DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 2 agosto 2002, n. 1365
Individuazione dei criteri di erogazione delle tipologie di prestazioni previste dall'Allegato 2B del DPCM 29/11/2001 - Definizione dei livelli essenziali di assistenza
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Richiamata la propria precedente deliberazione n. 295 del 25/2/2002
avente ad oggetto "Recepimento del DPCM 29 novembre 2001 definizione
dei livelli essenziali di assistenza", ratificato da Consiglio
regionale con atto n. 349 del 27/3/2002, con cui, tra l'altro al
punto 5 del dispositivo si era rinviato ad un successivo
provvedimento "l'individuazione dei criteri di erogazione delle
prestazioni previste dall'Allegato 2B e 2C al DPCM";
dato atto che nel frattempo il competente Assessorato alla Sanita' ha
provveduto a porre in essere una serie di approfondimenti destinati a
chiarire la portata delle limitazioni riguardanti le tipologie di
prestazioni di cui all'Allegato 2B del DPCM sopracitato, acquisendo
gli elementi necessari per individuare le condizioni cliniche ed i
criteri cui subordinare l'erogazione delle prestazioni stesse e che
tali elementi hanno formato oggetto di confronto con le categorie
professionali interessate e con le organizzazioni sindacali
maggiormente rappresentative a livello regionale e che la loro
applicabilita' e' stata verificata con le Aziende sanitarie della
regione;
valutato che nell'ambito del Servizio sanitario regionale, gia' in
passato erano state impartite istruzioni dal competente Assessorato
alla Sanita', espressamente richiamate negli allegati al presente
provvedimento, circa la erogabilita', secondo criteri di
appropriatezza, di ciascuna tipologia di prestazioni di cui
all'Allegato 2B e che in particolare per l'assistenza odontoiatrica,
con deliberazione 309/00, si erano individuate 5 diverse priorita' di
erogazione della stessa;
valutato necessario, stante la complessita' della tipologia di
assistenza, acquisire piu' precisi elementi informativi relativi alle
effettive possibilita' di accesso alle prestazioni di assistenza
odontoiatrica, che risultano disomogenee in ambito regionale, nonche'
ulteriori approfondimenti tecnici relativi alle condizioni sanitarie
che possono determinare priorita' di accesso alle prestazioni;
considerato inoltre che a livello nazionale sono previste indicazioni
specifiche in merito alle condizioni di vulnerabilita' sociale e
sanitaria che caratterizzano i soggetti in condizioni di "particolare
vulnerabilita'" tali da garantire tale livello di assistenza
odontoiatrica;
valutato pertanto opportuno, in attesa degli approfondimenti
regionali e nazionali sopra indicati, mantenere per l'assistenza
odontoiatrica le attuali modalita' di erogazione e le priorita' a suo
tempo individuate;
ritenuto di meglio puntualizzare le condizioni ed i criteri cui
subordinare l'erogazione delle altre 3 tipologie di prestazioni di
cui all'Allegato 2B (Densitometria ossea, Medicina fisica e
riabilitativa, Chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri), come
risulta dalle schede allegate al presente provvedimento, quali sua
parte sostanziale ed integrante;
considerato che l'attuazione di tali indicazioni e' finalizzata al
miglioramento dell'appropriatezza d'uso delle tre tipologie di
prestazioni e al contenimento dei tempi di attesa;
valutato opportuno far riserva di procedere ad eventuali
integrazioni, anche sulla base dell'esperienza nel frattempo
acquisita e delle eventuali risultanze degli approfondimenti che
saranno formulati a livello nazionale;stabilito di dare decorrenza
all'applicazione delle modalita' di erogazione relative a ciascuna
delle 3 tipologie di prestazioni di cui alle schede allegate, dalla
data di pubblicazione del presente provvedimento nel Bollettino
Ufficiale della Regione, fatta salva l'erogazione delle prestazioni
gia' prenotate secondo le modalita' vigenti all'atto della
prenotazione stessa;
rilevato inoltre che:
- le indicazioni contenute nell'Allegato 2C del DPCM su criteri e
modalita' per contenere l'erogazione di prestazioni che non
soddisfano il principio di appropriatezza organizzativa e di
economicita' nella utilizzazione delle risorse si pongono in
sostanziale continuita' con il percorso gia' avviato in questa
regione in tema di appropriatezza dei ricoveri;
- la maggior parte dei DRG elencati in tale allegato e' gia' stata
infatti oggetto di specifiche azioni finalizzate al miglioramento
dell'appropriatezza organizzativa da parte delle Aziende, a partire
dal 1999, sia attraverso l'individuazione dei 27 DRG oggetto
dell'accordo con i MMG per i quali si sono realizzati importanti
riduzioni del numero dei casi trattati in regime di ricovero
ordinario, anche in relazione a disposizioni tariffarie specifiche,
sia attraverso l'individuazione dell'attivita' chirurgica elettiva
trasferibile in DH;
- anche relativamente alle attivita' di controllo, le indicazioni
fornite alle Aziende a partire dall'anno 1999 indicano un elenco di
DRG a rischio di inappropriatezza che comprende tutti i 43 DRG
riportati nell'Allegato 2C stesso;
preso atto che saranno adottati successivamente ulteriori e specifici
provvedimenti finalizzati a ridurre i margini di inappropriatezza, in
particolare per la casistica medica con la riduzione di ricoveri
ordinari ed in day-hospital e, per quella chirurgica con il
trasferimento di parte dell'attivita' verso il regime diurno ed
ambulatoriale; che e' altresi' previsto un trasferimento a livello
ambulatoriale di alcune attivita' chirurgiche quali cataratta e
tunnel carpale, per le quali si sta provvedendo all'inserimento nel
Nomenclatore tariffario ambulatoriale della corrispondente tariffa;
dato atto, ai sensi dell'art. 37, quarto comma della L.R. 43/01 e
della delibera di Giunta regionale n. 2774 del 10 dicembre 2001:
- del parere favorevole espresso dal Responsabile del Servizio
Assistenza distrettuale, Pianificazione e Sviluppo dei Servizi
sanitari, dott.ssa Maria Lazzarato, in merito alla regolarita'
tecnica della presente deliberazione;
- del parere favorevole espresso dal Direttore generale Sanita' e
Politiche sociali, dottor Franco Rossi, in merito alla legittimita'
della presente deliberazione;
sentita la Commissione consiliare Sicurezza sociale che ha espresso
parere favorevole nella seduta del 25 luglio 2002;
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
per le motivazioni espresse in premessa:
1) in attesa degli approfondimenti regionali in atto relativi alla
ricognizione degli attuali livelli di accesso e alle condizioni
cliniche che richiedono una priorita' di intervento, nonche' delle
previste indicazioni nazionali che definiscano le condizioni di
particolare vulnerabilita', l'assistenza odontoiatrica continua ad
essere erogata secondo le modalita' in atto, tenendo conto delle
priorita' stabilite con deliberazione 309/00;
2) l'erogazione delle rimanenti tre tipologie di prestazioni previste
dall'Allegato 2B del DPCM 29 novembre 2001 "Definizione dei livelli
essenziali di assistenza", e' disciplinata secondo quanto indicato
nelle schede che fanno parte integrante e sostanziale del presente
provvedimento;
3) la decorrenza delle modalita' di erogazione di cui al precedente
punto 2), fatta salva l'erogazione delle prestazioni gia' prenotate
secondo le modalita' vigenti all'atto della prenotazione stessa, e'
stabilita a far tempo dalla data di pubblicazione del presente
provvedimento nel Bollettino Ufficiale della Regione;
4) il presente provvedimento dovra' essere pubblicato nel Bollettino
Ufficiale della Regione Emilia-Romagna.
ALLEGATO 2B
Prestazioni parzialmente escluse dai LEA in quanto erogabili solo
secondo specifiche cliniche di seguito indicate
1) Densitometria ossea
2) Medicina fisica e riabilitativa
Tabella che riporta presupposti e specifiche modalita' di
erogazione
3) Chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri
1) Densitometria ossea (MOC)
Fonti normative
Il DPCM 29/11/2001 "Definizione dei livelli essenziali di assistenza"
include la Densitometria ossea tra le prestazioni parzialmente
escluse dai livelli essenziali di assistenza, nel senso che tale
esame diagnostico vada erogato solo in presenza delle condizioni per
le quali vi siano "evidenze di efficacia clinica".
La Regione in presenza di un non sempre motivato incremento del
volume delle prestazioni richieste, anche alla luce delle risultanze
di gruppo pluridisciplinare di esperti che ha posto alla base del
proprio lavoro un'analisi comparata delle linee guida e dei rapporti
di technology assessment disponibili a livello internazionale
sull'uso appropriato della Densitometria ossea, ha dato indicazioni
in ordine alla individuazione delle condizioni cliniche e delle
priorita' di accesso alla MOC con circolare n. 21 del 31/10/2001
"Controllo dei tempi di attesa per le prestazioni di Densitometria
ossea".
L'entrata in vigore del DPCM 29/11/2001 rende necessario intervenire
su tale regolamentazione puntualizzando una serie di aspetti al fine
di individuare le condizioni che presentano le "evidenze di efficacia
clinica" alla cui presenza la norma subordina il diritto alla
prestazione, ferme restando le altre indicazioni generali contenute
nella citata circolare n. 21, e relativo allegato.
In via preliminare, va precisato che:
- la Densitometria ossea non e' raccomandata come screening
universale di popolazione, in particolare in donne in peri-menopausa.
Non e' infatti documentata l'efficacia di controlli a periodicita'
regolare e su chiamata attiva, rivolti a donne "sane";
- la Densitometria ossea e' da effettuarsi solo quando il risultato
dell'esame puo' modificare i successivi comportamenti assistenziali
e/o la qualita' di vita del paziente.
Categorie degli aventi diritto: indicazioni cliniche per l'erogazione
della Densitometria ossea
La Densitometria ossea e' l'esame strumentale piu' utile per la
misurazione della massa ossea, ma la diagnosi di osteoporosi e'
soltanto uno dei fattori che devono essere presi in considerazione
per definire il rischio di frattura e per decidere se istituire un
trattamento farmacologico.
Le categorie di pazienti che presentano fattori di rischio per la
riduzione della massa ossea, per le quali sono presenti le "evidenze
di efficacia clinica" per l'effettuazione dell'esame sono:
1) donne e uomini con sospetta osteoporosi secondaria derivanti da
patologie quali: - morbo di Cushing, - malassorbimenti intestinali
(celiachia), - malattie infiammatorie intestinali (M. di Crohn), -
ipogonadismo primitivo, - ipertiroidismo e iperparatiroidismo
primitivo, - epatopatie colestatiche, - insufficienza renale cronica,
sindrome nefrosica, nefropatie croniche, - soggetti sottoposti a
trapianto;
2) soggetti che iniziano terapie prolungate (>> 6 mesi) con: -
corticosteroidi sistemici (>> 5mg/die di prednisone-equivalenti), -
tiroxina (ad alte dosi soppressive), - antiepilettici (fenitoina,
fenobarbital), - farmaci antiretrovirali, - farmaci che inducono
ipogonadismo, - eparina;
3) donne in condizioni ginecologiche suggestive di carenza
estrogenica: - amenorrea primaria non trattata, - ovariectomia
bilaterale precoce, - amenorrea secondaria di durata oltre 2 aa., -
menopausa precoce (45 anni);
4) donne in menopausa da almeno sei mesi, con fattori di rischio
accertati, per le quali l'esecuzione dell'esame e' a supporto della
decisione terapeutica verso una terapia ormonale sostitutiva o altro
trattamento per l'osteoporosi di lunga durata. I fattori di rischio
considerati sono quelli legati all'anamnesi familiare, agli stili di
vita e all'assunzione cronica di farmaci: a) nutrizione: inadeguata
assunzione di calcio e vitamina D; peso corporeo estremamente basso
(ovvero indice di massa corporea 19 kg/mq.); b) stili di vita
riferiti a scarso esercizio fisico o immobilita' prolungata; fumo (>>
20 sig/die); abuso di alcool (etilismo); c) assunzione di farmaci:
vedi quelli indicati al precedente punto;
5) soggetti con evidenza radiologica di osteoporosi o con storia di
pregresse fratture di tipo osteoporotico.
Modalita' di erogazione
Tenuto conto delle condizioni cliniche presentate, le categorie di
pazienti prima individuate hanno diritto a ricevere la prestazione di
Densitometria ossea con oneri a carico del Servizio sanitario
regionale tranne, se dovuto, il pagamento del ticket, entro il limite
temporale indicato per la generalita' degli esami diagnostici (60
giorni).
Tenuto conto che le variazioni della massa ossea si verificano in un
intervallo di tempo elevato, in quanto il metabolismo naturale
dell'osso necessita di tempi lunghi per poter registrare cambiamenti
rilevanti ai fini diagnostici, si stabilisce che le Densitometrie
ossee di controllo successive al primo esame sono erogabili a carico
del Servizio sanitario regionale solo se eseguite con scansione
temporale non inferiore ai 24 mesi.
2) Medicina fisica e riabilitativa ambulatoriale
Fonti normative
Il DPCM 29/11/2001 "Definizione dei livelli essenziali di assistenza"
include le prestazioni di Medicina fisica e riabilitativa
ambulatoriale tra quelle che l'Allegato 2B definisce quali
prestazioni parzialmente escluse dai livelli essenziali di
assistenza, nel senso che le stesse sono erogabili solo in presenza
di particolari condizioni cliniche.
Il medesimo provvedimento, all'Allegato 2A, lettera f), elenca,
nell'ambito della Medicina fisica e riabilitativa, le prestazioni
totalmente escluse dai LEA, recepite con la deliberazione regionale
n. 295 del 25 febbraio 2002.
In ambito regionale l'assistenza ambulatoriale di Medicina fisica e
riabilitativa ha trovato finora la sua regolamentazione nella
direttiva emanata con Circolare n. 24 del 22/7/1997 che, in sede di
individuazione di priorita' nell'erogazione delle prestazioni, le
suddivideva in 3 classi di erogabilita'.
Il DPCM 29/11/2001, per l'Allegato 2B, conferma le opzioni gia'
espresse dalla citata circolare, rendendo comunque necessaria una
serie di puntualizzazioni, concernenti le condizioni cliniche ed i
presupposti organizzativi cui subordinare la loro erogazione.
Programma riabilitativo e presa in carico
L'individuazione di specifiche indicazioni cliniche per alcune
prestazioni riabilitative e di terapia fisica e' finalizzato a
favorire modalita' di accesso legate ad una valutazione preventiva
del problema presentato dal paziente, necessaria per impostare il
percorso terapeutico piu' idoneo.
Presupposto per l'accesso alle prestazioni terapeutiche diventa
quindi la presa in carico, che comporta la valutazione del grado di
disabilita' o di ridotta funzionalita' neuromotoria della persona e
che normalmente si concretizza nella formulazione di un programma
riabilitativo, eventualmente inserito in un progetto riabilitativo
individuale.
In questo contesto la valutazione che determina il programma
riabilitativo deve essere riferita a criteri di tempestivita', di
continuita' e di appropriatezza:
- rispetto dei tempi necessari per l'avvio del percorso terapeutico,
in funzione del tipo di bisogno e delle fasi biologiche del recupero,
- coerente successione ed integrazione dei diversi interventi e
tipologie di setting in funzione delle fasi del processo morboso,
- priorita' della presa in carico connessa alla tipologia di
menomazione e disabilita', con riferimento anche alla loro
modificabilita' con l'intervento riabilitativo.
La presenza di un programma riabilitativo, visto eventualmente come
parte di un progetto riabilitativo individuale, consente di orientare
il progetto stesso al raggiungimento di obiettivi predefiniti e
misurabili, secondo il criterio di presa in carico omnicomprensiva,
prevedendo cadenza e modalita' di verifica dell'efficacia
dell'intervento stesso.
Criteri di accesso e modalita' di erogazione
La Tabella allegata riporta le prestazioni terapeutiche di Medicina
fisica e riabilitativa incluse nei LEA, suddivise in 3 gruppi:
"Recupero e rieducazione funzionale", "Terapia fisica", "Altre",
includendo sotto quest'ultima dizione quelle non attribuibili alle
due precedenti categorie.
Per ciascuna prestazione l'Allegato, con riferimento a quanto
previsto dal DPCM, provvede ad evidenziare le specifiche modalita' di
erogazione (durata minima della prestazione, non associabilita' tra
prestazioni, cadenza temporale cui subordinare la ripetizione della
prestazione), i presupposti clinici cui subordinare l'erogazione
(quadri patologici definiti, eta' dell'assistito) e caratteristiche
erogative e/o documentali della prestazione.
Si ribadisce l'esclusione dai LEA di tutte le prestazioni indicate al
punto f) dell'Allegato 2A, in quanto e' stata evidenziata in sede
tecnica la non appropriatezza di tali prestazioni quando erogate
singolarmente.
Allegata di seguito: Tabella che riporta, per le prestazioni
individuate, i presupposti e le specifiche modalita' di erogazione.
(segue allegato fotografato)
- Per le restanti prestazioni della branca specialistica Medicina
fisica e riabilitazione (prestazioni diagnostiche e le seguenti
prestazioni terapeutiche: Training prenatale, Riabilitazione del
cieco, Training condizionamento audiometrico infantile) presenti nel
nomenclatore tariffario regionale, non sono previste al momento
indicazioni specifiche, in quanto minore e' il rischio di
inappropriatezza.
3) Chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri
Fonti normative
Il DPCM 29/11/2001 "Definizione dei livelli essenziali di assistenza"
include la Chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri tra le
prestazioni parzialmente escluse dai LEA, in quanto erogabile
limitatamente a casi particolari di pazienti con anisometropia grave
o che non possono portare lenti a contatto o occhiali.
Attualmente in ambito regionale l'assistenza di cui si tratta trova
la sua regolamentazione nella deliberazione regionale 593/00
"Aggiornamento del Nomenclatore tariffario delle prestazioni di
assistenza specialistica ambulatoriale". In sede di aggiornamento del
nomenclatore, infatti, si e' tra l'altro provveduto, relativamente
alla correzione dei vizi di refrazione, a ridefinire la prestazione
gia' presente e ad inserire una nuova voce, come sotto riportato:
1) "Correzione dei vizi di refrazione" (codice 11.99.2), con laser ad
eccimeri (PRK) con tecnica di ablazione standard o superficiale;
2) "Correzione dei vizi di refrazione" (codice 119904) con laser ad
eccimeri con tecnica LASIK o lamellare che richiede l'utilizzo, oltre
che del laser ad eccimeri, anche del microcheratomo e di lamelle.
Nella deliberazione sono state inoltre definite le indicazioni e le
condizioni di erogabilita' delle due prestazioni, precisando gia' in
quella sede che la correzione dei vizi di refrazione per motivi
estetici non puo' essere ricompresa tra le prestazioni erogabili dal
Servizio sanitario regionale.
Categorie degli aventi diritto: indicazioni cliniche per l'erogazione
della Chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri
Con il presente provvedimento vengono ribadite le indicazioni gia'
fornite con la delibera 593/00 tenuto conto che la Chirurgia
refrattiva, effettuata sia con tecnica PRK che con tecnica LASIK,
rappresenta una tecnica irreversibile, associata ad un certo rischio
di complicanze, ed e' effettuata nella maggioranza dei casi per
motivi estetici per evitare l'utilizzo degli occhiali o di lenti a
contatto. Se eseguite per motivi estetici queste prestazioni non
possono essere ricomprese nei livelli essenziali di assistenza e non
sono quindi erogabili dal Servizio sanitario regionale.
Hanno invece diritto a fruire di questa tipologia di prestazione, con
oneri a carico del Servizio sanitario regionale (tranne, se dovuto,
il pagamento del ticket), i casi sotto indicati, in cui la chirurgia
refrattiva assume finalita' terapeutiche:
1) pazienti con anisometropia grave (superiore a 4-5 diottrie) non
indotta da Chirurgia refrattiva monolaterale e con visione binoculare
normale e stereopsi;
2) pazienti portatori di vizio refrattivo di tipo miopico che hanno
sviluppato intolleranza grave alle lenti a contatto e la cui
occupazione lavorativa e' assolutamente incompatibile con l'utilizzo
di lenti tradizionali.
