DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 1 marzo 2000, n. 557
Linee guida per la gestione dell'accesso alle prestazioni di ricovero elettivo
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Premesso che:
- il DLgs 30 dicembre 1992, n. 502, cosi' come modificato dal DLgs 19
giugno 1999, n. 229 all'art. 1, comma 2, individua fra i principi nel
cui rispetto opera il Servizio sanitario nazionale quello di equita'
nell'accesso all'assistenza. Che il medesimo decreto all'art. 14
sancisce la necessita' di adottare misure che garantiscano la
partecipazione e la tutela dei diritti dei cittadini stabilendo che
le Aziende sanitarie locali e Ospedaliere provvedano ad attivare un
efficace sistema di informazione sulle prestazioni erogate e sulle
modalita' di accesso ai servizi al fine di favorire l'orientamento
dei cittadini nel Sistema sanitario nazionale;
- il gia' citato DLgs 30 dicembre 1992, n. 502, cosi' come modificato
dal DLgs 19 giugno 1999, n. 229 all'art. 8 quinquies, comma 2, punto
C, prevede che gli accordi contrattuali indichino i requisiti
organizzativi del servizio da rendere, con particolare riguardo ad
accessibilita', appropriatezza clinica ed organizzativa, tempi di
attesa e continuita' assistenziale;
- il Piano sanitario nazionale per il triennio 1998/2000 alla parte
II, "strategie per il cambiamento", individua fra i principi
ispiratori del Sistema sanitario nazionale la necessita' di garantire
eguali opportunita' di accesso all'assistenza a parita' di bisogno;
di assicurare efficienza produttiva attraverso un utilizzo ottimale
delle risorse e di garantire il rispetto del principio di efficacia e
appropriatezza degli interventi. Ribadisce inoltre fra le indicazioni
relative ai livelli essenziali di assistenza, la necessita' di
prevedere programmi di abbattimento dei tempi di attesa per i
ricoveri ospedalieri e le prestazioni specialistiche ambulatoriali
nell'ambito delle linee di indirizzo per l'individuazione delle
priorita' assistenziali e delle indicazioni degli obiettivi
gestionali da raggiungere attraverso il pieno utilizzo delle risorse
disponibili e il miglioramento dell'appropriatezza delle
prescrizioni;
ritenuto che l'esigenza di addivenire alla costruzione di un sistema
omogeneo di gestione delle liste di attesa per i ricoveri ospedalieri
sia non solo attuale ma resa ancora piu' pressante dal processo di
razionalizzazione e modernizzazione del Sistema sanitario che questa
Regione ha avviato con l'approvazione del Piano sanitario regionale
per il triennio 1999/2001 (delibera del Consiglio regionale n. 1235
del 22 settembre 1999) il quale:
- recepisce le indicazioni fornite dal Piano sanitario nazionale
riguardo alla necessita' di procedere all'individuazione delle
strategie per il miglioramento dell'organizzazione dei servizi
sanitari, ponendo l'attenzione, fra l'altro, all'esigenza di
potenziare la funzione di governo della domanda posta in capo al
sistema rispetto alla produzione irrazionale di servizi;
- nel ridefinire l'assetto organizzativo e le modalita' gestionali
dei servizi sanitari secondo il principio della "aziendalizzazione",
motiva tale scelta in quanto mezzo per realizzare un miglioramento
continuo dell'efficienza nell'utilizzo delle risorse e della qualita'
dell'assistenza, dando atto che il servizio reso non si esaurisce
nella produzione di una singola prestazione ma e' costituito
dall'insieme degli elementi di natura principalmente relazionale e
comunicativa che qualificano sia il processo di produzione che la
fase di utilizzazione dei servizi sanitari;
- esprime la necessita' di potenziare la capacita' del Sistema
sanitario regionale di fornire servizi adeguati a costi sostenibili,
servizi che devono essere potenzialmente autosufficienti per i
diversi ambiti territoriali, per soddisfare le aspettative sempre
piu' esigenti e sofisticate dei cittadini ed ovviare ai costi
individuali legati alla mobilita';
- individua quale esigenza della programmazione sanitaria quella di
realizzare le condizioni dell'appropriatezza nella produzione e nella
utilizzazione dei servizi sanitari;
- include fra i propri obiettivi prioritari:
- quello di pervenire a delineare linee organizzative regionali al
fine di garantire le condizioni di accessibilita' a servizi sanitari
di buona qualita', uniformi a livello regionale ed economicamente
sostenibili;
- quello di procedere a sviluppare un programma per la
modernizzazione del Sistema sanitario regionale, orientato, fra
l'altro, alla promozione della qualita' dell'assistenza;
considerato che:
- la Legge 724/94 all'art. 3, comma 8, istituisce, al fine di
garantire la trasparenza nella gestione dell'accesso, sotto la
personale responsabilita' del Direttore sanitario, il registro delle
prestazioni specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale
e dei ricoveri ospedalieri;
- il DPCM 19 maggio 1995, relativo alla Carta dei Servizi, individua
tra gli impegni da assumere con il cittadino la gestione e il
controllo dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie;
- l'Assessorato regionale alla Sanita' della Regione Emilia-Romagna
ha ottenuto l'approvazione del competente Ministero del progetto
presentato nell'ambito del finanziamento degli obiettivi di carattere
prioritario e di rilievo nazionale a norma dell'art. 1, commi 34 e 34
bis della Legge 662/97 su FSN 1998 - parte corrente "Liste di attesa
per ricoveri ospedalieri";
- nell'ambito del progetto succitato e' stata individuata una prima
fase di acquisizione di informazioni relativamente alla gestione e
alla entita' delle liste di attesa per ricoveri ospedalieri per
realizzare la quale e' stata attivata, con delibera della Giunta
regionale n. 2259 del 30 novembre 1998, una convenzione con la
Societa' di Servizi CUP 2000 ed e' stato inserito, fra gli obiettivi
proposti ai Direttori generali nell'ambito del Piano delle azioni
1999, l'obbligo di partecipazione all'avvio di un sistema regionale
di monitoraggio dei tempi di attesa dei ricoveri ospedalieri;
viste le risultanze emerse dal documento redatto, in adempimento
della succitata delibera della Giunta regionale 2259/98, dalla
Societa' di Servizi CUP 2000 e dalla prima verifica dei tempi di
attesa per ricoveri ospedalieri relativa a tutte le strutture
pubbliche regionali, risultanze che evidenziano una marcata
disomogeneita' fra le diverse realta' regionali relativamente sia
alle modalita' di gestione che alle modalita' di calcolo dei tempi di
attesa, nonche' alla entita' dei tempi di attesa stessi;
tenuto conto che la Regione Emilia-Romagna ha gia' provveduto con la
delibera della Giunta regionale n. 1296 del 27 luglio 1998, alla
definizione dei criteri per la gestione delle liste di attesa e per
la determinazione del tempo massimo di attesa per le prestazioni
specialistiche ambulatoriali, come previsto dal DLgs 124/98;
atteso che si ritiene necessario prevedere analogo provvedimento
anche per i ricoveri ospedalieri, tenendo conto della particolare
rilevanza sanitaria che tali prestazioni rivestono;
ritenuto indispensabile, al fine di garantire omogenee condizioni
relativamente alla trasparenza, ai livelli qualitativi di gestione e
alle modalita' di informazione rispetto al tema delle attese per i
ricoveri ospedalieri elettivi, e al fine di agire in senso positivo
sulle attese per tali prestazioni, prevedere che nel corso dell'anno
2000 le Aziende sanitarie pubbliche e le Strutture di ricovero
private accreditate agiscano nel rispetto di requisiti e linee
organizzative comuni fissate a livello regionale;
dato atto, ai sensi dell'art. 4, comma 6, della L.R. 19 novembre
1992, n. 41 e della propria deliberazione n. 2541 del 4 luglio 1995,
dei pareri favorevoli sulla presente deliberazione espressi:
- dal Responsabile del Servizio Presidi ospedalieri, dott. Sergio
Venturi, in ordine alla regolarita' tecnica;
- dal Direttore generale alla Sanita', dott. Franco Rossi, in ordine
alla legittimita';
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di approvare i contenuti del documento "Linee guida per la
gestione dell'accesso alle prestazioni di ricovero elettivo",
Allegato 1 al presente atto, del quale costituisce parte integrante e
sostanziale;
2) di vincolare le Aziende sanitarie pubbliche e le Strutture di
ricovero private accreditate alla realizzazione di quanto previsto
dal succitato Allegato 1, secondo i tempi e le modalita' ivi
specificati;
3) di pubblicare il presente provvedimento, comprensivo degli
allegati, nel Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna.
Linee guida per la gestione dell'accesso alle prestazioni di ricovero
elettivo
Motivazioni e finalita'
Finalita' del presente atto e' quella di individuare i requisiti del
sistema di gestione delle liste di attesa per i ricoveri ospedalieri
programmati (LdA) e delle prenotazioni dei ricoveri stessi cui
dovranno adeguarsi le Aziende sanitarie pubbliche e le Strutture di
cura private della regione Emilia-Romagna.
Ulteriore finalita' e' quella di fornire elementi utili alla
programmazione strategica aziendale relativamente al medesimo tema.
Per ricovero programmato si intende il ricovero in regime ordinario o
in regime di day-hospital che, in relazione alle condizioni cliniche
del paziente o ai trattamenti cui il paziente deve essere sottoposto,
puo' essere programmato per un periodo successivo al momento in cui
il clinico ha rilevato la indicazione al ricovero stesso.
La definizione di requisiti e' da ritenersi una delle misure
indispensabili ad affrontare in modo sistematico il tema della
gestione delle liste d'attesa per ricoveri ospedalieri programmati.
Tale tema riveste interesse in relazione a molteplici aspetti, comuni
in parte a quelli relativi alle liste di attesa per le prestazioni
ambulatoriali che sono gia' state affrontate nel corso degli anni
1998 e 1999 dall'Assessorato regionale alla Sanita' della Regione
Emilia-Romagna. Il primo, e piu' importante, fra questi aspetti e'
quello relativo alla qualita' del servizio offerto al cittadino in
termini di equita' di accesso, accessibilita', trasparenza,
semplificazione delle procedure, informazione e partecipazione;
ulteriore finalita' e' quella informativa rispetto ad un fenomeno,
estremamente importante dal punto di vista sanitario e dei rapporti
con l'utenza, sul quale sono disponibili, ai vari livelli,
informazioni scarse e disomogenee.
Sono poi da considerare i possibili riflessi sul versante
dell'organizzazione complessiva del Sistema sanitario regionale, con
particolare riferimento alla efficienza allocativa.
Da quanto suddetto derivano le finalita' che i criteri individuati
dal presente atto perseguono:
- garantire equita' nell'accesso alle prestazioni di ricovero
programmato;
- garantire che l'accesso del paziente alle prestazioni di ricovero
sia gestito ad un livello qualitativo ottimale;
- favorire l'ottimizzazione nell'impiego delle risorse aziendali;
- definire modalita' uniformi di determinazione delle variabili da
utilizzare per il calcolo della durata delle attese per gruppi
omogenei di prestazioni;
- stimolare la attivita' di programmazione strategica aziendale sul
tema delle liste di attesa per ricoveri programmati, con l'obiettivo
di migliorare il livello di accessibilita' a tali prestazioni, anche
attraverso una riduzione dei tempi di attesa.
1.1 Garantire equita' nell'accesso a prestazioni di ricovero
programmato
L'equita' di accesso alle prestazioni puo' essere garantita da una
gestione della prenotazione dei ricoveri che:
- si basi su una definizione esplicita dei criteri di priorita',
criteri che dovranno essere sviluppati secondo presupposti equi e non
discriminatori,
- si realizzi secondo modalita' definite che prevedano una chiara
individuazione delle responsabilita'.
evidente come la gestione operativa degli accessi alle prestazioni
dovra', affinche' la equita' auspicata si realizzi, corrispondere a
quanto definito.
L'ordine di effettivo accesso alle prestazioni di ricovero
programmato si determina principalmente sulla base dei seguenti
fattori:
- livello di priorita' clinica;
- ordine cronologico di iscrizione in lista;
- risorse necessarie.
1.1.1 Livello di priorita' clinica
I criteri di determinazione del livello di priorita' devono essere
esplicitati a priori, per le piu' significative tipologie di ricovero
o intervento che presentino liste di attesa, in tutte le Aziende.
Sarebbe auspicabile la definizione dei criteri generali a livello di
struttura ospedaliera e la loro successiva traduzione per le
casistiche specifiche trattate nei singoli dipartimenti o reparti.
I criteri di priorita' si devono basare in primo luogo sulle
caratteristiche cliniche del quadro patologico presente: eziologia
(neoplastica, infiammatoria, degenerativa, . . . ), stadio della
patologia, decorso della patologia, con particolare riguardo ai
possibili danni legati a ritardi nel trattamento, presenza ed
intensita' di sintomi e deficit funzionali, fattispecie particolari
che richiedano di essere trattate secondo tempistiche prefissate.
Anche altri aspetti possono pero' essere individuati localmente quali
determinanti del livello di priorita', ad esempio l'incompatibilita'
di una situazione patologica con l'occupazione lavorativa del
paziente.
ipotizzabile una classificazione in tre categorie (all'interno delle
quali prevedere eventualmente sottocategorie) sulla base del grado di
relativa urgenza clinica che tenga conto dello stato attuale del
paziente e della possibile evoluzione del quadro clinico:
categoria 1 - condizione che puo' rapidamente peggiorare fino al
punto di evolvere verso una situazione di emergenza. Richiede percio'
un intervento che pur programmabile deve essere eseguito nel minor
tempo possibile;
categoria 2 - condizione che potendo determinare dolore, disfunzione
o disabilita', non appare suscettibile di evoluzione peggiorativa in
tempi rapidi;
categoria 3 - condizione che di norma non determina se non in misura
minima dolore, disfunzione o disabilita', non peggiora rapidamente e
non ha le potenzialita' per acquisire un carattere di emergenza.
Uno stesso intervento puo' essere ricompreso in categorie diverse a
seconda del grado di gravita' della patologia (ad esempio: un
intervento per arteriopatia ostruttiva puo' rientrare in categoria 1
se la patologia e' al terzo e quarto stadio e in categoria 2 se e' al
secondo stadio; interventi per patologie vertebrali possono rientrare
in categoria 1 se e' presente un danno neurologico ingravescente e in
categoria 2 se vi e' instabilita' o rischio di danno neurologico,
etc).
Un sistema di classificazione unico garantisce una definizione delle
priorita' omogenea e sistematica per tutte le aziende fornendo dati
confrontabili.
L'individuazione dei livelli di priorita' e' principalmente a carico
dei professionisti operanti all'interno delle strutture ospedaliere
aziendali, ma ad essa possono concorrere anche altre componenti,
professionali o no, per un supporto metodologico e un raccordo con
l'ambiente esterno all'ospedale.
La definizione delle priorita' puo' articolarsi per unita' operativa,
specialita', dipartimento, all'interno dei singoli stabilimenti o
presidi ospedalieri, o per il complesso della Azienda: quello che e'
assolutamente imprescindibile e' che tutti gli aspetti siano
chiaramente affrontati in un documento ufficiale della Direzione
aziendale e che vengano tradotti in informazioni codificate che,
trasmesse a chi accetta la prenotazione, permettano di attribuire
correttamente un livello di priorita' o uno score progressivo - per
ogni singolo caso - che deve essere annotato sul registro di
prenotazione.
Un aspetto da tenere presente, sempre al fine di garantire equita',
e' legato al fatto che poiche' il livello di priorita' clinica di un
paziente puo' modificarsi nel tempo sara' necessario prevedere, a
livello di sistema di gestione delle prenotazioni, la registrazione
di tali modifiche.
L'aspetto relativo ai criteri di priorita' clinica per l'accesso ai
ricoveri si attiva secondariamente a quelli che sono i criteri in
base ai quali viene posta la indicazione al ricovero stesso. Il tema
della appropriatezza della indicazione e' pertanto anch'esso
rilevante ai fini di garantire equita' di accesso alle prestazioni,
poiche' si possono verificare situazioni nelle quali "soglie" diverse
per il ricovero determinano un diverso utilizzo delle risorse.
1.1.2 Ordine cronologico di iscrizione in lista
Il concetto di ordine cronologico non richiederebbe di per se'
ulteriori spiegazioni. Vista la complessita' del tema si ritiene
comunque opportuno sottolineare alcuni aspetti.
In primo luogo costituisce requisito irrinunciabile di un sistema di
gestione dei ricoveri programmati la registrazione della data di
prenotazione, intesa come data nella quale la richiesta di ricovero
e' pervenuta all'operatore addetto all'accettazione delle
prenotazioni: tale data deve essere riportata sul registro delle
prenotazioni previsto dall'art. 3, comma 8, della Legge 724/94, sia
che esso sia gestito in forma cartacea, sia che esso si connoti come
sistema di prenotazione informatizzata vero e proprio.
La data di prenotazione dovra' essere registrata fra le informazioni
di accettazione che andranno a confluire sulla scheda nosologica,
potendo derivare o direttamente da un sistema di prenotazione
informatizzata o dalla proposta di ricovero che rechera' la data di
prenotazione gia' riportata sul registro cartaceo. La data di
prenotazione sara' compresa a partire dall'1 gennaio 2000 fra le
informazioni della Scheda di dimissione ospedaliera regionale.Come
per le prestazioni ambulatoriali, anche per i ricoveri programmati,
soprattutto qualora i tempi di attesa si presentino molto lunghi,
possono verificarsi rinunce temporanee o sospensioni, le prime
relative a pazienti che, chiamati per il ricovero, abbiano rinunciato
per indisponibilita' temporanea, ma che rimangono in attesa della
disponibilita' successiva; le seconde si riferiscono a situazioni
nelle quali il paziente esprima la indisponibilita' all'eventuale
ricovero per un periodo di tempo determinato. Ulteriori eventi sono
rappresentati dalle mancate presentazioni, pazienti chiamati per il
ricovero che, senza preavvisare il reparto, non si sono presentati
per il ricovero stesso; pazienti ricoverati, ma dimessi, per problemi
organizzativi, prima di aver ricevuto il trattamento richiesto. Tutte
queste eventualita' influenzano sia la determinazione della durata
delle attese che l'ordine di accesso dei pazienti disponibili: e'
pertanto importante ricondurre ad una condizione di leggibilita'
questi fenomeni, unitamente a quello dei cosiddetti "abbandoni",
ovvero delle rinunce definitive, e prevedere una modalita' univoca di
trattamento di queste situazioni. In pratica e' necessario registrare
questi eventi, prevedendo l'inserimento sul registro di un campo
specifico per l'aggiunta di note scritte; nei sistemi di prenotazione
informatizzati la modalita' di calcolo della durata delle attese
dovra' in prosieguo tenerne adeguato conto. Devono poi essere
chiarite a priori le procedure da seguire nei singoli casi, decidendo
dopo quante rinunce, o dopo quale periodo massimo di sospensione,
debba essere prevista una nuova iscrizione in lista.
Un sistema informatizzato di raccolta dei dati del registro di
prenotazione permette una gestione piu' agevole delle liste in quanto
offre la possibilita', con un programma appositamente predisposto, di
avere indicazioni in tempo reale di diversi tipi di fenomeni. Saranno
fornite successivamente indicazioni specifiche per la gestione
informatizzata tenendo conto delle garanzie di sicurezza richieste
dalla normativa vigente.
Tali eventi oltre a costituire aspetti da affrontare sistematicamente
ed esplicitamente per una equa gestione degli accessi rappresentano
anche un tema di rilevanza gestionale: le Aziende devono prevedere
opportune strategie di contatto con i pazienti e di gestione delle
risorse, oltre che delle liste di prenotazione, tendenti a ridurre il
loro impatto negativo.
1.1.3 Risorse necessarie
L'accesso del paziente e' influenzato dalla necessita' che siano
disponibili determinate risorse specifiche (posti letto di terapia
intensiva postoperatoria, tempi di sala operatoria molto lunghi) e
piu' in generale dalla programmazione dell'attivita' chirurgica
legata alla disponibilita' delle risorse necessarie all'esecuzione di
un determinato intervento (esempio: disponibilita' di attrezzature
diagnostiche, disponibilita' degli operatori) e ai tempi di
esecuzione degli interventi stessi. Di tali aspetti occorre tenere
conto nella gestione delle liste di attesa e devono essere
esplicitamente presi in considerazione a livello di regolamentazione
aziendale.
L'obiettivo di garantire un equo accesso deve essere perseguito anche
in relazione alle attivita' libero professionali: le Aziende dovranno
vigilare affinche', come previsto dal comma 3 dell'articolo 15
quinquies del DLgs 19 giugno 1999, n. 229, si realizzi appieno il
corretto equilibrio fra attivita' istituzionale ed attivita' libero
professionale. In particolare i piani di attivita' aziendali dovranno
tenere conto, relativamente a tale aspetto, anche dei dati relativi
alle liste di attesa. Inoltre, i percorsi, la documentazione relativa
alla attivita' di prenotazione e la informazione fornita agli utenti,
per le attivita' libero-professionali dovranno essere sempre
chiaramente distinguibili rispetto a quelli relativi alle attivita'
istituzionali.
1.2 Garantire che l'accesso del paziente alle prestazioni di ricovero
sia gestito ad un livello qualitativo ottimale
La gestione dell'accesso alle prestazioni di ricovero programmato
rappresenta un importante occasione di rapporto fra Sistema sanitario
ed utenza: e' pertanto fondamentale che si realizzi un innalzamento
della qualita' del servizio offerto. Presupposto necessario al
conseguimento di tale obiettivo e' la predisposizione di strumenti
corretti di informazione all'utenza relativamente al percorso di
accesso al ricovero. E' pertanto necessario offrire riferimenti certi
agli utenti nelle fasi che precedono e preparano l'accesso alla
degenza permettendo cosi' loro di orientarsi e di entrare in contatto
con gli interlocutori preposti a fornire le informazioni di cui
necessitano. Ogni Azienda dovra' pertanto dotarsi di strumenti di
informazione per gli utenti, strumenti che esplicitino i passaggi e
gli interlocutori che intervengono nel processo che va dalla
richiesta di ricovero al ricovero, passando attraverso le fasi
intermedie di prenotazione (chi, con quale modalita' organizzativa,
secondo quali criteri), permanenza in lista (chi, con quale modalita'
organizzativa, contatti periodici per i pazienti con lunghe liste di
attesa ogni . . . e pulizia della lista) chiamata da lista (chi,
quanto tempo prima, verosimilmente diverso per le tre categorie di
priorita') e preparazione preintervento (chi e con quali modalita').
Per ciascun passaggio occorre definire chiaramente chi e' preposto
all'attivita', con quali modalita' e tempi.
La esplicitazione di procedure e riferimenti permettera' inoltre
all'utente di esercitare un maggiore controllo sull'iter seguito
dalla propria richiesta di ricovero oltre che di collaborare in modo
piu' fattivo con le strutture, ad esempio segnalando per tempo
eventuali rinunce.
Le informazioni fornite agli utenti, dovranno comprendere gli
standard aziendali relativi al tempo di attesa massimo per la
tipologia di prestazione richiesta e quelli relativi al tempo di
preavviso che la struttura fornira' al paziente. La semplice
esplicitazione di criteri e percorsi di accesso non e' pero'
sufficiente a produrre gli effetti desiderati in termini di
semplificazione e qualita' del servizio. In questo senso le
componenti del servizio che determinano il raggiungimento di elevati
standard qualitativi sono:
- professionalita' nella funzione di contatto col paziente,
assicurata da personale adeguatamente formato e dedicato a questa
attivita';
- contatto periodico col paziente al fine di rendere evidente e
concreta l'attivita' di supporto e di assistenza offerta nella fase
che precede la degenza;
- gestione piu' razionale della funzione di chiamata del paziente;
- verifica periodica della disponibilita' del paziente prenotato e
pulizia sistematica delle liste d'attesa allo scopo di liberare
risorse ed evitare aggiustamenti continui dell'attivita' programmata;
- collegamento con l'attivita' ambulatoriale per organizzare al
meglio il percorso degli accertamenti pre-ricovero, o dell'eventuale
predeposito, riducendo al minimo il numero di spostamenti del
paziente e dando garanzia del rispetto dei tempi di attesa
prospettati per il ricovero.
Il modo piu' adeguato per dare attuazione a tali requisiti sembra
consistere nell'adozione di sistemi centralizzati in cui la gestione
degli aspetti suddetti, non la vera e propria elezione del paziente,
siano affidate ad una struttura unica in grado di servire piu'
reparti dell'ospedale.
Nel caso cio' non sia realizzabile la Direzione aziendale dovra'
comunque mettere in atto meccanismi che consentano di garantire una
omogenea gestione a livello periferico del percorso di accesso alle
prestazioni di ricovero.
L'attivazione di una gestione centralizzata permetterebbe:
- di poter contare su personale che da un lato risulta essere
maggiormente qualificato per l'attivita' di contatto del pubblico
rispetto a coloro che svolgono questo compito all'interno del
reparto, a tutto vantaggio della qualita' del rapporto col paziente;
dall'altro, essendo incaricato di svolgere esclusivamente questo tipo
di funzioni, e' in grado di gestire con maggiore efficacia
l'attivita' di chiamata dei pazienti e non e' costretto a
intrattenere con l'utenza relazioni sbrigative o superficiali per il
timore di penalizzare altre mansioni ritenute piu' utili e piu'
confacenti alla propria professionalita';
- di dare luogo, tramite il contatto telefonico e la comune attivita'
di sportello, a un servizio piu' continuativo di assistenza e di
distribuzione di informazioni al paziente, anche allo scopo di
orientare l'utenza e di non generare in essa quella sensazione di
abbandono che si verifica assai di frequente in tali occasioni;
- di coordinare al meglio le attivita' di prenotazione dei ricoveri e
delle prestazioni ambulatoriali in modo da ottimizzare l'iter
complessivo di preparazione alla degenza; questo aspetto assumerebbe
ulteriore rilevanza in considerazione della possibilita' di creare un
sistema CUP integrato i cui sportelli possano gestire ogni tipo di
prenotazione, ambulatoriale e di ricovero;
- di agevolare la raccolta e la trasmissione di informazioni
riguardanti i tempi di attesa, sia a indirizzo degli organi preposti
al controllo e alla pianificazione, sia rivolte ai cittadini e ai
medici di Medicina generale, con la prospettiva di dare corpo a un
servizio informativo sulle liste d'attesa nei Presidi ospedalieri di
tutta la regione che orienti le aspettative dei cittadini e dia loro
modo di esercitare una maggiore liberta' di scelta.
La presenza di un'unica modalita' di accesso ai ricoveri all'interno
dell'ospedale, o comunque di un numero di percorsi estremamente
ridotto, contribuisce a rendere ulteriormente riconoscibile, e dunque
trasparente, l'iter seguito dal paziente proprio perche' ne riduce la
variabilita' da reparto a reparto. Il paziente potra' muoversi
pressoche' sempre allo stesso modo a prescindere dal reparto a cui si
rivolge per usufruire della prestazione.
anche in tal caso evidente come non possa essere sufficiente la
esplicitazione di percorsi, procedure e standard, ma che quanto
esplicitato debba avere contenuti che siano in linea con gli
obiettivi di miglioramento della qualita' del servizio. E' pertanto
auspicabile che avvenga a livello locale un confronto con le diverse
componenti (clinici operanti all'interno e all'esterno delle
strutture di ricovero, rappresentanze degli utenti) che miri a
condividere i contenuti dei documenti suddetti.
1.3 Favorire l'ottimizzazione nell'impiego delle risorse aziendali
Una maggior attenzione agli aspetti gestionali e' finalizzata anche a
fornire alle unita' operative e alle strutture di ricovero strumenti
che siano di supporto alla pianificazione dell'attivita' del reparto:
una scelta di centralizzazione potra' inoltre tradursi in un
alleggerimento del carico di lavoro per il personale, per lo piu'
sanitario, di reparto.
Una miglior pianificazione dovrebbe portare al pieno utilizzo delle
capacita' produttive esistenti, con positivi riflessi sui tempi di
attesa per i cittadini.
Poiche' le liste di attesa piu' rilevanti sono relative ad interventi
chirurgici la risorsa il cui utilizzo dovrebbe essere maggiormente
presidiato e' il tempo di sala operatoria: e' pertanto auspicabile
che ogni Azienda attivi sistemi di controllo dell'utilizzo delle
strutture operatorie.
L'informatizzazione del registro di prenotazione permetterebbe
collegamenti diretti con altri "settori" (accettazione, CUP)
necessariamente attivati nel percorso che si conclude con
l'ammissione dell'utente.
1.4 Definire modalita' uniformi di determinazione delle variabili da
utilizzare per il calcolo della durata delle attese per gruppi
omogenei di prestazioni
La possibilita' di usufruire di un sistema esplicito di gestione
della lista di attesa costituisce un presupposto per la
determinazione secondo modalita' omogenee della durata delle liste di
attesa all'interno degli stabilimenti, delle Aziende e della regione.
Le due dimensioni piu' rilevanti sono quella temporale e quella
quantitativa della lista. Per quanto riguarda tale secondo aspetto
assume una rilevanza assoluta la pulizia periodica della lista
stessa, poiche' in molti casi, soprattutto per liste di lunga durata,
un elevato numero dichiarato di pazienti in lista non corrisponde a
pazienti che stiano effettivamente aspettando, poiche' parte degli
stessi ha nel frattempo rinunciato all'intervento in quella sede. Per
tale motivo, oltre che per i motivi di funzionalita' piu' sopra
elencati, diviene indispensabile procedere con regolarita' a tale
operazione.
Per quanto riguarda la dimensione temporale della attesa, questa
presenta numerosi aspetti critici.
In primo luogo sarebbero in linea teorica percorribili due modalita'
di determinazione della durata della attesa, retrospettiva, andando a
verificare quanto hanno effettivamente atteso gli ultimi pazienti che
sono stati effettivamente ricoverati, o prospettica, andando a
determinare quale attesa realmente si prospetta, appunto, per i
pazienti che, in quel momento, si presentano per la prenotazione, la
seconda modalita' avrebbe sicuramente un contenuto informativo molto
piu' rilevante per l'interessato, ma puo' essere percorribile solo
per tipologie di ricovero che presentino tempi di attesa limitati ed
una organizzazione delle attivita' molto standardizzata (sedute
dedicate in numero fisso e con numeri di interventi fissi per seduta)
tale da renderla di fatto assimilabile ad una attivita'
ambulatoriale.
La prima modalita' sembra essere la piu' utilmente proponibile nella
situazione attuale, i punti da determinare sono relativi al numero di
effettivi ricoveri per tipologia le cui attese devono essere
determinate al fine di definire il tempo di attesa: inoltre deve
essere definito quale dei tempi determinati deve essere ritenuto il
tempo di attesa effettivo per quella tipologia di ricovero in quella
struttura: il tempo di attesa massimo, la media delle attese, la
moda. Naturalmente tale seconda scelta dipende strettamente dalla
prima ed assume criticita' nelle situazioni in cui si osservi una
ampia variabilita' nei tempi di attesa.
Queste condizioni valgono sia per la rilevazione interna dei tempi di
attesa che per la rilevazione da inviare alla Regione per il
monitoraggio semestrale: per tale seconda finalita' e' pero'
opportuno sottolineare come la rilevazione debba limitarsi ad alcune
tipologie di ricovero critiche a livello regionale e ai problemi
locali rilevanti.
Per il 2000 e' previsto l'inserimento del campo data di prenotazione
nella scheda nosologica. La disponibilita' di tale informazione, per
i ricoveri programmati, prevedibilmente a partire dal secondo
semestre dell'anno, rendera' possibile un monitoraggio dei tempi
omogeneo a livello regionale: rimarranno da individuare gli aggregati
significativi di codici (ad esempio a quali codici corrisponde la
protesi d'anca) da individuare come unita' di osservazione e le
modalita' di analisi dei dati.
Le informazioni relative al numero dei pazienti in attesa potranno
essere pero' rilevate in modo indiretto, a partire dal numero di
pazienti trattati nell'unita' di tempo e dai tempi di attesa.
A livello aziendale sara' pertanto auspicabile una analisi piu'
specifica relativamente a tale dimensione.
1.5 Stimolare la attivita' di programmazione strategica aziendale sul
tema delle liste di attesa per ricoveri programmati, con l'obiettivo
di migliorare il livello di accessibilita' a tali prestazioni, anche
attraverso una riduzione dei tempi di attesa
Oltre agli aspetti relativi a trasparenza, informazione e qualita'
del processo, e' chiaro come sia cruciale, soprattutto per l'utenza,
il tema di effettiva accessibilita' ai ricoveri programmati,
accessibilita' determinata per lo piu' dal tempo di attesa necessario
per ottenere tale tipologia di prestazione.
Le Aziende sono pertanto tenute a fare oggetto di specifica
attenzione le situazioni nelle quali le liste di attesa per una
determinata tipologia di ricovero siano particolarmente consistenti,
orientativamente in tutti i casi in cui superino i 180 giorni, ed
avviare una analisi specifica atta ad individuare determinanti e
possibili soluzioni.
Rispetto a tale ultimo aspetto e' fondamentale ribadire come un
semplice incremento delle risorse dedicate possa in molti casi non
solo essere inefficace per ottenere una riduzione durevole delle
attese, ma possa, paradossalmente condurre alla determinazione di
tempi di attesa ancora maggiori.
Questo perche' la tematica e' soggetta a complesse e per lo piu'
peculiari per ciascuna realta', interazioni con altri aspetti.
inoltre evidente come un diverso livello di appropriatezza nella
individuazione delle indicazioni possa influire pesantemente sul
numero di pazienti trattati e in lista di attesa, e quindi sulla
entita' delle attese.
Su tale tema e' pertanto auspicabile che, in linea con le indicazioni
del Piano sanitario regionale 1999/2001, sia a livello regionale che
locale vengano individuate in modo esplicito, sulla base dell'analisi
delle evidenze scientifiche, e per le situazioni caratterizzate da
maggior frequenza e rilevanza, le indicazioni cliniche al ricovero.
Ove possibile tali indicazioni dovrebbero definire anche le
caratteristiche dei casi trattabili in regime di ricovero ordinario o
viceversa in regime diurno.
Al di la' delle azioni di piu' razionale gestione degli accessi e di
razionalizzazione dell'utilizzo delle risorse gia' presenti, che
presentano sempre riflessi positivi e sono da ritenersi in ogni caso
dovute, la messa in campo di soluzioni per il problema delle liste di
attesa per i ricoveri programmati deve sempre prevedere una analisi
sistemica del problema nella specifica realta' volta ad individuare
compiutamente le interazioni del processo in oggetto con gli altri
processi aziendali, con il sistema degli incentivi interni ed esterni
al sistema, con le aspettative dell'utenza.
2 Azioni aziendali e tempi di attuazione
Compito delle Aziende e' recepire i principi del presente documento
per definire percorsi di accesso uniformi a livello aziendale,
armonizzando le soluzioni eventualmente gia' sviluppate a livello di
singola unita' operativa e individuando un modello organizzativo che,
da un lato, fornisca uno schema generale su cui fondare il sistema
centralizzato di prenotazione e, dall'altro, lasci aperti gli spazi
necessari per rispondere alle specifiche esigenze dei reparti.
Per ciascuna delle azioni proposte e' fondamentale, da parte della
Direzione aziendale, una individuazione esplicita delle
responsabilita' per le diverse fasi quale elemento necessario a
garantire una ottimale efficacia operativa.
Si ritiene che ogni Azienda debba procedere entro sei mesi dalla data
di pubblicazione nel Bollettino Ufficiale delle presenti linee guida
a:
- definire il modello organizzativo per la gestione delle liste di
attesa per ricoveri programmati, con particolare attenzione al
rispetto della normativa in materia di registri di ricovero e
rispetto della privacy;
- definire i requisiti di accesso alla lista d'attesa per i ricoveri
programmati validi nella propria realta' (medico da cui puo'
provenire la richiesta di ricovero, tipo di informazioni da includere
nella richiesta di ricovero, misure per attuare controlli di
appropriatezza della richiesta, . . . );
- definire i criteri, le modalita' e le figure coinvolte nel processo
che porta a determinare l'ordine di chiamata dei pazienti;
- definire le modalita' di gestione dei rapporti con gli utenti
relativamente al tema delle liste di attesa dei ricoveri
(informazione, contatti, . . . );
- definire gli standard aziendali relativamente a: tempi e modalita'
della comunicazione al paziente della data o del periodo del
pre-ricovero e del ricovero, contatti periodici con i pazienti
iscritti in lista, pulizia periodica della lista, tempi di attesa per
le piu' rilevanti tipologie di ricovero programmato;
- definire le modalita' di monitoraggio periodico delle liste;
- procedere all'analisi formale delle situazioni maggiormente
critiche, con particolare riferimento alla verifica dell'ottimale
utilizzo delle risorse aziendali, con conseguente predisposizione di
piani aziendali per il loro recupero.
