CIRCOLARE 28 settembre 2000, n. 20
Circolare 28 settembre 2000, n. 20 - Attuazione Direttiva 124/99 "Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari" Funzioni dell'assistenza infermieristica domiciliare
Ai Direttori generali; ai Direttori sanitari delle Aziende Unita'
sanitarie locali della regione Emilia-Romagna; ai Responsabili
aziendali dei Servizi infermieristici; ai Responsabili di Distretto;
ai componenti delle e'quipe infermieristiche domiciliari; ai
Responsabili organizzativi dell'Assistenza domiciliare; e per
conoscenza ai Responsabili di Presidio ospedaliero delle Aziende
sanitarie
La presente circolare, riferimento per le e'quipe infermieristiche
domiciliari, delinea le tipologie d'intervento attraverso cui si
realizza la funzione infermieristica in ambito domiciliare e ne
classifica le principali attivita'.
Riferimenti a norme e a disposizioni regionali
Il Piano sanitario nazionale 1998/2000 identifica, tra le strategie
per il cambiamento, lo sviluppo delle cure domiciliari, in quanto
base privilegiata di azioni per garantire flessibilita' ed efficacia
agli interventi prevedendo, fra l'altro, la valorizzazione del
nursing.
Il Piano sanitario regionale e le Linee guida sull'assistenza
distrettuale (delibera 309/00) riprendono e rielaborano i concetti
espressi nel PSN legati all'assistenza domiciliare. La direttiva
regionale 124/99 vede, fra l'altro, come elemento indispensabile alla
realizzazione delle cure domiciliari, l'esistenza dell'e'quipe
infermieristica domiciliare per ogni Distretto, riconosce
all'infermiere la competenza di professionista sanitario
attribuendogli la responsabilita' dell'assistenza infermieristica
facendolo entrare a pieno titolo nell'e'quipe multiprofessionale e
nella commissione professionale per le cure domiciliari.
Contemporaneamente anche a livello nazionale viene riconosciuta
l'infermieristica come una professione sanitaria, non piu'
ausiliaria, con la Legge 42/99 che, fra l'altro, abolisce il DPR
225/74 (mansionario). A queste riforme legislative non si puo'
evitare di aggiungere la revisione del Codice Deontologico avvenuta
nel maggio del 1999. Da questo momento il profilo professionale - DM
739/94 - puo' produrre tutti i suoi potenziali effetti e gli
infermieri sono legittimati ad assumere la piena responsabilita' del
loro specifico campo d'azione.
Obiettivi dell'e'quipe infermieristica domiciliare
L'E'quipe infermieristica domiciliare (EID) garantisce l'assistenza
infermieristica ai cittadini non autosufficienti e/o impossibilitati
per gravi motivi sanitari e/o sociali a lasciare la propria
abitazione; l'assistenza e' quindi prestata al domicilio del
paziente.
Per meglio rispondere ai bisogni assistenziali dei cittadini, l'EID
integra le proprie funzioni sanitarie di assistenza con i MMG
associati e non, con i Servizi che erogano prestazioni sociali e con
consulenti specialisti (secondo quanto previsto dalla normativa
vigente).
un'articolazione del Dipartimento delle Cure primarie, percio',
presente in ogni Distretto.
Costruendo un rapporto di alleanza terapeutica con l'utente, la
famiglia e le persone di riferimento gli obiettivi dell'EID sono:
- assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio evitando
il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura
residenziale assicurando la continuita' assistenziale;
- favorire il mantenimento delle persone non autosufficienti al
proprio domicilio garantendo l'assistenza sanitaria di competenza;
- favorire il recupero delle capacita' residue di autonomia e
relazionali per migliorare la qualita' di vita dei pazienti;
- supportare i familiari e trasmettere, quando occorre ed e'
possibile, conoscenze e capacita' per consentire autonornia di
intervento;
- assistere la persona e la famiglia nella fase avanzata o terminale
della malattia.
L'EID soddisfa i bisogni assistenziali di tutti i soggetti di
qualsiasi eta', che necessitano di assistenza continua o limitata nel
tempo, erogabile al loro domicilio e sostenibile dal nucleo
familiare. In modo particolare e' garantita l'assistenza a pazienti:
- con patologia in fase terminale;
- con patologie croniche;
- dimessi o dimissibili da strutture sanitarie o residenziali;
- portatori di gravi disabilita'.
Tipologia dell'assistenza infermieristica domiciliare
Assistenza occasionale: e' caratterizzata dall'esecuzione di
prestazioni sporadiche fini a se stesse, che non rientrano in un
progetto assistenziale.
Assistenza continuativa: erogata ad utenti presi in carico dall'EID
e/o assistiti in Assistenza domiciliare integrata. L'EID oltre ad
essere responsabile dell'attivita' connessa al proprio specifico
ambito professionale, fa parte integrante dell'e'quipe
multiprofessionale che stende il piano assistenziale integrato e
personalizzato.
Campo di attivita'
L'assistenza infermieristica e' rivolta sia all'individuo sano che a
quello malato, per aiutarlo a compiere tutte le azioni necessarie al
mantenimento della salute, a favorire la propria guarigione, e se
necessario, a prepararlo ad una morte serena.
L'obiettivo dell'assistenza infermieristica e' la cura ed il sostegno
psico-fisico della persona.
La funzione infermieristica e' percio' quella di assistere le persone
malate con l'obiettivo di evitare situazioni di rischio e/o
complicanze, agendo di conseguenza con gli interventi assistenziali e
terapeutici necessari, favorendo la partecipazione attiva per
ristabilire al piu' presto la massima indipendenza della persona
nello svolgimento delle attivita' di vita. Essa si realizza
attraverso interventi preventivi, curativi, palliativi e
riabilitativi di natura tecnica, relazionale ed educativa.
Le funzioni assistenziali restano costanti in tutti i settori di
impiego, si modificano invece i contenuti specifici in base agli
ambiti e all'evoluzione del bisogno di cure sanitarie.
Ambito domiciliare
Per descrivere le funzioni dell'infermiere che opera in ambito
domiciliare, il gruppo di lavoro professionale, di esperti aziendali,
ha preso come punti di riferimento il DM 739/94 (profilo
professionale), il DM 24/7/1996 (ordinamento didattico), il Codice
Deontologico, la formazione permanente come stabilito nella Legge 26
febbraio 1999, n. 42 "Disposizioni in materia di professioni
sanitarie". Le funzioni e le attivita' afferenti l'assistenza
domiciliare sono descritte nei loro elementi principali.
sotteso che le attivita' sono suscettibili di modificazioni in
relazione ai cambiamenti dei bisogni dell'utenza, dell'organizzazione
delle cure primarie e allo sviluppo delle competenze infermieristiche
acquisite con la formazione post-base prevista nel DM 739/94.
Documento di riferimento: "Linee guida per un progetto di formazione
infermieristica complementare nelle aree previste dal DM 739/94"
elaborato dalla Federazione Nazionale Collegi IPASVI.
Tipologia degli interventi
INTERVENTI PREVENTIVI
L'infermiere che opera a domicilio svolge attivita' di educazione
alla salute individuando, in collaborazione con altri professionisti,
i rischi psicofisici e sociali connessi alla malattia.
Realizza interventi rivolti alle persone sane e a gruppi, motiva le
persone a promuovere comportamenti e stili di vita per la salute,
fornisce informazioni ai pazienti che devono essere sottoposti a
trattamenti sanitari e supporta i familiari se necessario.
INTERVENTI ASSISTENZIALI
Nella sfera di competenza identifica le necessita' assistenziali
della persona durante il ricovero ospedaliero e/o presso il
domicilio, per definirne la presa in carico eventualmente con altre
figure professionali.
Raccoglie l'anamnesi infermieristica registrandone i dati
significativi per la stima delle necessita' assistenziali; identifica
i bisogni di assistenza infermieristica correlati alla malattia, al
suo trattamento, allo stile di vita, alle modificazioni delle
attivita' quotidiane, alla qualita' di vita percepita (paura, ansia,
alterazioni della sfera sessuale, del ruolo familiare,
dell'interazione sociale, della vita lavorativa).
Identifica, al domicilio del paziente, insieme al medico di medicina
generale (MMG) e/o altre figure professionali, le necessita'
clinico-assistenziali; valuta, anche attraverso l'utilizzo di scale
specifiche, problemi /bisogni della persona correlati ai segni ai
sintomi della malattia, alle fasi del trattamento e alla evoluzione
clinica.
Accerta, nell'ambito delle proprie competenze, i bisogni
psico-sociali dei familiari delle persone assistite.
Pianifica l'assistenza formulando il piano assistenziale rispetto
alle necessita' del paziente, adottando linee-guida e protocolli,
registrando gli obiettivi dell'assistenza da fornire ed il programma
delle attivita' da realizzare coinvolgendo, per quanto possibile, la
persona assistita e le persone-risorsa all'interno/esterno della
famiglia.
Realizza gli interventi pianificati e garantisce l'applicazione delle
prescrizioni diagnostiche e terapeutiche, prende decisioni in
coerenza alle responsabilita' che assume e specifiche connesse al
ruolo svolto (Legge 42/99).
Individua gli indicatori per verificare il raggiungimento degli
obiettivi.
Garantisce la preparazione e l'effettuazione di esami diagnostici
prescritti e l'organizzazione dei percorsi.
Assicura ed esegue le tecniche e le misurazioni di competenza
comprese le modalita' di somministrazione dei farmaci; monitorizza,
secondo parametri concordati, gli effetti terapeutici dei trattamenti
farmacologici effettuati, rilevando precocemente segni e sintomi di
effetti collaterali immediati e tardivi o di inefficace compliance.
Rivaluta con continuita' il dolore acuto e cronico attraverso
l'utilizzo di scale e strumenti multidimensionali.
Documenta le attivita' nella cartella integrata.
L'infermiere nell'ambito delle funzioni assistenziali previene ed
affronta situazioni critiche identificando, quando e' possibile, i
segni premonitori di un aggravamento delle condizioni dell'assistito,
relativo allo stato psichico, emotivo e clinico; attua interventi
mirati per affrontare situazioni acute e critiche che possono
verificarsi attivando tempestivamente l'e'quipe multiprofessionale.
Il processo assistenziale infermieristico fondato su "Rapporti con la
persona assistita" (Codice Deontologico) comprende tutte le fasi di
vita della persona e il relativo sostegno alla famiglia.
L'assistenza infermieristica di conseguenza e' anche preparare il
malato terminale ad una morte serena. L'infermiere, quale componente
dell'e'quipe multiprofessionale, e' chiamato a gestire, per quanto di
competenza, un piano di cure palliative.
INTERVENTI EDUCATIVI
Nell'area educativa l'infermiere realizza interventi di educazione
terapeutica valutando il tipo di informazioni in possesso della
persona assistita e della sua famiglia ed il loro grado di
comprensione.
Stabilisce una relazione d'aiuto efficace con l'utente e la famiglia
atta a sostenerli nel pensare ad aspettative realistiche e
nell'integrare l'esperienza della malattia all'interno della propria
vita. Istruisce le persone assistite e le "persone-risorsa" e durante
il processo assistenziale ne verifica le capacita' ad apprendere ed
assumere comportamenti di auto-cura e/o cura.
Adotta tecniche di counselling per sostenere la persona assistita a
cambiare comportamenti nello stile di vita e ad assumere decisioni
nel controllo dei fattori di rischio e nella gestione dei
trattamenti.
INTERVENTI GESTIONALI
L'infermiere gestisce il proprio lavoro nell'ambito domiciliare
collaborando nella definizione e nell'attuazione delle procedure
riguardanti la facilitazione dell'accesso dell'utenza ai servizi e la
realizzazione del piano di assistenza personalizzato (informazioni,
orari, contatti con: medici di medicina generale, medici specialisti,
responsabili dei presidi ospedalieri, dei servizi sociali e delle
associazioni di volontariato ecc.).
Utilizza gli strumenti di integrazione progettati con l'e'quipe o da
altri servizi per uniformare le modalita' operative; adotta metodi di
comunicazione interpersonali efficaci; si serve dei sistemi
informatici e non, gestisce e controlla l'approvvigionamento dei
farmaci e dei presidi sanitari, cura la tenuta della documentazione
sanitaria fino alla consegna agli archivi.
INTERVENTI FORMATIVI
La formazione e' strumento essenziale per il miglioramento continuo
della professionalita' espressa e per il cambiamento organizzativo.
L'infermiere ha la responsabilita' scientifica e deontologica di
sviluppare mediante la formazione post-base e continua le conoscenze,
le competenze e le capacita' comunicative durante tutto l'arco della
vita professionale. Pertanto ha la responsabilita' di autoformarsi,
chiedere formazione, svolgere attivita' formativa nell'ambito
dell'e'quipe e al personale di supporto.
Interviene inoltre nella formazione di altri operatori valutandone il
livello di competenza (in modo particolare del personale di supporto)
e identificandone i bisogni formativi.
Realizza interventi educativi rivolti al personale nell'area di
competenza specifica, attua attivita' di tutorato clinico nei
confronti degli studenti e di altri operatori in formazione e
nell'inserimento di neo-assunti o personale di nuova assegnazione.
INTERVENTI DI RICERCA
L'infermiere attua progetti di ricerca e vi partecipa, sulla base di
problemi prioritari di salute e di qualita' dei servizi documentando
i dati rilevati dal proprio lavoro con un livello di qualita' valido
per costituire base per la ricerca.
L'infermiere contribuisce a ricerche in collaborazione con e'quipe
multiprofessionali, applica i risultati delle ricerche per ottenere
un miglioramento della qualita' dell'assistenza; documenta esperienze
assistenziali specifiche e le diffonde per attivare un confronto.
(segue allegato fotografato)
In estrema sintesi le tematiche sviluppate dal presente atto sono
tre:
- obiettivi e destinatari dell'assistenza infermieristica,
domiciliare, campo di attivita' infermieristico e relativo ambito
d'azione;
- ricerca ed esplosione degli interventi attraverso i quali si
realizza la funzione infermieristica in ambito domiciliare;
- classificazione e codificazione delle attivita' svolte per ogni
tipo di intervento.
Il presente atto di indirizzo regionale e' finalizzato ad ottenere
modalita' omogenee in merito all'assistenza infemieristica in ambito
domiciliare e al miglioramento della stessa.
Recepito il parere favorevole dei Presidenti dei Collegi
professionali della regione Emilia-Romagna si emana la presente
circolare.
IL DIRETTORE GENERALE
Franco Rossi
