AZIENDA UNITA' SANITARIA LOCALE DI FORLI'

BANDI DI CONCORSI PUBBLICI

Concorso pubblico per n. 1 posto di Dirigente ingegnere addetto alla sicurezza presso il Dipartimento delle Tecnologie

In attuazione della deliberazione del Direttore generale  n.151 del             
16/3/2000 (esecutiva ai sensi di legge), e' aperto pubblico concorso,           
per titoli ed esami, presso l'Azienda Unita' sanitaria locale di                
Forli', per la copertura di                                                     
n. 1 posto di Ruolo: Professionale - Profilo professionale: Dirigente           
ingegnere addetto alla sicurezza presso il Dipartimento delle                   
Tecnologie - Servizio Ingegneria clinica e Prevenzione e Protezione.            
Per tutto quanto non previsto dal presente bando si fa riferimento              
alla vigente normativa in materia ed in particolare al DPR                      
10/12/1997, n. 483 e DLgs 31/3/1998, n. 80.                                     
Lo stato giuridico ed economico inerente al posto messo a concorso e'           
regolato e stabilito dalle norme legislative e contrattuali vigenti.            
In applicazione dell'art. 7, punto 1) del DLgs 3/2/1993,  n.29, e'              
garantita parita' e pari opportunita' tra uomini e donne per                    
l'accesso al lavoro ed il trattamento sul lavoro.                               
Ai sensi dell'art. 3, comma 6, della Legge 15/5/1997,  n.127, la                
partecipazione ai concorsi indetti da pubbliche Amministrazioni non             
e' soggetta a limiti di eta'.                                                   
Non possono accedere all'impiego coloro che siano esclusi                       
dall'elettorato attivo o che siano stati destituiti o dispensati                
dall'impiego presso pubbliche Amministrazioni.                                  
Requisiti generali e specifici di ammissione al concorso                        
Possono partecipare al concorso coloro che siano in possesso dei                
seguenti requisiti:                                                             
a) cittadinanza italiana. Sono equiparati ai cittadini italiani gli             
italiani non appartenenti alla Repubblica; sono richiamate le                   
disposizioni di cui all'art. 11 del DPR 20/12/1979, n. 761, e                   
all'art. 2, comma 1, punto 1) del DPR 487/94;                                   
b) idoneita' fisica all'impiego. L'accertamento dell'idoneita' fisica           
all'impiego - con la osservanza delle norme in tema di categorie                
protette - e' effettuata a cura dell'Unita' sanitaria locale, prima             
dell'immissione in servizio;                                                    
c) laurea in Ingegneria in uno dei seguenti indirizzi: Elettronica,             
Elettrotecnica, Meccanica, Chimica, Nucleare, Tecnologie industriali;           
d) abilitazione all'esercizio professionale;                                    
e) cinque anni di servizio effettivo corrispondente alla medesima               
professionalita' prestato in Enti del Servizio sanitario nazionale              
nella posizione funzionale di settimo e ottavo livello, ovvero in               
qualifiche funzionali di settimo, ottavo e nono livello di altre                
pubbliche Amministrazioni; ovvero il possesso di esperienze                     
lavorative con rapporto di lavoro libero-professionale o di attivita'           
coordinata e continua presso Enti o pubbliche Amministrazioni, ovvero           
di attivita' documentate presso studi professionali privati, societa'           
o istituti di ricerca, aventi contenuto analogo a quello previsto per           
corrispondenti profili del ruolo medesimo ai sensi dell'art. 26 del             
DLgs n. 80 del 31/3/1998;                                                       
f) iscrizione all'Albo professionale, attestata da certificato in               
data non anteriore a 6 mesi rispetto a quella di scadenza del bando.            
L'iscrizione al corrispondente Albo professionale di uno dei Paesi              
dell'Unione Europea consente la partecipazione al concorso fermo                
restando l'obbligo dell'iscrizione all'Albo in Italia prima                     
dell'assunzione in servizio.                                                    
Tutti i requisiti devono essere posseduti alla data di scadenza del             
termine stabilito per la presentazione delle domande di ammissione.             
Domanda di ammissione al concorso                                               
La domanda, datata e firmata, con la precisa indicazione del pubblico           
concorso al quale l'aspirante intende partecipare, redatta in carta             
semplice secondo l'allegato schema, (Allegato 1), deve essere rivolta           
al Direttore generale dell'Azienda Unita' sanitaria locale di Forli'            
e presentata o spedita nei modi e termini previsti al successivo                
punto "Modalita' e termini per la presentazione delle domande di                
ammissione".                                                                    
Nella domanda gli aspiranti dovranno dichiarare:                                
a) cognome e nome, la data ed il luogo di nascita, la residenza;                
b) il possesso della cittadinanza italiana, ovvero i requisiti                  
sostitutivi di cui all'art. 11 del DPR 761/79 e all'art. 2, comma 1             
del DPR 487/94;                                                                 
c) il Comune di iscrizione nelle liste elettorali, ovvero i motivi              
della non iscrizione o della cancellazione dalle liste medesime;                
d) le eventuali condanne penali riportate, ovvero di non aver                   
riportato condanne penali, nonche' eventuali procedimenti penali                
pendenti;                                                                       
e) il titolo di studio posseduto e gli altri requisiti specifici di             
ammissione richiesti dal bando;                                                 
f) la posizione nei riguardi degli obblighi militari;                           
g) i servizi prestati come impiegati presso pubbliche Amministrazioni           
e le cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego,           
ovvero di non avere mai prestato servizio presso pubbliche                      
Amministrazioni;                                                                
h) il domicilio ed il recapito telefonico presso il quale deve essere           
fatta all'aspirante, ogni necessaria comunicazione.                             
La domanda che il candidato presenta va firmata in calce senza alcuna           
autentica (art. 3, comma 5, Legge 15/5/1997,  n.127).                           
La mancata sottoscrizione della domanda o l'omessa indicazione anche            
di una sola delle sopraindicate dichiarazioni o dei requisiti                   
richiesti per l'ammissione determina l'esclusione dal concorso.                 
I beneficiari della Legge 104/92 debbono specificare nella domanda di           
ammissione, qualora lo ritengano indispensabile, l'ausilio                      
eventualmente necessario per l'espletamento delle prove d'esame in              
relazione al proprio handicap nonche' l'eventuale necessita' di tempi           
aggiuntivi.                                                                     
Chi ha titolo a riserva di posti, preferenza e precedenza deve                  
dichiarare dettagliatamente nella domanda i requisiti e le condizioni           
utili di cui sia in possesso, allegando alla domanda stessa i                   
relativi documenti probatori, ovvero autocertificati nei casi e nei             
limiti previsti dalla normativa.Tutti i dati personali di cui                   
l'Amministrazione sia venuta in possesso in occasione                           
dell'espletamento dei procedimenti concorsuali verranno trattati nel            
rispetto della Legge 675/96; la presentazione della domanda da parte            
del candidato implica il consenso al trattamento dei propri dati                
personali, compresi i dati sensibili, a cura del personale assegnato            
all'ufficio preposto alla conservazione delle domande ed all'utilizzo           
delle stesse per lo svolgimento delle procedure concorsuali.                    
Questa Azienda Unita' sanitaria locale precisa che data la natura               
obbligatoria del conferimento dei dati, un eventuale rifiuto od                 
omissione nei termini stabiliti sara' causa di esclusione dalla                 
procedura concorsuale.                                                          
Documentazione da allegare alla domanda                                         
Alla domanda di partecipazione al concorso i candidati devono                   
allegare tutte le certificazioni relative ai titoli che ritengono               
opportuno presentare agli effetti della valutazione di merito e della           
formazione della graduatoria, ivi compreso un curriculum formativo e            
professionale datato, firmato e debitamente documentato.                        
I titoli, devono essere prodotti in originale o in copia legale o               
autenticata ai sensi di legge, ovvero autocertificati nei casi e nei            
limiti previsti dalla normativa vigente.                                        
Chi intende avvalersi dell'autocertificazione deve comunque                     
espressamente dichiararlo e, nel contempo, produrre copia fotostatica           
non autenticata dei titoli e delle pubblicazioni, accompagnati da               
apposita "Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'" (art. 4,           
Legge 4/1/1968, n. 15 e art. 2, comma 2, DPR 20/10/1998, n. 403). In            
caso di invio a mezzo Servizio postale la dichiarazione sostitutiva             
dell'atto di notorieta' dovra' essere accompagnata da fotocopia non             
autenticata di un documento di identita' in corso di validita'.                 
Le pubblicazioni devono essere edite a stampa.                                  
Si precisa inoltre che e' escluso il rinvio ai titoli gia' depositati           
dall'aspirante presso questa Amministrazione in occasione di altre              
procedure amministrative.                                                       
Alla domanda dovra' essere altresi' unito in triplice copia, in carta           
semplice, un elenco dei documenti e dei titoli presentati, numerati             
progressivamente in relazione al corrispondente titolo e con                    
indicazione del relativo stato (se originale o copia autenticata,               
ovvero fotocopia semplice accompagnata da dichiarazione sostitutiva             
di atto di notorieta').                                                         
Si rende noto che la documentazione presentata potra' essere ritirata           
personalmente o da incaricato munito di delega, previo riconoscimento           
tramite documento d'identita' valido, solo dopo 120 giorni                      
dall'approvazione della graduatoria di merito.                                  
La restituzione dei documenti presentati potra' avvenire anche prima            
del suddetto termine per il candidato non presentatosi alle prove               
d'esame ovvero per chi, prima dell'insediamento della Commissione               
esaminatrice, dichiari espressamente di rinunciare alla                         
partecipazione al concorso.                                                     
Trascorsi 5 anni dall'approvazione della graduatoria                            
l'Amministrazione procedera' all'eliminazione della documentazione              
allegata alla domanda di partecipazione.                                        
Si invitano pertanto i candidati a ritirare la documentazione entro             
il suddetto termine.                                                            
Modalita' e termini per la presentazione delle domande di ammissione            
La domanda indirizzata al Direttore generale dell'Azienda Unita'                
sanitaria locale di Forli' e redatta in carta semplice, unitamente              
alla documentazione allegata, devono pervenire entro il termine                 
perentorio delle ore 12 del trentesimo giorno successivo alla data di           
pubblicazione dell'estratto del presente bando nella Gazzetta                   
Ufficiale della Repubblica Italiana.                                            
La domanda e la documentazione ad essa allegata:                                
- devono essere inoltrate a mezzo del Servizio postale, al seguente             
indirizzo: Azienda Unita' sanitaria locale - Servizio Gestione del              
personale - Ufficio Concorsi - Corso della Repubblica n. 171/b -                
47100 Forli';                                                                   
- ovvero devono essere presentate direttamente al Servizio Gestione             
del personale - Ufficio Concorsi - Corso della Repubblica n. 171/b -            
Forli', dalle ore 9 alle ore 12,30 di tutti i giorni feriali ed il              
martedi' e giovedi' pomeriggio dalle ore 15 alle ore 17.                        
Qualora la data di scadenza dell'avviso coincida con il martedi' o il           
giovedi', le domande si ricevono solo entro le ore 12. All'atto della           
presentazione della domanda, sara' rilasciata apposita ricevuta.                
Qualora il termine di scadenza cada in un giorno festivo, il termine            
e' prorogato alla stessa ora del primo giorno successivo non festivo.           
Le domande si considerano prodotte in tempo utile anche se spedite a            
mezzo raccomandata con avviso di ricevimento entro il termine                   
indicato. A tale fine fa fede il timbro e la data dell'Ufficio                  
postale accettante.                                                             
Il termine fissato per la presentazione delle domande e dei documenti           
e' perentorio: la eventuale riserva di invio successivo di documenti            
e' priva d'effetto.                                                             
L'Amministrazione non assume responsabilita' per la dispersione di              
comunicazioni derivante da inesatta indicazione del recapito da parte           
del concorrente oppure di mancata o tardiva comunicazione del                   
cambiamento di indirizzo indicato nella domanda, ne' per eventuali              
disguidi postali o telegrafici o comunque imputabili a terzi, a caso            
fortuito o forza maggiore.                                                      
Prove d'esame                                                                   
Le prove d'esame sono le seguenti:                                              
prova scritta: relazione su argomenti scientifici relativi alle                 
materie inerenti al profilo messo a concorso o soluzione di una serie           
di quesiti a risposta sintetica inerenti alle materie stesse                    
prova teorico-pratica: esame e parere scritto su di un progetto o               
impianto                                                                        
prova orale: colloquio nelle materie delle prove scritte, nonche' su            
altre materie indicate nel bando di concorso.                                   
Il superamento di ciascuna delle previste prove scritte e pratiche e'           
subordinato al raggiungimento di una valutazione di sufficienza                 
espressa in termini numerici di almeno 21/30.                                   
Il superamento della prova orale e' subordinato al raggiungimento di            
una valutazione di sufficienza espressa in termini numerici di almeno           
14/20.                                                                          
Punteggi per i titoli e le prove d'esame (art. 65, DPR 483/97)                  
La Commissione dispone, complessivamente, di 100 punti cosi'                    
ripartiti:                                                                      
20 punti per i titoli                                                           
80 punti per le prove di esame.                                                 
I punti per le prove di esame sono cosi' ripartiti:                             
30 punti per la prova scritta                                                   
30 punti per la prova pratica                                                   
20 punti per la prova orale.                                                    
I punti per la valutazione dei titoli sono cosi' ripartiti:                     
1) titoli di carriera  punti 10                                                 
2) titoli accademici e di studio  punti  3                                      
3) pubblicazioni e titoli scientifici  punti  3                                 
4) curriculum formativo e professionale  punti  4.                              
Convocazione dei candidati ammessi al concorso e prove d'esame                  
I candidati ammessi saranno avvisati, con lettera raccomandata con              
avviso di ricevimento, del luogo e della data della prima prova,                
almeno 20 giorni prima della data della prova stessa.                           
Il calendario delle successive prove sara' comunicato nel rispetto              
dei termini previsti dall'art. 7 del DPR 483/97.                                
Approvazione ed utilizzazione della graduatoria                                 
La graduatoria dei candidati idonei, formulata dalla Commissione                
esaminatrice, previo riconoscimento della sua regolarita', sara'                
approvata dal Direttore generale dell'Azienda Unita' sanitaria locale           
che procedera' altresi' alla nomina del vincitore.                              
Tutte le preferenze e le precedenze stabilite dalle vigenti                     
disposizioni di legge saranno osservate purche' alla domanda di                 
ammissione al concorso siano uniti i necessari documenti probatori.             
La graduatoria di merito, unitamente a quella dei vincitori del                 
concorso, e' approvata con provvedimento del Direttore generale della           
Unita' sanitaria locale, ed e' immediatamente efficace.                         
La graduatoria dei vincitori dei concorsi e' pubblicata nel                     
Bollettino Ufficiale della Regione Emilia-Romagna.                              
La graduatoria dei vincitori rimane efficace per un termine di                  
ventiquattro mesi dalla data della pubblicazione per eventuali                  
coperture di posti per i quali il concorso e' stato bandito e che               
successivamente ed entro tale data dovessero rendersi disponibili.              
La graduatoria, entro il periodo di validita', sara' utilizzata                 
altresi' per il conferimento secondo l'ordine della stessa, di                  
incarichi per la copertura di posti della medesima posizione                    
funzionale e disciplina, disponibili per assenza o impedimento del              
titolare.                                                                       
Adempimenti del vincitore del concorso                                          
Il concorrente vincitore del concorso sara' invitato, dall'Azienda              
Unita' sanitaria locale di Forli', a produrre, nel termine di trenta            
giorni dalla data di ricevimento della comunicazione e sotto pena di            
decadenza, i seguenti documenti:                                                
 1) certificato di cittadinanza italiana;                                       
 2) estratto riassunto dell'atto di nascita;                                    
 3) stato di famiglia;                                                          
 4) titolo di studio in originale o una copia autenticata ovvero il             
documento rilasciato dalla competente autorita' scolastica in                   
sostituzione del diploma;                                                       
 5) certificato di godimento dei diritti politici;                              
 6) certificato generale del casellario giudiziale;                             
 7) certificato dei carichi pendenti;                                           
 8) certificato attestante la posizione nei riguardi degli obblighi             
militari;                                                                       
 9) certificato di iscrizione all'Albo professionale, da cui risulti            
l'iscrizione anche alla data di scadenza del bando di concorso;                 
10) i titoli ed i documenti necessari per dimostrare il possesso                
degli altri requisiti prescritti.                                               
I documenti di cui ai precedenti punti potranno essere sostituiti da            
idonea dichiarazione sostitutiva, resa e sottoscritta                           
dall'interessato, presso il competente ufficio di questa Azienda                
Unita' sanitaria locale, entro il medesimo termine, a norma di quanto           
previsto dall'art. 2 della Legge 4/1/1968, n. 15 e dall'art. 1 del              
DPR 20/10/1998, n. 403.                                                         
A seguito dell'accertamento del possesso dei requisiti prescritti,              
l'Azienda Unita' sanitaria locale procedera' alla nomina del                    
vincitore.                                                                      
La nomina decorre, a tutti gli effetti, dalla data di effettiva                 
assunzione in servizio.                                                         
Il rapporto di lavoro e' costituito mediante sottoscrizione del                 
contratto individuale di lavoro, come disposto dall'art. 14 del                 
Contratto collettivo nazionale di lavoro.                                       
La nomina diventera' definitiva dopo il compimento favorevole del               
prescritto periodo di prova.                                                    
Il nominato dovra' assumere servizio entro trenta giorni dalla data             
di ricevimento della lettera di nomina, sotto pena di decadenza,                
salvo giustificati motivi.                                                      
La nomina potra' essere temporaneamente sospesa o ritardata in                  
relazione alla presenza di norme che stabiliscano il blocco delle               
assunzioni ancorche' con la previsione dell'eccezionale possibilita'            
di deroga.                                                                      
Il presente bando e' emanato tenuto conto di quanto previsto dalla              
Legge 2/4/1968, n. 482, come sostituita dalla Legge 12/3/1999, n. 68            
e delle altre riserve di legge.                                                 
La partecipazione al concorso presuppone la integrale conoscenza da             
parte dei concorrenti delle norme e delle disposizioni di legge                 
inerenti ai pubblici concorsi, delle forme e prescrizioni relative ai           
documenti ed atti da presentare e comporta, implicitamente, la piena            
accettazione di tutte le condizioni alle quali la nomina deve                   
intendersi soggetta, delle norme di legge vigenti in materia, delle             
norme regolamentari dell'Azienda Unita' sanitaria locale e delle loro           
future eventuali modificazioni.                                                 
L'Azienda Unita' sanitaria locale di Forli' si riserva ogni facolta'            
in materia di assegnazione e di trasferimento nonche' di                        
eventualmente disporre la proroga dei termini del bando, la                     
sospensione e modificazione, la revoca ed annullamento del bando                
stesso subordinatamente all'esistenza di un pubblico interesse                  
concreto ed attuale.                                                            
Copia del presente bando, nonche' fac-simile della domanda di                   
partecipazione potranno essere richiesti presso il Servizio Gestione            
del personale - Ufficio Concorsi - Corso della Repubblica n. 171/b -            
Forli' - tel. 0543/731925-731927.                                               
IL DIRETTORE GENERALE                                                           
Lino Nardozzi                                                                   
ALLEGATO 1                                                                      
Fac-simile di domanda - Schema della domanda di partecipazione (1)              
   Al Direttore Generale                                                        
   Azienda Unita' sanitaria locale di Forli'                                    
Il sottoscritto                                                                 
nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il             
residente in                                                                    
Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                               
chiede di essere ammesso al concorso, per titoli ed esami, a  n.. . .           
. . posti di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. ., presso l'Azienda Unita' sanitaria locale di Forli', con scadenza           
il . . . . . . . . . . . .                                                      
A tal fine il sottoscritto dichiara:                                            
1) di essere in possesso della cittadinanza italiana (ovvero: di                
essere in possesso del seguente requisito sostitutivo della                     
cittadinanza italiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . );                                                                
2) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . (ovvero: di non essere iscritto               
nelle liste elettorali per il seguente motivo . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . .);                                                           
3) di non aver mai riportato condanne penali (ovvero: di aver                   
riportato le seguenti condanne penali - da indicarsi anche se sia               
stata concessa amnistia, indulto, condono o perdono giudiziale;                 
ovvero: di avere procedimenti penali pendenti: . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . .);                                                                       
4) di essere in possesso del seguente diploma . . . . . . . . . . . .           
. . conseguito il . . . . . . . . . . presso l'Istituto . . . . . . .           
. . . . . . . o l'Universita' di . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . di essere altresi' in possesso dei seguenti requisiti           
specifici di ammissione al concorso . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . .;                                              
5) di essere, nei confronti degli obblighi militari, nella seguente             
posizione: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. . . . . . . . .;                                                              
6) di non avere mai prestato servizio con rapporto d'impiego presso             
pubbliche Amministrazioni (ovvero: di aver prestato o di prestare               
servizio con rapporto d'impiego presso le seguenti pubbliche                    
Amministrazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dal . . . .           
. . . . . . al . . . . . . . . . . - indicare le cause di risoluzione           
del rapporto di impiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . .);                                                   
7) di avere diritto alla riserva di posti, ovvero di aver diritto               
alla precedenza (o, a preferenza, in caso di parita' di punteggio)              
per il seguente motivo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . (allegare documentazione probatoria);                                     
8) che l'indirizzo al quale deve essergli fatta ogni necessaria                 
comunicazione relativa al presente concorso e' il seguente: . . . . .           
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . . . . . .                                                           
Al fine della valutazione di merito, il sottoscritto presenta n. . .            
. . . . . . . titoli e un curriculum formativo e professionale,                 
redatto su carta semplice datato e firmato.                                     
Tutti i documenti e i titoli presentati sono indicati nell'allegato             
elenco redatto in triplice copia, in carta semplice.                            
Data . . . . . . . . . . . . . . . . .  Firma . . . . . . . . . . . .           
. . . . . . .                                                                   
Chi intende avvalersi dell'autocertificazione per i "titoli", ai                
sensi dell'art. 2, comma 2 del DPR 28/10/1998, n. 403, puo'                     
utilizzare la "Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta'"               
come da schema allegato.                                                        
(1) La domanda e la documentazione ad essa allegata:                            
- devono essere inoltrate a mezzo del Servizio pubblico postale al              
seguente indirizzo: Azienda Unita' sanitaria locale - Funzione                  
Gestione del personale - Corso della Repubblica n. 171/B - Forli';              
- ovvero devono essere presentate direttamente alla Funzione Gestione           
del personale - Corso della Repubblica n. 171/b - Forli' dalle ore 9            
alle ore 12,30 di tutti i giorni feriali e martedi' e giovedi'                  
pomeriggio dalle ore 15 alle ore 17.                                            
Dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorieta' concernente fatti,            
stati o qualita' personali a diretta conoscenza dell'interessato                
(art. 4 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15 e art. 2, comma 2, DPR                
20/10/1968, n. 403)                                                             
Io sottoscritto                                                                 
nato a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .            
. il                                                                            
residente in . . . . . . . . . . . . . . . . . Via                              
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 26, Legge                  
4/1/1968, n. 15, per le dichiarazioni mendaci, avanti a                         
(cognome, nome e qualifica del dipendente competente a ricevere la              
documentazione)                                                                 
dichiaro                                                                        
sotto la mia personale responsabilita' che le copie dei seguenti                
documenti:                                                                      
corrispondono agli originali.                                                   
Forli', . . . . . . . . . . .  Il Dichiarante                                   
  ** . . . . . . . . . . . . . . . . .                                          
Documento di identificazione . . . . . . . . . . .                              
Rilasciato da . . . . . . . . . .                                               
** se la firma non viene apposta in presenza del funzionario                    
ricevente occorre allegare fotocopia di un documento di identita' in            
corso di validita'.                                                             
Si suggerisce, onde evitare disguidi, di firmare le fotocopie                   
allegate.                                                                       

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