CIRCOLARE DELL'ASSESSORE ALLA SANITA' 8 maggio 2001, n. 9
Protocollo d'intesa con le OOSS - CGIL-CISL-UIL: Assistenza specialistica ambulatoriale: i tempi di attesa ed il governo delle liste di attesa
Ai Direttori generali, ai Direttori sanitari, ai Direttori
amministrativi delle Aziende sanitarie della regione Emilia-Romagna,
ai Responsabili di Distretto, e p.c. al Direttore generale
dell'Agenzia Sanitaria regionale
Il 12 aprile 2001 e' stato siglato un Protocollo d'intesa con le
organizzazioni sindacali CGIL CISL UIL Emilia-Romagna sul tema
"Assistenza specialistica ambulatoriale: i tempi di attesa ed il
governo delle liste di attesa".
Tale Protocollo precisa e sviluppa gli obiettivi che il SSR ha
assunto per la gestione delle liste di attesa e per il contenimento
dei tempi di attesa, in riferimento a quanto gia' stabilito con la
direttiva 1296/98, con la circolare 10/99 e nel Piano delle Azioni
per l'anno 2000. In particolare l'attenzione e' stata focalizzata
sugli aspetti di trasparenza del sistema di prenotazione, di
erogazione delle prestazioni e di gestione delle liste di attesa.
Il presupposto necessario per garantire la trasparenza nei confronti
dei cittadini e' l'adeguamento del Sistema informativo regionale per
la rilevazione delle liste e dei tempi di attesa.
Gli obiettivi generali su cui il Servizio sanitario regionale si
impegna per il 2001 sono:
- offrire ai cittadini prestazioni di specialistica ambulatoriale
appropriate e con tempi adeguati alle condizioni cliniche del
paziente;
- assicurare un uso razionale e appropriato delle risorse
professionali disponibili per raggiungere una migliore efficienza
delle prestazioni specialistiche ambulatoriali;
- ottimizzare il patrimonio tecnologico a disposizione;
- raccordare l'attivita' di produzione ed erogazione svolta da tutte
le strutture pubbliche e private con il sistema delle prenotazioni;
- garantire a tutti i cittadini il rispetto dei tempi massimi di
attesa individuati dalle direttive regionali e dalle delibere delle
Aziende sanitarie.
Il monitoraggio del grado di raggiungimento degli stessi riguardera':
- la rilevazione dei tempi di attesa delle prestazioni specialistiche
ambulatoriali in ambito regionale ed aziendale;
- la rilevazione dei dati di attivita' delle prestazioni
specialistiche per esterni effettuate negli ambulatori ospedalieri e
distrettuali, pubblici e privati accreditati;
- la rilevazione delle iniziative intraprese in ambito aziendale per
la formulazione di priorita' cliniche di accesso.
A questo fine l'Assessorato si e' impegnato, tra l'altro, a
predisporre, in collaborazione con le Aziende sanitarie, uno
schema-tipo di relazione semestrale per le Conferenze dei Sindaci e
per le organizzazioni sindacali territoriali, con la quale le Aziende
Unita' sanitarie locali forniranno le valutazioni sull'andamento
delle attivita' della specialistica ambulatoriale e sulle azioni e
gli strumenti messi a punto in ambito distrettuale e aziendale.
Tale strumento verra' utilizzato anche a livello regionale per
effettuare valutazioni con le OOSS in merito ai volumi di attivita'
destinati alla specialistica, all'andamento dei tempi di attesa e
alla attuazione dei piani annuali di attivita' per la specialistica
ambulatoriale.
Momenti di confronto sia a livello regionale sia aziendale sono
inoltre previsti per verifiche sui diversi punti trattati dal
protocollo.
I principali settori di intervento previsti dal protocollo sono:
1) Sistema delle prenotazioni: rete CUP
Le Aziende devono completare il collegamento in rete entra il 2001 in
modo tale da assicurare al cittadino l'informazione complessiva
sull'intera offerta di prestazioni disponibili in ambito provinciale,
sia presso strutture pubbliche sia presso strutture private
accreditate.
La gestione efficiente delle liste di attesa richiede una revisione
periodica delle stesse, in particolare per le prestazioni con tempi
di attesa superiori a 30 giorni, per le quali la frequenza con cui le
persone iscritte nelle liste non si presentano varia fra il 10 e il
20%. Le modalita' individuate trovano attuazione:
- interpellando il paziente (per prestazioni con tempi di attesa
lunghi e per TAC e RMN);
- implementando funzionalita' dei CUP atti a individuare appuntamenti
multipli per la stessa prestazione richiesti dallo stesso cittadino;
- mettendo in atto forme di ottimizzazione dell'utilizzo delle
tecnologie presenti, anche attraverso modalita' concordate di liste
sovrannumerarie e di recupero programmato degli abbandoni e delle
rinunce.
2) Gestione dell'offerta
- L'ottimizzazione della gestione dei volumi di prestazioni offerte
richiede una prima distinzione tra agende "a CUP" ed agende "non a
CUP" e, all'interno di ciascuna di esse, la suddivisione delle
prestazioni destinate alle urgenze, all'attivita' programmabile e
all'attivita' di controllo.
- Tra le attivita' "non a CUP" va considerata in maniera specifica
l'attivita' ambulatoriale complessa quale il day service (da
istituirsi entro il 2001 come indicato nella direttiva 2142/00), gli
ambulatori specialistici di II e III livello collocati presso i
Presidi ospedalieri e Aziende ospedaliere. Anche per queste occorre
definire i volumi prestazionali programmati.
Nell'accordo viene precisato che nei Presidi e nelle Aziende
ospedaliere la quota di attivita' diagnostica rivolta ai ricoverati
assorbe una parte rilevante delle risorse professionali e
tecnologiche della struttura, limitando la quota disponibile per
l'assistenza specialistica ambulatoriale.
La programmazione dell'offerta per l'attivita' ambulatoriale delle
Aziende ospedaliere e dei Presidi ospedalieri sara' predisposta,
pertanto, secondo i contratti di fornitura/accordi concordati con
l'Azienda Unita' sanitaria locale di riferimento, con le
articolazioni sopra indicate.
3) Uso ottimale del patrimonio tecnologico
Al fine di rispettare i tempi di attesa delle prestazioni
diagnostiche strumentali ad alta tecnologia, si e' concordato sulla
opportunita' di ampliare, ove non gia' realizzato, l'orario di
funzionamento delle attrezzature.
A questo scopo sara' predisposta, per TAC e RMN, una apposita
rilevazione rivolta a quantificare il numero di indagini eseguite,
con riferimento alla singola apparecchiatura.
Da parte sindacale e' stata sollecitata una particolare attenzione
sul monitoraggio, a livello aziendale, dell'utilizzo degli ecografi.
4) Rilevazione dei tempi di attesa
Entro il 2001 sara' predisposto un sistema informativo regionale in
grado di rilevare in modo continuo i tempi di attesa di tutte le
prestazioni ambulatoriali, realizzando una interfaccia con i CUP
aziendali.
Nel corso del 2001 a livello regionale proseguira' il monitoraggio
trimestrale dei 16 gruppi di prestazioni gia' rilevate nell'anno
2000. Il monitoraggio sara' esteso alle nuove criticita' rilevate
entro aprile 2001 e comprendera', in maniera mirata, anche
particolari criticita' evidenziate presso singole aziende.
Particolare attenzione sara' posta inoltre:
- ai tempi di refertazione con una apposita rilevazione riguardante
TAC, RMN ed ecografie;
- ai percorsi necessari per garantire l'effettuazione delle
prestazioni urgenti ed urgenti differibili.
5) Appropriatezza
Il protocollo ha posto l'accento sul fatto che le liste di attesa
fanno emergere il legame tra appropriatezza clinica ed appropriatezza
organizzativa ("fare la cosa giusta al momento giusto"), quali
presupposti per assicurare l'equita' nell'accesso alla specialistica
ambulatoriale.
Le aziende sanitarie hanno in questi anni individuato percorsi di
accesso sulla base di linee guida concordate.
necessario ora trovare un livello di condivisione esteso al livello
regionale per definire criteri generali di riferimento e modalita' di
monitoraggio dei percorsi. Prioritariamente saranno attivati gruppi
di lavoro regionali sui percorsi delle urgenze ambulatoriali e
sull'accesso alle prestazioni di TAC e RMN.
A livello regionale saranno inoltre predisposte indicazioni generali
per l'esecuzione di prestazioni quali eco-doppler ed ecografia
internistica, tenendo conto delle linee guida esistenti e dei
percorsi diagnostico-terapeutici attuati dalle aziende.
Saranno inoltre fornite specifiche linee guida per la densitometria
ossea.
6) Interrelazioni tra i principi di riferimento dell'attivita'
istituzionale di specialistica ambulatoriale e l'attivita' libero
professionale intramuraria
Da parte sindacale e' stato sollevato, con preoccupazione, il
problema dei tempi di attesa dell'attivita' libero-professionale
intramuraria in relazione a quelli dell'attivita' istituzionale e
sono state richieste modalita' omogenee di attuazione della
regolamentazione e di monitoraggio. A questo fine l'Assessorato
intende emanare entro maggio 2001 indirizzi in materia di attivita'
libero-professionale intramuraria.
In particolare si e' convenuto sulla necessita' che l'attivita'
libero-professionale intramuraria sia organizzata in modo tale da non
creare interferenze con la programmazione istituzionale aziendale e
sulla opportunita' di potenziare la rilevazione dei volumi di
prestazioni erogate in libera professione intramuraria per effettuare
valutazioni quali-quantitative, sui rapporti tra volumi di attivita'
libero professionale e volumi di attivita' istituzionali.
A tal fine i flussi informativi per l'attivita' specialistica
ambulatoriale comprenderanno anche le prestazioni effettuate in
regime di libera professione intramuraria; a parita' di codici di
prestazione per consentire le verifiche con i corrispondenti volumi
di attivita' istituzionale.
Si rimanda al testo del protocollo per un'analisi piu' approfondita
dei punti oggetto del protocollo d'intesa.
L'ASSESSORE ALLA SANITA'
Giovanni Bissoni
PROTOCOLLO D'INTESA
Il 12 aprile 2001 si sono incontrati:
- l'Assessore alla Sanita' della Regione Emilia-Romagna
- le organizzazioni sindacali CGIL CISL UIL Emilia-Romagna
sul tema: "Assistenza specialistica ambulatoriale: i tempi di attesa
ed il governo delle liste di attesa".
Le parti concordano.
Premessa
Il Piano sanitario regionale 1999-2001 indica come obiettivo per
l'assistenza specialistica ambulatoriale la realizzazione di un
modello che permetta la presa in carico del paziente sia in termini
organizzativi (semplificazione delle procedure di accesso alle
prestazioni) sia in termini clinico assistenziali per i casi piu'
complessi (gestione clinica complessiva del paziente a cura dello
specialista, fino alla definizione del problema e al rinvio al medico
di famiglia).
La gestione delle liste di attesa e' un obiettivo prioritario sia per
qualificare la capacita' programmatoria e gestionale dei servizi
sanitari, sia per la esigibilita' del diritto alla salute dei
cittadini.
Il tempo di attesa e' un aspetto fondamentale dei criteri
tecnico-operativi dei servizi sanitari: efficacia, appropriatezza,
efficienza, che dipendono anche dalla erogazione dei servizi "al
momento giusto", quando il paziente possa effettivamente
beneficiarne, non dopo il deterioramento o il peggioramento delle sue
condizioni cliniche. Da questo punto di vista, le liste di attesa
fanno emergere il legame tra appropriatezza clinica ed appropriatezza
organizzativa: "fare la cosa giusta al momento giusto" implica
necessariamente capacita' organizzative e gestionali da parte dei
servizi e degli operatori per garantire la tempestivita' necessaria,
quando e' necessaria.
In secondo luogo, il tempo di attesa rappresenta per i cittadini una
occasione di concreto riscontro di quanto i servizi si facciano
carico dei loro bisogni assistenziali. Nei rapporti fra cittadini e
servizi sanitari le liste di attesa assumono, di fatto, un'importanza
particolare nella percezione da parte dell'utente (con un connotato
di sgradevolezza), come indicatore della capacita'/possibilita' di
soddisfare la domanda da parte dell'offerta.
Infine, il tempo di attesa rimanda ai valori etico-sociali cui il
nostro Servizio sanitario nazionale fa riferimento. Il principio
della equita' nell'accesso ai servizi ("a ciascuno secondo i suoi
bisogni") trova infatti immediata occasione di verifica sul tema
delle liste di attesa nella misura in cui queste ultime rappresentano
la capacita' dei servizi di rispondere con modalita' e tempi
funzionali ai reali bisogni assistenziali dei cittadini.Per tutte
queste ragioni pochi altri temi, come quello delle liste di attesa,
riconducono al significato delle parole chiave e dei principi che
ispirano il modo di operare del Servizio sanitario regionale. La
riduzione dei tempi di attesa assume quindi un'importanza
particolare, sia come indicatore della capacita' di soddisfare la
richiesta rivolta alle strutture che erogano le prestazioni, sia come
percezione della efficienza del servizio da parte dei cittadini.
Punto A
Il progresso tecnologico sanitario supporta ed accelera il passaggio
di molte attivita' dal regime di ricovero ordinario a quello di
assistenza ambulatoriale che, mano a mano, va differenziandosi in
attivita' ambulatoriale semplice e complessa.
Questa evoluzione acuisce il problema delle liste di attesa e rende
necessaria l'adozione di strategie di governo innovative, capaci di
superare gli approcci tradizionalmente impiegati per affrontare la
questione delle liste di attesa, basati unicamente sull'aumento
dell'offerta.
Il ricorso a strategie di mero aumento dei volumi di prestazioni per
ridurre i tempi di attesa e' stato spesso la tentazione dominante, a
partire dalla assunzione che "l'attesa", a prescindere dalla sua
durata e dalle sue motivazioni (vale a dire a prescindere dal "quanto
a lungo si attende" e dal "quale tipo di prestazione si attende") sia
sempre e comunque un fatto negativo inaccettabile.
Questa impostazione rischia di essere tuttavia nello stesso tempo
inadeguata e pericolosa, e in ogni caso limitata.
Infatti, le esperienze nazionali ed internazionali dimostrano che
l'incremento dell'offerta dei servizi:
- e' destinata all'insuccesso nei tempi medio-lunghi;
- dilata le risposte inefficaci perche' non agisce sulla
appropriatezza della domanda;
- aumenta i rischi sanitari dei cittadini in quanto li espone a
prestazioni inefficaci e inappropriate;
- non consente un utilizzo ottimale delle risorse pubbliche e
private, che, in un contesto di risorse definite, provoca evidenti
sprechi.
Gli interventi per ridurre i tempi di attesa, perche' siano efficaci,
non possono essere limitati al solo potenziamento dell'offerta, ma
debbono prevedere il concorso di altri fattori che comprendono sia un
aumento dell'efficienza nell'uso delle risorse disponibili ed una
verifica dell'appropriatezza clinica della domanda, sia interventi
volti a rendere i cittadini utenti dei servizi piu' consapevoli della
effettiva rilevanza del tempo di attesa in relazione alla propria
condizione.
Il presente accordo, pertanto, non si muove nella logica del "tutto e
subito", ma punta a realizzare l'obiettivo "cio' che serve quando
serve".
Questo spirito era gia' presente nelle direttive e circolari
regionali, frutto anche del confronto sindacale, ed ha consentito,
attraverso un percorso partecipato con le parti sociali e l'utenza,
di intervenire sui tempi di attesa.
Punto B
Gli elementi essenziali che debbono orientare la riorganizzazione
dell'attivita' specialistica ambulatoriale e gli interventi sulle
liste di attesa sono, in particolare:
- la certezza della risposta: attraverso la definizione dei volumi di
attivita', per tipologia di prestazioni ed in rapporto alla
popolazione, necessari per rispondere ai bisogni presentati in un
determinato ambito territoriale (distretto, Azienda Unita' sanitaria
locale);
- la trasparenza dei criteri e delle modalita' di accesso: la
gestione delle liste di attesa e l'accesso ai servizi seguono criteri
espliciti e verificabili da parte dei cittadini. Il principio della
trasparenza e' alla base anche delle modalita' per la prenotazione e
l'accesso alle prestazioni in regime di libera professione, da
definire secondo percorsi dedicati e distinti da quelli
dell'attivita' ambulatoriale effettuata in regime di istituto, come
previsto dal punto F del presente protocollo;
- la appropriatezza: diretta ad assicurare ai cittadini prestazioni
efficaci per la patologia per cui sono richieste, nella quantita'
giusta e con tempi di risposta adeguati rispetto allo specifico
bisogno assistenziale;
- l'equita' di accesso, riferita:
- agli ambiti territoriali, con l'obiettivo di ridurre la
variabilita' dei tempi di attesa per la medesima prestazione tra
Aziende Unita' sanitarie locali e tra distretti, anche attraverso un
loro riequilibrio;
- alla gravita' e tipo di patologia con percorsi individuati sulla
base del principio di appropriatezza, secondo linee guida adottate
dagli specialisti e dai medici di medicina generale (esigenze
assistenziali definite sulla base delle caratteristiche cliniche;
es.: tempo massimo di attesa tra la mammografia di screening positiva
e il trattamento chirurgico).
In altre parole, le priorita' di accesso devono essere individuate
sulla base di criteri clinici, eventualmente integrati da fattori di
contesto rilevanti quali le necessita' lavorative dei pazienti, la
loro capacita' di continuare a gestire autonomamente le attivita'
della vita quotidiana, ecc.
Punto C
Il DLvo 124/98 ha demandato alle Regioni la definizione di criteri
per la determinazione del tempo massimo di attesa per l'accesso alle
prestazioni specialistiche e l'adozione di appositi programmi
finalizzati a garantire l'accessibilita' e la tempestivita' di
erogazione delle prestazioni specialistiche.
La Regione Emilia-Romagna ha emanato una apposita direttiva che ha
affrontato il problema nel contesto della complessiva
riorganizzazione dell'attivita' ambulatoriale - vista come entita'
organizzativa specifica e complementare alle funzioni ospedaliere, di
ricovero ordinario e di day hospital - con indicazioni precise per la
corretta gestione delle liste di attesa e per il monitoraggio dei
tempi di attesa.
Nel mese di settembre 1998, i Direttori generali delle Aziende
sanitarie hanno deliberato i tempi massimi di attesa per l'assistenza
ambulatoriale, assumendo impegni espliciti nei confronti dei
cittadini.
La Regione, nel 1999, ha quindi fissato il rientro dei tempi di
attesa entro gli standard di 30 giorni per le visite specialistiche e
60 giorni per esami diagnostici, ed ha indicato anche i tempi per le
prestazioni urgenti.
L'attenzione e il monitoraggio hanno riguardato, nella fase di avvio,
le prestazioni "critiche" e cioe' le prestazioni ad alta efficacia
diagnostica e ad elevato contenuto terapeutico, per le quali non e'
garantita una risposta in tempi adeguati compatibili con un iter
diagnostico terapeutico.
Il rispetto dei tempi di attesa indicati ha costituito obiettivo
specifico per i Direttori generali nei Piani annuali 1999-2000.
Contemporaneamente e' stato attivato il monitoraggio dei tempi di
attesa, che ha richiesto la costruzione ex novo di un linguaggio
comune di interpretazione, fondamentale per essere uniforme a livello
regionale.
Si e' dato inoltre avvio alla rilevazione dei volumi di prestazioni
erogate dalle Aziende sanitarie, che permette ora di effettuare
valutazioni quali-quantitative del sistema di offerta regionale.
Nel mese di aprile 2000 e' stata sottoscritta una intesa tra
l'Assessore alla Sanita' e le principali organizzazioni sindacali dei
medici di medicina generale e degli specialisti pubblici, finalizzata
principalmente a:
- ridurre il numero di accessi necessari al cittadino per fare le
indagini specialistiche (almeno una fila in meno) attraverso
strumenti e procedure utilizzati dagli specialisti, che
prescriveranno direttamente gli eventuali esami di approfondimento,
senza rinvio al medico di famiglia;
- offrire concrete possibilita' di fare piu' prestazioni in una unica
soluzione, o comunque con pochi accessi, attraverso un nuovo modello
di assistenza ambulatoriale, il day service, rivolto ai pazienti con
problemi clinici complessi.
L'avvio delle procedure concordate richiede una fase sperimentale,
avviata a gennaio 2001, con una prima verifica a giugno 2001.Nel
corso dei due anni di attuazione della direttiva sulla rimodulazione
dell'assistenza specialistica, le verifiche periodiche sulle ricadute
nei confronti dei cittadini degli interventi attuati nei diversi
ambiti aziendali sono avvenute anche grazie alle esperienze e
informazioni riferite a specifici contesti locali, valutate con le
organizzazioni sindacali, ed hanno contribuito ad individuare i
correttivi necessari.
I risultati del monitoraggio attivato dalla Regione sui tempi di
attesa aziendali sono allegate al presente protocollo di intesa e
vengono pubblicizzati attraverso il sito internet regionale con
aggiornamenti trimestrali.
Le azioni intraprese dalle Aziende sanitarie hanno permesso, nel
breve periodo un contenimento dei tempi di attesa con difficolta' a
mantenere l'obiettivo, confermando che non sono una distorsione da
eliminare, ma un fenomeno strutturale da governare, anche ricorrendo
ad interventi di riorganizzazione.
Le parti condividendo quanto sopra convengono:
gli obiettivi generali nel 2001 sono:
- offrire ai cittadini prestazioni di specialistica ambulatoriale
adeguate per le situazioni di patologia per cui sono richieste;
- assicurare un uso razionale e appropriato delle risorse
professionali disponibili per raggiungere una migliore efficienza
delle prestazioni specialistiche ambulatoriali;
- ottimizzare il patrimonio tecnologico a disposizione;
- raccordare l'attivita' di produzione ed erogazione svolta da tutte
le strutture pubbliche e private con il sistema delle prenotazioni;
- garantire a tutti i cittadini il rispetto dei tempi massimi di
attesa individuati dalle direttive regionali e dalle delibere delle
Aziende sanitarie.
Il monitoraggio del grado di raggiungimento degli stessi riguardera':
- la rilevazione dei tempi di attesa delle prestazioni specialistiche
ambulatoriali in ambito regionale ed aziendale;
- la rilevazione dei dati di attivita' delle prestazioni
specialistiche per esterni effettuate negli ambulatori ospedalieri e
distrettuali, pubblici e privati accreditati;
- la rilevazione delle iniziative intraprese in ambito aziendale per
la formulazione di priorita' cliniche di accesso.
In particolare le parti convengono che i principali settori di
intervento sono:
A) Sistema delle prenotazioni: rete CUP Tutte le Aziende sanitarie
nel corso del triennio hanno sviluppato una rete telematica idonea
per collegare i Centri unici di prenotazione (CUP) in ogni ambito
provinciale. Hanno potenziato il numero di punti di prenotazione
avvalendosi anche delle farmacie, dei medici di medicina generale,
offrendo la massima accessibilita' alle prenotazioni. Le Aziende sono
impegnate a completare, ove non avvenuto, il collegamento in rete
rigorosamente entro il 2001 assicurando al cittadino l'informazione
complessiva sull'intera offerta di prestazioni disponibili in ambito
provinciale, sia presso strutture pubbliche che private accreditate,
avendo cura di ridurre i tempi di attesa per le prenotazioni.
B) Gestione dell'offerta - Individuare i volumi di prestazioni rese
disponibili dagli ambulatori per le Agende a CUP (e, ove presenti,
per Agende gestite direttamente dagli ambulatori), suddivisi per
destinazione dell'offerta: per le urgenze; per le prestazioni
programmabili (le prime visite, gli esami la cui esecuzione
tempestiva e' requisito importante per garantire un corretto iter
diagnostico), che costituiscono l'oggetto della rilevazione dei tempi
di attesa; per l'attivita' di controllo (visite ed esami di
controllo, normalmente effettuati secondo cadenze prestabilite da
specialisti e medici curanti). - Individuare i volumi di prestazioni
direttamente gestiti dagli ambulatori per: prestazioni riservate per
le attivita' ambulatoriali complesse (day service, da istituirsi
entro il 2001); prestazioni riservate per l'attivita' gestita
direttamente dagli ambulatori per pazienti in dimissione protetta;
prestazioni che, per l'elevata specializzazione o per l'alta
tecnologia, rispondono a bacini d'utenza sovra-aziendale. Sono
prestazioni di approfondimento diagnostico, prevalentemente rivolte a
pazienti con diagnosi gia' accertate, effettuate da ambulatori
specialistici di II e III livello collocati presso i Presidi
ospedalieri e le Aziende ospedaliere. Per queste tipologie di
prestazioni, l'accesso, anche se effettuato tramite CUP, e' regolato
attraverso appositi protocolli. Va considerato che nei Presidi
ospedalieri e nelle Aziende ospedaliere e' rilevante la quota di
attivita' destinata alla consulenza e all'attivita' diagnostica per i
ricoverati, che assorbe buona parte delle risorse professionali e
tecnologiche limitando la quota disponibile per l'assistenza
specialistica ambulatoriale. Queste strutture sono tenute, comunque,
a programmare l'offerta per l'attivita' ambulatoriale articolata come
indicato ai punti precedenti, ponendo a CUP l'intera quota destinata
alle prestazioni programmabili e alle urgenze, anche sulla base dei
contratti di fornitura. A livello territoriale si attiveranno momenti
programmati di confronto e verifica tra i Direttori generali e le
organizzazioni sindacali firmatarie del presente protocollo.
C) Uso ottimale del patrimonio tecnologico Constatata la difficolta'
di contenere in termini accettabili i tempi di attesa delle
prestazioni diagnostiche strumentali ad alta tecnologia (utilizzate
prioritariamente a supporto dell'attivita' di degenza e quindi per
l'attivita' ambulatoriale) occorre verificare e aumentare i margini
per un aumento dell'efficienza nell'uso delle attrezzature, anche
mediante l'ampliamento dell'orario di apertura dei servizi. Con
questa finalita' sara' predisposta, per TAC e RMN, una apposita
rilevazione rivolta a quantificare il numero di indagini eseguite,
con riferimento alla singola apparecchiatura. Particolare attenzione,
inoltre, verra' posta a livello aziendale sul monitoraggio delle
ecografie. Eventuali processi di riorganizzazione che si rendessero
necessari, saranno oggetto di confronto con le organizzazioni
sindacali di categoria, come previsto dalle norme contrattuali. Il
sistema di monitoraggio consente nel 2001 la distinzione di liste di
attesa tra le prestazioni destinate all'attivita' programmabile (per
la quale sono stati indicati i tempi massimi di attesa), e quelle per
l'attivita' urgente o programmata, come previsto al punto precedente,
con eccezione delle prestazioni previste dal programma regionale di
screening, per tumori, in quanto effettuate su chiamata diretta.
Verificato che la frequenza con cui le persone iscritte nelle liste
di attesa non si presentano all'appuntamento, per le prestazioni con
tempi di attesa superiori ai 30 giorni, varia fra il 10 e il 20%, a
seconda della tipologia di esame e dei tempi di attesa prospettati,
si concorda che le Aziende nel 2001 potenzieranno la gestione attiva
delle liste, ricorrendo maggiormente alla loro revisione periodica: -
interpellando il paziente (modalita' riservata preferibilmente ai
pazienti con tempi di attesa piu' lunghi o per prestazioni ad alto
impegno tecnologico quali TAC e RMN); - implementando ulteriori
funzionalita' dei CUP per attuare una verifica periodica delle liste
di attesa per individuare in ambito provinciale eventuali
appuntamenti multipli per la stessa prestazione richiesti dallo
stesso cittadino ovvero prestazioni gia' erogate; - attuando forme di
ottimizzazione dell'utilizzo delle tecnologie presenti, anche
attraverso modalita' concordate di liste sovrannumerarie e di
recupero programmato degli abbandoni e delle rinunce.
D) Rilevazione dei tempi di attesa Il tempo rilevato e' quello minimo
in ambito distrettuale accompagnato dalla percentuale di prestazioni
prenotabili entro il tempo fissato (30 o 60 giorni) sul totale di
prestazioni prenotabili alla data di rilevazione. Inoltre: - entro il
2001 sara' predisposto un sistema informativo regionale in grado di
rilevare in modo continuo i tempi di attesa di tutte le prestazioni
ambulatoriali. Tale sistema servira' per ottenere un costante
monitoraggio dei tempi di attesa prospettati al cittadino al momento
della prenotazione; - in attesa che tale sistema vada a regime anche
nel 2001 saranno effettuati a livello regionale rilevazioni
trimestrali di tutte le prestazioni dichiarate critiche a livello
aziendale ovvero quelle che supereranno i tempi prefissati; - la
rilevazione almeno trimestrale, riguardera' i 16 gruppi di
prestazioni gia' monitorate nel corso del 2000 e le nuove criticita'
rilevate entro aprile 2001. Nel caso quest'ultima rilevazione
evidenzi prestazioni critiche solo presso alcune aziende, il
monitoraggio periodico comprendera', in maniera mirata per le aziende
interessate anche quelle prestazioni; - monitoraggio dei tempi di
refertazione: il tempo di risposta adeguato per un corretto iter
diagnostico e' riferito non solo al periodo compreso fra la richiesta
e l'esecuzione della prestazione, ma al tempo complessivo di
servizio, che comprende anche la consegna del referto. Una apposita
rilevazione riguardera' i tempi di refertazione delle prestazioni
radiologiche (in particolare TAC, RMN ed ecografie). Qualora si
rilevasse che i tempi di attesa per le prestazioni programmabili (in
particolare per quelle ad alta efficacia diagnostica) non
corrispondessero a quelli prefissati, i Direttori generali
assumeranno le dovute iniziative, anche confrontandosi con le parti
sociali. L'Assessore alla Sanita' si impegna ad individuare entro 45
giorni le modalita' attraverso cui le Aziende sanitarie realizzano
percorsi per garantire l'effettuazione entro i tempi stabiliti delle
prestazioni urgenti (24-72 ore) e urgenti differibili (7 giorni). Di
tali modalita' sara' data adeguata informazione alle OOSS firmatarie
del presente protocollo. La rilevazione dei volumi di attivita', che
a regime dal 1999, permette di mettere a confronto i dati
sull'offerta, rilevati con il monitoraggio dei tempi di attesa, con i
volumi complessivi delle diverse tipologie di prestazioni effettuate
da Aziende Unita' sanitarie locali, Aziende Ospedaliere e privati
accreditati. La Regione predisporra' uno schema-tipo di rapporto
sulla base del quale le Aziende Unita' sanitarie locali forniranno,
secondo criteri e linguaggi comuni, una relazione semestrale per le
Conferenze dei Sindaci e per le organizzazioni sindacali
territoriali, contenente valutazioni sull'andamento delle attivita'
della specialistica ambulatoriale e sulle azioni e gli strumenti
messi a punto in ambito distrettuale e aziendale. Tale strumento
sara' utile anche a livello regionale per effettuare semestralmente
valutazioni congiunte con le OOSS firmatarie del presente accordo in
merito ai volumi di attivita' destinati alla specialistica,
all'andamento dei tempi di attesa e alla concreta attuazione dei
piani annuali di attivita' per la specialistica ambulatoriale.
E) Appropriatezza Nel corso del 2001 verra' avviato il monitoraggio
degli interventi realizzati dalle Aziende sanitarie per assicurare
l'equita' nell'accesso alla specialistica ambulatoriale secondo
modalita' e tempi funzionali ai reali bisogni assistenziali dei
cittadini ("a ciascuno secondo i suoi bisogni"). La rilevazione e'
relativa ai percorsi di accesso individuati e concordati da medici
specialistici e di medicina generale, e riguarda in via prioritaria i
seguenti percorsi attivati: - per le urgenze, con i relativi volumi
per tipologia di prestazioni; - per l'accesso alle prestazioni di TAC
e RMN. Le iniziative tese ad agire sull'appropriatezza, condotte
dalle aziende sanitarie in questi anni, sono state inoltre rivolte a
prestazioni quali eco-doppler ed ecografia internistica, ad alta
diffusione. A livello regionale saranno predisposte indicazioni
generali per l'esecuzione di queste prestazioni, che tengano conto
delle linee guida esistenti e dei percorsi diagnostico-terapeutici
attuati dalle Aziende. Per la densitometria ossea, indagine per la
quale sussistono problemi di appropriatezza nell'accesso alle
prestazioni, in quanto spesso effettuate in assenza di precise
indicazioni cliniche, saranno fornite dalla Regione entro ottobre
2001 specifiche linee guida. L'attuazione di queste modalita'
richiede non solo la condivisione dei medici coinvolti ma anche una
diffusa informazione ai cittadini dei principi che sono alla base di
un corretto ricorso a queste prestazioni.
F) Interrelazioni tra i principi di riferimento dell'attivita'
istituzionale di specialistica ambulatoriale e l'attivita'
libero-professionale intramuraria Nell'ambito del contesto piu' sopra
rappresentato, l'esercizio della attivita' libero professionale
intramuraria dei dirigenti sanitari si connota, non tanto come
diritto alla prestazione sanitaria, ma quale possibilita' per il
cittadino di scegliere il medico o l'e'quipe alla quale richiedere la
prestazione. In quanto tale l'attivita' libero-professionale
intramuraria dovra' essere organizzata in modo da non creare
interferenze con la programmazione aziendale, tesa ad assicurare la
piena funzionalita' dei servizi pubblici e il tempestivo ed efficace
svolgimento delle attivita' istituzionali ed i relativi volumi di
attivita'.
Si ritiene opportuno richiamare, anche per l'esercizio dell'attivita'
libero professionale intramuraria i principi della trasparenza e
dell'appropriatezza nell'accesso alle prestazioni.
Il richiamo al principio dell'appropriatezza nell'esercizio
dell'attivita' libero-professionale intramuraria conferma un aspetto
fondamentale nell'erogazione delle prestazioni sanitarie, quale la
necessita' di sviluppare a tutto tondo un sistema di governo della
qualita' dell'assistenza, intesa quale dovere istituzionale delle
Aziende e primaria responsabilita' dei clinici.
La funzione di accesso ai servizi dovra' quindi essere organizzata
secondo il principio della trasparenza in modo da consentire
all'utente, gia' in fase di prenotazione, una corretta informazione
sull'offerta delle prestazioni disponibili.
L'attivita' libero-professionale intramuraria dovra' prevedere un
corretto rapporto rispetto alle attivita' istituzionali, sia per
quanto riguarda l'attivita' espletata in forma individuale che in
forma di e'quipe.
Sara' quindi effettuata la rilevazione dei volumi di prestazioni
erogate, e le conseguenti valutazioni quali-quantitative, per le
verifiche sul rispetto degli impegni assunti in sede di definizione
annuale dei budget, sui rapporti tra volumi di attivita'
libero-professionale e volumi di attivita' istituzionale.
A tal fine i flussi informativi per la attivita' specialistica
ambulatoriale dovranno ricomprendere, entro il 2001, anche le
prestazioni effettuate in regime libero-professionale intramuraria.
Tale rilevazione dovra' essere effettuata a parita' di codici di
prestazione, per consentire l'effettuazione di verifiche con i
corrispondenti volumi di attivita' istituzionale.
Sulla base di queste premesse l'Assessore alla Sanita' si impegna ad
emanare entro maggio 2001, al fine di garantirne la corretta ed
omogenea applicazione su tutto il territorio regionale, indirizzi in
materia di attivita' libero-professionale intramuraria, che saranno
oggetto di confronto preliminare con le OOSS firmatarie del presente
protocollo.
Nel sottoscrivere gli obiettivi sopra indicati si assume l'impegno di
promuovere specifiche intese presso le singole Aziende sanitarie per
realizzare un confronto anche in sede locale sull'attuazione
dell'accordo e sui dati del monitoraggio.
Si concorda infine che il governo delle liste di attesa rappresenta
uno specifico obiettivo aziendale che coinvolge la Direzione
generale, la dirigenza medica ed il comparto.
Bologna, 12 aprile 2001
ASSESSORE ALLA SANITA' ORGANIZZAZIONI SINDACALI
Giovanni Bissoni CGIL (firma illeggibile)
CISL (firma illeggibile)
UIL (firma illeggibile)
FP - CGIL (firma illeggibile)
FPS - CISL (firma illeggibile)
UILSANITA' (firma illeggibile)
SPI - CGIL (firma illeggibile)
FNP - CISL (firma illeggibile)
UILP (firma illeggibile)
