DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 1 marzo 2000, n. 309
Assistenza distrettuale - Approvazione linee guida di attuazione del Piano sanitario regionale 1999/2001
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Visti:
- il DPR 23/7/1998 col quale e' stato approvato il Piano sanitario
nazionale per il triennio 1998/2000;
- la deliberazione n. 1235 adottata nella seduta del 22/9/1999 con la
quale il Consiglio regionale ha provveduto ad approvare il Piano
sanitario regionale per il triennio 1999/2001;
- il DLgs n. 502 del 30/12/1992 cosi' come modificato dal DLgs n. 229
del 19/6/1999, di riordino della disciplina in materia sanitaria a
norma dell'art. 1 della Legge 23/10/1992, n. 421; la L.R. 21/4/1999,
n. 3 di riforma del sistema regionale locale in attuazione dei
principi delle Leggi 15/3/1997, n. 59 e 15/5/1997, n. 127 e relativi
decreti applicativi;
- la legge approvata dal Consiglio regionale nella seduta del
19/1/2000, vistata dal Commissario di Governo ed in corso di
promulgazione, con la quale sono state apportate modifiche alle Leggi
regionali 12/5/1994, n. 19 e 20/12/1994, n. 50 in attuazione delle
disposizioni di cui al DLgs 19/6/1999, n. 229 di modifica del DLgs
502/92 soprarichiamato;
considerato:
- che il Piano sanitario nazionale individua il Distretto come uno
dei 3 macro-livelli di assistenza in cui si articola l'attivita'
delle Aziende sanitarie, attribuendogli il coordinamento e
l'integrazione delle attivita' assistenziali territoriali;
- che tale concetto ribadito dall'art. 3 quater del DLgs 502/92 cosi'
come modificato dal DLgs 229/99, e' stato recepito dalla Regione
Emilia-Romagna nell'art. 4 della promulganda legge regionale di cui
sopra, modificativo dell'art. 4 della L.R. 19/94;
- che il Distretto, in applicazione dei principi di cui sopra, quale
struttura organizzativa preposta all'erogazione dell'assistenza
primaria, all'integrazione tra i servizi e la rete sociale di
solidarieta', formale ed informale, dotato di autonomia
tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, ha il compito di
assicurare alla popolazione di riferimento l'accesso ai servizi ed
alle prestazioni sanitarie e sociali ad elevata integrazione
sanitaria, sia attraverso la valutazione dei bisogni e la definizione
dei servizi necessari, che mediante l'erogazione di prestazioni e
servizi di I livello o di base, secondo le modalita' definite dal
programma delle attivita' territoriali;
ritenuto, anche in attuazione degli obiettivi del Piano sanitario
regionale, di approvare linee guida regionali entro cui inquadrare
l'organizzazione del Distretto tesa ad assicurare le funzione di
produzione, con particolare riguardo alla costituzione del
Dipartimento delle cure primarie, di committenza e di integrazione
sociale-sanitaria;
considerato che le linee guida, elaborate da gruppi di lavoro allo
scopo istituiti con determinazione del Direttore generale Sanita' n.
3419 del 4/5/1999, propongono un modello organizzativo basato:
a) sull'integrazione orizzontale dei servizi, finalizzata alla
comprensivita' e continuita' di interventi multi-professionali e
costituzione di programmi integrati di assistenza nell'ambito della
rete integrata di servizi, con aree prioritarie di integrazione fra
il Dipartimento cure primarie e i Presidi ospedalieri;
b) sull'individuazione degli strumenti di valorizzazione
dell'autonomia del Distretto nell'ambito del consolidamento da parte
dell'Azienda delle funzioni di programmazione e di controllo delle
attivita' svolte e degli obiettivi perseguiti;
c) su criteri specifici atti a garantire l'attuazione del governo
clinico e del governo economico, in coerenza con lo sviluppo
aziendale degli obiettivi di miglioramento della qualita'
dell'assistenza e dell'appropriatezza degli interventi;
d) sull'individuazione degli strumenti idonei per una reale
partecipazione da parte dei Comuni alle attivita' di rilevazione dei
bisogni, pianificazione dei servizi e verifica dei risultati
raggiunti;
richiamate le proprie deliberazioni:
- n. 1487 dell'1 agosto 1997 con la quale sono stati approvati gli
accordi attuativi regionali ex DPR 484/96;
- n. 1296 del 27/7/1998 di approvazione delle linee guida per la
rimodulazione dell'attivita' specialistica ambulatoriale e per
l'istituzione del sistema informativo con indicazioni in ordine
all'applicazione del comma 22 dell'art. 3, DLgs 124/98;
- n. 124 dell'8 febbraio 1999 sui criteri per la riorganizzazione
delle cure domiciliari nella regione Emilia-Romagna;
- n. 2581 del 30/12/1999 concernente l'approvazione del Progetto
regionale demenze con relative linee guida regionali, primi
interventi attuativi ed assegnazione finanziamenti Aziende Unita'
sanitarie locali;
dato atto che i contenuti delle deliberazioni soprarichiamate,
recepiti integralmente nelle linee guida elaborate, costituiscono
punti di riferimento per il raggiungimento degli obiettivi previsti
dal Piano sanitario regionale per l'assistenza distrettuale;
dato atto, inoltre, ai sensi dell'art. 4, comma 6, della L.R. 19
novembre 1992, n. 41 e del punto 3.1 della deliberazione 2541/95:
- del parere favorevole espresso dal responsabile del Servizio
Distretti sanitari, dott.ssa Maria Lazzarato in merito alla
regolarita' tecnica della presente delibera;
- del parere favorevole espresso dal Direttore generale alla Sanita',
dott. Franco Rossi, in merito alla legittimita' della presente
delibera;
acquisito il parere della Commissione consiliare "Sicurezza sociale"
espresso nella seduta del 23/2/2000;
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
di approvare le "linee guida" allegate, quale parte integrante e
sostanziale della presente deliberazione, quale documento attuativo
del Piano sanitario regionale 1999/2001 relativamente all'assistenza
distrettuale.
Per rendere piu' facilmente consultabili le linee guida relative
all'Assistenza distrettuale, l'indice del documento, originariamente
posto in chiusura, e' stato posizionato in apertura del documento
stesso.
INDICE DEL DOCUMENTO
Premessa
Il contesto regionale di riferimento
Capitolo 1 - Il distretto nel Piano sanitario regionale 1999/2001
1.1 adeguamento degli ambiti territoriali di riferimento
1.2 principi generali
1.3 mission del Distretto
1.4 il governo clinico
1.4.1 il governo clinico per le patologie croniche ad alta prevalenza
1.4.2 il governo clinico e i programmi distrettuali
1.5 il governo economico finanziario ed il piano dei centri di costo
del Distretto
1.6 struttura organizzativa del Distretto
1.6.1 il programma delle attivita' territoriali: strumento di
pianificazione del Distretto
Capitolo 2 - La funzione di committenza
2.1 la funzione di committenza e i piani per la salute (PPS)
2.1.1 la valutazione del bisogno di salute
2.1.2 la scelta delle priorita'
2.2 le aree della committenza
2.3 la gestione degli accordi contrattuali
2.3.1 la valutazione dei risultati
2.4 il sistema di comunicazione distrettuale
Capitolo 3 - La funzione di produzione
3.1 il Dipartimento delle cure primarie
3.1.1 i Nuclei per le cure primarie
3.2 l'Unita' di Medicina generale e di assistenza specialistica
ambulatoriale distrettuale;
3.3 l'Unita' Pediatrica di Distretto (UPD)
3.3.1 la relazione tra l'Unita' Pediatrica di Distretto e la
neuropsichiatria infantile
3.4 Consultorio familiare
3.5 l'accesso ai servizi: lo Sportello unico distrettuale
3.5.1 struttura organizzativa, tecnologia e qualita'
3.6 il SERT distrettuale
3.7 la salute mentale
3.8 l'integrazione con l'assistenza ospedaliera: i programmi
trasversali
3.8.1 il percorso nascita
3.8.2 il programma screening per la prevenzione ed il trattamento dei
tumori femminili
3.8.3 le dimissioni protette
3.9 l'integrazione con il dipartimento di sanita' pubblica
Capitolo 4 - L'integrazione sociale sanitaria
Fase di avvio: monitoraggio regionale
ASSISTENZA DISTRETTUALE
Linee guida di attuazione del
Piano sanitario regionale 1999/2001
Premessa
Il DLgs 229/99 individua il Distretto come una delle principali
macrostrutture delle Aziende Unita' sanitarie locali, che in un
definito ambito territoriale, governa la domanda sanitaria e
organizza la produzione di "assistenza primaria" erogata dai servizi
territoriali.
Il Piano sanitario regionale della Regione Emilia-Romagna 1999/2001
delinea la nuova funzione del distretto quale struttura organizzativa
preposta all'erogazione dell'assistenza primaria e all'integrazione
tra i servizi e la rete sociale di solidarieta', formale ed
informale.
In tale ambito si esplica e si valorizza il ruolo assegnato dal DLgs
229/99 ai medici di Medicina generale e ai pediatri di libera scelta,
quali referenti diretti per la salute delle persone e delle famiglie,
indirizzo e guida alla utilizzazione dei servizi e agenti delle
funzioni educative e di promozione della salute.
Oltre alle funzioni di produzione e di integrazione fra i servizi
sanitari e sociali, il Distretto e' chiamato a garantire, ai propri
cittadini utenti, l'accesso ai servizi reputati necessari per avere
una risposta appropriata ai loro bisogni di salute. Questa funzione
si configura in termini di "committenza" e rende il Distretto porta
di accesso privilegiata alle reti dei servizi aziendali,
extra-aziendali e regionali.
Le linee guida contenute in questo documento sono state elaborate in
coerenza con i principi del DLgs 229/99 sopra citati ed in attuazione
degli obiettivi del Piano sanitario regionale.
Tali linee guida individuano i criteri principali dell'organizzazione
distrettuale, per assicurare la funzione di produzione, con
particolare riguardo alla costituzione del Dipartimento delle cure
primarie, la funzione della committenza e la funzione
dell'integrazione sociale sanitaria. Il modello organizzativo
delineato si basa sull'integrazione orizzontale dei servizi ed e'
caratterizzato dalla comprensivita' e continuita' di interventi
multiprofessionali.
Sono individuati, altresi', gli strumenti di valorizzazione
dell'autonomia del distretto nell'ambito del consolidamento da parte
dell'Azienda delle funzioni di programmazione e di controllo delle
attivita' svolte e degli obiettivi perseguiti. Le linee guida
precisano i principali criteri che garantiscono l'attuazione del
governo clinico e del governo economico, in coerenza con lo sviluppo
aziendale degli obiettivi di miglioramento della qualita'
dell'assistenza e dell'appropriatezza degli interventi.
Sono precisati, infine, gli strumenti che consentono una reale
partecipazione da parte dei Comuni alle attivita' di rilevazione dei
bisogni, pianificazione dei servizi, verifica dei risultati
raggiunti.
Il contesto regionale di riferimento
Attualmente i Distretti in Emilia-Romagna presentano le
sottoelencate, diverse, configurazioni sulla base delle
caratteristiche geomorfologiche del territorio regionale e di
densita' della popolazione:
- il 44% si colloca in zone di pianura a media densita' di
popolazione
- il 31% in zone montane
- il restante 25% in zone urbane ad alta densita' di popolazione.
Il 40% dei distretti ha una popolazione che va da 60.000 a meno di
100.000 abitanti; il 35% risulta inferiore ai 60.000 abitanti e di
questi, sette, coincidono con Comunita' Montane; il restante 25% dei
distretti supera i 100.000 abitanti.
Una caratteristica peculiare dell'Emilia-Romagna, che condiziona in
modo determinante la realizzazione dei Distretti, e' l'elevato numero
dei comuni presenti nel territorio, che sono 341, la gran parte dei
quali con popolazione inferiore ai 10 mila abitanti (80%).
La famiglia, nucleo fondamentale del tessuto sociale, nella regione
Emilia-Romagna presenta una struttura peculiare che condiziona
sovente l'offerta e la fruizione di servizi sociali e sanitari.
L'indagine "multiscopo" (La vita quotidiana in Emilia-Romagna,
edizioni F. Angeli 1998) ha calcolato che in regione ci sono
1.555.232 famiglie, con una media di 2,5 componenti ciascuna; le
proiezioni sul futuro prevedono un incremento ulteriore del numero
delle famiglie, accompagnato da un progressivo decremento del numero
dei componenti.
Le caratteristiche demografiche della popolazione in Emilia-Romagna
evidenziano la seguente articolazione per fasce di eta': 11% (0-14
anni); 40% (15-44 anni); 27% (45-64 anni); 12% (65-74 anni); 10%
(oltre i 74 anni).
La popolazione immigrata residente, secondo dati ufficiali del 1998,
e' circa il 2,36%.
Le patologie croniche colpiscono il 14% della popolazione residente
nella regione e le principali sono: l'ipertensione nel 53% dei casi;
il diabete nel 14% dei casi e le neoplasie nel 13% dei casi.
Viene stimato che il 5% delle persone presenti un'invalidita', di
queste quasi la meta' ha un'invalidita' totale.
Infine, i bambini nati con deficit psicofisici e/o immaturi con
patologie correlate, secondo i dati 1998 sulle esenzioni, sono il 7
per 1000 (0-14 anni).
Capitolo 1 - Il Distretto nel Piano sanitario regionale 1999/2001
1.1 Adeguamento degli ambiti territoriali di riferimento
Il DLgs 229/99, all'art. 3 quater assegna alle Regioni la disciplina
dell'articolazione in distretti dell'Unita' sanitaria locale, ". .
.garantendo una popolazione minima di almeno 60.000 abitanti salvo
che la Regione, in considerazione delle caratteristiche
geomorfologiche del territorio o della bassa densita' di popolazione
residente, disponga diversamente". La Legge "Modifiche della L.R.
12/5/1994, n. 19 . . . e della L.R. 2/12/1994, n. 50 . . ." approvata
dal Consiglio regionale nella seduta del 19/1/2000, vistata dal
Commissario di Governo e in corso di promulgazione, all'art. 7
recepisce l'adeguamento al DLgs 229/99 relativamente alle dimensioni
del Distretto, che deve avere una popolazione di almeno 60 mila
abitanti.
In coerenza con le indicazioni del Piano sanitario regionale,
approvato con delibera del Consiglio n. 1235 del 22/9/1999, il
Distretto necessita di ambiti territoriali sufficientemente ampi, con
popolazione intorno ai 100 mila abitanti, per garantire un mix
ottimale di servizi sanitari e socio-assistenziali che permetta la
conclusione dei principali percorsi terapeutici all'interno del
territorio distrettuale. Le caratteristiche dell'integrazione dei
servizi, invece, possono non essere compatibili con una popolazione
superiore ai 150/180.000 abitanti.
possibile prefigurare, sulla base dei servizi offerti, due tipologie
di Distretto:
1) Distretto ad alta complessita' di servizi che comprende il
Dipartimento di cure primarie (DCP), le articolazioni distrettuali
territoriali e residenziali del SERT, i servizi socio-sanitari
territoriali e residenziali rivolti alla popolazione portatrice di
handicap, ai minori e agli anziani;
2) Distretto a media complessita' di servizi, che comprende il
Dipartimento di cure primarie, le strutture e i servizi per la
popolazione anziana, le articolazioni distrettuali territoriali e
semiresidenziali del SERT, della popolazione portatrice di handicap e
dei minori; mentre si avvale di un Distretto di riferimento per le
strutture residenziali del SERT, per la popolazione portatrice di
handicap e per i minori.
La Comunita' Montana e' un'area territoriale omogenea, la cui rete
dei servizi sanitari territoriali richiede un modello organizzativo
specifico. Qualora coincida con un distretto delle Aziende sanitarie
locali, questo dovra' garantire la presenza sul territorio di
riferimento del Dipartimento delle cure primarie e della rete dei
servizi per la popolazione anziana, di alcune articolazioni
territoriali del SERT; per le strutture residenziali del SERT e dei
servizi socio-sanitari rivolti alla popolazione portatrice di
handicap ed ai minori l'organizzazione dovra' avvalersi di un
Distretto di riferimento. La presenza di un Presidio ospedaliero
nell'ambito della Comunita' Montana richiede forme specifiche di
integrazione.
1.2 Principi generali
Il Distretto e' una delle macrostrutture delle Aziende Unita'
sanitarie locali; in un definito ambito territoriale governa la
domanda sanitaria e organizza la produzione di "assistenza primaria"
realizzata dai servizi territoriali.
Nel Distretto la rete integrata dei servizi e' lo strumento
organizzativo piu' idoneo al perseguimento degli obiettivi di salute
indicati dal Piano sanitario nazionale, cosi' come individuato in
attuazione al Piano sanitario regionale.
Tale modello che inserisce i medici di Medicina generale
nell'organizzazione del Distretto, pone le basi per la realizzazione
delle reti integrate dei servizi, instaurando relazioni funzionali
fra e'quipes multiprofessionali orientate agli utilizzatori e per
processo di cura.
L'enfasi sulle competenze tecnico professionali trova concretezza in
una organizzazione distrettuale che definisca chiaramente i percorsi
diagnostico terapeutici e assistenziali e assicuri l'accesso
tempestivo a tutti i servizi e la continuita' delle cure.
Deve essere, altresi', favorito uno stile di lavoro per e'quipes
multiprofessionali su programmi/obiettivi specifici sia all'interno
dei singoli dipartimenti che nelle aree interdipartimentali,
definendo chiaramente le responsabilita'.
L'organizzazione dei servizi secondo il modello delle reti cliniche
integrate, prevede che il "core" delle attivita' sanitarie svolte sul
territorio sia caratterizzato da bassa complessita' sanitaria e da
alta complessita' assistenziale.
Il concetto di bassa complessita' sanitaria fa riferimento alla bassa
intensivita' delle cure e si distingue, rappresentandone
contestualmente la complementarieta', dall'alta complessita'
sanitaria riferita alla intensivita' delle cure proprie
dell'assistenza ospedaliera.
L'alta complessita' assistenziale fa riferimento anche alla
molteplicita' dei professionisti coinvolti - dell'ambito sanitario e
sociale - e ai fattori di contesto ambientale.
Le reti integrate si caratterizzano come organizzazioni "virtuali" di
servizi le cui competenze professionali sono orientate verso la
popolazione residente o verso categorie specifiche di assistiti.
La programmazione secondo reti di servizi si applica:
- a livello aziendale, evidenziando la necessita' di integrare i
piani di attivita' delle diverse Unita' operative secondo programmi
orizzontali orientati a sottogruppi di popolazione focalizzati sul
servizio reso, anziche' sulla prestazione prodotta;
- a livello del singolo servizio, favorendo l'organizzazione per team
multiprofessionali orientati per processo e all'utilizzatore,
anziche' per ambiti di competenze e/o per linee gerarchiche proprie
degli ordinamenti professionali.
La definizione delle responsabilita' a livello distrettuale,
stabilita dal Piano sanitario regionale, prevede che il garante
dell'appropriatezza tecnico-professionale delle prestazioni sia il
responsabile di Dipartimento.
La linea di responsabilita' garante della tempestivita'
dell'intervento e della continuita' delle cure fa riferimento per
l'assistenza distrettuale al responsabile del Distretto, in quanto
questa dimensione della qualita' comporta, di norma, l'intervento di
servizi oltre l'ambito dipartimentale.
Il richiamo a questi principi trova la sua ragione nella necessita'
di definire la mission e l'assetto organizzativo del Distretto,
poiche' occorre definire chiaramente i "nodi" della rete dei servizi
territoriali per attivare i legami funzionali, "le maglie" che
consentono il funzionamento della rete stessa.
1.3 Mission del Distretto
La "mission" del Distretto e' di governare la domanda di salute di
una popolazione di riferimento assicurando i servizi di assistenza
primaria relativi alle attivita' sanitarie e socio-sanitarie che il
DLgs 229/99 richiamata ed elenca all'art. 3 quinquies.
Le funzioni che rientrano nella "mission" del Distretto comprendono
sia attivita' squisitamente gestionali, sia attivita' riferibili alla
funzione strategica aziendale.
, pertanto, necessario distinguere le responsabilita' proprie della
produzione di servizi a valenza territoriale, che vengono portate in
capo ai Dipartimenti o alle loro articolazioni organizzative, dalle
funzioni di committenza.
Queste ultime si richiamano all'esercizio della funzione di
programmazione dei servizi necessari per la popolazione di
riferimento, alla funzione di integrazione istituzionale dei servizi
sanitari e sociali, alla titolarita' dei rapporti con le
rappresentanze istituzionali della popolazione e con le forme di
aggregazione spontanea. Rientrano nella committenza anche il
monitoraggio delle attivita' e la valutazione dei servizi prodotti.
Il complesso delle funzioni citate compete al direttore di Distretto.
Il Distretto per conseguire la sua "mission":
- governa la domanda di servizi attraverso la valutazione sistematica
dei problemi di salute della popolazione di riferimento;
- assicura l'assistenza primaria alla popolazione di riferimento
attraverso le strutture e i servizi presenti sul territorio,
destinati all'assistenza sanitaria di primo livello e all'assistenza
socio-sanitaria a rilievo sanitario;
- coordina e integra fra loro le attivita' di assistenza sanitaria
territoriale con l'assistenza sociale e valorizza l'integrazione tra
i servizi e la rete sociale di solidarieta', formale e informale;
- assicura l'equita' di accesso, la tempestivita', l'appropriatezza e
la continuita' delle cure per la popolazione di riferimento ovvero
organizza l'accesso dei cittadini a tutte le prestazioni e servizi
direttamente o indirettamente garantiti dal Servizio sanitario
regionale;
- attua gli interventi di promozione della salute e di prevenzione
delle malattie e delle disabilita' secondo programmi intersettoriali
promossi congiuntamente con gli Enti locali;
- definisce i servizi necessari per la popolazione di riferimento;
- programma le attivita' territoriali sulla base delle priorita'
indicate dalle istituzioni locali e degli obiettivi e delle risorse
definite con la Direzione generale;
- valuta l'efficacia dei servizi attraverso la verifica delle
attivita' svolte e dei risultati raggiunti;
- promuove la comunicazione nei confronti dei cittadini, degli
obiettivi di salute e dell'accessibilita' ai servizi sanitari e
socio-sanitari all'interno di un sistema aziendale integrato di
comunicazione.
1.4 Il governo clinico
Il Piano sanitario nazionale e il Piano sanitario regionale fanno
riferimento al governo clinico come strumento di realizzazione della
qualita' dei servizi prodotti dall'Azienda sanitaria. Il governo
clinico e' l'insieme di comportamenti, responsabilita' e azioni che
l'organizzazione e i professionisti si danno per garantire il
miglioramento continuo dei servizi erogati e la salvaguardia degli
standard assistenziali.
Il Piano sanitario regionale affida la responsabilita' del governo
clinico, funzione che assicura a livello aziendale qualita',
efficienza tecnico operativa e distribuzione appropriata dei servizi,
al Direttore sanitario. Con altrettanta chiarezza al Direttore di
Distretto viene affidata la responsabilita' dell'integrazione
orizzontale nei servizi territoriali che "esorbitano dagli ambiti
territoriali del Dipartimento delle cure primarie". Si tratta di
responsabilita' che si esplicano nell'organizzazione dei programmi di
assistenza orizzontali, rivolti al singolo o a gruppi significativi
di popolazione, nei quali sono preminenti le esigenze di
tempestivita' dell'intervento e di continuita' dell'assistenza.
Gli strumenti del governo clinico sono:
- linee guida condivise basate sulla medicina della evidenza;
- procedure definite;
- chiara definizione delle linee di responsabilita' organizzative;
- programma di miglioramento continuo della qualita';
- piani per la formazione professionale permanente;
- politiche per la gestione dei rischi e per affrontare adeguatamente
i problemi di scarsa performance;
- valutazione multidimensionale dei problemi e dei bisogni del
paziente;
- presenza di chiare linee di responsabilita' per la qualita'
dell'assistenza, tenendo conto del ruolo dei pazienti e degli
assistiti nel definire e valutare la qualita' percepita;
- audit clinico sui singoli casi;
- documentazione sanitaria.
1.4.1 Il governo clinico per le patologie croniche ad alta prevalenza
Le patologie croniche piu' sotto riportate interessano oltre il 14%
della popolazione regionale ed il loro trattamento richiede la
competenza del medico di Medicina generale, supportato dal medico
specialista per gli interventi specialistici e dall'intera e'quipe
delle cure primarie per i programmi assistenziali continuativi nel
tempo. I piu' recenti studi epidemiologici internazionali evidenziano
che solo il 10% dei pazienti con patologia cronica di eta' >> 65 anni
riceve un trattamento adeguato. Nel triennio di validita' del Piano
sanitario regionale e' necessario estendere progressivamente alla
popolazione interessata il trattamento adeguato, attraverso
l'adozione di protocolli diagnostico terapeutici basati sulla
evidenza scientifica e con programmi assistenziali integrati.
In ambito aziendale e distrettuale sono previsti programmi di governo
clinico per le seguenti patologie croniche e/o di prevenzione di
disabilita':
- patologie oncologiche in fase terminale;
- scompenso cardiaco;
- esiti di ictus cerebrale;
- esiti di frattura del femore;
- insufficienza respiratoria cronica;
- patologie croniche neurologiche e osteoarticolari con disabilita'
progressiva;
- patologie che comportano grave disabilita' o handicap;
- patologie dismetaboliche ed endocrine;
- AIDS;
- disturbi psichici.
1.4.2 Il governo clinico e i programmi distrettuali
Nell'ambito del governo clinico si inquadra lo sviluppo e la
realizzazione dei programmi aziendali in ambito distrettuale,
strettamente legati agli obiettivi di salute del Piano sanitario
nazionale, ripresi nel Piano sanitario regionale, e che sono: la
salute della donna, dell'infanzia e dell'eta' evolutiva, la salute
degli anziani, le demenze senili, le dipendenze patologiche, la
salute dei cittadini stranieri immigrati.
Tutti questi programmi sono approfonditi in specifici documenti
regionali che indicano gli indirizzi e le linee guida di attivazione.
Il progetto speciale di intervento sulla prevenzione ed il
trattamento delle demenze senili e' gia' stato approvato con delibera
della Giunta regionale n. 2581 del 30/12/1999.
Per la rilevanza che assumono nell'assistenza distrettuale, sono di
seguito riportati due programmi "Salute donna" e "Famiglie, infanzia
ed eta' evolutiva".
Salute donna: l'obiettivo generale e' il mantenimento dei livelli di
eccellenza raggiunti dalla sanita' regionale e la diffusione piu'
ampia delle opportunita' di fruizione dei servizi a tutta la
popolazione target.
Sono di seguito individuati i principali obiettivi specifici, che
saranno arricchiti e completati da ulteriori contributi
nell'elaborazione dei Piani per la salute:
- garantire, in stretta connessione con i Presidi ospedalieri,
l'assistenza appropriata alla nascita con l'adozione di un percorso
che preveda il coinvolgimento di tutti i servizi interessati, per
assicurare qualita' nell'assistenza al parto e per incrementare i
parti spontanei e fisiologici; tutelare, altresi', la fertilita'
attraverso la prevenzione, la diagnosi e la terapia della sterilita'
singola e di coppia; ridurre l'incidenza della sterilita' garantendo
i percorsi di accesso ai servizi e ai centri specialistici di
riferimento di II e III livello;
- potenziare le attivita' preventive ed assistenziali rivolte agli
adolescenti giovani per ridurre i comportamenti a rischio, in
collegamento con gli altri servizi sanitari e con le istituzioni e le
associazioni interessate;
- promuovere interventi di informazione, educazione e
sensibilizzazione a favore della maternita' e della paternita'
responsabili;
- garantire percorsi integrati socio-sanitari alle donne e alle
coppie che si trovino in situazioni di difficolta' sociali o
relazionali che ostacolino l'accettazione della gravidanza;
- garantire consulenza, assistenza e percorsi socio-sanitari adeguati
ai bisogni delle donne e delle coppie al fine di prevenire gravidanze
indesiderate;
- promuovere interventi di tipo preventivo per le donne in menopausa
per ridurre i fattori di rischio per le patologie croniche piu'
frequenti nell'eta' post-fertile, quali l'incontinenza urinaria e
l'osteoporosi;
- promuovere iniziative di comunicazione e di informazione al fine di
assicurare l'adesione ai programmi di screening per i tumori
femminili da parte di tutta la popolazione target;
- garantire i percorsi diagnostico-terapeutici alle donne con
patologia mammaria fuori screening e la diagnosi precoce dei tumori
genitali femminili (endometrio, ovaio) non sottoposti a screening di
popolazione;
- fornire interventi diagnostico terapeutici ai singoli e alle coppie
con difficolta' di ordine sessuale e promuovere interventi educativi
sulla salute sessuale al fine di ridurre i comportamenti a rischio
nella popolazione di riferimento;
- fornire interventi informativi ed interventi clinici, relativamente
all'esercizio dei ruoli genitoriali, ai conflitti di coppia ed inter
generazionali in stretta collaborazione con gli altri servizi del
Distretto, gli Enti locali e le associazioni di volontariato presenti
nel territorio;
- facilitare l'accesso della popolazione immigrata alle prestazioni e
ai percorsi propri dei Consultori familiari, in stretta
collaborazione con gli altri servizi del Distretto, gli Enti locali e
le associazioni di volontariato presenti nel territorio.
Salute infanzia: l'obiettivo generale e' il mantenimento dei livelli
di eccellenza raggiunti dalla sanita' regionale e la diffusione piu'
ampia delle opportunita' di fruizione dei servizi a tutta la
popolazione target.
Anche in questo caso sono, di seguito, individuati i principali
obiettivi specifici, che saranno arricchiti e completati da ulteriori
contributi nell'elaborazione dei Piani per la salute.
Gli obiettivi di salute individuale sono:
- garantire, nell'ambito del programma trasversale "percorso nascita"
in stretta connessione con i Presidi ospedalieri, una migliore presa
in carico ed una continuita' dell'assistenza per tutti i nuovi nati,
anche in caso di dimissione precoce del neonato sano;
- promuovere l'allattamento al seno; attivare protocolli per
l'individuazione e la presa in carico tempestiva del neonato a
rischio socio-sanitario;
- migliorare, in stretta collaborazione con l'ospedale, l'assistenza
a domicilio per patologie o sintomatologie cliniche per le quali il
ricorso al pronto soccorso e al ricovero ospedaliero risulta
frequentemente non appropriato; assicurare la continuita' della cura
del bambino dopo un ricovero ospedaliero per patologia acuta e
cronica; garantire ai bambini affetti da patologia cronica la
continuita' della cura per una qualita' di vita adeguata all'eta';
- assicurare a tutti i bambini un programma di assistenza sanitaria
basato su bilanci di salute ad eta' filtro e/o su protocolli
specifici per i piu' importanti problemi di sviluppo e di salute;
- ridurre il rischio di disabilita' facilitando la presa in carico
globale del neonato a rischio o con patologia neurologica conclamata,
del bambino o del ragazzo con patologia neuro-psichiatrica (con
attenzione al nucleo familiare), del minore con disturbo relazionale
o con patologia psichiatrica ad esordio acuto, in stretta
collaborazione con il Dipartimento di Salute mentale;
- attivare percorsi diagnostici e di segnalazione precoce per
relazioni genitori-bambino a rischio;
- partecipare, in stretta connessione con i servizi sociali e con i
centri per le famiglie, alle attivita' di promozione della salute e
di sostegno ai nuclei familiari di stranieri immigrati e alle
famiglie multiproblematiche.
Gli obiettivi di sanita' pubblica per minori sono:
- mantenere i livelli di copertura vaccinale e migliorare il
monitoraggio dello stato di immunita' della popolazione target per le
malattie infettive prevenibili con vaccinazione;
- assicurare a tutta la popolazione di riferimento screening di
provata efficacia, garantendone l'omogeneita' sul territorio
aziendale ed evitando le indagini non sostenute da evidenze
scientifiche;
- concorrere all'attuazione dei programmi intersettoriali, per
l'adozione di stili di vita piu' sani con particolare riguardo alla
diffusione di modelli nutrizionali adeguati, alla prevenzione della
carie, alla riduzione dell'abitudine al fumo di tabacco,
all'incremento dell'attivita' motoria, all'eliminazione dell'uso di
alcool e di sostanze stupefacenti e alla promozione di comportamenti
che riducano il rischio di incidenti stradali;
- collaborare con il Dipartimento di Sanita' pubblica per garantire
idonei standard di sicurezza e comfort nelle comunita' ospitanti
minori.
1.5 Il governo economico finanziario ed il piano dei centri di costo
del Distretto
Il DLgs 229/99, art. 3 quater, attribuisce al Distretto risorse
definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di
riferimento. Nell'ambito delle risorse assegnate il Distretto e'
dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico finanziaria, con
contabilita' separata all'interno del bilancio dell'Unita' sanitaria
locale.
Al Distretto, a conclusione della fase di programmazione negoziata
effettuata nell'ambito della direzione generale allargata, sono
assegnate le risorse sulla base degli obiettivi di salute stabiliti e
dei conseguenti Piani delle azioni, inseriti nel Programma delle
attivita' territoriali.
Una fase successiva di negoziazione assegna le risorse ai centri di
responsabilita' del Distretto per la produzione delle attivita'
stabilite e definisce, con le altre macro-strutture dell'Azienda
nell'ambito della committenza, un piano di acquisizione di
prestazioni, di servizi, di beni e di risorse umane.
Il Piano sanitario regionale ritiene prioritario elaborare nuove
rappresentazioni contabili per i distretti per valutare i livelli di
performance complessivi, per confrontare le diverse realta'
distrettuali e disporre di utili strumenti di programmazione e
controllo da parte dell'azienda. All'interno del bilancio aziendale i
relativi flussi ecomomico-finanziari descrivono sia l'area della
produzione del Distretto, sia l'area della committenza. Per attuare
l'autonomia finanziaria e', pertanto, necessario definire i flussi
finanziari del Distretto.
I flussi finanziari interni all'azienda si stabiliscono fra il
Distretto e le altre macrostrutture aziendali, quali i presidi
ospedalieri, il Dipartimento di Sanita' pubblica, gli altri
distretti, il Dipartimento di Salute mentale.
I flussi finanziari esterni all'Azienda si stabiliscono fra Distretto
e Comuni per le attivita' di integrazione dell'assistenza
socio-sanitaria e sono contenuti nel programma delle attivita'
territoriali, approvato dal Direttore generale.
I flussi finanziari fra Distretto e privati avvengono nell'ambito di
contratti di fornitura stabiliti a livello aziendale.
La rappresentazione contabile dell'area della committenza del
Distretto si realizza con la definizione di un piano di acquisizione
di prestazioni e servizi nei confronti delle altre macrostrutture
aziendali.
I flussi economici devono essere coerenti alla nuova organizzazione
della funzione di produzione, la quale comporta una modifica del
piano dei centri di costo tale da rappresentare il nuovo assetto
delle unita' operative.
A regime, il Dipartimento delle cure primarie diviene un centro di
responsabilita' e i suoi centri di costo principali sono: i Nuclei
delle cure primarie, le Unita' pediatriche distrettuali, i Consultori
familiari di secondo livello, le Unita' di Medicina generale e di
Assistenza specialistica ambulatoriale, la struttura amministrativa
dell'accesso ai servizi (lo Sportello unico).
Il SERT distrettuale e' un centro di responsabilita' con centri di
costo relativi alle articolazioni ambulatoriali, semiresidenziali e
residenziali dei SERT.
Afferiscono ad un centro di responsabilita' le strutture
dell'integrazione socio-sanitaria a carattere residenziale e
semiresidenziale presenti nel Distretto e rivolte alle persone
anziane, ai malati terminali, alle persone con handicap.La coerenza
fra i flussi economico finanziari di previsione (per lo svolgimento
della funzione di produzione e di committenza del Distretto) e i
conseguenti flussi economici finanziari di consuntivo indica la
correttezza della valutazione economica proposta dal Direttore di
Distretto al Direttore generale e approvata nella fase di
negoziazione.
In particolare, essa puo' offrire valutazioni sull'efficienza dei
servizi di produzione e sulla capacita' di acquisire correttamente i
servizi necessari dal parte del Distretto committente.
La rilevazione dei costi imputati ai relativi centri costo e'
sufficiente a rappresentare dal punto di vista contabile la fase dei
costi di produzione, mentre invece non e' sempre possibile attribuire
i costi alle attivita' svolte.
E' necessario pertanto che nell'arco di attuazione del Piano
sanitario regionale siano precisate le attivita' svolte nel Distretto
dai singoli centri di costo, siano individuate le tipologie standard
e rilevati i costi unitari. L'individuazione di tariffe predefinite
per le principali tipologie di attivita' permette al Distretto di
scambiare prestazioni con le altre macrostrutture dell'azienda.
In attesa che un apposito decreto ministeriale determini la
remunerazione massima delle funzioni assistenziali di cui all'art. 8
sexies del DLgs 229/99 e' necessario individuare "per i principali
programmi assistenziali gli standard organizzativi e i costi unitari
predefiniti dei fattori produttivi, tenendo conto, quando
appropriato, del volume dell'attivita' svolta".
I principali programmi assistenziali a forte integrazione per i quali
e' necessario definire gli standard organizzativi e i costi unitari
predefiniti dei fattori produttivi, sono:
1) il percorso nascita comprese l'assistenza, il monitoraggio della
gravidanza e del parto e l'assistenza neonatale;
2) i programmi di screening per la prevenzione dei tumori femminili;
3) i programmi diagnostico-terapeutici e riabilitativi per i bambini
affetti da patologie di tipo neuropsichiatrico;
4) i programmi di assistenza domiciliare integrata articolati nei 3
livelli di intensita' sanitaria;
5) i programmi diagnostico-terapeutici per le patologie croniche a
piu' alta prevalenza;
6) i programmi riabilitativo-assistenziali dei pazienti con esiti di
ictus cerebri, esiti di fratture di femore;
7) i programmi terapeutici e assistenziali per pazienti affetti da
tumore nella fase terminale della vita;
8) i programmi terapeutico-riabilitativi e di reinserimento sociale
dei pazienti affetti da dipendenza patologica;
9) i programmi terapeutico-riabilitativi e di reinserimento sociale
dei pazienti cronici affetti da patologia psichiatrica;
10) i programmi diagnostico-terapeutici e assistenziali dei pazienti
affetti da demenza senile;
11) i programmi socio-riabilitativi dei pazienti affetti da handicap
medio grave.
1.6 Struttura organizzativa del Distretto
Il Direttore generale definisce con atto aziendale di diritto privato
l'assetto organizzativo e le modalita' di funzionamento dell'Azienda
Unita' sanitaria locale, secondo un'articolazione di base garante
dell'uniformita' sul territorio regionale, in coerenza con la legge
regionale di modifica della L.R. 19/94, approvata dal Consiglio
regionale nella seduta del 19/1/2000, ai sensi del DLgs 229/99 ed
alle ulteriori direttive regionali da emanarsi da parte della Giunta.
Sono organi del Distretto il Direttore di Distretto e l'Ufficio di
coordinamento.
Il Direttore di Distretto, quale parte integrante della direzione
aziendale, assicura l'attuazione della missione del Distretto. il
Direttore di Distretto si avvale "dell'Ufficio di coordinamento delle
attivita' distrettuali", cosi' come definito dal DLgs 229/99 all'art.
3 sexies.
L'atto aziendale, pertanto, valorizza l'autonomia del Distretto,
stabilisce le responsabilita' delle sue articolazioni con riguardo ai
risultati da conseguire ed agli strumenti di verifica.La struttura
organizzativa del Distretto, definita con l'atto aziendale, deve
assicurare lo svolgimento delle funzioni:
- di direzione, coordinamento ed integrazione delle attivita'
distrettuali;
- di produzione delle attivita' sanitarie distrettuali;
- di committenza per i cittadini residenti;
- di integrazione sociale sanitaria con gli Enti locali.
Una struttura di direzione, di supporto al Direttore di Distretto,
assicura lo svolgimento delle funzioni di coordinamento, di
integrazione e di vigilanza avvalendosi di competenze mediche,
infermieristiche, farmaceutiche, tecnico/amministrative e sociali.
La competenza infermieristica e' svolta dal servizio infermieristico,
le cui funzioni saranno precisate con apposite linee guida
dell'Assessorato alla Sanita', in coerenza con la direttiva di Giunta
regionale relativa al profilo e alle funzioni del servizio
infermieristico aziendale, cosi' come prevista dalla legge regionale
sopracitata, che modifica la L.R. 19/94, ai sensi del DLgs 229/99.
La Direzione amministrativa aziendale mantiene il governo di tutta
l'organizzazione interna ed assiste, come fornitore interno, i
servizi di produzione del Distretto per la gestione delle risorse
finanziarie ed umane. Inoltre, a livello del Distretto essa
garantisce:
- la qualita' delle procedure organizzative di natura amministrativa
e logistica;
- la legittimita' dell'attivita' e degli atti;
- l'efficienza e lo sviluppo dei servizi informativi, sia consuntivi
che previsionali.
Il Direttore generale dell'Azienda sanitaria locale stabilisce
nell'atto aziendale le modalita' e il funzionamento della funzione di
committenza del Distretto, che comporta un riordino ed un
potenziamento delle attivita' di indirizzo, di verifica e di
controllo dei risultati di salute attesi.
Il Direttore generale dell'Azienda sanitaria locale stabilisce sempre
nell'atto aziendale le modalita' e il funzionamento della funzione di
produzione del Distretto, in analogia con quanto previsto per le
altre strutture organizzative dell'Azienda Unita' sanitaria locale.
In coerenza con le normative regionali definisce la seguente
articolazione base: Dipartimenti, Unita' operative, moduli
organizzativi e programmi.
1.6.1 Il Programma delle attivita' territoriali: strumento di
pianificazione del Distretto
Il programma delle attivita' territoriali, cosi' come previsto dal
DLgs 229/99, art. 3 quater, rappresenta l'atto esplicito della
programmazione negoziata attuata con le altre macrostrutture
dell'Azienda e con i Comuni sulla base delle risorse assegnate,
tenuto conto delle priorita' stabilite a livello regionale.
Tale atto e' proposto dal Direttore di Distretto, contiene il parere
del Comitato dei sindaci ed e' approvato dal Direttore generale. Per
quanto attiene alle attivita' socio-sanitarie e' approvato d'intesa
con il Comitato dei sindaci.
Il Programma delle attivita' territoriali definisce i risultati di
salute attesi, le attivita' previste e le risorse assegnate.
Il Programma delle attivita' territoriali:
- prevede la localizzazione dei servizi che rientrano nella funzione
di produzione del Distretto;
- definisce i volumi qualiquantitativi dell'assistenza specialistica
necessari per garantire l'assistenza specialistica ambulatoriale
avvalendosi anche dell'acquisizione presso i presidi ospedalieri o
privati accreditati;
- garantisce il coordinamento delle attivita' integrate fra Distretto
e le altre macrostrutture dell'Azienda in particolare con i presidi
dell'assistenza ospedaliera, del Dipartimento di Sanita' pubblica e
del Dipartimento di Salute mentale e ne prevede l'inserimento
organico nel piano stesso;
- determina i volumi e le tipologie delle prestazioni
socio-sanitarie, la localizzazione dei presidi per il territorio di
competenza, la loro erogazione e le relative risorse con le
rispettive quote di competenza.Il Programma delle attivita'
territoriali e' sottoposto a verifica annuale alla quale concorre il
comitato dei sindaci di Distretto. La verifica del raggiungimento dei
risultati di salute definiti, deve essere capace di offrire reali
informazioni ai valutatori e deve diventare un qualificato,
straordinario, strumento di partecipazione informata per i cittadini
interessati.
A tale proposito la verifica deve:
- descrivere le risorse impiegate e le attivita' svolte sia per la
funzione di produzione che di committenza;
- esporre i risultati conseguiti rispetto ai risultati di salute
attesi.
In sintesi, la verifica del Programma delle attivita' territoriali
deve contenere informazioni sintetiche capaci di descrivere la
coerenza delle attivita' svolte con gli obiettivi di salute e la
congruenza con le risorse impiegate. Solo cosi' potra' essere di
supporto per l'elaborazione della politica dei servizi e la
programmazione degli interventi.
Capitolo 2 - La funzione di committenza
La funzione di committenza e' intesa come la definizione dei servizi
necessari per rispondere ai bisogni di salute della popolazione di un
determinato territorio e come lo strumento indispensabile per la
programmazione.
Il Piano sanitario regionale riporta all'interno dell'Azienda
sanitaria territoriale l'esercizio della funzione di committenza e il
Distretto e' la sede elettiva per l'esercizio di detta funzione.
In questa luce si evidenzia la necessita' di spostare i centri
decisionali per la determinazione dell'offerta dai luoghi di cura
(ospedale) ai luoghi dove nasce e si rileva il bisogno (Distretto).
Il governo di questo complesso processo fa capo ai Direttori del
Distretto, in stretta connessione con le altre articolazioni
aziendali; la Direzione generale ne assicura il coordinamento, la
coerenza con i bisogni di salute e la compatibilita' con le risorse
disponibili.
Sono di seguito definite le diverse fasi del processo di committenza,
le competenze tecniche indispensabili per esercitarle, la struttura
organizzativa distrettuale dedicata a questa funzione e il rapporto
con le istituzioni locali.
La funzione di committenza ha in se' tutto il potenziale di forte
leva per il cambiamento, poiche' puo' accelerare l'evoluzione di
servizi equi ed efficaci necessari a migliorare la salute della
popolazione di riferimento e orientare tutta l'attivita' del Servizio
sanitario regionale verso quel "guadagno in salute" che e'
l'obiettivo centrale del Piano sanitario.
Il fine della committenza e' quello di fare l'uso migliore delle
risorse per migliorare la salute e prevenire la malattia, sia
acquisendo/negoziando i servizi necessari, sia cercando di
influenzare altre organizzazioni affinche' contribuiscano a questo
scopo, in una visione di sistema che pone la salute di una
determinata popolazione come preoccupazione globale dell'intero
sistema sociale e non solo della sanita'.
Il successo della funzione di committenza dipende principalmente
dall'abilita' del direttore di Distretto di costruire e mantenere
alleanze con gli utenti, con i professionisti e il management del
Servizio sanitario, con le autorita' locali, con i rappresentanti
delle associazioni dei cittadini utenti e di facilitare le alleanze
interne fra questi stessi soggetti.
Per il successo della funzione di committenza e', altresi',
necessaria l'aggregazione organizzativa e/o funzionale di quanto e'
ora svolto frammentariamente nel Distretto e in altre strutture
tecniche dell'Azienda, un riordino delle attivita' del sistema
informativo distrettuale, compreso quello relativo alla rilevazione
delle attivita' di integrazione socio-sanitaria; richiede una precisa
individuazione delle attivita' di verifica delle attivita' e di
monitoraggio degli accordi contrattuali di fornitura. Nel Distretto
dovranno risiedere le competenze per la lettura e valutazione dei
bisogni della popolazione residente, collegate strettamente alle
conoscenze distrettuali ed aziendali preposte alle valutazioni
epidemiologiche.
Le conoscenze dei medici di Medicina generale relative al governo
clinico delle malattie afferenti alle cure primarie sono un costante
supporto al Direttore di Distretto per la definizione qualitativa e
quantitativa dei volumi di prestazioni o di attivita' necessarie per
affrontare le patologie prevalenti.
2.1 La funzione di committenza e i Piani per la salute (PPS)
I Piani per la salute rappresentano la condizione di realizzazione
primaria, il "core", della funzione di committenza. Hanno durata
triennale, sono elaborati - coerentemente con gli indirizzi e le
strategie definiti dal Piano sanitario nazionale 1998/2000 e dal
Piano sanitario regionale 1999/2001 - sulla base della situazione
demografica, epidemiologica e socio-economica locale.
I Piani per la salute rappresentano la "specificazione locale degli
obiettivi di salute e si sostanziano in un piano poliennale di azione
elaborato e realizzato da una pluralita' di attori, coordinati dagli
Enti locali a livello di Conferenza territoriale in quanto sede del
patto di solidarieta' per la salute".
I Piani per la salute, secondo appositi indirizzi regionali, debbono:
- individuare i piu' importanti bisogni di salute della popolazione
di riferimento e le risposte in termini di promozione della salute e
prevenzione della malattia che l'Azienda sanitaria locale, gli Enti
locali e le altre organizzazioni coinvolte si impegnano a dare;
- individuare i principali bisogni di assistenza sanitaria e sociale
della popolazione locale e le modalita' di risposta in termini di
offerta di servizi da parte delle Aziende sanitarie, Enti locali,
settore del privato sociale e del privato accreditato;
- individuare l'entita', la localizzazione e i tipi di investimento
nei vari settori ed attivita', compreso il settore sanitario,
necessari a rispondere ai bisogni della popolazione locale sopra
definiti, nonche' le modalita' di interconnessione fra le azioni di
competenza dei vari enti e organizzazioni, comprensive
dell'indicazione delle risorse disponibili e dei tempi;
- individuare le modalita' di verifica, in corso d'opera e finale,
del grado di raggiungimento degli obiettivi prefissati.
Pertanto, le principali fasi della funzione di committenza del
Distretto si attuano attraverso:
- valutazione del bisogno di salute;
- definizione delle priorita';
- verifica dell'appropriatezza dei servizi offerti;
- orientamento della produzione e/o definizione degli accordi
contrattuali;
- valutazione dei risultati in termini di impatto sulla salute e di
rapporto costo/efficacia.
L'apporto distrettuale all'elaborazione del Piano per la salute si
concretizza nell'elaborazione del Programma delle Attivita'
territoriali, che rappresenta il contributo "dal basso" della
comunita' locale ad una politica di salute, come richiesto dal Piano
sanitario regionale.
2.1.1 La valutazione del bisogno di salute
Il Distretto puo' governare la domanda di servizi se identifica
correttamente i bisogni di salute della popolazione del suo
territorio, attraverso il gia' citato Piano per la salute; per fare
cio' occorre:
- descrivere i problemi di salute della popolazione di riferimento;
- identificare eventuali rischi correlati al territorio: rapporto
ambiente di vita e malattia;
- identificare le disuguaglianze (soprattutto non espresse) in
termini di salute, di possibilita' d'accesso ai servizi sanitari e di
garanzia della continuita' delle cure;
- valutare l'adeguatezza e l'accessibilita' dei servizi offerti
rispetto ai problemi di salute rilevati.
In questo modo, oltre ad individuare i problemi prevalenti a livello
locale, costruendo una sorta di "disease mapping", si contribuisce ad
evidenziare anche quelli a rilevanza sovradistrettuale e
sovraaziendale che saranno oggetto di specifici programmi all'interno
delle Zone di azione per la salute (ZAS), richiamate dal Piano
sanitario regionale.
2.1.2 La scelta delle priorita'
La scelta delle priorita' tra i vari servizi deve tenere conto di tre
determinanti che sovente non sono congruenti fra loro:
- i bisogni di salute;
- la domanda di prestazioni/servizi;
- l'offerta di servizi.
Questa scelta deve essere fatta con riguardo all'importanza che i
servizi hanno per i cittadini, alla loro percezione dei problemi di
salute e, ovviamente, deve tenere conto delle risorse disponibili.
All'esercizio della funzione di committenza e' riconducibile la
decisione in merito a quali servizi sanitari acquisire e per chi, a
quante risorse investire in attivita' di prevenzione e di promozione
della salute e, infine, a come garantire l'equita' distributiva.
La valutazione del bisogno di salute e la scelta delle priorita' sono
il risultato della programmazione negoziata che si svolge in sede di
conferenza sanitaria territoriale.
Questi passaggi costituiscono momenti fondamentali per la
definizione, a livello aziendale, del Piano attuativo locale e dei
Piani poliennali delle azioni e a livello distrettuale del Programma
delle attivita' territoriali. Il Piano sanitario regionale, nel
Capitolo 10, definisce e rappresenta i due percorsi paralleli,
continuamente integrati tra loro, per attuare la politica per la
salute e la politica dei servizi.
2.2 Le aree della committenza
Si ritiene utile proporre, mutuandolo dall'esperienza inglese,
l'approccio metodologico che correla determinati gruppi di
popolazione che rappresentano i bisogni di assistenza sanitaria (HBG
Health Benefit Groups) con raggruppamenti di risorse assistenziali
per bisogni specifici (HRG Healthcare Resource Groups).
Le correlazioni fra i due raggruppamenti (bisogni e risorse) possono
comprendere quattro condizioni/attivita' chiave:
- Popolazione a rischio/ - Attivita' di prevenzione
- Presenza di sintomi specifici/ - Attivita' di accertamento
- Malattia diagnosticata/ - Attivita' di trattamento
- Malattia cronicizzante/ - Attivita' di followup e
assistenza continua
Questi quattro livelli di condizione/attivita' si collegano l'un
l'altro in una progressione che simula il normale processo di
assistenza e sono definiti nell'ambito del governo clinico.
Il Distretto riconduce le condizioni attivita'/chiave sopra descritte
in appositi rapporti con le altre macrostrutture dell'Azienda. Con
l'assistenza ospedaliera l'area della committenza si esplica
attraverso la definizione quali-quantitativa delle attivita' di:
ricovero, specialistiche ambulatoriali, urgenza-emergenza.
Per il Dipartimento di salute mentale l'area di committenza si
esplica con la definizione quali-quantitativa di: attivita' di
ricovero, prestazioni ambulatoriali e consulenze specialistiche,
attivita' residenziali e semiresidenziali psichiatriche.
Per il Dipartimento di Sanita' pubblica l'area della committenza si
esplica con la definizione quali-quantitativa: di prestazioni nei
confronti del singolo collegate alle attivita' di Medicina legale,
Medicina fiscale, vaccinazioni; di prestazioni rivolte alle comunita'
per le attivita' di vigilanza sanitaria nei confronti delle comunita'
infantili, scuole, centri residenziali.
2.3 La gestione degli accordi contrattuali
Fermo restando che la competenza degli accordi contrattuali afferisce
alla Direzione aziendale, e' comunque a livello di Distretto che si
collocano l'individuazione delle specificita' degli accordi
contrattuali e la verifica della corretta attuazione degli stessi.
La strategia della contrattazione implica la responsabilizzazione
congiunta dei due attori, committente e produttore, sui risultati
complessivi nei confronti della popolazione residente. E', quindi,
necessario che siano presenti efficaci meccanismi di esplicita
negoziazione, similmente a quanto avviene tra Regione e aziende in
ambito di concertazione.
La contrattazione guidata da una strategia di salute richiede legami
interni efficaci tra chi si occupa degli accordi contrattuali e
l'altro personale interessato per la condivisione del processo di
contrattazione/concertazione.
Infine, per tradurre una strategia di salute in una serie di accordi
e contratti e' necessario correlare le categorie usate per
l'accertamento del bisogno e per gli obiettivi di salute con quelle
usate per definire gli accordi contrattuali.
Un utile strumento operativo in questo senso e' lo schema concettuale
sottoriportato che correla categorie di bisogni a forme di accordi
contrattuali:
Bisogni (definizione/categoria) Accordi/Contratti
- Per gruppi di assistiti/ - Per produttore/esempio
esempio anziani non privato sociale
autosufficienti
- Per condizioni/ - Per specialita' clinica/esempio
esempio pazienti ipertesi attivita' ambulatoriali/degenza
ospedaliera
- Per area geografica/ - Per settore geografico del
esempio talassemia produttore
esempio screening/attivita'
ambulatoriale/degenza
Un approfondimento meritano gli accordi stipulati con i medici di
Medicina generale e i pediatri di libera scelta per l'erogazione
delle attivita' relative alle cure primarie.
Si tratta di forme che definiscono su base aziendale gli obiettivi, i
programmi di attivita' e i conseguenti livelli di spesa programmati
dei medici singoli o associati. Su tale base sono poi definiti gli
specifici accordi distrettuali.
2.3.1 La valutazione dei risultati
I contratti devono contenere le modalita' di controllo e di
monitoraggio e devono specificare le azioni da intraprendere in caso
di mancato rispetto degli accordi.
I controlli possono prevedere verifiche occasionali o programmate
presso il fornitore, verifiche sulla documentazione dell'attivita'
svolta, oppure rilevazioni del grado di soddisfazione da parte dei
cittadini utenti sulla qualita' percepita del servizio.
La qualita' del servizio reso dal fornitore in termini di esiti e la
coerenza con i percorsi clinico assistenziali predisposti sono
valutati applicando gli strumenti del governo clinico.
Il Direttore del Distretto ha il mandato di monitorare la
soddisfazione dei bisogni di salute per la popolazione di riferimento
e di valutare assieme al Comitato dei sindaci i risultati di salute
attesi. Gli strumenti principali sono gli indicatori e le misure di
performance individuate dai responsabili del governo clinico e del
governo economico.
Questi indicatori devono consentire di:
- valutare la qualita' e l'appropriatezza delle singole prestazioni
erogate dai fornitori;
- la tempestivita' e la continuita' terapeutica del servizio reso e i
relativi costi;
- confrontare la performance dei vari fornitori con le medie
nazionali e con altri produttori potenziali o attuali.
L'attuazione dei principali obiettivi indicati nel governo clinico e
dei principali programmi indicati nel governo economico permetteranno
lo sviluppo degli adeguati indicatori per la verifica richiesta nella
fase di committenza.
2.4 Il sistema di comunicazione distrettuale
La comunicazione interna e verso gli utilizzatori e' strumento
indispensabile per modernizzare e qualificare la produzione di
servizi, le modalita' di accesso e di fruizione.
Il Distretto, nella sua funzione di committenza, svolge un ruolo
centrale nel sistema di comunicazione aziendale, in quanto,
attraverso l'assistenza primaria, l'integrazione sanitaria e sociale,
gli interventi di promozione alla salute, il governo della domanda
dei servizi, ha relazioni continue con la popolazione di riferimento.
Conoscere aspettative e bisogni, informare, raccogliere valutazioni
sulla qualita' percepita del servizio ricevuto costituiscono azioni
indispensabili per rendere il cittadino "utilizzatore consapevole".
Pertanto, e' esigenza imprescindibile il confronto sistematico e la
collaborazione del Distretto con le diverse forme istituzionalizzate
di partecipazione dei cittadini, prime fra tutte i Comitati
consultivi misti.
Lo sviluppo del sistema di comunicazione distrettuale deve prevedere:
- la qualificazione degli strumenti di relazione diretta con il
cittadino: informazione, accoglienza, tutela, partecipazione;
- una formazione adeguata e permanente rivolta a tutti gli operatori
e, specifica, a quanti hanno un rapporto diretto con i cittadini
utenti;
- interventi formativi per gli addetti agli sportelli unici
dell'accesso, mirati alle attivita' di prima accoglienza, presa in
carico, di orientamento amministrativo/logistico per i cittadini.
Il sistema di comunicazione distrettuale e' in rete con il sistema di
comunicazione aziendale, a tal fine si integra con le strutture
organizzative che fanno riferimento all'URP, all'Ufficio Stampa, allo
Sportello unico dell'accesso, allo Sportello per la Prevenzione e al
Servizio di Educazione alla salute, al Punto unico di accesso alle
cure domiciliari sanitarie.
Nel sistema di comunicazione distrettuale, gli sportelli unici
dell'accesso costituiscono lo strumento qualificato per facilitare la
fruizione dei servizi e la semplificazione dei percorsi per gli
utenti.
Capitolo 3 - La funzione di produzione
Obiettivo del Piano sanitario regionale e' distinguere nell'ambito
del Distretto le responsabilita' derivanti dalle esigenze proprie
della produzione di servizi a valenza territoriale rispetto a quelle
legate alla integrazione e alla programmazione strategica.
Il processo di aziendalizzazione avviato con l'istituzione delle
Aziende sanitarie nel 1994 non ha potuto completare la realizzazione
dell'assistenza distrettuale che e' rimasta la sede di attivita'
svolte ancora in modo frammentato e con grande disomogeneita'.
Occorre, pertanto, per le attivita' prodotte dal Distretto superare
definitivamente la struttura articolata in servizi territoriali (ex
L.R. 1/80) per poter garantire modalita' omogenee di erogazione e di
fruizione dei servizi sanitari, caratterizzati da integrazione e
tempestivita', sull'intero territorio regionale.
Il modello organizzativo individuato risponde alle esigenze
sopracitate e contiene la flessibilita' necessaria per adattarsi alle
diverse realta'.
Nell'ambito della funzione di produzione, sara' l'atto aziendale a
definire le attivita' che devono essere erogate dal Distretto, le
attivita' di integrazione intra distrettuale e quelle intra aziendale
che devono essere garantite alla popolazione.
Le attivita' erogate dal Distretto sono quelle inerenti l'assistenza
primaria, l'assistenza per le tossicodipendenze e l'assistenza
socio-sanitaria, quest'ultima in stretta connessione con i Comuni.
3.1 Il Dipartimento delle cure primarie
Il Dipartimento delle cure primarie (DCP) e' una struttura
organizzativa complessa costituita da un insieme di Unita' operative
e di moduli organizzativi, sulla base dell'affinita' del sistema
tecnico con riferimento alle cure primarie.
Le cure primarie rappresentano il "cuore" del sistema di produzione
del Distretto, sono erogate dal Dipartimento delle cure primarie e
comprendono:
- l'assistenza di Medicina generale e infermieristica, l'assistenza
specialistica ambulatoriale, l'assistenza domiciliare, l'assistenza
farmaceutica, l'assistenza residenziale e semi-residenziale,
l'assistenza pediatrica e l'assistenza consultoriale.
Rientrano nell'assistenza primaria:
- la cura delle malattie croniche, in particolare quelle ad alta
prevalenza; la tutela della salute di alcune popolazioni target quali
l'infanzia ed eta' evolutiva, le donne;
- l'assistenza globale nei confronti di soggetti deboli quali
anziani, persone con handicap fisici; le prestazioni sociali a
rilievo sanitario di aiuto alla persona ma erogate dai Comuni, come
indicato dal DLgs 229/99.
Per realizzare l'assistenza primaria e' necessaria l'integrazione
della Medicina generale nelle attivita' distrettuali e, piu'
precisamente nel Dipartimento delle cure primarie, con un radicale
cambiamento dell'attuale assetto organizzativo dei Servizi
territoriali e dell'attivita' dei medici di Medicina generale. Il
Dipartimento delle cure primarie ha autonomia tecnico-professionale e
gestionale nei limiti degli obiettivi e delle risorse attribuiti.
La sua "mission" contempla la produzione di prestazioni e servizi
centrati sul bisogno della persona e caratterizzati da elevati
livelli di appropriatezza, di efficacia e di qualita' tecnica,
nonche' da una gestione efficiente delle risorse. Inoltre, il
Dipartimento di cure primarie promuove il mantenimento e lo sviluppo
delle conoscenze e competenze professionali attraverso iniziative di
formazione. In questo ambito si esercita il governo clinico quale
strumento piu' idoneo per implementare nelle cure primarie nuovi
programmi assistenziali, per valutare e migliorare la qualita'
dell'assistenza e dei servizi erogati. Nel governo clinico sono
coinvolti tutti i componenti delle e'quipes dei Nuclei di cure
primarie e altre strutture organizzative presenti nel dipartimento
stesso.
Le principali Unita' operative e moduli organizzativi che
costituiscono il Dipartimento delle cure primarie sono:
- i Nuclei di cure primarie (NCP) che ne costituiscono la rete
clinica ed assicurano l'erogazione di prestazioni di assistenza
primaria, la continuita' assistenziale e la realizzazione dei
programmi sanitari che si esauriscono all'interno del Nucleo di cure
primarie;
- l'Unita' di Medicina generale e di assistenza specialistica
ambulatoriale territoriale;
- il consultorio familiare di secondo livello che assicura per
l'e'quipe dei nuclei delle cure primarie la gestione di programmi
rivolti alla tutela della salute della donna e l'erogazione di
prestazioni o attivita' che per peculiarita' e specificita'
necessitano di competenze consultoriali multidisciplinari;
- l'Unita' pediatrica distrettuale che assicura le attivita' cliniche
di secondo livello per l'e'quipe delle cure primarie e attua i
programmi di pediatria di comunita';
- la struttura amministrativa che costituisce lo sportello unico
distrettuale per facilitare l'accesso alle prestazioni sanitarie da
parte dei cittadini.
Il Direttore generale nell'atto aziendale, in conformita' a quanto
stabilito per l'intera organizzazione dipartimentale dell'azienda,
definisce la struttura organizzativa del Dipartimento di cure
primarie e i suoi organi di gestione. Qualora sia nominato Direttore
del Dipartimento di cure primarie un medico di Medicina generale,
dovranno essere seguiti gli stessi criteri previsti dal Decreto
229/99 per la nomina del Direttore di Distretto.
3.1.1 I nuclei per le cure primarie
Per garantire ai cittadini il complesso delle cure primarie e'
necessario individuare delle aree territoriali omogenee, con
caratteristiche geomorfologiche simili, con popolazione 10/30mila
abitanti, che coincidano o comprendano uno o piu' comuni. Per comuni
con popolazione superiore a 30.000 abitanti le aree territoriali
omogenee possono coincidere con le circoscrizioni comunali.
In ogni area territoriale omogenea opera un Nucleo di cure primarie
(NCP), formato dai medici di Medicina generale (MMG) e dai pediatri
di libera scelta (PDLS). A questi nuclei, man mano che aumentera' il
portafoglio di attivita' svolte, confluiranno funzionalmente gli
operatori professionali dell'area, che attualmente svolgono la loro
attivita' nei diversi Servizi del Distretto.
Gli altri operatori professionali che afferiscono al Nucleo di cure
primarie sono: assistente sanitaria, infermiere professionale,
farmacista, assistente sociale, educatore professionale, addetto
all'assistenza di base, ostetrica, terapista della riabilitazione.
Essi opereranno su progetti o programmi definiti e per specifici
piani assistenziali.
A livello del Nucleo di cure primarie si realizza, pertanto,
l'integrazione professionale e operativa delle diverse figure,
indipendentemente e nel rispetto delle strutture organizzative di
appartenenza, siano esse articolazioni del Servizio sanitario
nazionale o dei Comuni.
La composizione media di un Nucleo di cure primarie puo' essere la
seguente:
- 8-15 medici di Medicina generale;
- 3-4 pediatri di libera scelta;
- infermieri, assistenti sanitarie, ostetrica;
- assistente sociale dei comuni;
- farmacisti titolari delle farmacie presenti nel territorio di
riferimento.
A seconda delle dimensioni del Distretto ogni Dipartimento di cure
primarie comprendera' da 3 a 6 nuclei di cure primarie. Questi nuclei
si configurano come moduli organizzativi della rete clinica
distrettuale, che erogano alla popolazione di riferimento
l'assistenza medica e pediatrica presso gli studi dei medici singoli
o associati, l'assistenza medica e infermieristica domiciliare,
l'assistenza ostetrica e pediatrica nei punti consultoriali di I
livello, quella farmaceutica con le farmacie convenzionate,
l'assistenza sociale con i servizi dei comuni presenti in quell'area.
La "mission" del Nucleo di cure primarie consiste nel miglioramento
continuo del processo assistenziale, sia con l'integrazione operativa
delle diverse risorse tecnico-professionali, sia con la
semplificazione dei percorsi di accesso alle prestazioni e ai
servizi.
Il Responsabile del Nuclo di cure primarie e della relativa e'quipe
multiprofessionale assicura che i servizi, le prestazioni, le
tecniche e le procedure siano appropriati nella produzione e
nell'uso, siano applicati/erogati secondo linee guida specifiche
predefinite e valutati nella loro efficacia e coerenza con gli
obiettivi assistenziali; assicura, altresi', il collegamento con le
altre unita' operative e moduli del Dipartimento di cure primarie.
La Medicina generale e' assicurata dai medici di Medicina generale
(MMG), i quali, in quanto generalisti devono possedere anche quelle
competenze specialistiche di base che consentano l'invio mirato dei
pazienti con problemi specialistici complessi alle unita' operative
specialistiche del Distretto e/o del Presidio ospedaliero di
riferimento.
Queste competenze consentono, inoltre, la diagnosi e il trattamento
delle patologie acute piu' diffuse e la gestione delle principali
patologie croniche, secondo progetti/programmi definiti a livello
dipartimentale, distrettuale o aziendale.
Una graduale integrazione nei processi assistenziali sopra descritti,
richiede che negli studi medici sia presente una adeguata
strumentazione tecnica, necessaria per eseguire prestazioni
diagnostiche e terapeutiche, quali, ad esempio: eseguire e
interpretare un elettrocardiogramma; eseguire un esame neurologico;
eseguire suture di ferite, medicazioni, bendaggi, ecc.
Il DLgs 229/99 contiene i presupposti legislativi che consentono ai
medici di Medicina generale e ai pediatri di libera scelta (PdLS) di
superare il modello operativo della medicina libero-professionale e
permette di attuare il modello organizzativo sopra descritto.
Il rapporto fra il Servizio sanitario nazionale e i medici di
Medicina generale e i pediatri di libera scelta, secondo l'art. 8 del
DLgs 229/99, e' disciplinato da apposite convenzioni nazionali sulla
base delle quali vengono stipulati accordi collettivi nazionali e
regionali.L'organizzazione distrettuale deve garantire alla
popolazione di riferimento l'attivita' assistenziale per l'intero
arco della giornata attraverso il coordinamento operativo e
l'integrazione professionale - pur nel rispetto degli obblighi
individuali derivanti dalle specifiche convenzioni - fra i medici di
Medicina generale, i pediatri di libera scelta, i medici della
Guardia medica e della Medicina dei servizi, anche sviluppando forme
di associazionismo professionale.
Le Aziende sanitarie locali, in base agli accordi che discendono dal
citato art. 8 del DLgs 229/99 (lettere g, i, l) disciplinano le
modalita' di partecipazione dei medici alla definizione degli
obiettivi e dei programmi di attivita' del Distretto, nonche' alla
verifica del loro raggiungimento.
Le Aziende Unita' sanitarie locali possono, inoltre, stabilire
specifici accordi con i medici gia' titolari di convenzione operanti
in forma associata.
3.2 L'unita' di Medicina generale e di assistenza specialistica
ambulatoriale distrettuale
La maggioranza delle attivita' di Medicina generale si realizza nei
Nuclei di cure primarie sia come attivita' ambulatoriale sia a
domicilio.
L'Unita' di Medicina generale e di assistenza specialistica
ambulatoriale territoriale e' una unita' operativa che nel
Dipartimento delle cure primarie e' in grado di offrire percorsi
integrati di tipo specialistico a supporto dell'attivita' dei nuclei
di cure primarie e in collegamento con le attivita' ambulatoriali
ospedaliere.
Per gruppi di pazienti con malattie croniche ad alta prevalenza
(diabete, ipertensione ecc.) occorrono programmi di monitoraggio
clinico di II livello da parte degli stessi medici di Medicina
generale che possono attuarli in forma associata in ambulatori di
patologia, avvalendosi, per gli approfondimenti clinici
specialistici, dei medici specialisti ambulatoriali. Cio' permette di
riservare ai medici specialisti ospedalieri le attivita'
diagnostico-terapeutiche che necessitano di tecnologie complesse e di
esperienze specifiche e di migliorare l'appropriatezza delle
prestazioni con un impatto positivo anche sulle liste di attesa.
Le linee di indirizzo per l'erogazione dell'assistenza specialistica,
la cui attuazione graduale coinvolge sia i dipartimenti ospedalieri,
sia i Nuclei di cure primarie sono gia' state emanate con direttiva
regionale n. 1296 del 26/7/1998 e, per una gestione efficiente delle
liste di attesa, prevedono l'individuazione dei livelli di priorita',
la revisione periodica delle liste stesse ed una riorganizzazione
complessiva delle attivita' ambulatoriali.
Il principio innovatore che ispira tale scelta e' la presa in carico
del paziente per l'intero iter dell'assistenza specialistica
richiesta dal percorso di cura e sara' reso possibile con interventi
sia sugli assetti organizzativo/gestionali, sia sulle responsabilita'
clinico-assistenziali.
Questi interventi riorganizzativi comprendono:
- la concentrazione, per quanto possibile, in un unico accesso delle
prestazioni relative allo stesso problema clinico;
- l'individuazione della responsabilita' di uno specialista per
l'intero iter clinico-assistenziale previsto nella struttura
ambulatoriale;
- l'integrazione funzionale e, ove possibile, la concentrazione di
attivita' in strutture ambulatoriali ospedaliere e distrettuali,
adeguate per attrezzature e personale. Si dovrebbe garantire per un
arco di tempo ampio della settimana la presenza contestuale di piu'
specialisti, che offrano prestazioni diverse in tempi adeguati e
siano in grado di organizzare, se necessario, successivi accessi alla
stessa o ad altre strutture sanitarie.
Gli attuali presidi poliambulatoriali distrettuali sono in grado di
assicurare adeguati livelli di assistenza specialistica per le
patologie prevalenti e sono strutture di riferimento per realizzare
una nuova organizzazione che aggreghi le funzioni di II livello della
Medicina generale e l'attivita' ambulatoriale specialistica
territoriale.A tale struttura potra' riferirsi anche l'organizzazione
e la realizzazione dei nuovi modelli della guardia medica, come
funzione di supporto a piu' Nuclei di cure primarie.
Un idoneo sistema di relazioni strutturate tra i Nuclei di cure
primarie puo' assicurare anche la continuita' assistenziale ai
pazienti in assistenza domiciliare integrata, nelle strutture
residenziali, negli hospice territoriali ed eventuali interventi
personalizzati a pazienti con patologie croniche.
Il responsabile dell'Unita' di Medicina generale e di assistenza
ambulatoriale specialistica puo' essere individuato anche fra i
medici di Medicina generale o fra i medici specialisti ambulatoriali.
Egli assicura l'erogazione delle attivita' e la realizzazione
nell'ambito del Dipartimento di cure primarie dell'uniformita' dei
percorsi d'accesso alle prestazioni ambulatoriali specialistiche, la
definizione congiunta con i dipartimenti ospedalieri di protocolli
diagnostico-terapeutici concordati fra specialisti ambulatoriali,
ospedalieri, medici di Medicina generale, pediatri di libera scelta e
pediatri di comunita'. Il responsabile garantisce che i protocolli
clinici ed organizzativi siano correlati alle tipologie ed ai volumi
di attivita' concertati, siano esplicitati in modo chiaro, conosciuti
da tutti gli operatori coinvolti e permettano di individuare
responsabilita' precise nelle diverse fasi del processo di presa in
carico organizzativa ed assistenziale del paziente.
Tra le prestazioni dell'attivita' ambulatoriale specialistica del
Distretto, un aspetto particolare riguarda l'assistenza
odontoiatrica, erogata sia tramite gli ambulatori territoriali e dei
Presidi ospedalieri sia assicurando l'accesso ad altre sedi
erogative, sulla base dei contratti di fornitura con l'Azienda
ospedaliera e/o con privati accreditati.
L'attuale offerta di prestazioni e' disomogenea nelle varie realta'
aziendali. L'attuazione dell'art. 9 del DLgs 229/99 comporta la
necessita' di effettuare una selezione degli interventi, con opzioni
prioritarie a favore di fasce di popolazione particolarmente
svantaggiate o per prestazioni urgenti.
Le prestazioni odontoiatriche che debbono essere assicurate sono
prioritariamente:
- prevenzione e cura della carie dentaria nell'eta' infantile e nelle
fasce sociali svantaggiate;
- trattamento dell'urgenza odontoiatrica;
- cure ortodontiche, entro i limiti stabiliti dal nomenclatore
tariffario delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, con
possibili interventi a valenza sociale per la fasce deboli;
- attivita' protesica per adulti e per anziani, con possibili
interventi a valenza sociale per la fasce deboli;
- presa in carico in ambito ospedaliero degli interventi che
riguardano pazienti portatori di handicap, pazienti "non
collaboranti" o a rischio.
3.3 L'Unita' pediatrica di Distretto
La rete dei consultori pediatrici e dei punti vaccinali assicura una
copertura vaccinale della popolazione infantile della regione pari al
98,8% nel primo anno di vita per le vaccinazioni dell'obbligo; mentre
per le vaccinazioni raccomandate i dati variano dall'87,6% (rosolia)
al 94,8% (pertosse).
I pediatri di libera scelta (PdLS) hanno in carico il 95,7% dei
bambini di eta' fra 0 e 6 anni e il 71% dei ragazzi della fascia
successiva fino ai 14 anni (dati al 31/12/1998).
Accanto a livelli di eccellenza raggiunti dalla sanita' regionale e
che devono essere mantenuti, quali le coperture vaccinali per le
vaccinazioni dell'obbligo e raccomandate, e' necessario sviluppare
ulteriormente alcuni percorsi gia' iniziati, quali: la presa in
carico tempestiva del neonato sano; la riduzione
dell'ospedalizzazione del bambino per patologie acute e croniche.
Una delle piu' importanti aree di bisogni emergenti che non hanno
ricevuto sufficiente attenzione e' rappresentata dalla diseguaglianza
sociale e dalle discriminazioni nelle prospettive di salute del
bambino svantaggiato, ovvero del bambino appartenente a nucleo
familiare in cui sia presente tossicomania o alcoolismo o malattia
mentale. Ma in questo ambito possiamo trovare anche bambini stranieri
o nomadi o con famiglia di basso livello economico e culturale e,
infine, bambini con handicap psico-fisico.
Secondo recenti ricerche e richiamandosi anche ai contenuti del
Progetto obiettivo "materno infantile" del Piano sanitario nazionale
1998/2000 i programmi di salute basati solo sull'informazione o su
offerte di servizi che richiedano un ruolo attivo dell'utente,
raggiungono prevalentemente la fascia medio-alta della popolazione e
producono quindi miglioramenti diseguali (esempio la prevenzione
della carie). Interventi di carattere strutturale, invece, consentono
di raggiungere piu' capillarmente il target e danno dei risultati
anche in termini di un piu' favorevole rapporto costi-benefici. Nelle
zone di piu forte immigrazione, ad esempio, facilitare l'accesso ai
servizi sanitari di questo target di popolazione ha avuto positive
ricadute anche sulle fasce a basso livello sociale della popolazione
autoctona.
Un'altra area problematica e' quella del disagio psichico, sia per
l'eta' d'esordio, che per gli aspetti clinici in divenire. In questo
settore le famiglie ricorrono sovente al pediatria di libera scelta
per problematiche di tipo psicologico, mentre non utilizzano quasi i
servizi specialistici per bambini con disturbo psichico. Anche questa
tipologia di popolazione mostra disuguaglianza nell'utilizzo dei
servizi offerti.
Molti operatori dell'infanzia, inoltre, non sono preparati a
riconoscere adeguatamente questi bisogni e vi e' mancanza di
iniziative diffuse.
Sui casi citati occorre assumere proprio con i Piani per la salute
un'ottica preventiva piu' risoluta, con una ricerca piu' attiva del
rischio nell'eta' infantile.
Di conseguenza, anche la struttura organizzativa deve essere
riorientata sulla nuova "mission" i cui elementi fondanti sono:
- programmazione per obiettivi di salute, secondo programmi definiti
in ambito aziendale;
- articolazione degli interventi preventivi orientati al superamento
delle disuguaglianze;
- attivazione di percorsi integrati di presa in carico globale del
bambino multiproblematico;
- centralita' del ruolo del pediatra di libera scelta, attorno al
quale costruire i percorsi di salute sul singolo;
- orientamento della Pediatria di comunita' verso competenze di tipo
programmatorio e organizzativo.
La realizzazione degli obiettivi di salute e' assicurata all'interno
del Dipartimento delle cure primarie, dall'Unita' Pediatrica
distrettuale (UPD), che integra funzionalmente i pediatri di libera
scelta, che operano nei Nuclei di cure primarie con l'e'quipe di
Pediatria di Comunita', individuandone le specifiche competenze e
responsabilita'.
L'Unita' Pediatrica distrettuale e' una unita' operativa del
Dipartimento delle cure primarie che integra funzionalmente diverse
professionalita' anche provenienti da Enti locali, e' composta da
pediatra di libera scelta, pediatra di comunita', assistente
sanitaria, psicologo/a, assistente sociale ed ha i seguenti compiti:
- garantire tempestivita', appropriatezza e continuita' degli
interventi attraverso protocolli interni condivisi;
- individuare percorsi integrati con i consultori familiari, i
dipartimenti ospedalieri, gli altri dipartimenti del Distretto, i
servizi sociali, le altre Istituzioni interessate (Scuola, Comune, .
. .) e le associazioni di volontariato;
- valutare la qualita' e l'efficacia delle attivita' svolte mediante
un sistema di indicatori specifici.
L'Unita' Pediatrica distrettuale, inoltre, svolge in modo integrato
con il Dipartimento di Sanita' pubblica i seguenti compiti:
- tradurre in percorsi distrettuali integrati i programmi aziendali
di prevenzione per l'eta' pediatrica ed evolutiva attuando il
coordinamento operativo delle vaccinazioni per i minori;
- segnalare tempestivamente gli eventi, individuando nel Distretto
l'osservatorio privilegiato dei bisogni, affrontando i problemi di
salute nelle comunita' di bambini, scuole, centri residenziali,
gruppi etnici di nuovo insediamento;
- adottare strumenti di gestione dei rischi nella popolazione target
e la realizzazione di interventi preventivi nelle comunita' in modo
integrato con le unita' distrettuali del Dipartimento di sanita'
pubblica.
Il Responsabile dell'Unita' Pediatrica distrettuale coordina ed
integra tra loro i servizi sanitari e socio-assistenziali per
l'infanzia, con competenze programmatorie e organizzative e con un
ruolo di "facilitatore", dell'integrazione dell'e'quipe pediatrica
nei Nuclei delle cure primarie.
Il pediatra di libera scelta eroga l'assistenza nell'ambito dei
Nuclei delle cure primarie. E' responsabile della salute del bambino
e referente diretto per tutti i problemi di salute che lo riguardano,
con competenze in ambito preventivo, diagnostico e terapeutico.
In collegamento con l'Unita' Pediatrica distrettuale svolge i
seguenti compiti:
- provvede alle cure primarie del bambino e garantisce livelli
uniformi di assistenza, con particolare attenzione alle fasce deboli
della popolazione e considerando i bisogni del bambino nel suo
contesto ambientale, in stretta collaborazione con le e'quipe dei
Nuclei di cure primarie;
- individua e diagnostica precocemente i segni clinici dei disturbi
relazionali o comportamentali ed attiva gli eventuali percorsi
assistenziali necessari;
- integra con interventi a domicilio l'assistenza del bambino con
disabilita', malformazioni, malattie croniche mediante coinvolgimento
attivo nei percorsi concordati, finalizzati a ridurre il ricorso
all'ospedale o allo specialista, a favorire l'inserimento scolastico
e una qualita' della vita adeguata all'eta';
- attua nuovi modelli assistenziali come la presa in carico del
neonato sano dimesso precocemente;
- partecipa, laddove vi siano le condizioni oggettive, all'esecuzione
degli interventi di prevenzione primaria (vaccinazioni, screening
...).
3.3.1 La relazione tra l'Unita' Pediatrica distrettuale e la
Neuropsichiatria infantile
La patologia neuropsichica e il disagio psicologico nell'eta'
minorile rappresentano un'area dall'approccio complesso. La
prevenzione dei disturbi relazionali, la diagnosi precoce e
l'inserimento del bambino in percorsi assistenziali tempestivi,
costituiscono parte integrante dell'attivita' clinico-diagnostica del
pediatra di libera scelta e della Pediatria di comunita', in
connessione con l'e'quipe di Neuropschiatria infantile.
Il pediatra di libera scelta e' la figura professionale che,
coerentemente col suo ruolo, deve poter rafforzare e sostenere con
osservazioni e consigli, i fattori protettivi della salute mentale
del bambino nei diversi momenti evolutivi. La necessita' di
collegamento funzionale tra le singole unita' operative emerge anche
dalla valutazione dei bisogni dei bambini con patologia neurologica e
psichiatrica conclamata, anche grave.
La neuropsichiatria infantile, per il ruolo consolidato nella realta'
regionale, per i risultati finora conseguiti e per la peculiarita'
delle competenze centrate su bisogni specifici, si inserisce quale
erogatore di interventi specialistici ad alta complessita', in una
organizzazione articolata su livelli tecnici, di cui il pediatra di
libera scelta rappresenta, elettivamente, il riferimento per tutti i
problemi di salute del bambino.
3.4 Il consultorio familiare
La rete dei consultori familiari diffusa sul territorio regionale
conta 238 strutture, alle quali nel 1997 si sono rivolte 204.276
donne di cui l'1,4%, straniere.
Le gravidanze seguite sono state 7.450 pari al 26% del totale dei
parti, con una presenza significativa di 1050 donne immigrate.
Sono stati intrapresi due programmi di screening per la prevenzione
di patologie responsabili di elevati tassi di mortalita' femminile
per neoplasie della mammella e del collo dell'utero. I consultori
familiari sono stati un supporto indispensabile per il primo
approccio e l'esecuzione del pap-test; il programma ha comportato la
predisposizione dei percorsi facilitati con le strutture ospedaliere
per la diagnosi dei casi dubbi e per un tempestivo intervento
terapeutico.
Le attivita' rivolte alla promozione della salute della donna, della
coppia e della famiglia, trovano collocazione nell'ambito del
dipartimento delle cure primarie.
I problemi emergenti riguardano il miglioramento delle modalita' di
intervento per il percorso nascita e per gli interventi di
prevenzione e cura delle patologie invalidanti della popolazione
target, quali le malattie osteoporotiche e preneoplastiche.
necessario un riorientamento della rete dei servizi consultoriali, la
collocazione di alcune funzioni nell'ambito dei Nuclei di cure
primarie e il coinvolgimento attivo delle rappresentanze
istituzionali, sociali e del volontariato in quanto le azioni da
mettere in campo sono non solo di tipo sanitario, ma hanno una forte
valenza sociale e culturale.
Il consultorio familiare (CF) e' collocato come struttura operativa
nel Dipartimento di cure primarie e si articola in due livelli di
attivita' con la finalita' di rispondere alle necessita' localmente
individuate per le aree di competenza, in integrazione con gli altri
servizi distrettuali, ospedalieri, con i medici di medicina generale
(MMG) ed i pediatri di libera scelta (PDLS). In tale ambito i
consultori familiari assicurano interventi socio-sanitari a
prevalente carattere preventivo con particolare riferimento ai
programmi di prevenzione sopra descritti.
Il primo livello di attivita' e' svolto nei punti consultoriali
decentrati, prossimi alle zone territoriali omogenee dei Nuclei di
cure primarie.
La figura professionale di riferimento e' l'ostetrica che cura le
relazioni tra l'e'quipe dei Nuclei di cure primarie e l'e'quipe
consultoriale di riferimento. Tale livello garantisce (nei Nuclei di
cure primarie):
- assistenza ostetrica di base alla gravidanza;
- assistenza al puerperio e all'allattamento;
- informazione e colloquio contraccettivo;
- colloquio per problemi di sterilita' e pre-concezionali;
- consulenza ostetrica, pap-test.
Il II livello di attivita' e' assicurato, nel Dipartimento di cure
primarie, dal consultorio familiare quale unita' operativa che
assicura i collegamenti funzionali con il primo livello e gli
interventi di educazione sanitaria a gruppi, l'attivita' svolta
nell'ambito dello spazio giovani, il livello diagnostico e
terapeutico ambulatoriale dell'attivita' ostetrico-ginecologica,
l'attivita' psicologica per le aree d'interesse, la consulenza e la
terapia sessuale, la gestione dell'attivita' di screening.
L'e'quipe del consultorio familiare diventa il punto di riferimento
distrettuale per la salute sessuale, relazionale e riproduttiva dei
singoli, della coppia e della famiglia.
Essa e' garante della continuita' dell'iter diagnostico-terapeutico
per le/gli utenti.
Nell'ambito dell'integrazione socio-sanitaria istituzionale occorre
garantire la presenza dell'assistente sociale nell'e'quipe
consultoriale, in quanto elemento qualificante e necessario
soprattutto nelle fasi di progettazione e di programmazione, oltre
che nelle attivita' sociali attinenti le aree di intervento dei
consultori familiari.
3.5 L'accesso ai servizi: lo sportello unico distrettuale
Il Piano sanitario regionale 1999/2001 ha fra gli obiettivi il
superamento dei singoli punti di accesso monotematici per realizzare
"sportelli unici" opportunamente collocati negli ambienti di vita e
di lavoro, anche sviluppando adeguate collaborazioni con gli Enti
locali, i patronati e le associazioni di volontariato.
Il miglioramento dell'accesso per il cittadino, la revisione e
semplificazione dei percorsi amministrativi, comportano il
superamento degli attuali modelli organizzativi e lo sviluppo, a
livello distrettuale, di una rete integrata di sportelli unici per le
funzioni di front-office relative alle principali procedure
amministrative, riferite all'offerta di servizi distrettuali per le
cure primarie, che sono di seguito elencate:
1) iscrizione al Servizio sanitario nazionale;
2) scelta del medico di Medicina generale/pediatra di libera scelta;
3) rilascio attestato di esenzione per malattie croniche e
invalidanti;
4) prenotazione di prestazioni specialistiche ambulatoriali;
5) esenzione dal ticket in relazione alla situazione economica;
6) incasso ticket;
7) accesso alla fornitura di presidi per l'assistenza integrativa e
protesica;
8) assistenza sanitaria all'estero per ricoveri e per cure in caso di
temporaneo soggiorno per turismo, lavoro e studio;
9) accesso alle cure domiciliari e alla rete dei servizi
socio-sanitari per anziani.
La complessita' delle diverse procedure amministrative richiede una
graduale attivazione della rete di sportelli unici in relazione alla
completa riorganizzazione delle attuali strutture e alla
realizzazione di azioni formative per la qualificazione professionale
degli operatori coinvolti. In particolare, l'accesso alle cure
domiciliari e alla rete dei servizi socio-sanitari per anziani
nell'ambito dello sportello unico, potra' essere realizzato in
relazione alla effettiva costruzione nel territorio di un sistema a
rete.
L'obiettivo principale dello sportello unico consiste nella
realizzazione di un modello di presa in carico del cittadino da parte
dell'operatore di sportello, quale interlocutore amministrativo
responsabile del procedimento amministrativo, per la gestione
unitaria delle richieste del cittadino utente e dei relativi aspetti
informativi.
Nel caso di procedure amministrative che comportano connessioni con
altri uffici interni/esterni e/o relative a prestazioni, la cui
erogazione e' subordinata ad una valutazione sanitaria, lo sportello
unico, titolare della presa in carico, assicura i collegamenti
funzionali e i passaggi documentali in modo da semplificare il
percorso del cittadino.
3.5.1 Struttura organizzativa, tecnologia e qualita'
La rete integrata di sportelli unici si configura come struttura
distrettuale articolata in punti di accesso distribuiti in modo
coerente con le aree territoriali individuate per i Nuclei di cure
primarie.
In relazione all'elevata richiesta di prenotazioni di prestazioni
specialistiche ambulatoriali (in media, 7 accessi/cittadino, mentre
le restanti procedure riguardano circa l'8-14% della popolazione) e'
possibile integrare la rete con punti dedicati (esempio CUP,
farmacie, ecc.) riservati alla prenotazione di prestazioni
programmabili, all'incasso ticket, alla consegna di referti. Le
funzioni di back-office derivanti dalle procedure amministrative di
competenza dello sportello unico sono svolte, in relazione alle
dimensioni dell'Azienda, dalle stesse strutture amministrative
distrettuali oppure da uffici a valenza sovra-distrettuale
appositamente individuati.
La rete integrata di sportelli unici e' una unita' operativa che
assicura la direzione e l'organizzazione delle attivita'
sopraspecificate nell'ambito del Dipartimento di cure primarie. Il
Responsabile della rete integrata di sportelli unici e' un dirigente
amministrativo al quale competono le seguenti funzioni:
- assicurare legittimita' e uniformita' alle applicazioni delle norme
e dei regolamenti che disciplinano l'accesso ai servizi;
- rispondere della funzionalita' della rete, assicurando
l'organizzazione del servizio e la gestione delle risorse assegnate;
- pianificare, in collaborazione con il Direttore del Dipartimento di
cure primarie, l'insieme di risorse necessarie per la rete di
sportelli unici.
Appositi regolamenti dovranno indicare responsabilita' e tempi di
conclusione anche dei procedimenti amministrativi relativi.
Per quanto riguarda l'Area metropolitana e le Comunita' Montane, la
struttura organizzativa dovra' essere articolata in modo adeguato
alle peculiari caratteristiche del contesto territoriale di
riferimento.La rete di sportelli unici deve operare in collegamento:
- con sportelli di Enti locali, patronati e associazioni di
volontariato, prevedendo accordi per forme associative e strumenti di
integrazione;
- con l'Ufficio delle Relazioni con il pubblico distrettuale, al fine
di disegnare un sistema di comunicazione/informazione assicurato in
modo capillare. In questo contesto l'Ufficio delle Relazioni con il
pubblico distrettuale svolge funzioni di ascolto, accoglienza,
informazione e tutela, avvalendosi di adeguati strumenti quali:
banche dati, carta dei servizi, linee guida, protocolli di
collaborazione con i Comitati consultivi misti e con le associazioni
di volontariato presenti sul territorio.
Lo sviluppo di una rete di sportelli unici richiede una forte
innovazione tecnologica a sostegno di modalita' di accesso
semplificate, uniformi e trasparenti.
Gli operatori di sportello devono disporre facilmente di informazioni
accurate, tempestive e sistematicamente aggiornate. Essi devono poter
trasmettere e ricevere per via telematica la necessaria
documentazione a tutti i soggetti che interagiscono con lo sportello
unico.
L'accesso telematico richiede la salvaguardia di alcuni principi
irrinunciabili:
- riservatezza: il contenuto deve essere accessibile solo al mittente
e al destinatario;
- integrita': il documento non deve subire alterazioni durante lo
scambio;
- autenticazione: il documento deve effettivamente provenire dal
mittente;
- non ripudiabilita': chi trasmette o riceve non potra' negare di
avere trasmesso o ricevuto.
Ogni procedura deve essere documentata mediante linee-guida pratiche
destinate agli operatori con l'obiettivo di realizzare, a livello
regionale, standard di processi e di modalita' operative e di
facilitare e migliorare la comunicazione fra gli stessi operatori. Le
linee-guida, viste come percorso di accesso destinato ai cittadini
utenti, saranno realizzate anche in versione semplice e chiara per
facilitare la fruizione delle prestazioni e per migliorare, di
conseguenza, la comunicazione/relazione fra utenti e operatori del
Servizio sanitario.
Le funzioni e il modello organizzativo dello sportello unico saranno
precisate con apposite linee guida dell'Assessorato alla Sanita', da
emanarsi al termine della fase di sperimentazione prevista entro il
corrente anno.
3.6 Il SERT distrettuale
Le dipendenze patologiche richiedono per la loro peculiarita' e
complessita' programmi aziendali che stabiliscano le linee di
indirizzo per le attivita' di prevenzione e cura dell'abuso di droghe
e di alcool, per i percorsi clinico assistenziali, per la verifica
della qualita' delle attivita' stesse e della loro attuazione
omogenea in ambito aziendale.
La configurazione istituzionale delle competenze ai vari livelli
prevede che la conferenza sanitaria territoriale - sulla base di
appositi protocolli d'intesa regionali fra la Giunta regionale e la
Confederazione delle autonomie locali dell'Emilia-Romagna (CALER) -
definisca indirizzi e programmi che impegnano congiuntamente i Comuni
e le Aziende Unita' sanitarie locali.
A livello distrettuale, invece, il programma delle attivita'
territoriali dovra' specificare gli indirizzi soprarichiamati,
definire le risorse e le forme di collaborazione fra SERT
distrettuale e Servizi sociali comunali, queste ultime d'intesa con
il comitato dei sindaci di Distretto. Pertanto, in sintonia con i
contenuti del documento "Stato Regioni" ("Riorganizzazione del
sistema di assistenza ai tossicodipendenti" Gazzetta Ufficiale n. 61
del 13/5/1999), i programmi specifici afferiscono al livello
aziendale, mentre le scelte operative, le articolazioni dei servizi,
i percorsi assistenziali sono realizzati nell'ambito del Distretto
con i SERT distrettuali.
Il SERT distrettuale e' una struttura operativa complessa che
realizza i programmi assistenziali rivolti alle persone
tossicodipendenti ed alcooldipendenti, in attuazione degli indirizzi
sulle dipendenza patologiche.
I dati di attivita' 1998 evidenziano che su una popolazione di 100
mila abitanti (distretto virtuale di 100 mila abitanti) il numero di
potenziali utenti SERT giustifichi la presenza della gamma dei
servizi necessari per il trattamento e la riabilitazione delle
tossicodipendenze.
La prevalenza delle persone con tossicodipendenza rispetto alla
popolazione target, nella fascia d'eta' 15-44 anni, e' del 5 per
1000. Prevale in maggioranza il sesso maschile, nella misura dell'8
per 1.000 sulla popolazione target dello stesso sesso. Il 20% del
totale delle persone seguite dai SERT della regione per abuso di
droghe sono nuovi utenti, presi in carico nell'anno. Il 65% circa
degli utenti assistiti vive in famiglia, mentre il 23% e' ospitato in
strutture residenziali. Tutti i SERT della regione, tranne due,
svolgono anche attivita' nei confronti di persone alcol dipendenti,
in continuo incremento.
Le patologie correlate alla dipendenza patologica da droga e da
alcool richiedono frequenti ricoveri ospedalieri ed approfondimenti
specialistici. Il 10% dei tossicodipendenti usufruisce mediamente di
un ricovero ospedaliero annuo e le principali patologie riscontrate
in questa popolazione sono per il 60% a carattere infettivo, come
epatite B, epatite C e HIV. Per i pazienti alcool dipendenti
frequenti sono i ricoveri per epatopatie e neuropatie.
necessario, pertanto, che il Distretto assicuri percorsi integrati
fra i SERT distrettuali e i Presidi ospedalieri in particolare con le
Unita' operative di malattie infettive, di Medicina interna e
Gastroenterologia.
3.7 La salute mentale
Nella regione Emilia-Romagna le patologie maggiormente diffuse
collegate al disturbo psichico sono: le nevrosi, le sindromi
ansioso-depressive e le depressioni. Oltre un terzo della popolazione
che ne e' affetta vive, apparentemente, una situazione di solitudine
affettiva; mentre circa la meta' delle persone con disturbo psichico
presentano anche malattie organiche croniche quali ipertensione,
diabete, gravi problemi di obesita'.
Secondo ricerche recenti circa il 17% delle persone con disturbo
psichico non e' seguito da nessun terapeuta, mentre solo il 5% si
rivolge, in eguale misura, a Servizi di salute mentale pubblici o ad
un curante psichiatrico privato. Il medico di Medicina generale
risulta, pertanto, il principale curante delle persone con disturbo
psichico, anche se nel 20% dei casi i problemi sono rilevati in
occasione di malattie organiche e sono trattati in modo discontinuo.
Con l'istituzione del Dipartimento di salute mentale (DSM) aziendale,
delibera di Giunta regionale del 31/3/1998, si e' inteso dare una
risposta strutturale ai fenomeni prima richiamati proponendo una
configurazione organizzativa dei Servizi basata sulla continuita' e
integralita' del percorso assistenziale, e sulla
interdisciplinarieta' e l'intersettorialita' della rete dei servizi.
Gli obiettivi del Piano sanitario regionale per la salute mentale
sono rivolti ad incrementare la promozione della salute mentale; a
prevenire la disabilita' psichica; a migliorare l'accessibilita' ai
servizi; a facilitare la presa in cura globale; a garantire la cura
completa; a permettere la riabilitazione e risocializzazione della
persona tutelandone i diritti umani fondamentali.
Il Piano prevede di "creare una relazione di razionalita' tra
obiettivi di salute, modelli di organizzazione e allocazione delle
risorse" e per garantire questi risultati si individuano quattro aree
di attivita' dei servizi:
1) promozione della salute mentale e prevenzione del disagio
psichico, dei disturbi mentali e delle disabilita' psicofisiche;
2) pronta e completa risposta alla emergenza-urgenza:
3) presa in cura e trattamento intensivo;
4) riabilitazione e trattamento prolungato finalizzato al
reinserimento sociale.
Con riferimento alle quattro aree di attivita' sopracitate, si
evidenzia che la sede elettiva dell'erogazione delle prestazioni ai
servizi della I e della IV area e' il Distretto. Infatti, la
promozione della salute mentale, la prevenzione del disagio psichico,
dei disturbi mentali e delle disabilita' psicofisiche hanno come
riferimento "la comunita' locale, le organizzazioni della societa'
civile e le articolazioni distrettuali del Dipartimento di salute
mentale". Si tratta di programmi intersettoriali realizzati dal
Distretto attraverso le strutture decentrate del Dipartimento di
salute mentale.
La quarta area "Riabilitazione e trattamento prolungato finalizzato
al reinserimento sociale" ha come riferimento funzionale la rete dei
servizi distrettuali e aziendali del Dipartimento di salute mentale,
con una stretta integrazione con gli altri servizi sanitari e
sociali, che portano a valorizzare il rapporto dei servizi
dipartimentali con le comunita' riabilitative pubbliche e private e
in particolare con le cooperative sociali per l'addestramento
professionale e l'inserimento lavorativo della persona con disturbo
mentale grave.
Le attivita' ad alta integrazione sociale e sanitaria previste in
questa area sono inserite nel piano delle attivita' territoriali su
proposta congiunta del direttore del Distretto e del responsabile del
Dipartimento di salute mentale, adottate dal Direttore dell'Azienda
d'intesa con il Comitato di Distretto e assicurate dal Distretto.
La funzione di committenza per la salute mentale e' di pertinenza del
Distretto che si avvale delle competenze del responsabile delle
articolazioni distrettuali del Dipartimento di salute mentale.
Elemento innovativo introdotto dal Piano sanitario regionale e' il
servizio di consultazione, realizzato dalle articolazioni
distrettuali del Dipartimento di salute mentale e rivolto ai medici
di Medicina generale ai pediatri di libera scelta, la cui attuazione
e' da prevedersi nell'ambito organizzativo del Dipartimento delle
cure primarie.
Altro impegno significativo del Piano sanitario regionale riguarda la
facilitazione dell'accesso e della fruizione delle prestazioni di
salute mentale. A tale proposito si ribadisce la centralita' del
Centro di salute mentale distrettuale, come nucleo di riferimento per
le sue specifiche funzioni di:
- presa in carico sollecita della domanda;
- risposta tempestiva per quanto di competenza;
- orientamento e invio ai servizi del Dipartimento di salute mentale
di secondo livello.
La definizione delle tipologie di servizi e delle relative strutture
organizzative, che richiedono una stretta connessione fra le
articolazioni del Dipartimento di salute mentale e i distretti, rende
necessario la costituzione a livello regionale di un gruppo di lavoro
specifico cosi' come indicato dal Piano sanitario regionale.
3.8 L'integrazione con l'assistenza ospedaliera: i programmi
trasversali
L'integrazione fra le due macrostrutture aziendali Distretto e
Assistenza ospedaliera e' fondamentale per assicurare la corretta
erogazione di numerose attivita' sanitarie e/o programmi
assistenziali. Tale modalita' assistenziale interessa un numero
elevato di persone e definisce la qualita' di un intervento sanitario
nelle sue determinanti di tempestivita' dell'intervento e continuita'
della cura, la cui responsabilita' e' posta in capo al direttore di
Distretto e di Presidio, mentre la responsabilita' della qualita'
tecnica dell'intervento sanitario e' posta in capo al Responsabile di
Dipartimento ospedalieri e distrettuali.
Gli interventi che presuppongono l'integrazione fra unita'
ospedaliere e distrettuali richiedono il rispetto di criteri base per
la loro corretta realizzazione che possono di seguito riassumersi.
Il programma si definisce come complesso di attivita' che, attraverso
idonee soluzioni organizzative, assicura l'unitarieta' della
programmazione, dell'organizzazione e della valutazione di processi
organizzativi o dei percorsi assistenziali in ordine ad aree
problematiche di interesse particolare che richiedono competenze
specifiche appartenenti ad unita' operative diverse.Il programma a
carattere trasversale ospedale-Distretto definisce gli obiettivi
generali e specifici. Esso e' stabilito congiuntamente tra i
responsabili di Distretto e di presidio ospedaliero e definisce
chiaramente il percorso assistenziale e le attivita' che sono
previste nel percorso stesso.
necessario individuare un responsabile del programma, identificare le
unita' operative distrettuali ed ospedaliere interessate nel
percorso, i responsabili delle varie fasi del percorso assistenziale.
Il programma prevede anche le modalita' di accesso nonche' gli
operatori referenti per ogni punto di erogazione di prestazioni, le
modalita' di comunicazione ai cittadini dei percorsi attivati e, piu'
in generale, degli obiettivi concordati e dei risultati raggiunti.
Nel programma devono prevedersi le modalita' di rilevazione delle
attivita' svolte, un'analisi accurata dei costi, la verifica del
raggiungimento degli obiettivi definiti anche sulla qualita'
percepita.
Per garantire l'integrazione fra i professionisti e la continuita'
terapeutica nell'ambito di un programma trasversale
ospedale-Distretto e' indispensabile disporre di un valido strumento
di comunicazione. Tale comunicazione e quella diretta fra le diverse
e'quipes assistenziali e potra' essere facilitata dall'acquisizione
di nuovi strumenti di comunicazione - anche su base informatica e
compatibili con le diverse organizzazioni del lavoro dei medici
ospedalieri, dei medici di Medicina generale e dei pediatri di libera
scelta e degli altri operatori del Dipartimento di cure primarie - da
individuare nell'ambito dei programmi di modernizzazione.
I principali programmi trasversali ospedale-Distretto, da realizzarsi
in attuazione del Piano sanitario regionale sono: il percorso
nascita, il programma screening per la prevenzione ed il trattamento
dei tumori femminili, i programmi di cure palliative, le dimissioni
protette in particolare per le persone anziane.
Tutti i programmi sopracitati sono approfonditi separatamente in
appositi documenti regionali, pertanto, per esigenze di sintesi ne
sono di seguito descritti solo alcuni.
3.8.1 Il percorso nascita
Alcuni dati epidemiologici regionali recentemente rilevati indicano
che:
- le gravidanze nel 1998 sono state circa 24.000 di cui il 22%
seguite nei consultori; il 29% dei parti nel 1998 in Emilia-Romagna
sono stati espletati con taglio cesareo con grande variabilita'
interaziendale; i parti di donne con cittadinanza extra CEE nel 1998
sono stati pari al 7,4%; i parti delle minorenni nel 1998 sono stati
3,7 su 1.000 parti totali;
- i bambini con peso neonatale inferiore ai 2.500 grammi nel 1998,
sono stati il 6,5% dei nati.
Questi dati evidenziano la necessita' di realizzare, sulla base di
indirizzi aziendali, il programma trasversale percorso nascita fra
Ospedale e Distretto che permetta di elaborare ed adottare protocolli
clinico-assistenziali da parte di tutti i professionisti coinvolti
con la finalita' di: monitoraggio delle gravidanze fisiologiche e
delle gravidanze a rischio; umanizzazione del parto; dimissione
precoce e assistenza a domicilio della puerpera; dimissione precoce
del neonato sano e corretta dimissione del neonato affetto da
patologia neonatale.
Il programma percorso nascita coinvolge i dipartimenti ospedalieri
con particolare riferimento alle Unita' di Ostetricia, di
Neonatologia e, sul territorio nell'ambito del Dipartimento di cure
primarie coinvolge i consultori familiari, le Unita' Pediatriche
distrettuali, i pediatri di libera scelta e numerose altre figure
professionali.
3.8.2 Il programma screening per la prevenzione ed il trattamento dei
tumori femminili
I due programmi di screening gia' intrapresi per la prevenzione di
patologie responsabili di elevati tassi di mortalita' femminile per
neoplasie della mammella e del collo dell'utero richiedono una
stretta connessione fra il Dipartimento di Sanita' pubblica, che ne
definisce le strategie, i consultori familiari, che sono il supporto
indispensabile per il primo approccio e l'esecuzione del pap-test, e
le strutture ospedaliere che intervengono con i percorsi facilitati
per la diagnosi dei casi dubbi e tempestivi interventi terapeutici.
3.8.3 Le dimissioni protette
Il Piano sanitario regionale indica nell'ambito distrettuale la
dimissione protetta e l'assistenza specialistica quali aree
prioritarie di integrazione fra Dipartimenti di cure primarie e i
Presidi ospedalieri.
Attualmente, in regione nella quasi totalita' dei Distretti, e'
presente uno o piu' stabilimenti ospedalieri che coincidono quasi
sempre con i Presidi ospedalieri. Questo facilita la possibilita' di
realizzare, a livello distrettuale, protocolli clinici ed
organizzativi che assicurino la continuita' terapeutica fra le unita'
di cura ospedaliere e i Nuclei di cure primarie, in caso di
dimissione protetta, nonche' la continuita' diagnostica per
l'erogazione dell'assistenza specialistica, fra Dipartimento di cure
primarie e Presidio ospedaliero. Per perseguire questo risultato e'
necessario:
- identificare relazioni stabili fra i Nuclei di cure primarie, le
Unita' operative di Pronto soccorso e i punti di Continuita'
assistenziale, per rispondere ai problemi urgenti in modo
appropriato, sia per il paziente adulto che per il paziente bambino;
- individuare e consolidare modalita' stabili per attuare le
dimissioni protette.
Inoltre, le dimissioni protette assumono caratteristiche differenti
nei casi di:
- interventi chirurgici, in particolare effettuati in day hospital;
- problemi internistici acuti;
- problemi di lungodegenza post-acuta e di riabilitazione estensiva.
Le dimissioni dopo interventi chirurgici, soprattutto se effettuati
in day hospital, richiedono una continuita' terapeutica per la
gestione a domicilio del dolore post-operatorio e di eventuali
problemi clinici correlati alla fase immediatamente successiva
all'intervento. La gestione di questa delicata fase e il suo esito
positivo dipendono dalla comunicazione diretta e tempestiva delle
condizione cliniche del paziente da parte dell'e'quipe chirurgica
ospedaliera verso il medico di Medicina generale e verso i
professionisti che operano nel punto di continuita' assistenziale di
riferimento.
Le dimissioni per patologie internistiche di tipo acuto, sono quelle
sulle quali, secondo gli obiettivi del Piano sanitario regionale, si
dovrebbe puntare per contribuire a ridurre ulteriormente la durata
della degenza ospedaliera. E' indispensabile un maggiore
coinvolgimento del medico di Medicina generale che interviene in modo
attivo per monitorare la "compliance" di terapie mediche impostate a
livello ospedaliero e per valutarne l'efficacia; pertanto, le e'quipe
ospedaliere dovranno instaurare rapporti professionali diretti e
costanti con i medici di Medicina generale.
La dimissione protetta per i pazienti lungodegenti post acuti,
infine, richiede una programmazione dei tempi di dimissione da parte
dell'e'quipe ospedaliera per favorire la concomitante presa in carico
dell'e'quipe multidisciplinare del Nucleo di cure primarie di
riferimento, per garantire la piu' adeguata assistenza domiciliare
come gia' precisato nella direttiva apposita, di cui alla delibera di
Giunta regionale n. 124 dell'8/2/1999.
3.9 L'integrazione con il Dipartimento di Sanita' pubblica
L'integrazione con il Dipartimento di Sanita' pubblica e' ancora in
fase di approfondimento in particolare per alcuni aspetti relativi a:
- interventi di promozione della salute per la loro realizzazione in
ambito distrettuale. Secondo i programmi intersettoriali promossi con
gli Enti locali, occorre infatti individuare modalita' strutturate di
collaborazione con l'Area di Epidemiologia del Dipartimento di
Sanita' pubblica che svolge la funzione di supporto aziendale per la
definizione dei Piani per la salute e per la valutazione dei
risultati conseguiti;
- programmi con valenza di sanita' pubblica: programmi di screening,
profilassi delle malattie trasmissibili, interventi preventivi nelle
comunita' e nelle residenze;
- attivita' di sanita' pubblica e medico legale rivolte alle singole
persone (vaccinazioni, certificazioni).
L'integrazione richiede definizione di percorsi e sistemi di
relazione tra le strutture organizzative del Dipartimento di Sanita'
pubblica e del Distretto, al fine di assicurare la qualita' e
l'efficacia degli interventi e per individuare le modalita' operative
che consentano di ottimizzare l'erogazione dei servizi e di
migliorare l'accessibilita' per il cittadino. Su questi aspetti sono
previsti appositi documenti ed ulteriori contributi di
approfondimento, anche per il supporto che il Dipartimento di Sanita'
pubblica dovra' fornire "in ordine alla elaborazione dei piani per la
salute e alla loro realizzazione.".
Capitolo 4 - L'integrazione sociale sanitaria
L'integrazione socio-sanitaria e' una funzione prioritaria per
l'Azienda sanitaria indicata dal Piano sanitario nazionale, precisata
dal DLgs 229/99 (art. 3 septies), per la quale il Piano sanitario
regionale e la L.R. 3/99 (Titolo VII) stabiliscono gli indirizzi e
indicano i principali strumenti di attuazione.
Gli interlocutori dell'integrazione socio-sanitaria sono il
Distretto, che assicura i servizi di assistenza primaria
relativamente alle attivita' sanitarie e socio-sanitarie di cui
all'art. 3 quinquies del citato decreto e i Comuni, i quali
rappresentano la comunita' locale, ne curano gli interessi, ne
promuovono lo sviluppo e assicurano l'assistenza sociale.
L'integrazione istituzionale e' necessaria per definire gli obiettivi
previsti dalla programmazione regionale sanitaria e sociale e si
esplicita, secondo l'art. 3 quater del DLgs 229/99, attraverso il
programma delle attivita' territoriali, basato sul principio della
intersettorialita' degli interventi cui concorrono le diverse
strutture operative.
Il Piano sanitario regionale, per il livello regionale della
programmazione, richiama il piano sociale quale strumento della
conferenza sanitaria territoriale, nel quale deve essere indicata la
rete dei servizi e gli interventi socio-sanitari, riferiti ai livelli
essenziali di assistenza sociale da garantire sul territorio.
Nel Distretto spetta ai Comuni individuare la "zona" per la
pianificazione dei servizi e degli interventi socio-sanitari
coincidenti con il territorio di riferimento.
Il piano sociale di zona e', pertanto, un piano intercomunale
approvato con un accordo fra i Comuni del Distretto, oppure dalla
struttura di gestione dell'Associazione dei Comuni, eventualmente
costituita in base alla L.R. 3/99.
Il piano sociale di zona prevede, tra l'altro, la localizzazione dei
servizi, degli interventi socio-sanitari ed i livelli di integrazione
tra risorse sanitarie e sociali.
Quest'ultima parte e' inserita, in accordo con il Direttore di
Distretto, nel Programma delle attivita' territoriali del Distretto e
deve definire anche i flussi finanziari, cioe' l'allocazione delle
risorse provenienti dal comparto sanitario e dal comparto sociale,
garantendo trasparenza e maggiore efficienza del sistema.
Il programma delle attivita' territoriali comprende: le prestazioni
sanitarie a rilevanza sociale, le prestazioni socio-sanitarie ad
elevata integrazione sanitaria, le prestazioni sociali a rilevanza
sanitaria. Le prime due categorie sono assicurate dal Distretto, la
terza categoria e' di competenza dei Comuni.
Il Programma delle attivita' territoriali e' approvato dal Direttore
generale dell'Azienda d'intesa, per la parte relativa alle attivita'
socio-sanitarie, con il Comitato dei sindaci di Distretto,
rappresenta, dunque, l'atto istituzionale dell'integrazione
socio-sanitaria.
L'integrazione gestionale dei servizi socio-sanitari cosi' come
indicato nel Piano sanitario regionale puo' fare riferimento a
diverse forme gestionali dei servizi socio-sanitari e l'ambito
territoriale di riferimento puo' essere diverso da quello del
Distretto.
Le forme di gestione dei servizi sono quelle previste dal DLgs 229/99
e dalla Legge 142/90 (Capo VIII): convenzioni, consorzi, unioni di
comuni, compreso l'esercizio associato di alcune funzioni, accordi di
programma, Comunita' Montane, gestione diretta, acquisizione dei
servizi presso privati, delega all'Azienda Unita' sanitaria locale,
ecc. Le forme di gestione saranno scelte a seconda delle esperienze
consolidate nel territorio e in relazione alle specificita' delle
diverse aree d'intervento.
L'integrazione professionale richiede una modalita' operativa
all'interno delle strutture di produzione del Distretto: Dipartimento
delle cure primarie, SERT, Dipartimento di Salute mentale.
Con l'attuazione del Dipartimento di cure primarie saranno costituiti
i Nuclei di cure primarie composti da e'quipes multiprofessionali che
assicurano, fra l'altro, l'erogazione dei servizi integrati con la
presenza, fra le componenti professionali fondamentali,
dell'assistente sociale e di altri operatori socio-sanitari.
L'assistenza domiciliare integrata (ADI), nell'ambito delle cure
primarie, e' un insieme di attivita' assistenziali erogate quasi
esclusivamente attraverso e'quipes multiprofessionali, le cui
modalita' di relazione e le relative responsabilita' sono precisate
nella direttiva regionale di riordino delle cure domiciliari delibera
di Giunta regionale 124/99.
Inoltre, da parte del Distretto, attraverso il Dipartimento di cure
primarie deve essere assicurata l'assistenza sanitaria (medica,
infermieristica, farmaceutica) alle strutture residenziali e
semiresidenziali per anziani, disabili.
La nuova normativa regionale di riforma dell'assistenza, il cui iter
legislativo e' in corso, contribuira' ad individuare, con accordi tra
Enti locali e Azienda Unita' sanitarie locali, lo strumento
organizzativo che nel distretto (e in collegamento con il
Dipartimento di cure primarie) consenta di integrare le competenze
sociali e sanitarie e incardinare nella rete distrettuale dei servizi
le strutture preposte all'accesso della rete integrata dei servizi,
rivolte agli anziani (SAA), alle persone con handicap o affette da
malattie croniche, per le quali e' richiesto un programma integrato e
continuativo di assistenza.
In attesa dell'approvazione di detta legge e' opportuno individuare
da subito un referente dei servizi sociali del Distretto in accordo
fra Comuni e Distretto che premetta una gestione integrata e
coordinata almeno delle strutture residenziali esistenti, rivolte
agli anziani, a persone portatori di handicap e di altre strutture
residenziali quali gli hospice per le quali il Piano sanitario
regionale ne prevede uno sviluppo.
Fase di avvio: monitoraggio regionale
E' necessaria una fase di sperimentazione ed un'azione di supporto e
di monitoraggio costante per l'attuazione dei principi e dei criteri
contenuti in queste linee guida, per realizzare il nuovo modello
organizzativo di distretto qui prefigurato, in grado di rispondere ai
bisogni di salute della popolazione di riferimento e alle nuove
esigenze assistenziali della stessa.
Occorre procedere infatti con la necessaria gradualita' e per
specifici obiettivi intermedi, poiche' si tratta di trasformare gli
attuali servizi distrettuali, ancora organizzati "a canne d'organo",
in strutture integrate secondo il modello della rete dei servizi.
La fase di avvio richiede una struttura di supporto presso la
Direzione del Distretto e/o dell'Azienda che faciliti la costituzione
delle nuove articolazioni organizzative, aiutando i singoli
professionisti ad identificare precise competenze e responsabilita'
al loro interno e a sviluppare quelle competenze relazionali che sono
richiesti da un contesto operativo fondato sul sistema di rete
integrata con gli altri servizi del Distretto.
L'obiettivo e' di ottenere, nel medio periodo, che un insieme di
professionisti abituati ad operare singolarmente su uno stesso
territorio, diventi struttura organizzativa in grado di offrire
servizi complessivi alla popolazione di riferimento.
Nella struttura di supporto troveranno collocazione diverse
competenze professionali relative all'area di Medicina generale, di
Pediatria territoriale, alle aree infermieristica, farmaceutica,
sociale, amministrativo-contabile e tecnico informatica.Questo
percorso graduale deve permettere che i Nuclei di cure primarie, da
gruppi multidisciplinari che operano in modo integrato per processi,
diventino presidi stabili che assicurano ai residenti l'assistenza
primaria diretta e quella indiretta, organizzando i percorsi di
fruizione dei servizi specialistici e assicurando la continuita'
delle cure.
un processo che necessita di un forte investimento formativo, rivolto
a tutti gli operatori del Distretto. Il programma degli interventi di
formazione e' elaborato prevedendo la partecipazione di tutti i
professionisti coinvolti, sotto il coordinamento del responsabile
aziendale della formazione e, in ambito distrettuale, sara' attuato
con la partecipazione attiva dei medici animatori di formazione di
Medicina generale e pediatri di libera scelta.
A livello regionale sara' costituito un gruppo tecnico finalizzato a
monitorare la fase di avvio del nuovo modello organizzativo
dell'assistenza distrettuale, la sua coerenza con i principi esposti
e per verificare, nell'arco temporale di validita' del Piano
sanitario regionale i risultati conseguiti.
