RESPONSABILE DEL SERVIZIO POLITICA DEL FARMACO E MEDICINA GENERALE

CONFERIMENTO INCARICHI LIBERO-PROFESSIONALI

Zone carenti di medici pediatri di libera scelta - II semestre 2002. DPR 28/7/2000, n. 272

Entro 30 giorni dalla data di pubblicazione del presente Bollettino i           
medici interessati potranno presentare domanda di partecipazione                
all'assegnazione degli incarichi - per trasferimento o per                      
graduatoria o per entrambi - secondo i facsimili allegati (A-B).                
La domanda di trasferimento e/o per graduatoria deve essere inviata             
esclusivamente all'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna Sud -             
Via Cimarosa n. 5/2 - 40033 Casalecchio di Reno, tramite raccomandata           
a.r., riportando sulla busta la dicitura "Domanda per la                        
partecipazione alle zone carenti di pediatria".                                 
L'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna Sud provvede alla                  
predisposizione della graduatoria, alla convocazione dei pediatri               
aventi titolo all'assegnazione delle zone carenti anche per conto               
delle altre Aziende Unita' sanitarie locali che restano competenti              
all'adozione del provvedimento di incarico.                                     
La convocazione dei medici per l'assegnazione degli incarichi e'                
effettuata mediante raccomandata a.r. o telegramma secondo le                   
modalita' di cui all'art. 18 del DPR 272/00. Nessuna responsabilita'            
e' posta in capo all'Azienda Unita' sanitaria locale per il mancato             
ritiro della raccomandata in tempo utile.                                       
Per informazioni relative alla presente procedura rivolgersi                    
all'Azienda Unita' sanitaria locale di Bologna Sud (tel.                        
051/6224289-6224346) e alle singole Aziende per informazioni sulle              
zone carenti.                                                                   
Possono concorrere al conferimento degli incarichi:                             
a) per trasferimento:                                                           
- i medici che risultano gia' iscritti in uno degli elenchi dei                 
pediatri convenzionati per la pediatria di libera scelta in una                 
Azienda Unita' sanitaria locale della regione Emilia-Romagna o di               
altra regione, ancorche' non abbiano fatto domanda di inserimento               
nella graduatoria regionale, a condizione che risultino iscritti                
rispettivamente da almeno due anni o da almeno quattro anni                     
nell'elenco di provenienza (medesimo elenco) e che, al momento                  
dell'attribuzione del nuovo incarico, non svolgano altre attivita' a            
qualsiasi titolo nell'ambito del Servizio sanitario nazionale,                  
eccezion fatta per la continuita' assistenziale.                                
La data cui fare riferimento per l'anzianita' di iscrizione negli               
elenchi dei pediatri convenzionati e' quella riportata in calce nella           
sottoscrizione della domanda.                                                   
I trasferimenti sono possibili fino alla concorrenza di un terzo dei            
posti disponibili in ciascuna Azienda. In caso di disponibilita' di             
un solo posto per questo puo' essere esercitato il diritto di                   
trasferimento una sola volta nel corso dell'anno solare;                        
b) per graduatoria:                                                             
- i medici iscritti nella graduatoria regionale 2002/2003 (pubblicata           
nel Bollettino Ufficiale regionale n. 161 - Parte terza - del 20                
novembre 2002).                                                                 
Il medico gia' titolare di convenzione pediatrica che accetta                   
l'incarico viene cancellato dall'elenco di provenienza e pertanto non           
puo' acquisire ulteriori scelte, pur mantenendo il rapporto                     
convenzionale con l'Azienda di provenienza fino al definitivo                   
conferimento di incarico da parte dell'Azienda di destinazione. In              
caso di rinuncia o decadenza dall'incarico decade anche dal rapporto            
di convenzione con l'Azienda di appartenenza.                                   
Ai sensi delle disposizioni di cui alla Legge 675/96, relativa alla             
tutela della riservatezza rispetto al trattamento dei dati personali,           
si informa che il trattamento dei dati contenuti nelle domande                  
presentate e' finalizzato alla formulazione della graduatoria.                  
AZIENDE UNITA' SANITARIE LOCALI   Zone carenti di assistenza                    
pediatrica  n. zone carenti                                                     
Azienda USL di Piacenza                                                         
Distretto Alta Val Trebbia - Alta Val Nure -                                    
Bobbio                                                                          
- Ambito territoriale del Distretto                                             
  con obbligo di apertura di studio medico:                                     
  Comune di Bettola (4201)  1                                                   
  Comune di Bobbio (4202)  1                                                    
Distretto Val d'Arda - Fiorenzuola d'Arda                                       
- Ambito territoriale del Distretto:                                            
  con obbligo di apertura di studio medico nel                                  
  Comune di Castelvetro Piacentino (0301)  1                                    
Azienda USL di Parma                                                            
Distretto Val Taro e Ceno                                                       
- Ambito territoriale dei Comuni di Albareto, Bedonia,     Berceto,             
Borgo Val di Taro, Compiano, Tornolo,  Valmozzola, con obbligo di            
apertura dell'ambulatorio                                                       
  a Borgo Val di Taro (0601)  1                                                 
- Ambito territoriale dei Comuni di Bardi, Bore,                                
  Fornovo di Taro, Medesano, Pellegrino Parmense,                               
  Solignano, Terenzo, Varano de' Melegari, Varsi                                
  con obbligo di apertura dell'ambulatorio                                      
  a Bardi (0602)  1                                                             
Azienda USL di Reggio Emilia                                                    
Distretto di Reggio Emilia                                                      
- Comune di Reggio Emilia (zona Massenzatico)     con obbligo di                
eventuale apertura di un secondo                                                
  ambulatorio in uno dei Comuni confinanti, qualora                             
  se ne determinasse la necessita' (0901)  1                                    
- Comune di Quattro Castella (0902)  1                                          
Distretto di Guastalla                                                          
- Comune di Reggiolo con obbligo di eventuale apertura                          
  di un secondo ambulatorio in uno dei Comuni                                   
  confinanti qualora se ne determinasse                                         
  la necessita' (1001)  1                                                       
Distretto di Correggio                                                          
- Comune di Campagnola con obbligo di eventuale                                 
  apertura di un secondo ambulatorio in uno dei                                 
  Comuni confinanti qualora se ne determinasse                                  
  la necessita' (1101)  1                                                       
- Comune di San Martino in Rio (1102)  1                                        
Distretto di Scandiano                                                          
- Comune di Scandiano con obbligo di eventuale                                  
  apertura di un secondo ambulatorio in uno dei                                 
  Comuni confinanti qualora se ne determinasse                                  
  la necessita' (1201)  1                                                       
Azienda USL di Modena                                                           
Distretto di Mirandola                                                          
- Ambito territoriale dei Comuni di Mirandola,                                  
  Concordia San Possidonio (1501)  1                                            
- Ambito territoriale dei Comuni di Cavezzo,                                    
  Medolla, San Prospero, Camposanto,                                            
  San Felice sul Panaro, Finale Emilia (1502)  1                                
Distretto di Sassuolo                                                           
- Comune di Sassuolo (1701)  1                                                  
Distretto di Pavullo                                                            
- Ambito territoriale dei Comuni di Sestola, Fanano,                            
  Montecreto (1801)  1                                                          
- Ambito territoriale dei Comuni di Pievepelago,                                
  Fiumalbo, Riolunato (1802)  1                                                 
Distretto di Vignola                                                            
- Comune di Zocca (1901)  1                                                     
- Comune di Guiglia (1902)  1                                                   
Distretto di Castelfranco Emilia                                                
- Comune di Bomporto (4401)  2                                                  
Azienda USL di Bologna Sud                                                      
Distretto di Casalecchio di Reno                                                
- Ambito territoriale: Comuni di Bazzano, Crespellano     Castello di           
Serravalle e Savigno (con obbligo di                                            
  apertura del primo ambulatorio nel Comune di                                  
  Castello di Serravalle e di altro con congruo orario                          
  a Savigno) (2001)  1                                                          
Distretto di Porretta Terme                                                     
- Ambito territoriale: Comuni di Camugnano,                                     
  Castiglione dei Pepoli, Monzuno e San Benedetto                               
  Val di Sambro (con obbligo di apertura del primo                              
ambulatorio nel Comune di San Benedetto     Val di Sambro                       
complessivamente sul capoluogo e la                                             
  frazione di Pian del Voglio) (2101)  1                                        
Distretto di San Lazzaro di Savena                                              
- Ambito territoriale: Comune di Loiano, Monghidoro                             
  e Pianoro (con obbligo di apertura del primo                                  
  ambulatorio nel Comune di Pianoro complessivamente                            
  sulle frazioni di Rastignano e San Salvatore di Casola                        
  ed altro con congruo orario nel                                               
  Comune di Loiano) (2201)  1                                                   
Azienda USL di Imola                                                            
- Ambito territoriale dei Comuni di Imola, Mordano                              
  e della Vallata del Santerno (Casalfiumanese,                                 
  Borgo Tossignano, Fontanelice e Castel del Rio):                              
  con obbligo di apertura del primo ambulatorio                                 
  a Imola citta' e del secondo in uno dei Comuni                                
  della Vallata del Santerno (2301)  1                                          
- Ambito territoriale dei Comuni di Castel San Pietro,                          
  Castel Guelfo e Dozza con obbligo di apertura di                              
  primo ambulatorio nel Comune di                                               
  Castel Guelfo (2302)  1                                                       
Azienda USL di Bologna Nord                                                     
Distretto Pianura Est                                                           
- Comune di Castello d'Argile (2501)  1                                         
- Comune di Medicina (2502)  1                                                  
- Comune di San Pietro in Casale con apertura di un                             
  secondo ambulatorio nel Comune di Galliera (2503)  1                          
Distretto Pianura Ovest                                                         
- Comune di San Giovanni in Persiceto con obbligo di     apertura di            
un secondo ambulatorio nella frazione di                                        
  San Matteo della Decima (2601)  1                                             
Azienda USL della Citta' di Bologna                                             
Distretto Est - Zona S. Donato/S. Vitale (2801)  1                              
Distretto Ovest - Zona Borgo Panigale/Reno (4501)  1                            
Azienda USL di Ferrara                                                          
Distretto di Cento                                                              
- Comune di Cento (3001)  1                                                     
Distretto di Portomaggiore                                                      
- Comune di Argenta con obbligo di apertura                                     
  in frazione Longastrino (3201)  1                                             
Distretto di Codigoro                                                           
- Comune di Codigoro-Lagosanto (3301)  1                                        
Azienda USL di Ravenna                                                          
Distretto di Ravenna                                                            
- Comune di Ravenna: con obbligo di apertura                                    
  dell'ambulatorio nella Circoscrizione III (3501)  1                           
- Comune di Ravenna: con obbligo di apertura                                    
  dell'ambulatorio in localita' Lido Adriano (3502)  1                          
- Comune di Cervia - Localita' Castiglione di Cervia (3503)  1                  
Distretto di Lugo                                                               
- Comune di Lugo (3601)  1                                                      
- Comuni di Massalombarda/S. Agata (con obbligo                                 
  di apertura dell'ambulatorio nel Comune di                                    
  Massalombarda) (3602)  1                                                      
Distretto di Faenza                                                             
- Comune di Faenza (3701)  1                                                    
- Comune di Brisighella (3702)  1                                               
Azienda USL di Rimini                                                           
Distretto di Rimini                                                             
- Ambito territoriale Comune di Rimini (4001)  1                                
- Ambito territoriale Comune di Bellaria-Igea Marina (4002)  1                  
LA RESPONSABILE DEL SERVIZIO                                                    
Raffaella Zanzi                                                                 
ALLEGATO A                                                                      
(bollo)                                                                         
raccomandata a.r.                                                               
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di Assistenza pediatrica (per trasferimento)                            
                                    Azienda USL Bologna Sud                     
                                    Via Cimarosa n. 5/2                         
                                    40033 Casalecchio di Reno (BO)              
  Il sottoscritto dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . il                                                    
residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . Via                             
cap . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . iscritto all'Ordine dei medici di                                         
titolare di incarico a tempo indeterminato per la pediatria di libera           
scelta                                                                          
fa domanda di trasferimento                                                     
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. a) del DPR                 
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di                 
assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della                 
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . del . . . . . . . come di seguito           
indicato:                                                                       
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi dell'art. 46 del DPR 445/00                   
(dichiarazione sostitutiva di certificazione):                                  
a) di essere residente a . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . (prov. . . . . .) Via . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . ;                        
b) di essere attualmente iscritto nell'elenco dei medici pediatri               
dell'Azienda Unita' sanitaria locale di . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal                   
(giorno-mese-anno) . . . . . . . . . . . . . . . . (*) a tutt'oggi;             
c) di aver conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in            
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . con voto . . . . . . . . . presso l'Universita' degli Studi di .            
. . . . . . . . . . . . . . . .;                                                
dichiara inoltre                                                                
ai sensi dell'art. 47 del DPR 445/00 (dichiarazione sostitutiva di              
atto notorio):                                                                  
- la seguente anzianita' di iscrizione negli elenchi dei pediatri               
convenzionati:                                                                  
  Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . dal . . . . . . . . . al     (*)                                      
  Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . dal . . . . . . . . . al     (*)                                      
  Azienda USL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . dal . . . . . . . . . al     (*)                                      
- di svolgere/non svolgere altra attivita' a qualsiasi titolo                   
nell'ambito del Servizio sanitario nazionale alla data della presente           
domanda, eccezion fatta per incarichi di continuita' assistenziale              
(in caso affermativo specificare il tipo di attivita' . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
.).                                                                             
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
posizioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e' rimandato           
al momento dell'eventuale accettazione di incarico.                             
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma (**)                                                                
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . .                                                     
(*) Per accelerare le procedure di controllo, si invita il medico a             
trasmettere una copia fotostatica, anche non autenticata, del/i                 
certificato/i di servizio di cui sia in possesso;                               
(**) la sottoscrizione della domanda non e' soggetta ad                         
autenticazione ove sia apposta in presenza del funzionario competente           
a ricevere la documentazione ovvero sia presentata unitamente a copia           
fotostatica di un documento di identita' del sottoscrittore (art. 38            
del DPR 445/00).                                                                
ALLEGATO B                                                                      
(bollo)                                                                         
raccomandata a.r.                                                               
Domanda di partecipazione all'assegnazione di incarichi nelle zone              
carenti di Assistenza pediatrica (per graduatoria)                              
                                    Azienda USL Bologna Sud                     
                                    Via Cimarosa n. 5/2                         
                                    40033 Casalecchio di Reno (BO)              
  Il sottoscritto dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . nato a . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . il                                                
residente a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . prov. . . . . . Via                             
cap . . . . . . . tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . .                                                                           
fa domanda                                                                      
secondo quanto previsto dall'art. 18, comma 3, lett. b) del DPR                 
272/00 per l'assegnazione degli incarichi nelle zone carenti di                 
Assistenza pediatrica pubblicati nel Bollettino Ufficiale della                 
Regione Emilia-Romagna n. . . . . . del . . . . . . . come di seguito           
indicato:                                                                       
(riportare il numero a quattro cifre che identifica la zona carente)            
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
ASL di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . zona n. . . . . . . . . n. . . . .            
. . . . n. . . . . . . . . n. . . . . . . . . n.                                
A tal fine, consapevole delle responsabilita' amministrative e penali           
conseguenti a dichiarazioni mendaci, cosi' come previsto dall'art. 76           
del DPR 445/00, dichiara ai sensi dell'art. 46 del DPR 445/00                   
(dichiarazione sostitutiva di certificazione): (*)                              
a) di essere residente nel Comune di . . . .  . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . (prov. . . . . .) Via . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . n. . . . . . . dal (giorno-mese-anno) . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . a tutt'oggi; - precedenti                 
residenze:   Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . .             
. . . . . . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. .    Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .          
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . .             
. . . . . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                
Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . . .             
. . . . . . . al . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                      
b) di avere conseguito il diploma di specializzazione in pediatria in           
data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
con voto . . . . . . . . . . ;                                                  
c) di essere iscritto nella graduatoria regionale dei medici pediatri           
di libera scelta valida per l'anno 2002/2003 con punti . . . . . . .            
. . . . ;                                                                       
d) di essere/non essere iscritto (**) negli elenchi dei pediatri di             
libera scelta. In caso affermativo specificare: Azienda USL di . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . Comune di . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . . . . . . . . . . .           
L'atto sostitutivo di notorieta' per l'accertamento di eventuali                
situazioni di incompatibilita' (Allegato L al DPR 272/00) e'                    
rimandato al momento dell'eventuale accettazione di incarico.                   
Chiede che ogni comunicazione in merito venga inviata al seguente               
indirizzo:                                                                      
data  firma                                                                     
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . .                                             
(*) La mancata dichiarazione sostitutiva di certificazione                      
relativamente alla residenza, inserita nella domanda, comporta la non           
assegnazione dei punteggi aggiuntivi, previsti dall'art. 18, comma 5            
del DPR 272/00;                                                                 
(**) cancellare la parte che non interessa.                                     
Scadenza: 17 gennaio 2003                                                       

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ultima modifica 2023-05-19T22:22:53+02:00

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