DELIBERAZIONE DEL CONSIGLIO REGIONALE 9 luglio 2002, n. 382
Approvazione del Piano sangue e plasma 2002/2003 (proposta della Giunta regionale in data 13 maggio 2002, n. 756)
IL CONSIGLIO DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Richiamata la deliberazione della Giunta regionale progr. n. 756 del
13 maggio 2002, recante in oggetto "Approvazione Piano sangue e
plasma 2002/2003";
visto il favorevole parere espresso al riguardo dalla Commissione
referente "Sicurezza sociale" di questo Consiglio regionale, giusta
nota prot. n. 7112 del 13 giugno 2002;
preso atto delle rettifiche di errori meramente materiali;
visti:
- la Legge 4 maggio 1990, n. 107 "Disciplina per le attivita'
trasfusionali relative al sangue umano ed ai suoi componenti e per la
produzione di plasmaderivati" che all'art. 11, comma 2, prevede che
le Regioni predispongano i Piani sangue regionali, che costituiscono
parte integrante dei Piani sanitari regionali, al fine di una
razionale distribuzione territoriale dei servizi e per una piu'
efficace tutela della salute dei donatori e dei cittadini;
- il DPR 23 luglio 1998 di approvazione del Piano sanitario nazionale
per il triennio 1998/2000, nel quale e' prevista l'applicazione della
normativa di cui alla citata Legge 107/90;
- l'art. 4 del DM della Sanita' n. 308 del 17 luglio 1997
"Regolamento recante norme per la disciplina dei compiti di
coordinamento a livello nazionale delle attivita' dei CRCC in materia
di sangue ed emoderivati" che prevede fra le altre cose i seguenti
concetti fondamentali:
1) le Regioni e Province autonome devono perseguire l'obiettivo
dell'autosufficienza regionale e nazionale nel predisporre i
programmi inerenti alle attivita' trasfusionali;
2) le Regioni effettuano, con il proprio servizio ispettivo, il
controllo delle strutture trasfusionali sotto il profilo
organizzativo-gestionale;
3) La cessione di sangue ed emoderivati si realizza esclusivamente
tramite servizi trasfusionali pubblici mediante i centri regionali di
coordinamento e compensazione;
visti:
- il Piano sanitario regionale 1999/2001, approvato con delibera di
Consiglio regionale n. 1235 del 22/9/1999 su proposta della Giunta
regionale n. 54 del 25/1/1999;
- il Piano sangue e plasma della Regione Emilia-Romagna per il
triennio 1998/2000, approvato con delibera di Consiglio regionale n.
939 dell'8/7/1998, su proposta della Giunta regionale n. 719 del
18/5/1998;
- la deliberazione di Giunta regionale 1/3/2000, n. 556, "II ruolo
della rete ospedaliera regionale: approvazione di linee guida per
l'attuazione del Piano sanitario regionale 1999/2001", nella quale e'
precisato che anche il Sistema trasfusionale ed il Piano sangue sono
considerati fra le aree di attivita' di interesse regionale;
dato atto che il Comitato regionale per le Attivita' trasfusionali,
nominato con decreto dell'Assessore alla Sanita' n. 123 del
5/11/1997, ha elaborato, nell'ambito delle proprie funzioni, la
proposta di Piano per il biennio 2002/2003;
ritenuto che la proposta di Piano elaborata dal Comitato regionale
per le Attivita' trasfusionali e' coerente con quanto sopra esposto;
visto l'articolo 17, comma 1 della L.R. 12 maggio 1994, n. 19 e
successive modificazioni;
previa votazione palese, all'unanimita' dei presenti,
delibera:
1) l'approvazione del Piano sangue della Regione Emilia-Romagna per
il biennio 2002/2003, allegato alla presente deliberazione quale
parte integrante e sostanziale;
2) di pubblicare il suddetto Piano sangue nel Bollettino Ufficiale
della Regione.
REGIONE EMILIA-ROMAGNA
PIANO SANGUE E PLASMA REGIONALE
2002-2003
INDICE
Premessa
1) Obiettivi
2) Autosufficienza regionale di emocomponenti e di derivati del
plasma
3) Autosufficienza nazionale di emocomponenti e di derivati del
plasma
4) Centro regionale di Coordinamento e Compensazione (CRCC)
5) Programma speciale sangue
6) La sicurezza degli emocomponenti e dei plasmaderivati
7) Attivita' di eccellenza e nuove tecnologie
8) Informatizzazione
9) Accreditamento
Premessa
II nuovo Piano sangue/plasma per il biennio 2002/2003 e' stato
sviluppato sulla base di uno scenario radicalmente diverso rispetto
ai precedenti: la riduzione della disponibilita' di sangue
evidenziatasi negli ultimi anni, rischia di mettere in crisi non solo
il contributo, storicamente rilevante, della regione Emilia-Romagna
all'autosufficienza nazionale, ma anche di non soddisfare piu', nel
medio periodo, le esigenze trasfusionali regionali.
Tale riduzione di disponibilita' si e' verificata a causa del
costante aumento dell'utilizzo di concentrati eritrocitari, legato
alle esigenze delle moderne tecniche chirurgiche, all'incremento
dell'efficienza e dell'intensivita' nell'utilizzo delle strutture
ospedaliere nonche' all'invecchiamento progressivo della popolazione.
Cio' ha condotto ad una riduzione del contributo regionale
all'autosufficienza nazionale di sangue omologo, pur garantendo,
comunque, per l'anno 2000 circa 12.000 unita'.
In considerazione del fatto che la disponibilita' di sangue
rappresenta la condizione essenziale per la realizzazione di tutti i
progetti piu' significativi della pianificazione sanitaria regionale,
occorre sostenere una serie di interventi mirati all'incremento della
raccolta, al controllo dell'appropriatezza dei consumi e al
potenziamento delle tecniche alternative all'utilizzo di sangue
omologo.
Ecco, allora, che in questo contesto si riconferma il ruolo
fondamentale svolto dal volontariato del sangue e del grande
patrimonio di donatori volontari e periodici organizzati nelle
Associazioni AVIS, FIDAS, FRATRES, i quali consentono con la
donazione, periodica e rigorosamente controllata, di far fronte alle
necessita' dell'intero Sistema trasfusionale regionale e di
contribuire in maniera significativa all'autosufficienza nazionale
attraverso la solidarieta' nei confronti delle regioni carenti.
II Sistema sangue regionale necessita pertanto di un nuovo modello
organizzativo che, in linea con le indicazioni del Piano
sangue/plasma nazionale, sia in grado di promuovere un maggior
coordinamento organizzativo-gestionale e tecnico-scientifico a
livello provinciale (Programma speciale sangue) e regionale
(Assessorato alla Sanita', CRAT e CRCC), cui si associa
l'implementazione di un flusso informativo che, tramite adeguati
sistemi informatici, sia in grado di assicurare la gestione
complessiva del sistema, l'adozione diffusa delle nuove tecnologie,
l'identificazione delle attivita' di eccellenza e l'ulteriore
sviluppo di un sistema a garanzia della qualita', con elaborazione
dei requisiti per l'accreditamento delle strutture trasfusionali e
delle Unita' di raccolta.
II presente Piano nasce dalla stretta collaborazione dell'Assessorato
alla Sanita' con i membri del Comitato regionale per le Attivita'
trasfusionali (CRAT) e con gruppi di lavoro costituiti da esperti
indicati dai Servizi di Immunoematologia e Trasfusione (SIMT) e dalle
Associazioni di volontariato sui seguenti argomenti:
1) nuove tecnologie,
2) evidence based medicine,
3) razionalizzazione ed organizzazione delle strutture trasfusionali
secondo il modello Hub & Spoke,
4) autotrasfusione,
5) campagna di promozione per la donazione di sangue,
6) autorizzazione e accreditamento,
7) informatizzazione,
8) razionalizzazione del sistema di produzione e di distribuzione di
farmaci emoderivati.
Per gli obiettivi del Piano sangue e plasma regionale 2002/2003, i
riferimenti obbligati sono:
1) le disposizioni contenute nella Legge 107/90 e nel Piano sangue e
plasma nazionale 1999/2001, di cui al DM 1/3/2000,
2) il Piano sanitario nazionale 1998/2000, di cui al DPR 23/7/1998,
3) il Piano sanitario regionale 1999/2001,
4) la deliberazione della Giunta regionale 1 marzo 2000, n. 556 "II
ruolo della rete ospedaliera regionale: approvazione di linee guida
per l'attuazione del Piano sanitario regionale 1999/2001";
5) l'atto di indirizzo e di coordinamento di cui al DPCM 1/9/2000,
6) le linee strategiche gia' evidenziate nel Piano sangue e plasma
regionale 1998/2000,
7) il DM 30/8/1997, che norma i compiti di coordinamento a livello
nazionale delle attivita' dei CRCC in materia di sangue ed
emoderivati,
8) la Circolare Ministero della Sanita' 30/10/2000, n. 17,
9) la Circolare del Ministero della Salute 19 dicembre 2001, n. 14,
10) il DM 25/1/2001, caratteristiche e modalita' per la donazione di
sangue e di emocomponenti,
11) il DM 26/1/2001, protocolli per l'accertamento della idoneita'
del donatore di sangue e di emocomponenti.
1) Obiettivi
Sono obiettivi prioritari del Piano sangue/plasma regionale
2002/2003:
a) mantenere l'autosufficienza regionale di emocomponenti e di
derivati del plasma, attraverso la promozione attiva della donazione
di sangue, un incremento della raccolta e del livello di
appropriatezza dei consumi,
b) concorrere al raggiungimento dell'autosufficienza nazionale di
emocomponenti e di derivati del plasma,
c) ottimizzare la ricollocazione delle eccedenze di plasmaderivati
extraregione, attraverso l'elaborazione di appositi progetti,
d) sviluppare e integrare la rete delle strutture trasfusionali,
nell'ottica di un'organizzazione integrata (Programma speciale) di
norma provinciale, o interaziendale, secondo i principi del sistema
Hub & Spoke contenuti nel Piano sanitario regionale,
e) qualificare il CRCC come punto di programmazione, coordinamento ed
indirizzo del Sistema sangue regionale,
f) incrementare ulteriormente i livelli di sicurezza degli
emocomponenti e dei plasmaderivati, attraverso l'introduzione delle
metodiche di amplificazione degli acidi nucleici (NAT) per la ricerca
dell'HCV, in tutte le unita' di sangue prodotte, cosi' come previsto
dalle Circolari del Ministero della Sanita' del 30 ottobre 2000, n.
17 e 19 dicembre 2001, n. 14; nonche' attraverso l'adozione diffusa
di un sistema di qualita' da parte di tutte le Strutture
trasfusionali, che garantisca in maniera omogenea, sull'intero
territorio regionale, elevati livelli di prestazioni di Medicina
trasfusionale e di Immunoematologia,
g) definire le attivita' di eccellenza nell'ambito della Medicina
trasfusionale regionale,
h) valorizzare il ruolo delle Associazioni di volontariato nella
promozione della donazione, nella gestione delle strutture di cui
all'art. 7 della Legge 107/90 e nella promozione di progetti per la
salute,
i) mantenere un elevato livello di qualificazione del personale,
attraverso la promozione di progetti specifici di formazione
continua.
2) Autosufficienza regionale di emocomponenti e di derivati del
plasma
2.1) Considerazioni
Nonostante nell'anno 2000 gli obiettivi siano stati raggiunti anche
nei mesi estivi, e' stato pero' evidenziato un incremento dei consumi
di emocomponenti valutabile nell'ordine del 6%, contro un incremento
della raccolta del 2%. I dati del 2001 (Tabella 1 e 2) confermano il
divario fra aumento dei consumi (+1,1%) e aumento delle unita' di
sangue raccolte (+0,4%).
Persistendo l'attuale tendenza, la nostra regione rischierebbe di
compromettere la propria partecipazione all'autosufficienza nazionale
e potrebbe perdere l'autosufficienza regionale (Tabella 3).
Per i derivati del plasma si e' raggiunta l'autosufficienza per
albumina, immunoglobuline, F VIII e IX (Tabella 4), anche in
conseguenza dell'incremento del plasma destinabile al frazionamento
industriale (Tabelle 5 e 6).
L'esame dei dati riportati nella Tabella 7 consente una valutazione
quali-quantitativa dell'uso clinico del sangue e plasma in rapporto
alla popolazione residente nella regione Emilia-Romagna.
2.2) Azioni
1) Monitoraggio da parte delle strutture afferenti ai Programmi
speciali sangue provinciali (vedi punto 5.2) dell'appropriatezza
della terapia trasfusionale, anche tramite l'utilizzo di strumenti
informatici che consentano un controllo a monte sulla congruita'
della richiesta, sulla base di linee-guida emanate dai Comitati
ospedalieri per il Buon uso del sangue;
2) razionalizzazione dei consumi stessi tramite: - i Comitati
ospedalieri per il Buon uso del sangue, ai quali le Direzioni
generali assegnano come obiettivo il raggiungimento dei seguenti
risultati: a) revisione delle linee-guida sulle indicazioni alla
terapia trasfusionale, b) produzione di standard di consumo per le
diverse condizioni cliniche, c) promozione di attivita' di audit
clinico sul ricorso alla terapia trasfusionale, d) potenziamento del
ricorso alle tecniche alternative alla trasfusione di sangue omologo
(predepositi, recupero perioperatorio, eritropoietina), e)
monitoraggio continuo dei consumi; - i Dipartimenti di Cure primarie,
che dovranno perseguire l'obiettivo della migliore appropriatezza
nelle indicazioni alle terapie trasfusionali effettuate in ambito
distrettuale e in assistenza domiciliare. Relativamente
all'autotrasfusione e' gia' stata approvata dal CRAT una proposta di
linee-guida, con la definizione del percorso preoperatorio del
paziente candidato ad intervento di chirurgia elettiva, le modalita'
di accesso ed esecuzione di un programma autotrasfusionale
personalizzato - anche mediante ricorso a terapia di supporto - e la
creazione di un data base comune per la raccolta dati, finalizzata
alla periodica rivalutazione degli indicatori. Tale proposta dovra'
essere discussa e promossa nell'ambito dei Comitati per il Buon uso
del sangue;
3) promozione da parte del CRCC - in collaborazione con il
sottogruppo di lavoro del CRAT per la Evidence Based Medicine in
Medicina trasfusionale, le strutture del Programma speciale, i SIMT e
i professionisti maggiormente coinvolti nell'utilizzo del sangue - di
un progetto sull'appropriatezza trasfusionale da sviluppare
nell'ambito delle iniziative coordinate dall'Agenzia sanitaria
regionale;
4) monitoraggio, da parte delle Strutture trasfusionali, delle unita'
perdute per iperdatazione, quale supporto informativo volto al
mantenimento dei risultati raggiunti, che rappresentano un'eccellenza
assoluta;
5) diffusione e utilizzo di tutti i Servizi trasfusionali della rete
informatica regionale SINPLAS e partecipazione alla fase di
progettazione, sviluppo ed implementazione del nuovo flusso
informativo per l'autosufficienza nazionale promosso dall'Istituto
superiore di Sanita', al quale la Regione Emilia-Romagna partecipa
come una delle Regioni individuate per il progetto pilota;
6) riorganizzazione della rete delle Strutture trasfusionali e
maggior coordinamento, a livello provinciale, di tutte le strutture
coinvolte nella raccolta, con appropriata riduzione dei consumi, come
previsto nelle tabelle allegate;
7) verifica, da parte del CRCC, dell'opportunita' di acquisizione dei
plasmaderivati tramite gara pubblica realizzata con la collaborazione
delle Aziende sanitarie regionali, ai fini di ottenere una maggior
economicita' del sistema;
8) promozione, nell'ambito del Programma sangue regionale, delle
metodiche di raccolta multicomponent ad integrazione della semplice
plasmaferesi produttiva;
9) costituzione di una scorta di emazie congelate (250 unita'),
presso il SIT CRCC Azienda Unita' sanitaria locale della Citta' di
Bologna, da utilizzarsi in caso di emergenze, calamita', o per
sopperire a gravi ed improvvise carenze di sangue in regione.
3). Autosufficienza nazionale di emocomponenti e di derivati del
plasma
3.1) Considerazioni
II numero delle donazioni durante il periodo 1998/2000, non ha
permesso di mantenere gli impegni di cessione di emazie concordati
con le Regioni carenti; per il solo anno 2000, si puo' stimare tale
difetto in circa 8.000 unita'.
Per tale motivo il precedente Piano sangue e plasma regionale e'
stato ripetutamente aggiornato nel corso del triennio.
3.2) Azioni
1) Aumento della raccolta, come gia' indicato, tramite le azioni dei
Programmi speciali sangue provinciali, con contestuale riduzione dei
consumi;
2) mantenimento delle convenzioni in essere per il trasferimento
delle eccedenze tra il CRCC e le altre Regioni, utilizzando come
modalita' operativa i Servizi di Bologna, Ravenna e Reggio Emilia;
3) collocazione estemporanea delle eccedenze (non allocate attraverso
convenzioni) per azione del CRCC o di un altro Servizio, da questi
delegato.
4) Centro regionale di Coordinamento e Compensazione (CRCC)
4.1) Considerazioni
Ai fini del raggiungimento degli obiettivi del presente Piano, la
Regione Emilia-Romagna ritiene determinante realizzare quanto
indicato nel Piano sangue e plasma nazionale prevedendo un
significativo rafforzamento del ruolo del CRCC nell'ambito della
programmazione, coordinamento ed indirizzo del Sistema trasfusionale
regionale e del Comitato regionale per le Attivita' trasfusionali
(CRAT), quale organo di consulenza tecnico-scientifica
dell'Assessorato alla Sanita' regionale.
Restano ferme le considerazioni di cui al punto 2.2,3.
4.2 Azioni
1) II CRCC ha i seguenti compiti: a) definire annualmente il
fabbisogno regionale di sangue, emocomponenti, plasma e
plasmaderivati, anche sulla base delle indicazioni derivanti dalla
pianificazione nazionale; b) concordare con i Coordinatori dei
Programmi provinciali la rispettiva quota di partecipazione al
Programma di produzione di sangue, emocomponenti e plasma e avanzando
proposte all'Assessorato in ordine a modalita' di finanziamento per
la funzione trasfusionale, volte a finanziare: 1) l'attivita'
produttiva dei Programmi provinciali (comprensiva dei rimborsi alle
Associazioni per le attivita' di promozione e/o di raccolta, da
considerare debiti privilegiati e, come tali, da liquidare entro 30
giorni dalla data di fatturazione dalle singole aziende titolari di
strutture produttrici), 2) l'acquisizione di emoderivati sul mercato,
3) la realizzazione dei progetti obiettivo finalizzati al
raggiungimento delle finalita' e degli scopi del Piano sangue e
plasma regionale e nazionale e del Piano sanitario nazionale (ad
esempio il frazionamento industriale del plasma, la formazione, il
sistema informativo, l'accreditamento, la Evidence Based Medicine
(EBM) in Medicina trasfusionale, i test NAT etc), 4) i costi del
CRCC, compresi quelli delle sedi che operano su mandato specifico di
quest'ultimo (vedi punto 3.2); c) stabilire con i coordinatori dei
Programmi provinciali il Piano annuale di distribuzione dei
plasmaderivati eccedenti il loro fabbisogno; d) studiare la gestione
del magazzino regionale dei plasmaderivati, concordando con le
farmacie delle Aziende la cadenza delle consegne, in modo da
assicurare continuita' nella disponibilita' dei prodotti; e)
garantire il flusso informativo regionale per ottemperare alle azioni
del Piano sangue e plasma nazionale 1999/2001 e per meglio definire
l'entita' del finanziamento, al fine di una maggiore tutela del
Sistema trasfusionale regionale; f) verificare periodicamente lo
stato di attuazione degli obiettivi concordati; g) promuovere
iniziative in tema di formazione del personale delle Strutture
trasfusionali, prioritariamente rivolta allo sviluppo del sistema
qualita'; h) verificare trimestralmente lo stato di attuazione del
Piano; i) predisporre la rendicontazione analitica dei costi e dei
ricavi nell'ambito del Programma speciale sangue regionale, compresi
i costi dei CRCC medesimo;
2) il livello regionale (CRCC) e' diretto da un Responsabile medico,
individuato dall'Assessore alla Sanita' tra i Direttori delle
Strutture trasfusionali regionali. Nella prima fase di attuazione
degli obiettivi contenuti nel presente Piano, la responsabilita' del
CRCC compete al Direttore del SIT dell'Azienda Unita' sanitaria
locale della Citta' di Bologna, per un periodo di anni due;
3) la realizzazione di quanto previsto ai punti 1) e 2) avverra'
secondo fasi graduali che prevederanno: a) che entro l'anno 2002 la
riorganizzazione del flusso informativo regionale permettera' di
acquisire i dati relativi ai consumi programmati ed alla conseguente
produzione, b) avvio entro il 2002 del Programma speciale sangue
regionale e dei Programmi provinciali, c) studio di fattibilita' di
una gara a valenza regionale per acquisizione plasmaderivati nel
2002, d) completamento della fase sperimentale dei Programmi sangue
regionale e provinciali entro il 2003.
5) Programma speciale sangue
5.1) Considerazioni
Per le Strutture trasfusionali, la Legge 107/90 disegnava un modello
organizzativo imperniato sull'articolazione per bacini di utenza,
cioe' per numero di abitanti, distinguendole in Servizi trasfusionali
e Centri trasfusionali, tra loro differenti solo per alcuni aspetti
funzionali e per diversa complessita' di servizio. Sul modello di
riorganizzazione delle strutture sanitarie, contemplato nel DLgs
502/92 e successive modiche ed integrazioni, la Commissione nazionale
per i Servizi trasfusionali suggeriva l'introduzione di un nuovo
assetto organizzativo, quello della Dipartimentalizzazione delle
Strutture e delle Attivita' trasfusionali.
A questo proposito la Societa' scientifica SIMTI si e' espressa,
individuando in un proprio documento le seguenti funzioni del
Dipartimento di Medicina trasfusionale (DMT):
- coordinamento delle Attivita' trasfusionali del territorio di
competenza;
- omogeneizzazione delle procedure, linee guida e standard di
attivita';
- programmazione attivita' produttive per il territorio di
competenza;
- razionalizzazione delle stesse e delle relative risorse
- massimo sviluppo e diffusione delle attivita' cliniche.
In questo inquadramento, appare chiara la duplice caratterizzazione
del DMT come struttura organizzativa in cui si compongono due
attivita' principali:
- un'attivita' di produzione cui attiene non solo il fabbisogno
locale ma la partecipazione ad un programma di autosufficienza
regionale ed extraregionale,
- un'attivita' di servizio che garantisca una diffusione ottimale
delle competenze professionali e livelli uniformi di prestazioni di
Medicina trasfusionale.
Si osserva inoltre che l'attivita' di produzione contiene al suo
interno forti connotazioni di servizio, poiche' la sorveglianza dei
donatori, il conferimento dell'idoneita' alla donazione, la chiamata
e la raccolta di sangue in tutti i loro aspetti sociali, politici e
sanitari sono e devono essere identificati come servizio al donatore,
ed in analogia al servizio al paziente e' necessario un livello di
prestazioni uniforme e standardizzato su tutto il territorio
regionale.
Quanto sopra sottolinea l'opportunita' di conferire maggiore rilievo
all'attivita' produttiva rispetto all'autonomia imprenditoriale delle
singole Aziende sanitarie, considerandola funzione a forte valenza
regionale; questo in virtu' del fatto che i DMT sono gli strumenti
attuativi, coordinati dai CRCC, della programmazione nazionale in
termini di autosufficienza e di flussi di compensazione intra ed
extra regionali.
Nella nostra regione gia' con il Piano sangue/plasma regionale
1994/1997 e il successivo 1998/2000, l'attribuzione alla Regione
stessa di tale funzione primaria e' stata attivata e portata a
regime. Tale impostazione ha trovato conferma nel PSN 1998/2000 e nel
Piano sangue/plasma nazionale 1999/2001, che ribadiscono come
interesse nazionale l'autosufficienza di sangue, emocomponenti ed
emoderivati, in considerazione delle carenze ancora esistenti
rispetto all'autosufficienza, secondo i parametri europei.
Lo stesso PSPN, nell'ambito del ridisegno nazionale del Settore
trasfusionale, al punto 5.8 indica nuovamente nella struttura
dipartimentale quella in cui si integrano tutte le fasi del processo
trasfusionale, e prevede il conferimento di attivita' di eccellenza a
Centri di riferimento specifici, secondo un modello assai aderente al
concetto di rete integrata.
II Sistema trasfusionale della Regione Emilia-Romagna e' fortemente
caratterizzato dall'avere gia' sviluppato alcuni elementi essenziali
del suddetto PSPN quali: programmazione, gestione eccedenze,
organizzazione per emergenze/ urgenze, gestione degli emoderivati e
relativa regolamentazione economica.
Inoltre le Attivita' trasfusionali, diversamente da quanto si
registra in molte regioni italiane, sono gia' fortemente accentrate,
contando 13 strutture.
Nel Piano sanitario regionale 1999/2001, per alcune attivita' di
rilevanza regionale, e' evidenziata la necessita' di un governo del
sistema da parte della Regione attraverso le funzioni di committenza
(commissioning), per esercitare un'azione di identificazione di
eventuali problemi, di pianificazione, di audit sul funzionamento, di
verifica sugli indicatori utilizzati e sugli obiettivi raggiunti e di
revisione dei risultati.
Da un'attenta analisi del PSPN 1999/2001 scaturisce la conclusione di
un'essenziale coincidenza di disegno con il Piano sanitario regionale
fin nel dettaglio delle funzioni ed obiettivi specifici del Sistema
trasfusionale, la definizione della rete di strutture operative,
l'individuazione di punti di eccellenza, la razionalizzazione delle
risorse, la programmazione sovraziendale degli obiettivi di raccolta,
sicurezza, standardizzazione.
5.2) Azioni
Sulla base delle precedenti considerazioni e tenuto conto
dell'attuale assetto organizzativo delle strutture ospedaliere
regionali, viene istituito il: PROGRAMMA SPECIALE SANGUE, inteso come
il governo delle attivita' di raccolta e produzione di emocomponenti
ed emoderivati, con il coinvolgimento sia dei SMT che delle
Associazioni di volontariato operanti nell'ambito della promozione,
organizzazione e raccolta sangue, al fine di rafforzare
quell'integrazione e coordinamento di tutte le componenti del Sistema
trasfusionale, finalizzati a garantire la massima qualita' dei
prodotti e delle prestazioni trasfusionali, che identificano la
mission del sistema stesso.
Il Programma speciale sangue della Regione Emilia-Romagna si articola
sui seguenti livelli:
Livello regionale (Programma speciale sangue regionale):
Direzione generale Sanita' e Politiche sociali, coadiuvata dal CRAT
come organismo consultivo tecnico-scientifico.
Centro regionale di Coordinamento e Compensazione (CRCC) come
organismo tecnico-organizzativo.
Comitato del Programma speciale sangue regionale.
Livello locale (Programmi speciali sangue provinciali):
comprendenti Unita' di raccolta, Strutture trasfusionali (Servizi,
Centri, Moduli), Associazioni di volontariato, oltre alla
rappresentanza della/delle strutture di ricovero afferenti, pubbliche
e private, come componenti di riferimento per la programmazione
dell'attivita' di produzione emocomponenti e plasmaderivati.
La composizione terra' comunque conto delle peculiarita' degli
assetti organizzativi locali.
L'ambito ottimale per i Programmi speciali sangue locali risulta di
norma quello provinciale, tenuto conto che ad ogni Programma puo' far
capo un numero diverso di Strutture organizzative trasfusionali,
superando pero' la stretta valenza provinciale la' dove
l'accorpamento garantisca una maggiore economicita' di gestione delle
risorse.
I Programmi speciali sangue provinciali con i relativi bacini di
utenza e Strutture trasfusionali afferenti sono indicati nella
Tabella 8.
Tali programmi costituiscono i nodi di una "rete" gia' integrata per
gli aspetti fondamentali (primo fra tutti la garanzia della copertura
del fabbisogno regionale), e aperta alla possibilita'/opportunita' di
creare percorsi trasversali in merito a gare di acquisto o di
accentrare presso un'unica collocazione attivita' di alta
qualificazione ma di consistenza limitata per le quali puo' essere
utile, da un punto di vista di economia di scala, investire presso
una sola sede secondo il modello dei centri di eccellenza.
5.3) Assetto organizzativo
5.3.1) Direzione generale Sanita' e Politiche sociali
Funzioni:
- definisce gli indirizzi di programmazione in tema di Attivita'
trasfusionali, avvalendosi della consulenza del CRAT;
- determina le modalita' di finanziamento delle Attivita'
trasfusionali;
- recepisce e rende operativo, anche attraverso il CRCC, ogni
decreto, circolare o raccomandazione emanati dagli organi centrali.
Interfaccia a monte: Ministero della Sanita', Istituto superiore
della Sanita', Conferenza Stato-Regioni. Interfaccia a valle: CRCC,
Direzioni generali Aziende sanitarie.
5.3.2) CRAT
Funzioni:
Organismo consultivo a carattere tecnico scientifico che elabora atti
di indirizzo e programmatori per la definizione del Piano
sangue/plasma regionale ed esprime parere e direttive su argomenti o
problemi di carattere scientifico e legale in ambito di Medicina
trasfusionale.
II CRAT puo' avvalersi di gruppi di lavoro formati da esperti e di
Commissioni tecniche di medici esperti in Medicina trasfusionale per
settori di interesse specifici.
5.3.3) CRCC
Funzioni:
Organismo tecnico organizzativo per l'attuazione del Programma
speciale sangue regionale.
Interfaccia a monte: Sedi tecniche della Conferenza Stato-Regioni,
Direzione generale Sanita' e Politiche sociali, CRAT. Interfaccia a
valle: Programmi speciali sangue provinciali.
5.3.4) Comitato del Programma speciale sangue regionale
Funzioni:
Organismo tecnico che assicura il coordinamento del Programma sangue,
comprendente tutti i Coordinatori dei Programmi sangue provinciali e
il Direttore del CRCC.
5.3.5) Programma speciale provinciale
Funzioni:
L'obiettivo di ogni Programma speciale sangue provinciale e'
l'attuazione degli indirizzi definiti dalla programmazione regionale
in materia di autosufficienza trasfusionale.
II Programma speciale provinciale e' costituito da:
- Coordinatore di Programma, scelto fra i Direttori delle Strutture
trasfusionali afferenti e nominato di concerto dai Direttori generali
delle Aziende sanitarie interessate, con mandato triennale
rinnovabile;
- Comitato di Programma provinciale;
- Strutture trasfusionali del territorio (Servizi, Centri, Moduli,
Unita' di raccolta).
5.3.6) II Coordinatore di Programma provinciale
Funzioni:
Svolge funzioni di coordinamento, monitoraggio, verifica delle
attivita' relative alla produzione di emocomponenti e plasmaderivati,
per il territorio di competenza del Programma speciale.
Partecipa alla programmazione regionale in materia di produzione di
emocomponenti e plasmaderivati, avanzando specifiche proposte in
ordine alle peculiari esigenze del territorio.
Mantiene i rapporti e i flussi informativi con l'ISS e il CRCC.
componente di diritto del Comitato del Programma speciale sangue
regionale.
5.3.7) II Comitato del Programma provinciale
II Comitato del Programma provinciale e' composto dai Responsabili
delle Strutture trasfusionali afferenti, da una rappresentanza delle
Associazioni dei donatori, dai Direttori sanitari delle Aziende o
loro delegati.
Funzioni:
II Comitato del Programma provinciale collabora con il Coordinatore
ad indirizzare, secondo criteri di efficacia ed efficienza,
l'attivita' delle strutture operative che fanno parte del Programma
stesso, e al raggiungimento degli obiettivi prefissati dal Programma
regionale, sui quali esprime parere obbligatorio.I Coordinatori di
Programma provinciale possono proporre al Comitato del Programma
provinciale le modifiche dell'assetto organizzativo locale se piu'
confacenti al raggiungimento degli obiettivi di Piano, secondo
criteri di economicita' di gestione e di ottimizzazione dell'uso
delle risorse.
Le Strutture trasfusionali del territorio devono altresi' assicurare,
come funzione integrata a quella produttiva, un'attivita' di servizio
che garantisca la diffusione ottimale delle competenze trasfusionali
e livelli uniformi di prestazioni trasfusionali, come indicato negli
obiettivi del presente Piano su tutto il territorio di competenza,
anche attraverso il decentramento delle stesse attivita' di servizio
la' dove esistano strutture ospedaliere che lo richiedano per
complessita', attivita' in emergenza-urgenza, attivita'
specialistiche di particolare impatto trasfusionale.
II CRAT, all'interno del Programma speciale, individua alcune
attivita' per le quali sono necessari compiti di promozione,
formazione, ricerca, sviluppo e coordinamento nell'ambito della
raccolta e produzione di emocomponenti.
Alcuni esempi di tali attivita' sono:
a) Donazione multicomponente
La conversione da plasmaferesi produttiva a donazione multicomponente
puo' contribuire a colmare le carenze di emocomponenti impiegando
piu' efficacemente l'investimento economico ed il patrimonio
associativo dei donatori dedicati alla plasmaferesi. L'ampliamento
delle funzioni del SINPLAS per includere le piastrine e' un
presupposto per la migliore applicazione.
b) Inattivazione virale degli emocomponenti
L'inattivazione virale degli emocomponenti condivide con altre
iniziative per la riduzione del rischio infettivo trasfusionale,
quali i test di amplificazione genica, un rapporto costo/beneficio
elevato a causa dell'attuale basso rischio e quindi ridotto margine
di miglioramento. A differenza dei test NAT, tuttavia,
l'inattivazione virale offre una protezione generale che comprende
anche le infezioni batteriche ed eventuali agenti infettivi
sconosciuti.
Attivita' da sviluppare sono:
- valutazione e sperimentazione della tecnologia esistente al fine di
ottenere l'inattivazione degli agenti infettanti,
- sorveglianza epidemiologica sugli effetti collaterali,
- definizione di linee-guida.
c) Istituzione di una Banca di emazie congelate rare con i seguenti
compiti:
- individuazione dei fenotipi da congelare e dell'entita' delle
scorte,
- conservare e rendere disponibili le unita' di sangue raro,
- instaurare rapporti con altre banche di sangue raro, nazionali e
internazionali,
- definire linee guida e fornire resoconti sulle scorte e
sull'attivita',
- formazione e aggiornamento.
La tempistica prevista per la realizzazione del Programma previsto e'
la seguente:
2002 - avvio del modello di rete dei Programmi locali;
2003 - verifica dei risultati e consolidamento del modello.
6) La sicurezza degli emocomponenti e dei plasmaderivati
6.1) Considerazioni
Elevati standard di sicurezza trasfusionale possono essere raggiunti
solo attraverso la rigida applicazione delle norme nella selezione
del donatore associato, volontario e periodico, oltre che nella
rigorosa esecuzione di tutti i controlli previsti per la validazione
delle unita' di sangue e plasma.
Nella fase preparatoria prima dell'introduzione su scala regionale
della metodica di amplificazione degli acidi nucleici (NAT) per il
rilevamento del HCV su tutte le unita' raccolte, secondo quanto
previsto dalle Circolari del Ministero della Sanita' 30/10/2000, n.
17 e 19/12/2002, n. 14, per il quale un apposito gruppo di lavoro
regionale ha gia' provveduto ad elaborare uno specifico progetto, che
sara' operativo nel secondo semestre del 2002, l'Assessorato alla
Sanita', con nota del Direttore generale in data 14/3/2001, ha
fornito indicazioni affinche', a partire dall'1 aprile 2001, in tutte
le Aziende sanitarie le unita' di sangue e plasma prelevate vengano
testate per la ricerca dell'HCV core Ag con metodo immunoenzimatico.
Relativamente alle modalita' di utilizzo del plasma, dall'esame dei
dati riportati nelle tabelle allegate si rileva la diffusa abitudine
all'impiego clinico di plasma ottenuto da scomposizione, con
prevalente invio del plasma da aferesi al frazionamento industriale.
6.2) Azioni
1) Attuazione diffusa, presso tutti i punti di raccolta, delle
indicazioni contenute nei decreti ministeriali 25/1/2001 e 26/1/2001;
2) prevalente utilizzo, da parte delle Aziende sanitarie, di plasma
da aferesi per uso clinico;
3) esecuzione, da parte dei Centri individuati nel progetto NAT,
delle metodiche di biologia molecolare per la ricerca dell'HCV, che
rientra nei compiti dei programmi di area;
4) quantificazione, da parte delle Strutture trasfusionali, delle
percentuali di unita' leucodeplete per uso clinico, in relazione alle
specifiche esigenze cliniche;
5) sviluppo delle attivita' di emovigilanza: tale intervento, che
necessita di una forte integrazione con i clinici, agisce sulla
sicurezza trasfusionale a diversi livelli, ma in particolare,
incrociando dati relativi al possibile coinvolgimento dei donatori
nella trasmissione di patologie rare o ad eziologia non nota, puo'
consentire non solo di ridurre le successive complicanze nei pazienti
trasfusi ma, richiamando i donatori coinvolti, porre in atto
interventi di prevenzione o almeno di diagnosi precoce nei donatori
stessi.
7) Attivita' di eccellenza e nuove tecnologie
7.1) Considerazioni
II sistema trasfusionale e' tenuto al perseguimento della qualita',
al suo miglioramento continuo ed al pronto adeguamento alle
innovazioni tecnologiche e scientifiche.
Per conseguire questi obiettivi occorre, in sintonia con le
indicazioni contenute nel Piano sanitario regionale, lo sviluppo
coordinato di un "sistema" trasfusionale regionale a rete, che affidi
la responsabilita' di programmi per la gestione delle attivita' di
eccellenza ai diversi punti della rete stessa, cosicche' iniziative
locali possano diventare patrimonio e risorsa di tutti.
In quest'ottica il presente Piano propone l'istituzione di una serie
di centri di riferimento, i cui compiti non si esauriscono
nell'attivita' specialistica, ma comprendono necessariamente anche
formazione e informazione e, a seconda dei casi, resoconti periodici,
sorveglianza epidemiologica, aggiornamento, etc.
da valutare con attenzione la modalita' di finanziamento di questi
progetti: trattandosi di attivita' di II o III livello e considerati
anche gli impegni di tipo formativo/informativo, il loro budget deve
essere identifcato nel fondo gestione per la funzione trasfusionale e
contenuto nei finanziamenti destinati al Programma speciale,
comprensivi delle risorse umane e materiali necessarie per le fasi di
studio e di sviluppo dei progetti.
7.2) Azioni
1) Nell'ambito delle attivita' di Medicina trasfusionale, tutte le
Strutture trasfusionali della regione esercitano attivita'
diagnostiche, terapeutiche ed organizzative di eccellenza di II
livello, nei confronti del proprio territorio di riferimento. Esempi
di attivita' di II livello sono: a) emaferesi terapeutica e
produttiva, b) crioconservazione di emocomponenti, c) coordinamento
attivita' di raccolta e di distribuzione, d) gestione progetti
controllo di qualita', e) sistema emergenza/urgenza relativamente
alla terapia trasfusionale, f) promozione dello sviluppo delle
tecniche alternative all'utilizzo del sangue omologo. Tali attivita'
devono essere garantite a livello di Programma speciale, anche
attraverso un'integrazione funzionale fra le strutture;
2) per attivita' di eccellenza di III livello si intendono le
funzioni che vedono la/le struttura/e trasfusionale/i nel ruolo di
coordinamento sovraprovinciale, alcune delle quali gia' identificate
nella pianificazione sanitaria regionale;
3) il CRAT ha identificato alcuni esempi di attivita' di III livello
della rete trasfusionale, che richiedono l'identificazione di punti
di coordinamento, i cui compiti sono stati indicati precedentemente
nelle considerazioni.
Alcuni esempi di attivita' indicate sono le seguenti:
1) LDL-aferesi
II punto di coordinamento deve svolgere i compiti di:
- valutare le tecnologie disponibili ed i loro costi;
- elaborare linee-guida;
- fornire report sull'attivita' regionale in questo campo;
- fornire i dati necessari per l'introduzione di una o piu' voci
specifiche nel tariffario;
- promuovere attivita' di formazione e aggiornamento.
2) Attivita' autotrasfusionali (compreso gel piastrinico e
fibrinogeno adesivo)
Data la rilevanza di queste tecnologie, e' necessario istituire un
punto di coordinamento che si occupi di:
- standardizzare e confrontare le metodiche;
- elaborare linee-guida su tutti gli aspetti, incluse le convenzioni
con i professionisti privati;
- istituire il registro dei casi trattati;
- fornire i dati necessari all'introduzione di una o piu' voci
specifiche nel tariffario.
3) Immunoematologia leuco-piastrinica
Si considera rilevante l'istituzione di un punto di coordinamento per
la diagnostica immunoematologica di autoanticorpi anti-piastrine ed
antigranulociti, alloanticorpi anti-piastrine ed anti-granulociti,
utilizzando metodiche specifiche per i diversi livelli
(citofluorimetria, ELISA, MAIPA, MAIGA, tipizzazione genomica per i
sistemi HPA ed HNA).
4) Formazione
L'attivita' di formazione/informazione deve essere una delle
priorita' da sviluppare in ambito trasfusionale, alla luce anche
delle recenti disposizioni del Ministero della Sanita'
sull'Educazione continua in Medicina.
I punti salienti sono:
- coordinamento delle iniziative di formazione e fornire un
calendario delle iniziative consultabile sul Web;
- sviluppo di iniziative formative, in collaborazione anche con i
centri di riferimento ed i punti di eccellenza, e pianificazione
della piu' opportuna distribuzione temporale e territoriale delle
iniziative per favorire l'accessibilita';
- utilizzo di strumenti di "marketing" formativo;
- collegamento con le iniziative in tema di Evidence Based Medicine,
da promuovere in collaborazione con le strutture per la
formazione/aggiornamento delle Aziende sanitarie e l'Agenzia
sanitaria regionale.
5) Criobiologia
La conservazione in forma vitale di cellule midollari emopoietiche e
di cellule staminali periferiche ottenute con aferesi, con o senza
l'obiettivo di studio della loro espansione, a scopo di trapianto
allogenico o autologo (in quest'ultimo caso nel trattamento ad alte
dosi dei tumori solidi), rappresenta un'attivita' ad alto contenuto
professionale e tecnologico, che trova ambiente adatto di
implementazione nelle strutture trasfusionali.
8) Informatizzazione
8.1) Considerazioni
Nell'ambito dello sviluppo e del miglioramento del sistema
informativo del settore trasfusionale uno degli obiettivi strategici
individuati nella stesura dei presente Piano e' quello relativo ad
una maggiore diffusione dell'utilizzo della rete informatica
regionale SINPLAS, tenuto conto delle sue maggiori potenzialita'
rispetto all'attuale utilizzo.
A questo proposito va precisato che l'Emilia-Romagna e' stata una
delle sei Regioni individuate dal Ministero della Sanita' e
dall'Istituto Superiore di Sanita' per la progettazione, sviluppo e
sperimentazione del nuovo flusso informativo nazionale finalizzato al
raggiungimento dell'autosufficienza nazionale del sangue e dei
plasmaderivati, nonche' alla gestione dei dati del Registro nazionale
sangue.
8.2) Azioni
Partendo dall'analisi dei contenuti del punto 5.1) del Piano
nazionale sangue e plasma 1999/2001, il potenziamento della rete
SINPLAS consentira' il monitoraggio costante dei seguenti parametri:
1) stima del fabbisogno regionale di sangue, emocomponenti,
emoderivati riferita a: - sangue in toto ed eritrociti concentrati, -
concentrati piastrinici, - plasma, - emoderivati;
2) consumi nei presidi ospedalieri pubblici e privati e nelle
farmacie extra-ospedaliere pubbliche e private riferito a: - sangue
in toto ed eritrociti concentrati, - concentrati piastrinici, -
plasma, - emoderivati;
3) capacita' produttive del Servizio trasfusionale regionale e delle
aziende di frazionamento convenzionate;
4) flussi di scambio intra ed extra regionali e la gestione delle
scorte;
5) consistenza numerica ed indicatori di efficienza delle
Organizzazioni di volontariato del sangue;
6) qualita' e costi del Servizio trasfusionale regionale ed
efficienza dei servizi erogati;
7) valutazione dei costi relativi alla spesa farmaceutica per
emoderivati;
8) consumi dei sangue e dei suoi prodotti in relazione alla
tipologia dei casi trattati;
9) sistema dell'emovigilanza;
10) dati epidemiologici relativi allo stato di salute della
popolazione dei donatori di sangue ed emocomponenti.
Entro 30 giorni dall'approvazione del Piano sangue e plasma regionale
2002/2003, il Direttore generale istituisce, su proposta del CRAT, un
gruppo di lavoro che entro 90 giorni deve definire la tipologia dei
dati da raccogliere, la periodicita', la sistematicita' e proposte di
integrazione e miglioramento dell'attuale sistema.
9) Accreditamento
9.1) Considerazioni
II percorso per l'autorizzazione e l'accreditamento delle strutture
sanitarie - avviato dal DLgs 502/92 e successive modifiche, definito
dal DPR 14 gennaio 1997 - e' stato recepito nella nostra Regione
dalla L.R. 34/98 ed esplicitato nelle modalita' attuative dalle
successive delibere n. 125, 8 febbraio 1999 e n. 555, 1 marzo 2000.
II Piano nazionale sangue e plasma, nell'Obiettivo V, indica
esplicitamente l'opportunita' di definire il processo di
autorizzazione/accreditamento delle Strutture trasfusionali
unitamente ad un sistema di garanzia di qualita'. A tal fine sono
intervenuti dapprima il DM 1 marzo 2000 sul sistema di garanzia di
qualita' e successivamente il DPCM 1 settembre 2000 in ordine al
processo di autorizzazione/accreditamento delle strutture in
questione.Tale processo, infatti, e' intrinsecamente legato
all'attivazione e sviluppo in ogni Struttura trasfusionale di un
sistema di garanzia di qualita'. L'attivazione, presso tutte le
Strutture trasfusionali regionali (Centri e Servizi di Medicina
trasfusionale e Unita' di raccolta), di un sistema di garanzia della
qualita', deve portare alla definizione di un organico e consensuale
processo di sviluppo dei requisiti autorizzativi in requisiti per
l'accreditamento, da intendersi come approfondimento delle
caratteristiche qualitative del sistema organizzativo in atto e quale
ulteriore elemento di integrazione funzionale e razionalizzazione
delle risorse. Tale processo, nella nostra regione, deve essere volto
alla valorizzazione e allo sviluppo degli aspetti peculiari del
settore trasfusionale.
L'elevata integrazione funzionale, la centralizzazione delle
attivita' produttive, la forte e capillare presenza delle
Associazioni dei donatori, l'impegno per l'autosufficienza nazionale
in sangue e plasma del Sistema trasfusionale regionale sono aspetti
peculiari del settore, sovraordinati rispetto a ciascuna singola
struttura, che richiedono un modello di accreditamento autonomo che
deve favorire ed orientare l'ulteriore sviluppo del settore in tutto
il suo complesso.
A tale proposito si osserva che, nella esplicitazione dei requisiti,
la attuale normativa relativa all'autorizzazione/accreditamento delle
Strutture trasfusionali, pur rifacendosi alla Legge 107/90 e
indirizzandosi quindi anche alle Unita' di raccolta, considera
l'unita' di sangue come nascente presso i Servizi e Centri
trasfusionali tralasciando, di fatto, quanto ampiamente accade nella
nostra regione dove le Associazioni dei donatori gestiscono
direttamente la raccolta di sangue e plasma sulla base di quanto
previsto dalla Legge 107/90 e dalle relative normative di carattere
regionale. Infatti tale attivita' e' svolta a seguito di regolare
autorizzazione rilasciata dall'Assessorato alla Sanita' della Regione
Emilia-Romagna, subordinata all'esistenza di caratteristiche
strutturali, organizzative e funzionali attestati da vari soggetti
richiamati nella circolare dello stesso Assessorato regionale n. 34
del 24 dicembre 1991.
AI fine di omogeneizzare la situazione e fornire ai vari soggetti
operanti nel Settore trasfusionale precise indicazioni operative,
diviene quindi necessario definire i requisiti autorizzatori e per
l'accreditamento che tengano conto della nostra realta' regionale e
ne favoriscono ed orientino l'ulteriore processo di sviluppo.
9.2 Azioni
Estendere il processo di accreditamento delle strutture sanitarie
(pubbliche e private) in atto nella nostra regione a tutte le
Strutture trasfusionali (Centri, Servizi trasfusionali e Unita' di
raccolta) mediante:
1) definizione di un percorso per la conferma della precedente
autorizzazione a suo tempo rilasciata a tutte le Strutture
trasfusionali, in modo da garantire il loro puntuale funzionamento in
attesa di quanto piu' sotto specificato;
2) individuazione e formalizzazione di specifici requisiti per
l'autorizzazione delle Unita' di raccolta;
3) individuazione e formalizzazione di specifici requisiti per
l'accreditamento delle Unita' di raccolta e previsione di un relativo
piano di adeguamento che preveda aspetti di carattere politico,
organizzativo e temporale;
4) individuazione e formalizzazione di specifici requisiti
integrativi rispetto al DPCM dell'1 settembre 2000 per
l'autorizzazione dei Centri e Servizi di Medicina trasfusionale;
5) individuazione e formalizzazione di specifici requisiti per
l'accreditamento dei Centri e Servizi di Medicina trasfusionale e
previsione di un relativo piano di adeguamento che preveda aspetti di
carattere organizzativo e temporale.
Al fine di raggiungere ed attuare tale obiettivo e' stato attivato in
sede regionale uno specifico gruppo di lavoro coordinato dall'Agenzia
sanitaria regionale.
(segue allegato fotografato)