RESPONSABILE DEL SERVIZIO POLITICA DEL FARMACO E MEDICINA GENERALE

AVVISI PER INCARICHI TEMPORANEI E SUPPLENZE

Zone carenti di medici pediatri di libera scelta rilevate alla data dell'1 marzo 2002. DPR 28/7/2000, n. 272

Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i           
medici interessati presentano domanda di partecipazione                         
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per                      
graduatoria o per entrambi - secondo i facsimili allegati (A-B).                
La domanda di trasferimento e/o per graduatoria dovra' essere inviata           
esclusivamente all'Azienda Unita' sanitaria locale Citta' di Bologna            
- Dipartimento Cure primarie - Via Montebello n. 6 - 40121 Bologna,             
tramite raccomandata a.r., riportando sulla busta la dicitura                   
"Domanda per la partecipazione alle zone carenti di pediatria".                 
L'Azienda Unita' sanitaria locale Citta' di Bologna provvede alla               
predisposizione della graduatoria, alla convocazione dei pediatri               
aventi titolo all'assegnazione delle zone carenti anche per conto               
delle altre Aziende Unita' sanitarie locali che restano competenti              
all'adozione del provvedimento di incarico.                                     
Eventuali informazioni relative alle zone carenti pubblicate devono             
essere richieste alle singole Aziende Unita' sanitarie locali.                  
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:                             
a) per trasferimento:                                                           
- i medici che risultano gia' iscritti in uno degli elenchi dei                 
pediatri convenzionati per la pediatria di libera scelta in una                 
Azienda Unita' sanitaria locale della regione Emilia-Romagna o di               
altra regione, ancorche' non abbiano fatto domanda di inserimento               
nella graduatoria regionale, a condizione peraltro che risultino                
iscritti rispettivamente da almeno due anni o da almeno quattro anni            
nell'elenco di provenienza e che, al momento dell'attribuzione del              
nuovo incarico, non svolgano altre attivita' a qualsiasi titolo                 
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale, eccezion fatta per                
attivita' di Continuita' assistenziale.                                         
La data cui fare riferimento per la maturazione degli anni necessari            
ad ottenere il trasferimento e' quella riportata in calce nella                 
sottoscrizione della domanda.                                                   
I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei            
posti disponibili in ciascuna Azienda. In caso di disponibilita' di             
un solo posto per questo puo' essere esercitato il diritto di                   
trasferimento una sola volta nel corso dell'anno solare;                        
b) per graduatoria:                                                             
- i medici iscritti nella graduatoria regionale 2001/2002.                      
Il medico gia' titolare di convenzione pediatrica che accetta                   
l'incarico viene cancellato dall'elenco di provenienza e pertanto non           
puo' acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il rapporto                     
convenzionale con l'Azienda di provenienza fino al definitivo                   
conferimento di incarico da parte dell'Azienda di destinazione. In              
caso di rinuncia o decadenza dall'incarico decade anche dal rapporto            
di convenzione con l'Azienda di appartenenza.                                   
Ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge 675/96, relativa alla             
tutela della riservatezza rispetto al trattamento dei dati personali,           
si informa che il trattamento dei dati contenuti nelle domande                  
presentate e' finalizzato alla formulazione della graduatoria.                  
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI   Zone carenti di assistenza                    
pediatrica  n. zone carenti                                                     
Azienda USL di Piacenza                                                         
Distretto Val Tidone                                                            
Ambito territoriale del Distretto Val Tidone                                    
- con obbligo di apertura primo studio medico                                   
  nel Comune di Borgonovo Val Tidone (0101)  1                                  
- con obbligo di apertura primo studio medico                                   
  Comune di Rottofreno (0102)  1                                                
Distretto urbano                                                                
Ambito territoriale del Distretto urbano                                        
- con obbligo di apertura primo studio medico                                   
  nel Comune di Gossolengo (0201)  1                                            
Distretto della Val d'Arda                                                      
Ambito territoriale del Distretto Val d'Arda                                    
- con obbligo di apertura primo studio medico                                   
  nel Comune di Castelvetro Piacentino (0301)  1                                
Azienda USL di Parma                                                            
Distretto di Fidenza                                                            
- con sede di primo ambulatorio a Roccabianca                                   
  e di secondo ambulatorio in un Comune                                         
  del territorio del Nucleo Cure Primarie:                                      
  Busseto-Polesine-Zibello (0501)  1                                            
Distretto sud-est                                                               
- Ambito territoriale di Langhirano, Lesignano,                                 
  Corniglio, Palanzano, Monchio, Tizzano, Neviano                               
  con sede di primo ambulatorio nel Comune di                                   
  Corniglio - localita' Beduzzo (0701)  1                                       
Azienda USL di Reggio Emilia                                                    
Distretto di Montecchio                                                         
- Comune di Montecchio con obbligo di apertura                                  
  di un eventuale secondo ambulatorio in uno dei                                
  Comuni confinanti qualora se ne                                               
  determinasse la necessita' (0801)  1                                          
Distretto di Reggio Emilia                                                      
- Comune di Reggio Emilia (zona Gavassa-Massenzatico)                           
  con obbligo di apertura di un secondo ambulatorio                             
  nel Comune di Bagnolo in Piano (0901)  1                                      
Distretto di Guastalla                                                          
- Comune di Reggiolo (con obbligo di apertura di un                             
  secondo ambulatorio nel Comune di Novellara) (1001)  1                        
Distretto di Correggio                                                          
- Comune di Campagnola (con obbligo di apertura                                 
  di un secondo ambulatorio a Fabbrico 2 volte                                  
  la settimana con orario da concordare) (1101)  1                              
Distretto di Castelnuovo ne' Monti                                              
- Ambito territoriale dei Comuni di Casina/Carpineti                            
  con obbligo di apertura dell'ambulatorio                                      
  in entrambi i Comuni (1301)  1                                                
Azienda USL di Modena                                                           
Distretto di Carpi                                                              
- Comune di Carpi (1401)  1                                                     
Distretto di Mirandola                                                          
- Comune di Mirandola (1501)  1                                                 
Distretto di Modena                                                             
- Comune di Modena (1601)  3                                                    
Distretto di Sassuolo                                                           
- Comune di Sassuolo (1701)  1                                                  
Distretto di Pavullo                                                            
- Ambito territoriale dei Comuni di Sestola,                                    
  Fanano, Montecreto con obbligo di apertura                                    
  ambulatorio principale nel Comune di Fanano (1801)  1                         
- Ambito territoriale dei Comuni di Pievepelago,                                
  Fiumalbo, Riolunato (1802)  1                                                 
Distretto di Vignola                                                            
- Comune di Vignola (1901)  1                                                   
- Comune di Castelnuovo Rangone (1902)  1                                       
- Comune di Zocca (1903)  1                                                     
- Comune di Guiglia (1904)  1                                                   
Distretto di Castelfranco Emilia                                                
- Ambito territoriale Comuni di Castelfranco Emilia                             
  - San Cesario (4401)  1                                                       
- Comune di Bomporto (4402)  1                                                  
Azienda USL Bologna Sud                                                         
Distretto di Casalecchio di Reno                                                
- Ambito territoriale: Comuni di Anzola Emilia e                                
  Calderara di Reno (con obbligo di apertura primo                              
  ambulatorio nel Comune di Calderara di Reno) (2001)  1                        
- Ambito territoriale: Comuni di Zola Predosa e Monte                           
  San Pietro con obbligo di apertura primo ambulatorio                          
  nel Comune di Zola Predosa ed altro con congruo orario                        
  nel Comune di Monte San Pietro (2002)  1                                      
Distretto di San Lazzaro di Savena                                              
- Ambito territoriale: San Lazzaro di Savena, Monterenzio,                      
  Ozzano Emilia con obbligo di apertura del primo                               
  ambulatorio nel Comune di Monterenzio (2201)  1                               
Azienda USL Bologna Nord                                                        
Distretto Pianura est                                                           
- Comune di Castelmaggiore (2501)  1                                            
Azienda USL Citta' di Bologna                                                   
Distretto ovest - Zona Borgo Panigale/Reno (2701)  1                            
Distretto est - Zona Santo Stefano/Savena (2801)  2                             
Azienda USL di Ferrara                                                          
Distretto di Cento                                                              
- Comune di Cento con obbligo di apertura di un                                 
  ambulatorio nel Comune di Cento e di uno nei                                  
  Comuni di Sant'Agostino-Mirabello (3001)  1                                   
Distretto di Ferrara                                                            
- Comune di Ferrara (3101)  1                                                   
Distretto di Copparo                                                            
- Comune di Tresigallo (3401)  1                                                
Azienda USL di Ravenna                                                          
Distretto di Ravenna                                                            
- Comune di Ravenna: Quartiere San Biagio (3501)  1                             
- Comune di Ravenna: Delegazione del Mare                                       
  (Marina di Ravenna) (3502)  1                                                 
Distretto di Faenza                                                             
- Comuni di Castelbolognese e Solarolo (3701)  1                                
Azienda USL di Forli'                                                           
- Ambito territoriale Comune di Forli' (3801)  1                                
- Ambito territoriale Val Montone: Comuni di                                    
  Castrocaro-Terra del Sole - Dovadola -                                        
  Rocca San Casciano - Portico di Romagna                                       
  con obbligo di apertura dell'ambulatorio nel                                  
  Comune di Castrocaro-Terra del Sole (3802)  1                                 
Azienda USL di Cesena                                                           
Distretto di Cesena - Valle del Savio                                           
- Ambito territoriale: Comuni di Mercato Saraceno                               
  e Sarsina con obbligo di apertura dell'ambulatorio                            
  nel Comune di Mercato Saraceno (3901)  1                                      
Distretto del Rubicone                                                          
- Ambito territoriale: Comuni di Longiano                                       
  e Roncofreddo con obbligo di apertura                                         
  dell'ambulatorio in entrambi i Comuni (4901)  1                               
Azienda USL di Rimini                                                           
Distretto di Rimini                                                             
- Ambito territoriale Comuni di                                                 
  Bellaria-Igea Marina (4001)  1                                                
LA RESPONSABILE DEL SERVIZIO                                                    
Raffaella Zanzi                                                                 
ALLEGATO A                                                                      
(bollo)                                                                         
raccomandata a.r.                                                               
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di Assistenza pediatrica (per trasferimento)                            
                                     Azienda USL Citta' di Bologna              
                                     Dipartimento Cure primarie                 
                                     Via Montebello n. 6                        
                                     40121 Bologna                              
  Il sottoscritto dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . il                                                    
residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . Via                             
cap . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . iscritto all'Ordine dei medici di                                         
titolare di incarico a tempo indeterminato per la pediatria di libera           
scelta                                                                          
fa domanda di trasferimento                                                     
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. a) del DPR                 
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di                 
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della                 
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . del . . . . . . . come di seguito           
indicato:                                                                       
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi dell'art. 46 del DPR 445/00                   
(dichiarazione sostitutiva di certificazione):                                  
a) di essere residente a . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . (prov. . . . . .) Via . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . ;                        
b) di essere convenzionato con il Servizio sanitario nazionale come             
medico specialista pediatra di libera scelta dal . . . . . . . a                
tutt'oggi (senza soluzione di continuita'); (*)                                 
c) di essere attualmente iscritto nell'elenco dei medici pediatri               
dell'Azienda Unita' sanitaria locale di . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal                   
(giorno-mese-anno) . . . . . . . . . . . . . . . . (*) a tutt'oggi;             
d) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in            
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . con voto . . . . . . . . . ;                                                
dichiara inoltre                                                                
ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/00 (dichiarazione sostitutiva di              
atto notorio):                                                                  
- di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo                   
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale alla data di                       
presentazione della presente domanda, eccezion fatta per incarichi di           
continuita' assistenziale (in caso affermativo specificare il tipo di           
attivita' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . .).                                                   
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
posizioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e' rimandato           
al momento dell'eventuale accettazione di incarico.                             
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma (**)                                                                
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . .                                                     
(*) Il medico puo' trasmettere una copia fotostatica, anche non                 
autenticata, del certificato di servizio di cui sia in possesso;                
(**) la sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad                         
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente           
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia           
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38            
del DPR 445/00).                                                                
ALLEGATO B                                                                      
(bollo)                                                                         
raccomandata a.r.                                                               
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di Assistenza pediatrica (per graduatoria)                              
                                     Azienda USL Citta' di Bologna              
                                     Dipartimento Cure primarie                 
                                     Via Montebello n. 6                        
                                     40121 Bologna                              
  Il sottoscritto dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . il                                                
residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . Via                             
cap . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . .                                                                           
fa domanda                                                                      
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. b) del DPR                 
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di                 
Assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della                 
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . del . . . . . . . come di seguito           
indicato:                                                                       
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi dell'art. 46 del DPR 445/00                   
(dichiarazione sostitutiva di certificazione): (*)                              
a) di essere residente nel Comune di . . . .  . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (prov. . . . . .) Via . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . dal (giorno-mese-anno) . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . a tutt'oggi; - precedenti                 
residenze:   Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . .             
. . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. .    Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . .             
. . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                
Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . .             
. . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                      
b) di avere conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in           
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
con voto . . . . . . . . . . ;                                                  
c) di essere iscritto nella graduatoria regionale dei medici pediatri           
di libera scelta valida per l'anno 2001/2002 con punti . . . . . . .            
. . . . ;                                                                       
d) di essere/non essere iscritto (**) negli elenchi dei pediatri di             
libera scelta. In caso affermativo specificare: Azienda USL di . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . .           
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
situazioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e'                    
rimandato al momento dell'eventuale accettazione di incarico.                   
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma                                                                     
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . .                                             
(*) La mancata dichiarazione sostitutiva di certificazione                      
relativamente alla residenza, inserita nella domanda, comporta la non           
assegnazione dei punteggi aggiuntivi, previsti dall'art. 18, comma 5            
del DPR 272/00, per la residenza;                                               
(**) cancellare la parte che non interessa.                                     
Scadenza: 7 giugno 2002                                                         

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