questo tipo) ad un valore del
72% per la Centrale di Piacenza (che gestisce solo 2 postazioni di
questo tipo).
Tabella 3 - Titolarita' delle postazioni per Centrale operativa
Centrale Azienda Croce Rossa Misericordie Pubbliche Miste*
Privati Totale Sanitaria Italiana Assisten.
Piacenza 4 6 15 1 26
Parma 16 23 4 43
Reggio 1 16 11 4 32
Modena 13 6 2 35 3 59
Bologna 22 12 14 8 14 70
Ferrara 10 3 2 15
Ravenna 10 1 5 3 19
Cesena 9 9
Forli' 5 2 1 4 12
Rimini 7 6 8 21
Totale 72 67 4 105 36 22 306
*Per miste si intendono le postazioni che fanno riferimento a vari
soggetti.
La Tabella 3 riporta i dati relativi ai soggetti istituzionali cui
afferiscono le diverse postazioni. Le Aziende sanitarie pubbliche
gestiscono direttamente e da sole 72 delle 306 postazioni, mentre
partecipano alla gestione di 34 delle 36 postazioni miste. Le
restanti postazioni sono gestite per lo piu' da organizzazioni del
volontariato. Le sole Centrali di Bologna e Rimini hanno la presenza
del privato, per un totale di 22 postazioni. In particolare, nella
realta' riminese tali postazioni sono tutte di tipo E.
La Tabella 3 bis riporta la suddivisione tra i vari soggetti
istituzionali delle ore di effettiva presenza in postazione: circa la
meta' del servizio di emergenza territoriale e' garantito dalle
Aziende sanitarie, in forma esclusiva o mista.
Tabella 3bis - Suddivisione delle ore di effettiva presenza in
postazione
Gestione della Ore settimanali Percentuale sul postazione
presenza effettiva totale in postazione
Aziende sanitarie 10424.0 33%
Croce Rossa Italiana 6343.7 20%
Misericordie 158.0 1%
Pubbliche assistenze 8309.3 27%
Gestione mista 5072.9 16%
Privati 887.5 3%
La situazione complessiva regionale dei mezzi operanti presso le
postazioni, suddivisi per tipologia del mezzo e del tipo di
equipaggio, regionale e' riportata in Tabella 4.
Tabella 4 - Quadro complessivo medio regionale dei mezzi operativi
Classificazione Equipaggio minimo presente* Ore settimanali su N.
di tipologia mezzo territorio regionale postazioni (% del
totale) H24 equivalenti Ambulanza con medico e IP Autista + medico
+IP 3.246 (10.4%) 19
Ambulanza con medico Autista+ medico + soccorritore 168 (0.5%) 1
e soccorritore
Ambulanza con IP Autista+IP 10.053 (32.3%) 60
Ambulanza con soccorritore Autista + soccorritore 13.984 (44.9%)
83
Automedica con IP IP+medico 2.802 (9%) 17
Automedica con soccorritore Soccorritore +medico 912 (2.9%) 5
Totale 31.165 (100%) 185
* A volte l'equipaggio puo' essere integrato da altri operatori (es.
volontari)
Il totale delle ore di presenza di mezzi di soccorso, con
l'esclusione delle postazioni di tipo D ed E, e' di 31.165 ore
settimanali, equivalenti a 185 postazioni di tipo A. A questo si
aggiunge la disponibilita' settimanale di ambulanze H24 tipo Arep,
con personale reperibile a domicilio, pari a 3.269 ore.
Le Tabelle 5 e 6 riportano la distribuzione nelle varie Centrali
operative della dotazione oraria per tipologia di mezzo, suddivisa
per i mezzi con medico a bordo e senza medico a bordo.
(segue allegato fotografato)
Relativamente al personale medico possiamo distinguere situazioni in
cui il personale e' assegnato in modo esclusivo all'emergenza,
situazioni in cui lo stesso e' impegnato alternativamente in P.S. e
nell'emergenza territoriale secondo turni prestabiliti, ed infine
situazioni in cui il personale staziona ed opera presso strutture
quali Pronto Soccorso o Punti di Primo Intervento, da dove parte per
rispondere a chiamate di soccorso provenienti dal territorio.
Nel complesso il sistema dispone di 7.126 ore settimanali di
personale medico, di cui 3.252 sono fornite in forma esclusiva
permanente o sulla base di turni prestabiliti e 3.874 in forma non
esclusiva. Nel complesso il sistema regionale garantisce mediamente
una disponibilita' medica continuativa ogni 95.000 abitanti. Tale
dotazione media e' assimilabile alle migliori dotazioni previste in
altre regioni (es.Piemonte); dal punto di vista quantitativo la
distribuzione delle disponibilita' mediche nelle diverse centrali e'
molto variabile, con rapporti di uno a quattro. Il quadro delle
singole centrali si presenta estremamente variegato: si va da realta'
che dispongono prevalentemente di medici ad utilizzo esclusivo,
continuativo o sulla base di turnazioni predefinite, (Parma, Ravenna,
Cesena e Forli'), di nuovo con un impatto positivo in termini di
semplificazione della gestione del territorio, ma con costi piu'
elevati, a realta' che dispongono prevalentemente di medici ad
utilizzo non esclusivo (Piacenza, Reggio Emilia e Bologna). La
Tabella 7 fornisce il dato relativo alle ore settimanali medico
suddivise fra utilizzo esclusivo e non esclusivo per ogni centrale e
un indicatore che esprime le presenze mediche H24 equivalenti per
centomila abitanti.
Tabella 7 - Disponibilita' di risorse mediche, per Centrale
operativa
Ore Ore Ore Presenze Presenze Presenze settimanali
settimanali settimanali mediche ad mediche ad medicheCentrale
medico ad medico ad medico utilizzo utilizzo totali utilizzo
utilizzo non totali esclusivo H24 non esclusivo H24
equivalente esclusivo esclusivo equivalenti H24 equivalenti
ogni centomila ogni centomila ogni centomila abitanti
abitanti abitanti
Piacenza 0 502 502 0.00 1.12 1.12
Parma 720 192 912 1.08 0.29 1.37
Reggio 168 504 672 0.22 0.67 0.89
Modena 264 420 684 0.25 0.40 0.65
Bologna 672 576 1248 0.44 0.37 0.81
Ferrara 84 1176 1260 0.14 2.01 2.15
Ravenna 672 0 672 1.14 0.00 1.14
Cesena 336 168 504 1.09 0.55 1.64
Forli' 168 0 168 0.58 0.00 0.58
Rimini 168 336 504 0.37 0.74 1.10
Totale 3252 387 7126 0.49 0.58 1.07
Per quanto riguarda la dotazione di personale infermieristico, sono
disponibili in regione 16.098 ore di I.P. la settimana, di cui 9.266
in forma esclusiva e 6.832 in forma non esclusiva. La Tabella 8
fornisce per ogni centrale il dato relativo alle ore settimanali ad
utilizzo esclusivo e non esclusivo e alle presenze infermieristiche
H24 equivalenti ogni centomila abitanti. Tali dati indicano
chiaramente come, anche per il personale infermieristico, le
dotazioni varino notevolmente, con una dotazione massima pari ad otto
volte la dotazione minima.
Tabella 8 - Disponibilita' di personale infermieristico
Ore Ore Ore Presenze Presenze Presenze settimanali
settimanali settimanali infermieristiche infermieristiche
infermieristicheCentrale IP ad IP ad IP ad utilizzo ad
utilizzo totali utilizzo utilizzo non totali esclusivo H24
non esclusivo H24 equivalente esclusivo esclusivo
equivalenti H24 equivalenti ogni centomila ogni centomila
ogni centomila abitanti abitanti abitanti
Piacenza 756 756 0 1.69 1.69
Parma 420 420 0.63 0.00 0.63
Reggio 166 672 838 0.22 0.89 1.11
Modena 906 1375 2281 0.86 1.31 2.17
Bologna 1852 2097 3949 1.20 1.36 2.56
Ferrara 336 1260 1596 0.57 2.15 2.72
Ravenna 2450 2450 4.16 0.00 4.16
Cesena 924 336 1260 3.00 1.09 4.09
Forli' 1120 336 1456 3.90 1.17 5.07
Rimini 1092 1092 2.39 0.00 2.39
Totale 9266 6832 16098 1.39 1.02 2.41
Nel complesso i dati di disponibilita' di personale e mezzi devono
essere analizzati in relazione alle peculiarita' organizzative e alle
caratteristiche del territorio, fra cui in particolare le
caratteristiche della rete ospedaliera, che influenzano
significativamente la disponibilita' di personale sanitario medico e
infermieristico. Le realta' caratterizzate da una diffusa presenza di
presidi ospedalieri offrono una maggiore disponibilita' di operatori
per un utilizzo non esclusivo; al contrario, nelle realta' con pochi
presidi ospedalieri e' necessario prevedere postazioni mobili con
operatori impegnati esclusivamente nelle funzioni di emergenza.
In estrema sintesi, l'intero ambito regionale puo' essere suddiviso,
avendo la finalita' di fornire una chiave di lettura rispetto alla
analisi delle realta' aziendali sopracitata, in tre aree come
rappresentato in Tabella 9.
Tabella 9 - Principali caratteristiche della organizzazione del
sistema dell'emergenza nelle principali aree regionali.
Area Complessita' Presenza Presenza Presenza organizzativa*
postazioni infermieri medici professionali
Est (Rimini, Forli', Bassa Alta Alta Alta
Cesena, Ravenna, Ferrara)
Centro (Bologna, Modena) Alta Media Media Bassa
Ovest (Reggio Emilia, Media Bassa Bassa Media
Parma, Piacenza)
*In relazione alla tipologia e alla quantita' di postazioni gestite:
un elevato n. di postazioni tipo C ed Arep determinano un'elevata
complessita', lo stesso dicasi per una bassa dotazione medica e I.P.
In conclusione il sistema regionale per l'emergenza sanitaria
territoriale presenta una disomogeneita' per tutti i parametri
organizzativi e di dotazione di risorse esaminati.
Poiche' e' verosimile che la disomogeneita' rappresentata, oltre a
determinare un diverso impegno di risorse, influisca anche sui
livelli di sicurezza, correlati fra l'altro a diversi livelli di
"ridondanza" e possibilita' di back-up nella dotazione tecnologica di
centrale, si e' ritenuto necessario definire l'organizzazione piu'
confacente per livelli di sicurezza adeguati ed omogenei.
Per quanto riguarda il volume di attivita' delle Centrali operative,
non esiste attualmente un sistema di report codificato secondo
criteri comuni. Parimenti non esistono dati di performance
correntemente rilevati e validati. Per il primo aspetto puo' essere
di qualche utilita' valutare i dati quantitativi sulle chiamate di
emergenza relativi ad alcune centrali operative riportati nella
Tabella 10. I dati sono sostanzialmente in linea con quelli riportati
per l'anno 2000 dal rapporto annuale sull'attivita' di
emergenza-urgenza territoriale del NHS inglese.
Valutazioni indirette della performance possono essere ricavate dai
dati relativi ai tempi di intervento disponibili per quelle realta'
regionali che hanno fornito i dati.
Tabella 10 - Attivita' delle Centrali operative
Chiamate annue
Centrale Totali ab
Piacenza 17.789 67
Modena 51.356 82
Bologna 84.126 92
Ferrara 23.298 67
Ravenna 30.634 87
Cesena 10.721 58
Forli' 11.824 69
Rimini 20.657 75
Totale 227.107 82
4. Principali aspetti critici del sistema ed ipotesi di intervento
Le ipotesi di intervento di seguito proposte tengono conto che non
sono attualmente disponibili evidenze nazionali e/o internazionali in
grado di correlare i risultati finali (outcome) a specifici standard
relativi al modello organizzativo e/o alla dotazione di risorse del
sistema. Si e' ritenuto pertanto opportuno da un lato definire un
numero limitato di standard di processo, quali modalita' e tempi di
intervento che appaiono, come si dira' meglio piu' avanti,
maggiormente correlati con risultati ed efficacia dell'intervento e,
dall'altro, lasciare alla autonomia delle Aziende sanitarie la
definizione di piani operativi finalizzati al conseguimento degli
standard funzionali indicati, con la supervisione del livello
regionale.
Rispetto allo stato di fatto si possono sintetizzare i seguenti punti
di debolezza e le relative proposte di soluzione:
Eccessiva variabilita' dei modelli organizzativi praticati
Individuazione di un modello organizzativo regionale di riferimento.
Alta variabilita' nella dotazione di risorse
Individuazione di standard prestazionali omogenei a livello regionale
per la definizione, a livello locale, della programmazione operativa
e delle dotazioni in grado di realizzare gli standard prestazionali
indicati.
Non chiara individuazione dei livelli di responsabilita' per il
governo clinico nelle funzioni di emergenza territoriale
Collocazione della responsabilita' di governo clinico nell'ambito dei
DEU sede principale della competenza professionale, con
individuazione di un responsabile dell'emergenza territoriale.
Mancata strutturazione di un sistema di prevenzione e gestione
degli eventi indesiderati
Attuazione di un sistema di report per il monitoraggio omogeneo in
ambito regionale dei livelli di attivita', performance e degli eventi
indesiderati.
Le proposte di modello organizzativo di seguito riportate sono
finalizzate al superamento dei punti di debolezza individuati ed a
rafforzare gli elementi di sistema utilizzando il grande patrimonio
di competenze maturato negli ultimi decenni in ambito regionale, dal
personale del SSR e delle Associazioni di volontariato che,
soprattutto se ricondotti a sistema, costituiscono il punto di forza
piu' rilevante della realta' attuale. In particolare emerge la
necessita' di individuare una funzione di coordinamento regionale.
5. Proposta di modello organizzativo e livelli prestazionali del
sistema emergenza territoriale e centrali operative
Una rappresentazione schematica del modello organizzativo proposto e'
rappresentata in figura 2.
(segue allegato fotografato)
5.1 Il modello organizzativo generale
La definizione del modello parte dalla individuazione, all'interno
del sistema emergenza, di due sottosistemi:
1. Il sottosistema Centrale operativa 118 (contenuti prevalentemente
tecnico-organizzativi): funzioni di processazione chiamate,
identificazione codice di intervento sulla base della
gravita'/urgenza del caso; invio del mezzo piu' idoneo, guida fino al
luogo dell'evento. Tale sottosistema deve garantire affidabilita'
assoluta rispetto alla capacita' di fare intervenire nel piu' breve
tempo possibile il mezzo piu' idoneo nella sede dell'evento e di fare
trasportare nei tempi piu' brevi il paziente all'ospedale piu'
adeguato. Altre funzioni importanti sono costituite dalle attivita'
di collegamento in rete con le altre centrali operative, con altri
settori di emergenza (V.V.F.; Protezione civile etc.) e coordinamento
con il sottosistema emergenza territoriale.
2. Il sottosistema emergenza territoriale-fase intraospedaliera (con
contenuti prevalentemente clinico-assistenziali), garantisce il
governo clinico dell'intervento sul territorio e l'eventuale
supervisione clinica nella fase di avvicinamento al P.S. di
destinazione, sulla base di esplicite linee guida e protocolli
operativi che mantengano comunque l'unicita' di comando nella
gestione della fase territoriale dell'evento.
Il modello proposto individua un ruolo centrale per il DEU HUB del
territorio di riferimento, sede naturale delle migliori competenze
cliniche nonche' dell'adeguato livello di autonomia per la gestione
delle risorse, cui afferiscono entrambi i sottosistemi. Per tale
motivo all'interno del DEU HUB verranno definite le specifiche
responsabilita'. Il modello garantisce, fra l'altro, la unitarieta'
funzionale del percorso complessivo dell'emergenza.
L'individuazione di un livello di governo strategico regionale e'
finalizzato allo sviluppo e mantenimento di un sistema regionale
dell'emergenza che assicuri livelli di performance omogenei.
Oltre a rispondere a queste esigenze, il modello generale tende a
dare risposta adeguata anche alle seguenti necessita':
- prevedere relazioni che garantiscano flessibilita' della capacita'
di risposta sui territori di confine e in caso di maxiemergenze;
- prevedere un ruolo sovraziendale a garanzia di un governo
complessivo del sistema sia in termini di assegnazione di risorse che
di sviluppo e valutazione dei risultati;
- garantire rapporti adeguati fra la emergenza sanitaria e gli altri
settori dell'emergenza;
- prevedere i corretti rapporti fra funzioni di emergenza e funzioni
non di emergenza (trasporti non urgenti, coordinamento Guardia
medica).
5.2 Specifiche del modello organizzativo e standard prestazionali
5.2.1 Sottosistema Centrale operativa
Per ogni Centrale operativa 118 deve essere individuato un medico
responsabile dedicato, dotato di ampia autonomia tecnico
professionale ed organizzativa, ed un responsabile
infermieristico-tecnico, pure dedicato, con professionalita'
infermieristica, che nelle realta' piu' complesse puo' essere
identificato nel ruolo di dirigente infermieristico tecnico.
I ruoli delle due figure possono essere sinteticamente rappresentati
come analoghi ai ruoli di dirigente medico di struttura e di
operatore professionale coordinatore / dirigente infermieristico.
Nell'organico della Centrale possono essere individuate figure di
"operatore esperto" a cui affidare specifiche responsabilita' di
funzioni quali la supervisione delle tecnologie, sulla base delle
esigenze correlate alla complessita' delle Centrali operative. Per
quanto riguarda l'organizzazione interna delle C.O. si propone, sulla
base dell'esperienze maturate sul campo, l'adozione del modello
operativo di operatore unico per la gestione delle fasi relative a
ricezione/processazione chiamata ed invio del mezzo.
Di seguito si riportano le principali funzioni e responsabilita'
della C.O. rimandando all'allegato tecnico una piu' precisa
definizione delle fasi e degli standard prestazionali. La Centrale
operativa:
- partecipa, nell'ambito del DEA HUB, alla definizione del programma
dell'emergenza territoriale e alla definizione della dotazione e
distribuzione delle risorse sul territorio, la cui responsabilita'
complessiva e' posta in capo al Direttore del Dipartimento HUB;
- e' responsabile del coordinamento dei mezzi e del personale
assegnato all'emergenza territoriale, in stretta collaborazione con
il DEU HUB o SPOKE del territorio di riferimento;
- gestisce gli aspetti tecnici delle convenzioni con gli enti che
forniscono servizi di emergenza territoriale;
- gestisce i rapporti con altre Centrali operative e con altri
soggetti coinvolti nell'ambito dell'emergenza (Protezione civile,
VV.F. etc.);
- e' responsabile del mantenimento, ai livelli previsti dagli
standard fissati a livello regionale, delle competenze del personale
che opera presso la Centrale operativa;
- e' responsabile del controllo sul mantenimento in condizioni di
efficienza dei mezzi e delle tecnologie e della loro adeguatezza
rispetto agli standard fissati a livello regionale;
- e' responsabile della stesura delle procedure operative di centrale
e della funzione di risk-management negli ambiti delle funzioni di
competenza.
5.2.2 Sottosistema emergenza territoriale-fase intraospedaliera
La necessita' di rafforzare il legame fra fase territoriale e fase
intraospedaliera richiede la individuazione di una figura di
responsabile medico nell'ambito del DEU HUB cui venga assegnata la
responsabilita' del governo clinico dell'Emergenza territoriale ed al
quale facciano riferimento i referenti che devono essere individuati
nell'ambito dei singoli DEU SPOKE. Accanto alla figura del
responsabile medico va individuato il ruolo di responsabile
infermieristico dell'emergenza territoriale, da assegnare
preferibilmente ad un operatore coordinatore Caposala dell'area
dell'emergenza o a un Dirigente infermieristico.
Sia il responsabile di Centrale operativa che il responsabile per la
emergenza territoriale del DEU HUB fanno parte del Comitato di
Dipartimento che deve coinvolgere i responsabili dei DEU SPOKE ed i
responsabili infermieristici della Centrale operativa e
dell'emergenza territoriale.
Le principali funzioni e responsabilita' del sottosistema emergenza
territoriale-fase intraospedaliera comprendono:
- definizione, in collaborazione con i diversi soggetti coinvolti
(Centrale operativa, referenti per Sistema integrato di assistenza ai
traumi, Resp. Infermieristici di C.O. ed emergenza territoriale etc.)
e con i principi stabiliti a livello regionale, dei protocolli per la
destinazione dei pazienti ai diversi Pronto Soccorso;
- responsabilita' del mantenimento e dello sviluppo delle competenze
cliniche del personale impegnato nell'emergenza territoriale;
- responsabilita', piu' in generale, del governo clinico
dell'emergenza territoriale-fase intraospedaliera, che deve attuarsi
mediante un programma dettagliato che preveda anche il ruolo e le
responsabilita' dei responsabili dei singoli DEU SPOKE.
Il Responsabile di Centrale operativa e del sottosistema Emergenza
territoriale-fase intraospedaliera concorrono, per le rispettive
competenze, alla definizione di protocolli operativi riguardanti le
seguenti fasi della catena di soccorso:
- Allertamento
- Allertamento e dispatch
- Primary survey
- Secondary survey
- Destinazione alla struttura piu' appropriata.
In particolare:
- i singoli responsabili dei DEU SPOKE hanno la responsabilita' della
gestione delle funzioni come pianificato in sede dipartimentale HUB;
- il responsabile infermieristico dell'emergenza territoriale e'
incaricato della gestione e sviluppo del personale non medico . Si
rapporta col responsabile medico in analogia a quanto avviene fra
Operatore coordinatore Caposala ed il dirigente medico Responsabile
di Struttura.
6. Funzione di coordinamento regionale
Il ruolo di coordinamento regionale previsto dalle linee guida 1/1996
assume una importanza notevole in relazione alla ampia variabilita'
organizzativa riscontrata.
Si ritiene che tale funzione debba essere affidata ad un organismo
rappresentativo almeno dei responsabili medici ed infermieristici di
Centrale operativa ed emergenza territoriale. Si propone inoltre
l'individuazione di un gruppo piu' ristretto costituito da referenti
tecnici, proposti dall'organismo di coordinamento fra gli esperti
delle tre aree (C.O., Emergenza territoriale, tecnologie) e
coordinati da un rappresentante dell'Assessorato alla Sanita'.
La funzione di coordinamento ha lo scopo di garantire il monitoraggio
della performance del sistema e di sviluppare proposte tecniche sui
temi di maggior rilevanza, con la finalita' di rendere piu' efficace
l'azione di governo strategico regionale soprattutto in relazione al
livello di garanzia fornito ai cittadini, e di utilizzare al meglio
le competenze e le esperienze gia' presenti in ambito regionale.
Di seguito si elencano le principali funzioni del coordinamento
regionale:
- sviluppo, su tutto il sistema, degli strumenti di valutazione
finalizzati al monitoraggio delle performance, anche in relazione
alla gestione dei rischi, e al confronto sistematico fra le diverse
esperienze in ambito regionale, nazionale ed internazionale, in
un'ottica di tendenza all'eccellenza;
- sviluppo di una precisa definizione delle funzioni e degli standard
prestazionali;
- sviluppo di proposte per la definizione di adeguate modalita' e
criteri di finanziamento del sistema;
- sviluppo di programmi di formazione omogenei ed integrati;
- sviluppo di protocolli, concordati con le componenti
extrasanitarie, per le maxiemergenze;
- sviluppo di proposte di sviluppo delle tecnologie di centrale di
valenza regionale, relative anche alla modalita' di acquisizione
delle medesime.
7. Livelli prestazionali e sicurezza
La definizione dei livelli di funzionalita' e sicurezza delle
attivita' di emergenza rappresentano una parte fondamentale del
mandato ricevuto dal gruppo di lavoro.
Il tema della sicurezza puo' essere ricondotto a diversi aspetti, fra
i quali quelli relativi alle tecnologie, agli standard prestazionali,
alla formazione degli operatori e alla organizzazione nel suo
complesso. Tali aspetti sono tutti sinteticamente trattati nel
presente documento, mentre si rimanda al documento tecnico allegato
una definizione piu' specifica.
Alcune peculiarita' dei sistemi di emergenza sono legate alla
necessita' di garantire continuita' di servizio operando sulla base
di protocolli che coinvolgono la operativita' di diversi soggetti.
La affidabilita' complessiva del sistema dipende dalla affidabilita'
delle singole maglie, le componenti della procedura, di quella che
possiamo definire la catena del soccorso ed e' uguale al prodotto
della affidabilita' delle singole componenti. E' pertanto utile che
le procedure prevedano il minor numero possibile di componenti e che
si preveda, nei punti critici, la possibilita' di componenti in
parallelo ossia raddoppiate (ad esempio due vie di comunicazione in
modo che se quella standard non e' utilizzabile ne sia disponibile
un'altra), o, almeno, meccanismi di controllo retroattivo (del tipo
ripetizione delle informazione da parte del ricevente). Relativamente
alle dotazioni tecnologiche e' indispensabile, pertanto, prevedere un
certo livello di ridondanza e meccanismi di salvataggio che entrino
in campo in caso di black-out di sistema.
I tempi standard di intervento
cognizione comune che l'esito di una emergenza sanitaria che si
verifica sul territorio possa essere significativamente influenzato
dai tempi di soccorso sanitario. Cio' e' vero in particolare per
alcuni quadri clinici: esistono forti evidenze di correlazione fra
tempi di intervento con defibrillatore e tasso di sopravvivenza nei
casi di arresto cardiaco (il numero di casi di arresto cardiaco
soccorribili sul territorio puo' essere stimabile in circa 2500/anno
nella nostra regione). In uno studio retrospettivo del sistema di
emergenza scozzese apparso recentemente su una prestigiosa rivista
scientifica medica (BMJ 2001-322: 1385-1388) su oltre 13.000 casi di
arresto cardiaco, il tasso di sopravvivenza alla dimissione
dall'ospedale era pari al 6% per i casi con intervento entro 15
minuti, all'8% per i casi con intervento entro 8 minuti e 11% per i
casi con interventi entro 5 minuti. Nei casi di arresto avvenuti in
presenza dell'equipaggio di emergenza, la sopravvivenza era del 33%.
Sulla base di queste considerazioni appaiono un ragionevole
riferimento i tempi di intervento indicati dalla normativa nazionale,
che prevedono 8 minuti in area urbana e 20 in area extraurbana. La
programmazione operativa deve quindi tendere a definire con
sufficiente affidabilita' i tempi di intervento sia in relazione alle
caratteristiche territoriali che alle dotazioni. Il gruppo di lavoro
ritiene utile prevedere una maggiore specificazione dei tempi di
intervento su base territoriale ed una disaggregazione per le
principali fasi del processo, al fine di agevolare la attivita' di
monitoraggio e verifica degli indici di performance del sistema. I
tempi di intervento sul territorio complessivi, dalla chiamata,
possono essere fissati, ai fini della programmazione, come segue:
entro 8 minuti nelle aree urbane; entro 15 minuti nelle aree
extraurbane prossimali; entro 20 minuti nelle aree extra urbane
distali. Tali parametri devono essere tenuti come riferimento per la
dislocazione quanti-qualitativa delle postazioni sul territorio.
Le aree urbane possono essere identificate negli aggregati di
popolazione non inferiore ai 25.000 ab: a queste possono essere
aggiunte le aree poste in prossimita' di una postazione di emergenza
che siano di norma raggiungibili in tempi brevi dai mezzi di
soccorso.
Sulla base di tali criteri ogni C.O. dovra' mappare il proprio
territorio in zone con i relativi tempi di intervento, individuando e
descrivendo eventuali zone critiche, le quali richiedano o tempi di
intervento piu' lunghi o una diversa dislocazione dei mezzi. Nei casi
in cui non si individueranno adeguate soluzioni a livello locale il
problema dovra' essere valutato nell'ambito del gruppo regionale.
Operativamente si deve prevedere che gli interventi avvengano sempre
nei tempi definiti per l'area di riferimento e che siano attive
modalita' di rilevazione degli eventi indesiderati da utilizzare ogni
volta in cui tali tempi vengono superati, al fine di mettere in atto
ogni misura utile a migliorare la organizzazione. Al di la' della
necessita' di tenere sotto controllo ogni singolo superamento della
soglia fissata mediante audit, si considera ottimale un livello di
performance tendenziale che preveda il rispetto dei tempi per i
codici rossi nel 95% degli interventi, con superamenti che non vadano
oltre al 50% del tempo previsto.
Fanno eccezione le aree critiche, per le quali devono essere fissati
comunque, a livello locale, standard di riferimento e obiettivi di
miglioramento.
Un esame particolare andra' posto per le aree di confine.
Non e' possibile definire gli standard di postazioni in rapporto alla
popolazione perche' le esigenze sono influenzate da molti fattori
quali densita' della popolazione, orografia e viabilita'. Il
tentativo di fare una valutazione sulla congruita' complessiva delle
attuali dotazioni, da realizzarsi nell'arco temporale di validita'
del piano, va correlato alla necessita' di coprire la maggior parte
possibile del territorio regionale con i tempi di intervento indicati
nei livelli prestazionali. Sara' il dimensionamento di eventuali aree
critiche ad indicare la necessita' o meno di modificare le dotazioni
di postazioni o le loro dislocazioni territoriali.
Fin da ora va comunque posto l'obiettivo di superare le postazioni di
tipo D, data la loro inadeguatezza a rispondere alle necessita' di
affidabilita' del sistema.
Per quanto riguarda la composizione degli equipaggi, le esperienze
italiane e straniere dimostrano l'utilizzo di personale con
differenti qualifiche e professionalita'. Non esistono evidenze
scientifiche in grado di correlare, a livello di sistema complessivo,
gli esiti degli interventi di emergenza con la qualifica del
personale utilizzato. Cio' vale anche per il livello di
medicalizzazione del sistema. Cio' non significa, evidentemente, che
la professionalita' ed esperienza degli operatori non costituisca
patrimonio essenziale del sistema, ma richiama piuttosto la
necessita' di avviare processi piu' sistematici di monitoraggio e
verifica dei risultati ottenuti. Resta comunque ferma la necessita'
di definire i livelli di competenza essenziali affinche' siano
garantite sicurezza ed efficacia del sistema. Un aspetto
imprescindibile e' che venga garantito un impegno di tutti i
responsabili alla creazione di processi di formazione ed
aggiornamento continui del personale, che dovranno trovare un livello
di omogeneita' regionale.
Di seguito si riporta una proposta di criteri di funzionalita' per la
scelta fra utilizzo esclusivo ed utilizzo non esclusivo, in rapporto
ai volumi di attivita', per il personale medico ed infermieristico
impegnato nelle strutture di Pronto Soccorso e sui mezzi di emergenza
territoriale.
Medici: attivita' integrata in P.S. come unico medico presente per
interventi in ambulanza inferiori o uguali a 3/die o per prestazioni
di P.S. inferiori o uguali a 15.000/anno.
Infermieri professionali: necessita' di presenza sempre di un doppio
turno in Pronto Soccorso a garanzia della continuita'.
Per garantire il rispetto dei tempi di intervento e' raccomandabile
che l'organizzazione garantisca la presenza in P.S. di un ulteriore
medico e infermiere nei casi in cui le uscite siano superiori a 3/die
o le prestazioni superiori a 15.000/anno.
8. Requisiti tecnologici minimi
Quanto detto nella parte generale relativa alla sicurezza si traduce,
relativamente alle tecnologie di centrale, nella necessita' di
prevedere sistemi che garantiscano un adeguato livello di ridondanza,
cioe' di disponibilita' di piu' alternative per ogni componente di
procedura, e la possibilita' di reggere in caso di cadute di sistema.
Un ulteriore aspetto e' legato al fatto che le tecnologie dovrebbero
ridurre al minimo gli interventi "manuali" sulle informazioni in modo
da far si' che le stesse corrano i minori rischi possibili di essere
alterate. Di seguito si affrontano separatamente le principali
tecnologie di centrale.
(segue allegato fotografato)
8.1 Rete telefonica fissa
In ciascuna delle 10 Centrali operative 118 sono gia' installate due
centrali telefoniche, con funzioni di backup reciproco. Questo
sistema garantisce gia' oggi un buon livello di sicurezza del sistema
di ricezione delle chiamate da parte dell'utente.
Esiste inoltre una "rete telefonica regionale" che garantisce i
collegamenti tra centrale e centrale e da queste alle varie
postazioni sede di ambulanze o verso il 115, 112, ecc..
Nel corso del 2001 e' gia' stato programmato un ampliamento della
rete di comunicazione regionale aumentandone la capacita' (sia fonia,
sia dati).
Entro il primo semestre 2002 verra' completata la trasformazione del
sistema di accesso al 118 da "analogico" a "digitale" consentendo
all'operatore della centrale di visualizzazione il numero di telefono
del chiamante. Contestualmente verra' aggiornato il sistema di
registrazione delle comunicazioni radio e telefoniche.
Accanto a questi interventi si ritiene indispensabile aggiungere una
verifica complessiva del livello di sicurezza di tutte le componenti
del sistema al fine di individuare eventuali "punti deboli". Un primo
risultato da conseguire in tempi medio - brevi dovrebbe essere quello
di garantire che tutte le componenti critiche del sistema siano
quantomeno dotate o di alimentazione soccorsa o di continuita'.
8.2 Rete radio e di telefonia mobile
Il progetto 2001 prevede la messa in sicurezza dei sistemi con la
definizione di una dotazione minima: i mezzi di soccorso devono avere
a disposizione almeno una doppia via di comunicazione sia quando
l'equipaggio e' a bordo del mezzo sia quando e' all'esterno:
- radio di bordo, radio portatile e telefono cellulare quando a
bordo,
- radio portatile e cellulare quando esterni al mezzo,
- radio portatile, cellulare e telefono fisso quando nelle
postazioni.
opportuno altresi' prevedere la messa in sicurezza:
- delle apparecchiature di centrale,
- delle apparecchiature fisse poste nelle sedi/postazioni,
- dei ponti ripetitori.
Anche sul sistema radio e' necessario cercare di individuare i punti
deboli e di garantire un livello di "sopravvivenza" minimo
complessivo eventualmente utilizzando come riferimento quanto
previsto a suo tempo per i "Piani di continuita' e contingenza y2k".
8.3 Sistema informatico
Le centrali operative 118 devono essere dotate di un sistema
informatico in grado di:
- registrare le richieste di soccorso:
- identificare con certezza il luogo in cui si e' verificato l'evento
(comune, localita', via, numero civico) verificando l'esattezza dei
dati immessi (con i limiti attuali imposti dalle limitazioni
dell'attuale cartografia),
- valutare la criticita' dell'evento (verde, giallo, rosso) sulla
base delle informazioni raccolte,
- registrare in modo univoco i tempi dell'intervento;
- identificare correttamente e gestire le risorse presenti sul
territorio di competenza in relazione a
- luogo dell'evento,
- criticita' dell'evento,
- disponibilita' delle risorse,
- professionalita' delle risorse;
- interagire direttamente con i sottosistemi radio e telefonico al
fine di dare continuita' al flusso informativo, mantenendone la
congruita' ed impedendo la dispersione o l'errata trasmissione di
informazioni necessarie.
8.4 Finanziamento delle tecnologie di centrale
Le Aziende sanitarie che garantiscono il funzionamento della rete
telefonica regionale e della rete radio regionale ricevono, in sede
di riparto annuale, un finanziamento specifico.
Proprio sul settore "telefonico" dove e' presente da tempo un
finanziamento specifico si sono ottenuti notevoli risultati in
termini di omogeneita' e adeguatezza tecnologica del sistema.
Inoltre le risorse impegnate annualmente sono praticamente
inalterate dal 1991, ne' si prevedono particolari scostamenti
nell'immediato futuro, malgrado il sistema telefonico abbia avuto
sino ad oggi notevoli migliorie ed aggiornamenti. In un contesto in
continua evoluzione come questo risulta quindi essere premiante una
gestione centralizzata del sistema, sia perche' ne garantisce il
costante aggiornamento sia perche' garantisce evidenti economie di
scala.
Questa strategia potrebbe essere convenientemente adottata per gli
altri due sottosistemi radio e informatico.
Si ritiene infatti utile proporre di centralizzare completamente
tutte le fasi di progettazione, acquisto e gestione degli impianti.
I punti di forza a favore di questa ipotesi si possono cosi'
elencare:
- maggiore potere contrattuale con i fornitori;
- possibilita' di accesso a contratti di manutenzione in loco o in
teleassistenza 24 ore al giorno a costi distribuiti;
- scalabilita' del sistema con subentro di altre centrali in caso di
crash mantenendo le informazioni minime necessarie (server
centralizzati per dati e cartografia, server di backup, allineamento
continuo attraverso il network dei dati locali);
- fruibilita' immediata su tutte le centrali degli aggiornamenti
(cartografici, di versioni del software, delle basi dati di
riferimento) che si rendano disponibili;
- creazione di una unica base dati del sistema regionale.
La centralizzazione deve ovviamente consentire alcune
personalizzazioni "locali" relative a realta' che hanno specifici
criteri organizzativi e gestionali a causa, ad esempio, delle
caratteristiche orografiche del territorio di riferimento.
Va infine sottolineato che un sistema cosi' strutturato ha in se' la
potenzialita' di soddisfare uniformemente alti livelli di sicurezza
potendo contare su tecnologie identiche e medesimi processi formativi
del personale addetto.
9. Criteri di dimensionamento dei bacini di utenza della C.O.
Una adeguata dotazione tecnologica delle C.O., che renda automatiche
le principali fasi della processazione della chiamata e l'invio dei
mezzi, permette di gestire ampi bacini di utenza, come dimostrano
peraltro anche alcune esperienze italiane (es: Centrale unica a Roma;
Torino; Milano).
Nella realta' della nostra regione deve essere tenuto in debito conto
la estrema disomogeneita' organizzativa attualmente esistente, in
parte dettata dalle peculiarieta' locali gia' ripetutamente
analizzate.
Fermo restando l'obiettivo di realizzare livelli organizzativi piu'
omogenei in ambito regionale, appare al momento ragionevole adattare
un approccio pragmatico che tenga conto dell'attuale livello di
disomogeneita' nelle aree territoriali. In ogni caso, comunque, le
centrali dovranno essere dotate di livelli tecnologici in grado di
garantire adeguati processi di automazione, affidabilita' e
riproducibilita' delle procedure ed, in ultima analisi, adeguati
livelli di affidabilita', sicurezza di sistema ed efficiente uso
delle risorse.
A questo fine appare utile valutare l'impatto del consumo di risorse
rispetto alle "scale" di ambiti territoriali attualmente serviti
dalle C.O., che vanno da un minimo di 170.000 abitanti ad un massimo
di 920.000.
Sulla base dell'esperienza si puo' considerare come adeguata la
dotazione di un operatore di centrale nella fascia oraria diurna ogni
200.000 abitanti, con una presenza minima contemporanea di due unita'
per garantire la continuita' del servizio. In fascia notturna, in
relazione al minor numero di chiamate, e ferma restando la necessita'
di garantire la continuita' del servizio, puo' essere sufficiente un
operatore ogni 3-400.000 abitanti.
Per bacini di utenza di un milione di abitanti si possono prevedere
cinque unita' di personale nella fascia oraria diurna e tre in quella
notturna. Ne deriva che bacini di utenza di 200.000 abitanti
richiedono una dotazione di personale di centrale doppia durante il
giorno e pari a oltre tre volte durante la notte rispetto a quelli
con un milione di abitanti.
Per quanto riguarda la tecnologia, i costi per abitante sono molto
piu' elevati sulle centrali con bacini modesti rispetto a quelle con
bacini ampi. Cio' in ragione dell'alto costo dei sistemi di base,
comunque occorrenti anche ai piccoli sistemi, e del modesto costo
relativo per alcune tecnologie (es. telefonia) nei bacini piu' ampi.
Poiche' per i bacini piu' piccoli sono comunque richiesti
investimenti non inferiori all'80% di quelli occorrenti per un bacino
di utenza piu' ampio, il rapporto di costi fra bacini ridotti e
bacini ampi diviene sempre piu' favorevole a questi ultimi fino ad
arrivare ad un rapporto di 1 a 4 per bacini di un milione di
abitanti.
Appare pertanto ragionevole tendere a bacini di utenza ampi per C.O.
nelle aree in cui esiste una struttura organizzativa sufficientemente
omogenea.
Questo obiettivo puo' essere raggiunto gradualmente di pari passo con
la realizzazione di standards omogenei della struttura organizzativa
nell'area di riferimento.
10. Gestione di funzioni non di emergenza presso le C.O.
Il principio che in questa sede occorre opportunamente sottolineare
relativamente a tale rilevante tema e' che, nell'ambito del
sottosistema centrale operativa deve essere garantita una chiara
distinzione fra le funzioni di emergenza e tutte le altre funzioni
eventualmente gestite.
Alcune realta' internazionali si stanno orientando verso soluzioni
integrate per la gestione delle chiamate di emergenza e di altre
tipologie di chiamata, non solo per garantire economie di scopo, ma
soprattutto per permettere un filtro adeguato che indirizzi subito la
chiamata verso l'interlocutore piu' adeguato (MMG, GM, Emergenza).
11. Conclusioni
La grande disomogenieta' organizzativa e funzionale che caratterizza
attualmente il nostro sistema, sia pur con le analogie presenti fra
alcune realta', sono un elemento comune ad altri ambiti nazionali ed
internazionali. A questo fa riscontro una certa omogeneita' dei
livelli di domanda riportati dalle casistiche di diversi Paesi
europei.
Non esistono al momento evidenze scientifiche riguardo alla diversa
efficacia dei modelli organizzativi dell'emergenza rispetto ad altri
(con la eccezione della dimostrata efficacia della defibrillazione
precoce in caso di arresto cardiaco).
Qualsiasi programma finalizzato a rendere piu' omogenee le
caratteristiche organizzative e funzionali del sistema deve procedere
gradualmente sulla base di una strategia largamente condivisa dagli
operatori, dato il loro alto livello di autonomia. Questo avendo a
riferimento costante l'analisi delle criticita' organizzative dei
livelli di performance realizzati rispetto agli standard
prestazionali di riferimento.
Il processo deve quindi svilupparsi secondo i principi delle
organizzazioni che imparano dalla propria esperienza (learning
organizations). Cio' richiede la definizione di chiare linee di
responsabilita', la costruzione di ambiti di confronto sistematico e
un forte livello di coordinamento regionale.
Il presente documento puo' rappresentare quindi solo un punto di
partenza verso l'obiettivo di realizzare un sistema che garantisca
livelli prestazionali e di sicurezza massimi, la rotta di marcia
verso tale traguardo dovra' essere costantemente monitorata nel suo
realizzarsi e aggiornata sulla base dell'esperienza.
