DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 1 marzo 2000, n. 322
Piano sanitario regionale 1999/2001 - Approvazione documento contenente le linee guida attuative - Dipartimento Sanita' pubblica
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Visti:
- il DPR 23/7/1998 col quale e' stato approvato il Piano sanitario
nazionale per il triennio 1998/2000;
- la deliberazione n. 1235 adottata nella seduta del 22/9/1999 con la
quale il Consiglio regionale ha provveduto ad approvare il Piano
sanitario regionale per il triennio 1999/2001;
- il DLgs n. 502 del 30/12/1992 cosi' come modificato dal DLgs n. 229
del 19/6/1999, di riordino della disciplina in materia sanitaria a
norma dell'art. 1 della Legge 23/10/1992, n. 421;
- la L.R. 21/4/1999, n. 3 di riforma del sistema regionale locale in
attuazione dei principi delle Leggi 15/3/1997, n. 59 e 15/5/1997, n.
127 e relativi decreti applicativi;
- la legge regionale approvata dal Consiglio regionale nella seduta
del 19/1/2000 e tuttora all'esame del Commissario di Governo, con la
quale sono state apportate modifiche alle Leggi regionali 12/5/1994,
n. 19 e 20/12/1994, n. 50 in attuazione delle disposizioni di cui al
DLgs 19/6/1999, n. 229 di modifica del DLgs 502/92 soprarichiamato;
- la propria deliberazione n. 3684 del 26 luglio 1994 recante "Prime
direttive in materia di organizzazione e funzionamento delle Aziende
Unita' sanitarie locali. L.R. 19/94";
considerato:
- che il Piano sanitario nazionale individua l'assistenza sanitaria
collettiva in ambiente di vita e di lavoro come uno dei 3
macro-livelli di assistenza in cui si articola l'attivita' delle
Aziende sanitarie, attribuendogli il coordinamento e l'integrazione
delle attivita' di tutela della salute collettiva;
- che tale concetto ribadito dagli artt. 7 bis, 7 ter, 7 quater, 7
quiquies, 7 sexies, 7 septies, 7 octies del DLgs 502/92 cosi' come
modificato dal DLgs 229/99, e' stato recepito dalla Regione
Emilia-Romagna nell'art. 4 della succitata L.R. 206/00 modificativo
dell'art. 4 della L.R. 19/94;
- che il Dipartimento di Sanita' pubblica, in applicazione dei
principi di cui sopra, quale struttura organizzativa dell'Azienda
Unita' sanitaria locale, preposta all'erogazione delle prestazioni
proprie del livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di
vita e di lavoro nonche' al supporto tecnico alla Direzione aziendale
nella propria funzione di committenza nella definizione delle
strategie aziendali di promozione della salute e di prevenzione delle
malattie e delle disabilita' e di miglioramento della qualita' della
vita, e' dotato di autonomia tecnico-gestionale ed
economico-finanziaria, e ha il compito di assicurare alla popolazione
di riferimento, tramite l'individuazione, valutazione e proposta di
mitigazione dei fattori di rischio e delle cause di nocivita' e
malattia, la valutazione dell'impatto sulla salute delle politiche
ambientali e sociali, l'informazione, l'educazione e la comunicazione
per la salute nonche' il supporto in ordine alla elaborazione dei
Piani per la salute e alla loro realizzazione, l'erogazione delle
prestazioni di assistenza, vigilanza e controllo nonche' propositiva
e consultiva di supporto alle competenze amministrative degli organi
di governo locale e regionale;
valutato necessario approvare linee guida regionali in attuazione del
Piano sanitario regionale entro cui inquadrare l'organizzazione del
Dipartimento di Sanita' pubblica tesa ad assicurare sia le funzioni
di produzione sia il supporto alle funzioni di committenza in materia
di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
ritenuto inoltre che l'elaborato predisposto dal gruppo di lavoro
allo scopo istituito con determinazione del Direttore generale
Sanita' n. 3419 del 4/5/1999, propone un modello organizzativo
basato:
a) sull'articolazione nelle Aree dipartimentali di Igiene e sanita'
pubblica, Tutela della salute in ambiente di lavoro e sicurezza,
Sanita' pubblica veterinaria, Epidemiologia e Comunicazione;
b) sulla modalita' di lavoro per processi trasversali, a cui
contribuiscono operatori delle diverse strutture organizzative in
rapporto all'omogeneita' delle materie di riferimento, alle funzioni
proprie delle aree di responsabilita' e delle esigenze di
integrazione quale presupposto organizzativo per fornire prodotti
dipartimentali integrati caratterizzati da unireferenzialita' e
semplificazione per l'utenza, multidisciplinarita' e appropriatezza
delle azioni e dei contenuti;
c) sulla integrazione tra i vari servizi presenti a livello
distrettuale nell'ottica sia di assicurare continuita' ai percorsi di
promozione e tutela della salute sia di garantire modalita'
organizzative nell'erogazione che, nella direzione della riduzione
delle disuguaglianze, migliorino l'accesso dei cittadini;
d) sulla collaborazione con le altre strutture componenti la rete
della prevenzione regionale (ARPA, IZS, Universita', Area logistica
regionale) con la finalita' di valorizzare e utilizzare al meglio la
diffusa disponibilita' e varieta' di competenze specialistiche
presenti in tali strutture;
preso atto che i contenuti soprarichiamati costituiscono i
presupposti per consentire il raggiungimento degli obiettivi previsti
dal Piano sanitario regionale per l'assistenza sanitaria collettiva
in ambiente di vita e di lavoro;
dato atto, ai sensi dell'art. 4, comma 6 della L.R. 19 novembre 1992,
n. 41 e del punto 3.1 della delibera 2541/95:
- del parere favorevole espresso dal Responsabile del Servizio
Prevenzione collettiva, dr. Paolo Tori e dal Responsabile del
Servizio Veterinario e Igiene degli alimenti, dott. Giovanni
Paganelli, in merito alla regolarita' tecnica della presente
delibera;
- del parere favorevole espresso dal Direttore generale alla Sanita',
dott. Franco Rossi, in merito alla legittimita' della presente
delibera;
acquisito il parere favorevole della Commissione consiliare
"Sicurezza sociale" espresso nella seduta del 23 febbraio 2000;
su proposta dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
di approvare il documento allegato, parte integrante e sostanziale
della presente deliberazione, contenente le linee guida attuative del
Piano sanitario regionale 1999/2001 relativamente all'assistenza
sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro ai sensi e per
le finalita' di cui all'art. 4 del progetto di legge 206/00 approvato
dal Consiglio regionale nella seduta del 19/1/2000 e tuttora
all'esame del Commissario di Governo.
ALLEGATO
Proposta di configurazione organizzativa, sistema di governance e di
relazioni del Dipartimento di Sanita' pubblica
Articolazione del documento
(a) Introduzione
(b) Definizione della missione
(c) Disegno organizzativo e dimensione territoriale
(d) Missioni
(e) L'epidemiologia per la sanita' pubblica e per i Piani per la
salute
(f) L'informazione, l'educazione e la comunicazione per la salute
(g) Piani di attivita'
(h) Contributi all'elaborazione dei Piani per la salute
(i) Rapporti intraaziendali
(j) Reti di servizi
(k) Rapporti extraaziendali
(l) Politiche per la qualita'
(m) Valutazione di qualita' ed efficienza: indici ed indicatori di
risultato e processo
(a) Introduzione
Il Piano sanitario nazionale 1998/2000 e il Piano sanitario regionale
1999/2001 hanno lanciato dei chiari segnali di impegno nel
perseguimento di una politica per la salute che si distacca
profondamente dai precedenti approcci basati essenzialmente su di una
semplice (e semplicistica) riorganizzazione dei servizi. La nuova
strategia per la salute che viene adottata implica invece
trasformazioni ben piu' radicali quali:
- un nuovo stile di assistenza sanitaria il cui impatto andra'
valutato sulla base di effettivi miglioramenti del livello di salute
e della qualita' dei servizi prestati oltre che sulla loro efficienza
economica;
- un ruolo piu' forte attribuito agli Enti locali nella promozione
della salute attraverso i momenti della programmazione negoziata,
verifica e controllo degli interventi che si concretizzano nei Piani
per la salute;
- la modificazione dei fattori sociali, economici e ambientali che
conducono alla perdita della salute attraverso iniziative politiche
intersettoriali nel campo della istruzione, occupazione, trasporti,
ecc.;
- la presa di posizione nei confronti del problema delle
disuguaglianze in salute e della esclusione sociale.
Un tale approccio si ispira al recente movimento della cosiddetta
"Nuova sanita' pubblica" che vede la salute dell'uomo in una
relazione di tipo ecologico con tutte le altre realta' ambientali sia
naturali che costruite dall'uomo, nei Paesi ricchi e in quelli
poveri, pur con diverse priorita'. Essa e' emersa durante il processo
di riesame del ruolo e della efficacia della medicina e indirizza i
suoi sforzi sia ai problemi globali di salute della popolazione sia
alla produzione ed erogazione di servizi sanitari efficaci. La nuova
sanita' pubblica opera attraverso alleanze che attraversano
orizzontalmente i vari confini disciplinari, professionali e
organizzativi e fonda in questa collaborazione lo sviluppo e la
traduzione nella pratica di politiche basate su prove di efficacia in
tutte le aree che hanno un impatto sulla salute e sul benessere della
popolazione. La nuova sanita' pubblica viene quindi vista anche come
un modo di togliere la disciplina clinica della sanita' pubblica
dagli stretti confini biomedici in cui e' stata confinata e situarla
piu' fermamente nel contesto sociale e ambientale dove la gente vive
e lavora: dalla "sanita' pubblica" alla "salute del pubblico".
Il nuovo contesto culturale ed organizzativo che sta nascendo impone
quindi un profondo ripensamento sul significato e sulla pratica della
sanita' pubblica nel nostro Paese ed in particolare nella nostra
regione. In tale contesto il termine "prevenzione" puo' apparire in
qualche modo riduttivo per una organizzazione (Dipartimento di
Sanita' pubblica) che ha il compito non soltanto di prevenire la
malattia ma in primo luogo di promuovere, proteggere e migliorare la
salute e il benessere attraverso interventi che spesso trascendono i
confini del settore sanitario e vanno a coinvolgere l'intera societa'
civile.
Le capacita' che il sistema deve quindi acquisire per poter
realizzare questo cambiamento consistono in:
- una piu' vasta comprensione della salute e dei suoi determinanti.
Dobbiamo diffondere la conoscenza di cio' che e' necessario fare per
migliorare la salute della popolazione e di come la gente e la
societa' civile possa contribuire a tale fine. Componenti essenziali
sono: a) la ricerca per migliorare le prove di efficacia dei vari
interventi non soltanto clinici ma anche di sanita' pubblica e b) una
robusta strategia di informazione, educazione e comunicazione sulla
salute;
- un aumento in potenzialita' e capacita'. Vanno accresciute le
potenzialita' e le capacita' esistenti (persone, specifiche
competenze, reti di interessi e altre risorse) mentre sono necessarie
nuove competenze nelle diverse branche della sanita', come la nuova
scienza, della rilevazione dei bisogni di salute, la valutazione
dell'impatto sulla salute delle politiche, i "communication skills",
ecc.;
- politiche pubbliche per la salute. Il fine ultimo di ogni politica
pubblica dovrebbe essere un maggiore benessere e quindi una migliore
salute per la popolazione. Tale finalita' non puo' essere perseguita
con progetti occasionali e a breve termine;
- alleanze per la salute. Va rafforzato il lavoro collaborativo
all'interno delle istituzioni pubbliche a cominciare dalle strutture
di governo, tra organismi addetti alla salute pubblica nazionali e
regionali, e tra autorita' sanitarie e Enti locali. Cio' richiede un
riconoscimento delle differenze culturali e di processo che esistono
tra le varie organizzazioni allo scopo di ottenere una migliore
comprensione reciproca.
I Dipartimenti di Sanita' pubblica, che in questi anni hanno
costituito lo strumento principale del Servizio sanitario per le
specifiche attivita' di prevenzione, in particolare a livello
collettivo, devono confrontarsi con i cambiamenti in atto,
interiorizzare questa nuova filosofia e riproporsi con forza come uno
dei soggetti portanti di questi cambiamenti in atto.
Sul piano piu' strettamente organizzativo, e' necessario ripensare e
chiarire i rapporti con le altre macrostrutture aziendali nonche'
rafforzare collegamenti e coordinamento con i Dipartimenti delle cure
primarie ed ospedalieri.
Si tratta quindi di creare un nuovo modello organizzativo che vede un
ruolo forte e qualificato dei Dipartimenti di Sanita' pubblica sia
come committente che come produttore di servizi volti a migliorare
complessivamente la qualita' della vita dei cittadini.
Nei paragrafi che seguono vengono delineate le linee di indirizzo in
materia di configurazione organizzativa, del sistema di governance e
di relazioni dei Dipartimenti di Sanita' pubblica idonee a creare i
presupposti per raggiungere gli obiettivi di salute indicati dal
Piano sanitario regionale.
(b) Definizione della missione
Il Dipartimento di Sanita' pubblica e' la macrostruttura dell'Azienda
Unita' sanitaria locale alla quale competono le funzioni di supporto
tecnico alla Direzione aziendale nella propria funzione di
committenza, nella definizione delle strategie aziendali di
promozione della salute e di prevenzione delle malattie e delle
disabilita' e miglioramento della qualita' della vita.
Tale funzione di supporto tecnico si esplica inoltre, nei confronti
degli Enti locali e degli altri soggetti coinvolti, in particolare
della Conferenza sanitaria territoriale, nella elaborazione e
realizzazione dei Piani per la salute in collaborazione con gli altri
soggetti coinvolti in particolare nelle aree relative alla
descrizione epidemiologica dei rischi sanitari e dei fenomeni
patologici, all'educazione alla salute, all'informazione, alla
comunicazione del rischio.
Il Dipartimento di Sanita' pubblica e' inoltre la struttura
dell'Azienda Unita' sanitaria locale, preposta alle attivita' proprie
del livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e
di lavoro. Nell'ambito di tale livello, tramite la individuazione,
valutazione e proposta di mitigazione dei fattori di rischio e delle
cause di nocivita' e malattia, la valutazione dell'impatto sulla
salute delle politiche ambientali, economiche e sociali,
l'informazione, l'educazione e la comunicazione per la salute vengono
assicurate:
- la profilassi malattie infettive e diffusive nei riguardi
dell'intera collettivita';
- la tutela della collettivita' e dei singoli dai rischi
infortunistici e sanitari negli ambienti di vita anche con
riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali;
- la tutela della collettivita' e dei singoli dai rischi
infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro;
- l'igiene e la sicurezza negli istituti educativi e scolastici;
- la sanita' pubblica veterinaria;
- la tutela igienico-sanitaria degli alimenti;
- la sorveglianza e prevenzione nutrizionale;
- la medicina legale.
In relazione a tali aree di offerta il Dipartimento di Sanita'
pubblica ha funzioni di governo professionale ed erogazione delle
prestazioni di assistenza, controllo e vigilanza nonche' propositiva
e consultiva di supporto alle competenze amministrative degli organi
di governo locale e regionale.
(c) Disegno organizzativo e dimensione territoriale
Il Dipartimento di Sanita' pubblica e' macrostruttura dell'Azienda
Unita' sanitaria locale, dotata di autonomia gestionale ed economica
nell'ambito delle linee strategiche aziendali e del budget
attribuitogli e costituisce una specifica ed unitaria tipologia
gestionale finalizzata all'espletamento della propria mission.
Il Dipartimento di Sanita' pubblica, in relazione alle funzioni
proprie del livello di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di
vita e di lavoro, si articola nelle seguenti Aree dipartimentali:
- Igiene e sanita' pubblica;
- Tutela della salute in ambiente di lavoro e sicurezza;
- Sanita' pubblica veterinaria;
- Epidemiologia e comunicazione.
L'Area dipartimentale e' il livello organizzativo che, nell'ambito
del Dipartimento di Sanita' pubblica, ha la gestione
tecnico-professionale delle materie ad essa attribuite ed opera per
garantire:
- la programmazione delle attivita' connesse allo svolgimento delle
funzioni proprie dell'area, la loro verifica e la valutazione dei
risultati;
- lo svolgimento coordinato e uniforme, su base aziendale, delle
funzioni e delle attivita';
- l'integrazione operativa tra le strutture organizzative ad essa
afferenti;
- il coordinamento tecnico-professionale delle discipline
specialistiche afferenti;
- i rapporti di integrazione e di sinergia operativa con le altre
aree dipartimentali e con le altre strutture aziendali e con enti ed
organizzazioni esterne.
Le Aree dipartimentali Igiene e sanita' pubblica e Tutela della
salute nei luoghi di lavoro e sicurezza si articolano a propria volta
in strutture organizzative che, in rapporto all'omogeneita' della
disciplina di riferimento, alle funzioni attribuite nonche' alle
caratteristiche ed all'entita' del bacino di utenza si distinguono in
servizi o unita' operative che operano quali centri di
responsabilita', dotati di autonomia tecnico funzionale e
organizzativa.
L'Area dipartimentale "Igiene e sanita' pubblica" si articola nelle
strutture organizzative:
- Igiene pubblica;
- Igiene degli alimenti e nutrizione;
- Medicina legale.
L'Area dipartimentale "Tutela della salute in ambiente di lavoro e
sicurezza" si articola nelle strutture organizzative:
- Prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro;
- Sicurezza impiantistica-antinfortunistica in ambiente di vita e di
lavoro.
Le strutture organizzative afferenti alle Aree dipartimentali Igiene
e sanita' pubblica e Tutela della salute in ambiente di lavoro e
sicurezza hanno ordinariamente bacino d'utenza aziendale, tuttavia,
in relazione alle caratteristiche dell'Azienda Unita' sanitaria
locale, (dimensione del territorio e relative caratteristiche
produttive, popolazione) possono essere previste strutture
organizzative territoriali a valenza sovradistrettuale; qualora sia
prevista tale subarticolazione deve comunque essere garantita, a
livello di Area dipartimentale, la direzione tecnico-professionale
unitaria delle prestazioni erogate mediante la definizione univoca
dei criteri operativi e la verifica delle attivita' svolte.
L'Area dipartimentale "Sanita' pubblica veterinaria" e' articolata in
strutture organizzative territoriali a valenza aziendale o
sovradistrettuale e nelle unita' organizzative disciplinari di:
- Sanita' animale;
- Igiene degli allevamenti e delle produzioni zootecniche;
- Igiene degli alimenti di origine animale.
Le strutture organizzative territoriali sono strutture complesse che
operano quali centri di responsabilita' dotati di autonomia
tecnico-funzionale ed organizzativa per lo svolgimento unitario delle
funzioni proprie della sanita' pubblica veterinaria e per rispondere
alla necessita' di governo unico del territorio, nonche' di
coordinamento delle unita' organizzative disciplinari afferenti.Le
unita' organizzative disciplinari sono strutture afferenti alle
strutture organizzative territoriali, dotate di autonomia
tecnico-funzionale ed operativa per lo svolgimento specialistico
delle funzioni e compiti propri della disciplina.
Le unita' organizzative disciplinari sono strutture complesse o
semplici in relazione alla valenza aziendale o territoriale di
competenza, nonche' alla rilevanza quantitativa delle strutture
soggette al controllo o della popolazione animale.
In ogni caso a livello di Area dipartimentale di Sanita' pubblica
veterinaria deve essere garantita la direzione tecnico-organizzativa
unitaria delle prestazioni erogate mediante la definizione univoca
dei criteri e delle procedure operative e la verifica delle attivita'
svolte.
A supporto delle strategie aziendali di promozione della salute e
prevenzione della malattia nonche' delle funzioni proprie del livello
di assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro
viene inoltre istituita l'Area dipartimentale "Epidemiologia e
comunicazione". Le funzioni ed i compiti di tale Area, nonche' le
relative modalita' organizzative sono esplicitate ai successivi punti
(e) ed (f).
Per garantire la massima integrazione multidisciplinare e
multiprofessionale nei campi di intervento che vedono il concorso di
piu' strutture (esempio "salute ambientale", "amianto", "grandi
infrastrutture", "alimenti") viene privilegiato il metodo di lavoro
per processi trasversali.
La modalita' di lavoro per processi trasversali, a cui contribuiscono
operatori delle diverse strutture organizzative in rapporto
all'omogeneita' delle materie di riferimento, alle funzioni proprie
delle aree di responsabilita' ed alle esigenze di integrazione,
costituisce il presupposto organizzativo fondamentale per fornire
prodotti dipartimentali integrati caratterizzati da
unireferenzialita' e semplificazione per l'utenza,
multidisciplinarita' e appropriatezza delle azioni e dei contenuti.
Nel Dipartimento di Sanita' pubblica sono presenti, oltre a quelle
tecnico-professionali, competenze e responsabilita' gestionali in
ordine a:
- partecipazione alla programmazione delle risorse e gestione di
quelle assegnate per la realizzazione degli obiettivi (o compiti)
attribuiti;
- controllo operativo di gestione e controllo di qualita';
- verifica di efficacia ed efficienza delle azioni.
A supporto dell'espletamento di tali funzioni presiede una struttura
di staff con compiti inerenti il sistema informativo, la gestione del
personale, la documentazione ed il supporto giuridico-amministrativo,
il controllo di gestione, il miglioramento di qualita', la formazione
e l'aggiornamento professionale.
(d) Missioni
Il Direttore del Dipartimento di Sanita' pubblica assicura la
copertura della missione del Dipartimento di Sanita' pubblica
attraverso l'elaborazione del piano di produzione sulla base delle
esigenze risultanti dalle diverse committenze, il presidio dei punti
di integrazione del Dipartimento con l'assistenza distrettuale e
ospedaliera, la valutazione quantitativa e qualitativa dell'attivita'
delle aree dipartimentali, il coordinamento del Comitato di
Dipartimento, la direzione delle funzioni trasversali di supporto
tecnico sanitario, amministrativo e logistico secondo le modalita'
previste dalla organizzazione aziendale. Il Direttore rappresenta il
Dipartimento di Sanita' pubblica, per quanto di competenza, nei
rapporti con istituzioni, amministrazioni e societa' civile. Il
Direttore e' nominato dal Direttore generale su proposta del
Direttore sanitario, sentito il Comitato di Dipartimento.
Il Comitato di Dipartimento e' composto dai Coordinatori di Area
dipartimentale e dal Responsabile di staff. Il Comitato di
Dipartimento supporta il Direttore per la programmazione e la
valutazione delle attivita' tecnico-sanitarie oltreche' per la
gestione complessiva delle funzioni del Dipartimento di Sanita'
pubblica.
Il Responsabile di Area dipartimentale ha la responsabilita' dello
svolgimento coordinato delle funzioni attribuite all'Area,
dell'attribuzione del budget alle strutture organizzative dell'Area e
della verifica dei risultati e di cio' risponde al Direttore del
Dipartimento di Sanita' pubblica. Il Coordinatore di Area
dipartimentale viene nominato dal Direttore generale su proposta del
Direttore del Dipartimento di Sanita' pubblica e viene scelto tra i
Responsabili delle strutture organizzative afferenti all'Area;
mantiene la responsabilita' della struttura organizzativa alla quale
e' preposto.
Il Responsabile di struttura organizzativa ha la responsabilita'
tecnico-professionale ed organizzativa delle funzioni attribuite alla
struttura e della gestione delle risorse assegnate; ha inoltre la
responsabilita' della partecipazione della propria struttura ai
processi che coinvolgono piu' strutture organizzative. Il
Responsabile di struttura organizzativa risponde delle risorse
assegnate e del conseguimento dei risultati al Coordinatore dell'Area
dipartimentale nella quale e' inserita la struttura.
Il Responsabile di Unita' organizzativa disciplinare dell'Area
dipartimentale di Sanita' pubblica veterinaria ha la responsabilita'
tecnico-professionale ed organizzativa delle funzioni attribuite e
della gestione delle risorse assegnate; ha inoltre la responsabilita'
della partecipazione della struttura ai processi trasversali. Il
Responsabile di Unita' organizzativa disciplinare risponde delle
risorse assegnate e del conseguimento dei risultati al responsabile
della struttura organizzativa territoriale.
Il Coordinatore di processo ha la responsabilita' della conduzione
dei processi trasversali con particolare riferimento all'integrazione
tra le diverse strutture e competenze tecnico-professionali
coinvolte, la verifica dello svolgimento degli stessi e dei
risultati. Risponde al Direttore del Dipartimento di Sanita' pubblica
o al Coordinatore dell'Area dipartimentale dallo stesso indicata.
Il Responsabile di staff ha la responsabilita' dell'espletamento
delle attivita' e dei compiti a supporto delle responsabilita'
gestionali del Dipartimento di Sanita' pubblica.
Il Responsabile di staff risponde al Direttore del Dipartimento di
Sanita' pubblica.
(e) L'epidemiologia per la sanita' pubblica e per i Piani per la
salute
Il valore strategico che l'epidemiologia assume per le Aziende
sanitarie e' a piu' riprese sottolineato dal Piano sanitario
regionale, che giunge a suggerirne "un rafforzamento e un
allargamento per avviare un sistema di collaborazione operativa con
le Direzioni strategiche aziendali e con la Regione per:
- descrivere la situazione epidemiologica regionale per quanto
riguarda i parametri di salute piu' rilevanti, effettuando le
opportune analisi comparative con la situazione nazionale e fra i
diversi ambiti territoriali della regione, anche per la produzione
della relazione sullo stato di salute della regione;
- identificare scenari epidemiologici possibili in relazione alle
diverse azioni previste e identificare e misurare gli indicatori
necessari per monitorare gli effetti delle azioni intraprese".
Due appaiono dunque i terreni di intervento principali
dell'epidemiologia per la sanita' pubblica: quello descrittivo delle
condizioni di salute della popolazione e quello valutativo della
efficacia degli interventi sanitari e sociali. Accanto a questi si
possono collocare anche i campi della epidemiologia analitica e della
epidemiologia clinica: il primo e' piu' tipicamente appannaggio di
strutture di ricerca, ai cui progetti tuttavia le Aziende sanitarie
possono aderire o il cui contributo puo' essere richiesto per la
conduzione di indagini ad hoc; il secondo e' terreno elettivo delle
strutture, universitarie o ospedaliere, in cui si effettua
sperimentazione clinica e, come tale, puo' trovare solo
incidentalmente raccordi programmatici od operativi con
l'epidemiologia di sanita' pubblica.
La descrizione delle condizioni di salute della popolazione e'
finalizzata alla rilevazione dei fenomeni salienti che devono
condizionare le scelte di programmazione socio-sanitaria ai fini
della individuazione degli obiettivi e degli interventi di promozione
della salute e di prevenzione delle malattie sui quali si fondano i
Piani per la salute.In questo ambito sono attualmente disponibili, o
comunque reperibili, informazioni derivanti da flussi o elaborazioni
correnti che tradizionalmente pervengono al Servizio sanitario
nazionale (esempio: quadro demografico, natalita', mortalita',
malattie infettive) o facilmente reperibili da parte delle strutture
sanitarie (esempio: infortuni sul lavoro e malattie professionali,
dati dei Registri tumori, fenomeni avversi della gravidanza) o
prodotte dalle strutture stesse (esempio: dimissioni ospedaliere,
riconoscimenti di invalidita' civile), il cui livello di completezza
e di elaborazione e' tuttavia assai diverso nelle differenti Aziende
sanitarie.
Per altre informazioni su temi rilevanti, fatti oggetto di intervento
da parte del Piano sanitario regionale (stili di vita, incidenti
stradali e domestici), sono disponibili solo studi ad hoc e comunque
esse non costituiscono al momento oggetto di monitoraggio periodico
da parte del Servizio sanitario nazionale.
Risulta evidente la necessita' di individuare in tempi brevi set di
informazioni, e di indicatori da queste derivanti, comuni a tutte le
Aziende sanitarie e monitorati in modo omogeneo, con il minor
dispendio possibile di energie.
L'ambito della epidemiologia valutativa appare essere assai meno
esplorato nella prassi corrente del Servizio sanitario nazionale di
quanto non sia quello della descrizione delle condizioni di salute:
esso attiene alla capacita' e all'interesse per una valutazione di
efficacia dell'intervento effettuato ed implica dimestichezza con
metodi statistici ed epidemiologici un poco piu' complessi, affini a
quelli dell'epidemiologia analitica, nonche' una discreta
disponibilita' a mettersi in discussione.
Questo settore dell'epidemiologia dovra' trovare applicazione
crescente nel prossimo futuro, sia per la valutazione di interventi
programmati (piani mirati, screening, educazione alla salute) e, piu'
in generale, per la valutazione di efficacia delle tecnologie di
prevenzione, sia per il monitoraggio del raggiungimento degli
obiettivi dei Piani per la salute.
Dal punto di vista organizzativo, il disegno strategico complessivo
e' supportato da due elementi principali:
- Strutture organizzative di Epidemiologia su base locale e con
interessi di carattere generale;
- Centri o Gruppi di rilievo regionale orientati su tematiche
specifiche.
Le Strutture organizzative di Epidemiologia sono collocate nell'Area
dipartimentale di Epidemiologia, istituita a servizio dell'attivita'
complessiva del Dipartimento di Sanita' pubblica, cioe' sia di quella
specifica, relativa all'assistenza sanitaria collettiva in ambiente
di vita e di lavoro, sia di quella piu' tipicamente di supporto alla
Direzione aziendale per le scelte strategiche di programmazione
sanitaria e di promozione della salute e prevenzione delle malattie.
Nello svolgimento di questa attivita' andra' ricercato il
coinvolgimento attivo di tutte le articolazioni organizzative
aziendali interessate.
La necessita' sottolineata precedentemente di individuare set di
informazioni e di indicatori comuni a tutte le Aziende, nonche'
modalita' comuni di valutazione di efficacia delle azioni intraprese
per l'attuazione del Piano sanitario regionale, suggerisce
immediatamente la opportunita' di un lavoro in rete tra i
Dipartimenti di Sanita' pubblica della regione, per rendere omogenee
le modalita' di elaborazione dei dati e possibili i confronti.
Su alcuni temi si rendera' necessario tuttavia un lavoro di
approfondimento tecnico, che potra' essere affidato a Strutture
organizzative che si porranno come "specialistiche" per lo sviluppo
di quel tema e che dovranno essere individuate secondo un piano
strategico regionale.
Sara' anche possibile, eventualmente, individuare punti unici di
elaborazione dei dati per tutto il territorio regionale, per
specifici problemi. Oltre a queste, occorre valorizzare i Centri,
come il Centro per la documentazione della salute, o i Gruppi di
rilievo regionale che da subito o in tempi brevi sono in grado di
svolgere un lavoro di supporto specialistico per tutta la regione.
Tra questi Centri occorre menzionare il Centro per la valutazione
dell'efficacia dell'assistenza sanitaria (CEVEAS).In questo disegno a
rete, composto dai Dipartimenti di Sanita' pubblica con le loro
Strutture organizzative di Epidemiologia, da Centri e Gruppi di
rilievo regionale, il nodo di raccordo generale per tutti i temi
trattati e' rappresentato dal Centro per la documentazione della
salute, che ha il compito di integrare le informazioni provenienti
dalle diverse fonti per costruirne un quadro coerente, eventualmente
arricchito da ulteriori informazioni disponibili presso questo Centro
e offrirlo agli organi di governo della sanita', a livello regionale
e di singola Azienda.
(f) L'informazione, l'educazione e la comunicazione per la salute
L'informazione, l'educazione e la comunicazione per la salute sono
strumenti strategici delle Aziende sanitarie, e quindi anche dei
Dipartimenti di Sanita' pubblica, per influire positivamente sugli
stili di vita, per migliorare il controllo sui determinanti della
salute da parte dei singoli e delle collettivita', per favorire la
partecipazione alle attivita' dei servizi e per ottenere suggerimenti
e indicazioni sul gradimento dei servizi utilizzati.
Sviluppare il coinvolgimento dei cittadini nelle scelte relative alle
attivita' dei servizi sanitari e fornire le informazioni necessarie
per promuovere la responsabilita' individuale e collettiva nei
confronti della salute rappresenta un importante presupposto del
patto per la salute proposto dal Piano sanitario nazionale.
Il Piano sanitario regionale contiene tre riferimenti importanti alla
comunicazione per la salute mirati in particolare a:
1) sostenere i Piani per la salute e i progetti di promozione della
salute;
2) sviluppare un "sistema comunicazione" nelle Aziende sanitarie;
3) costituire Sportelli per la prevenzione.
In questo ambito cosi' articolato si inserisce l'apporto del
Dipartimento di Sanita' pubblica e dell'Area dipartimentale
Epidemiologia e Comunicazione che assume un ruolo di supporto
metodologico, di promozione di una funzione diffusa in tutte le
articolazioni dell'Azienda sanitaria.
Nei Dipartimenti di Sanita' pubblica, inoltre, gli aspetti della
comunicazione e le relazioni con gli utenti acquistano una rilevanza
critica come, e forse piu', che nelle altre strutture sanitarie.
Il terzo Piano sanitario regionale per sottolineare questo elemento
propone l'obiettivo esplicito concreto e cogente di sviluppare degli
Sportelli per la prevenzione (SPre).
Gli SPre dovranno avere base locale, essere orientati ai cittadini e
finalizzati alla soluzione di problemi ed essere costituiti
attraverso la collaborazione tra i Dipartimenti di Sanita' pubblica,
i Distretti, i Dipartimenti ospedalieri.
Con l'attivazione degli SPre si coglie l'opportunita' per i
Dipartimenti di Sanita' pubblica e per l'Area dipartimentale
Epidemiologia e Comunicazione di potenziare e valorizzare tre
funzioni critiche:
I. l'accoglienza e l'informazione degli utenti e dei cittadini sulla
sanita' pubblica,
II. la comunicazione del rischio,
III. la formazione e l'educazione alla salute.
La funzione di accoglienza e informazione, che andra' svolta in
stretto collegamento ed a maggior dettaglio dell'attivita' degli
Uffici Relazioni con il pubblico aziendali, deve permettere di:
- informare i cittadini sulle attivita' del Dipartimento di Sanita'
pubblica e aiutarli nella utilizzazione dei servizi;
- raccogliere le segnalazioni e le critiche, sia relative a problemi
esistenti sul territorio sia a disfunzioni interne;
- distribuire strumenti informativi (opuscoli, bollettini, libri,
etc.).
La comunicazione del rischio va considerata in una visione integrata
delle funzioni e della Direzione aziendale e del Dipartimento di
Sanita' pubblica in collaborazione con tutte le Strutture
organizzative interessate al fine di:
- promuovere il ruolo e l'immagine della prevenzione facendo
conoscere gli obiettivi, le attivita', i programmi e i risultati che
si ottengono;
- informare sui rischi per la salute, rispondere a quesiti sui temi
della prevenzione e facilitare l'accesso alla documentazione;
- produrre strumenti informativi e di comunicazione (siti Internet,
opuscoli, bollettini, libri, etc.).
- gestire il rapporto con gli organi di comunicazione di massa;
- progettare e organizzare iniziative di confronto pubblico su temi
riguardanti la salute.
L'educazione alla salute e la formazione sono funzioni che richiedono
elevati livelli di integrazione con altri soggetti esterni e
attenzione alla qualita' dei processi e delle tecniche utilizzate.
Tali attivita' si rivolgono in modo prevalente a gruppi di cittadini
particolarmente interessati e che hanno un ruolo nella gestione della
prevenzione (responsabili dei servizi di prevenzione e protezione,
rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza, responsabili dei
processi di HACCP, insegnanti, studenti, etc.). Esse possono
rappresentare un campo particolarmente appropriato per sviluppare
progetti di collaborazione e sperimentare iniziative innovative.
Dal punto di vista organizzativo si tratta, da un lato, di sviluppare
in modo razionale l'attivita' di accoglienza e informazione delle
strutture del Dipartimento in ogni Distretto e, dall'altro, di
costituire un piccolo nucleo di operatori, collocati nell'Area
dipartimentale Epidemiologia e Comunicazione, con il compito di:
- supportare da un punto di vista metodologico tutta l'attivita'
diffusa di comunicazione e di educazione alla salute che deve
continuare a essere svolta dalle diverse strutture dell'Azienda;
- collaborare alla progettazione ed effettuare le iniziative
comunicative maggiormente complesse del Dipartimento di Sanita'
pubblica;
- collaborare con le altre strutture dell'Azienda che si occupano di
comunicazione per la realizzazione della iniziative comunicative
aziendali piu' complesse, soprattutto nell'ambito dei Piani per la
salute.
Anche in questo campo, a supporto del disegno organizzativo a rete
che si viene a delineare, si riafferma il ruolo del Centro per la
documentazione della salute quale nodo integratore del sistema
regionale degli Sportelli per la prevenzione.
(g) Piani di attivita'
Coerentemente con le linee strategiche delineate dal Piano sanitario
regionale, i campi di attivita' del Dipartimento di Sanita' pubblica
sono rappresentati dalle attivita':
- proprie delle aree di offerta individuate nello specifico livello
di assistenza sanitaria e nella mission del Dipartimento di Sanita'
pubblica, svolte sia di routine che per progetti obiettivo;
- di supporto alla Direzione aziendale nella Epidemiologia,
educazione alla salute e comunicazione del rischio;
- specifiche in attuazione dei Piani per la salute.
Per ognuno di questi campi di attivita' i Dipartimenti di Sanita'
pubblica adottano una modalita' di programmazione annuale, definita
piano di attivita', con i seguenti criteri:
- analisi dei problemi
- individuazione di obiettivi
- definizione delle azioni
- analisi degli interlocutori aziendali, della rete della prevenzione
regionale ed esterni
- individuazione dei professionisti partecipanti al singolo progetto
- previsione dei tempi, delle risorse necessari
- esplicitazione degli indicatori per la valutazione
- individuazione delle responsabilita' dirigenziali per ogni
progetto.
La programmazione annuale deve quindi riguardare la totalita' delle
attivita' da svolgere, ed il livello di dettaglio analitico raggiunto
consente di evidenziare e recuperare eventuali margini di possibile
ulteriore efficienza disponibili nell'organizzazione. D'altra parte
la progettazione per problemi e per obiettivi costituisce la premessa
indispensabile per introdurre la valutazione di appropriatezza anche
nelle attivita' di prevenzione.
Le modalita' di elaborazione del piano di attivita' devono prevedere
la massima partecipazione possibile sia dei Responsabili delle
strutture organizzative che dei singoli professionisti.
La programmazione annuale delle attivita' di prevenzione fa inoltre
esplicito riferimento sia al Piano per la salute, elaborato dagli
Enti locali di concerto con le Aziende sanitarie con cadenza
poliennale, sia al Piano delle azioni regionale concertato
annualmente.
(h) Contributo alla elaborazione dei Piani per la salute
I Piani per la salute rappresentano la modalita' concreta di
programmazione con cui gli Enti locali integrano le proprie politiche
di assistenza sanitaria con politiche di salute, riorientando il modo
di operare dell'intero servizio sanitario. La promozione della salute
assume quindi rilievo strategico per una nuova politica sanitaria non
piu' solo limitata all'offerta di prestazioni cliniche.
La funzione di supporto alle politiche aziendali dei Piani per la
salute viene svolta in particolare dai professionisti assegnati
all'Area dipartimentale "Epidemiologia e Comunicazione".
L'analisi dello stato di salute delle popolazioni locali, la
capacita' di valutare il raggiungimento degli obiettivi di salute
programmati, l'individuazione e la valutazione dei fattori di rischio
e la loro corretta comunicazione ai diversi attori (istituzionali,
professionali e rappresentanti della societa' civile), la promozione
ed effettuazione di azioni educative appropriate, rappresentano
strumenti indispensabili per programmare e rendere operativi Piani
per la salute efficaci.
Anche nei rapporti con i cittadini bisogna saper guardare oltre gli
interessi di parte sostenuti da chi riesce magari a proporre con
maggior capacita' organizzativa i propri punti di vista, senza che
questo necessariamente rappresenti un reale interesse prioritario per
la collettivita', come troppo frequentemente capita ad esempio con "i
comitati contro" qualsiasi iniziativa di interesse pubblico non sia
condivisa, per motivi che assumono la salute solo come pretesto.
Il rapporto tra i soggetti coinvolti nei Piani per la salute va
quindi chiarito relativamente alla questione del diverso "potere" di
intervento detenuto dai vari soggetti, ed il ruolo dei Dipartimenti
di Sanita' pubblica deve essere quello di dare il proprio contributo
per chiarire la natura dei problemi di salute prioritari in un
territorio, affinche' sia possibile orientare le azioni della
collettivita' e dei singoli per la loro soluzione.
I Dipartimenti di Sanita' pubblica in questi campi di azione svolgono
un ruolo di:
- promozione di attivita' integrate e multidisciplinari aziendali;
- valorizzazione di esperienze significative gia' attivate dalle
diverse articolazioni organizzative aziendali e da soggetti esterni;
- utilizzo degli strumenti informativi disponibili dentro e fuori le
Aziende sanitarie;
- messa a punto di nuovi strumenti operativi;
- raccordo e sintesi tra i diversi attori professionali per fornire i
contributi specialistici necessari alla Direzione strategica
aziendale per la predisposizione dei documenti di Piano per la
salute, per l'implementazione dei piani approvati dagli Enti locali e
per la valutazione dei risultati conseguiti.
I Piani per la salute si articolano per strategie generali e per
programmi su obiettivi specifici, integrando in base alle conoscenze
epidemiologiche locali gli obiettivi di salute previsti dal Piano
sanitario nazionale e dal Piano sanitario regionale.
In un contesto di questo tipo si creano nuove opportunita' per
realizzare anche obiettivi di prevenzione collettiva propri dell'area
specifica di intervento dei Dipartimenti di Sanita' pubblica e di
grande rilevanza sociale, quali possono ad esempio, risultare, da
valutazioni epidemiologiche locali, la prevenzione degli infortuni
sul lavoro o delle tossinfezioni alimentari.
I Dipartimenti di Sanita' pubblica partecipano attivamente alle
diverse fasi che caratterizzano il "processo di coinvolgimento e
responsabilizzazione", dei Piani per la salute:
1) ricognizione/rilevazione dei bisogni/problemi;
2) selezione delle priorita';
3) elaborazione del Piano per la salute (su obiettivi di prevenzione
collettiva);
4) attuazione del Piano per la salute (su obiettivi di prevenzione
collettiva);
5) monitoraggio e valutazione del raggiungimento degli obiettivi.
Per fornire un valido contributo alla elaborazione delle strategie
per la promozione della salute (Piani per la salute) i Dipartimenti
di Sanita' pubblica, programmando specifiche attivita' di formazione
continua, perseguono lo sviluppo tra i propri professionisti di
competenze essenziali per l'implementazione delle stesse strategie,
in particolare nei campi dell'epidemiologia, della comunicazione del
rischio e della educazione alla salute.
(i) Rapporti intraaziendali
1. Supporto alla funzione di committenza
Il Direttore del Dipartimento di Sanita' pubblica e' componente del
Collegio di direzione aziendale e partecipa alla determinazione delle
scelte in materia di governo delle attivita' cliniche, di
programmazione e valutazione delle attivita' sanitarie e di quelle ad
alta integrazione sanitaria, integrando le proprie competenze con
quelle dei Responsabili di Presidio ospedaliero e di Distretto.
Il Collegio di direzione e' la sede nella quale il Direttore del
Dipartimento di Sanita' pubblica partecipa alla:
- concertazione degli obiettivi e delle risorse dedicate;
- definizione del governo dei processi a valenza preventiva che
coinvolgono gli altri macrolivelli di assistenza (distretti,
ospedale).
2. Funzione di produzione
Il Direttore del Dipartimento di Sanita' pubblica collabora con il
Direttore del Distretto ai fini di realizzare l'integrazione tra i
vari servizi presenti a livello distrettuale nell'ottica di
assicurare continuita' ai percorsi di promozione e tutela della
salute. Inoltre supporta il Direttore del Distretto, quale titolare
del mandato dell'applicazione locale della programmazione strategica,
nei rapporti con il Comitato di Distretto, nel coordinamento delle
attivita' socio-sanitarie distrettuali nonche' nella verifica
periodica del raggiungimento degli obiettivi quali-quantitativi
prefissati anche assicurando la necessaria flessibilita' operativa in
funzione di eventuali necessita' emergenti.
infatti necessario integrare esperienze presenti e attivita' svolte
negli altri Dipartimenti nei quali si articola l'Azienda sanitaria
con quelle del Dipartimento di Sanita' pubblica per assicurare la
massima sinergia nell'utilizzo delle risorse, univocita' dei
percorsi, condivisione di criteri e standard operativi, integrazione
delle competenze.
In particolare, e' indispensabile che il Dipartimento di Sanita'
pubblica si faccia carico di promuovere, definire e realizzare
programmi integrati con gli altri Dipartimenti almeno nei seguenti
ambiti:
- Valutazione epidemiologica;
- Profilassi delle malattie trasmissibili;
- Programmi di screening e diagnosi precoce;
- Igiene degli alimenti e della nutrizione;
- Igiene e sicurezza delle strutture sanitarie;
- Igiene e sicurezza nelle strutture scolastiche;
- Educazione alla salute e promozione di stili di vita sani;
- Medicina legale.
In particolare con il Dipartimento Cure primarie, oltreche' le
integrazioni operative suindicate e' necessario prevedere anche una
integrazione funzionale per ottimizzare l'erogazione delle attivita'
di sanita' pubblica rivolte alla persona, quali vaccinazioni
obbligatorie e raccomandate, i provvedimenti di profilassi sui casi
ed i contatti di malattie trasmissibili, le attivita' certificative,
in analogia all'esperienza consolidata nei settori di pediatria di
comunita'.
Tale integrazione deve condurre all'attuazione di modalita'
organizzative nell'erogazione delle suddette prestazioni che
realizzino migliori condizioni di accessibilita' per i cittadini,
anche nell'ottica della riduzione delle disuguaglianze di accesso ai
servizi sanitari.
(j) Reti di servizi
Coerentemente con il piu' generale indirizzo improntato allo sviluppo
di reti di servizi, anche per i Dipartimenti di Sanita' pubblica il
Piano sanitario regionale evidenzia la necessita' di adeguare i
livelli di integrazione su scala regionale per valorizzare le
eccellenze, uniformare i comportamenti, rafforzare la capacita' di
intervento nelle situazioni di rischio piu' complesse e per
migliorare la collaborazione con gli altri soggetti che si occupano
di prevenzione a livello regionale.
In modo particolare i Dipartimenti di Sanita' pubblica, nella loro
azione di integrazione e valorizzazione del ruolo di tutti gli attori
professionali interni ed esterni al Servizio sanitario, ricercano il
contributo delle diverse Strutture componenti la rete della
prevenzione regionale: Agenzia regionale per la prevenzione e
l'ambiente (ARPA), Centro di documentazione per la salute (CDS),
Istituto Zooprofilattico sperimentale, Universita' e strutture di
terzo livello.
Il valore aggiunto che questo sistema in rete puo' mettere a
disposizione della politica per la salute e' rappresentato dalla
diffusa disponibilita' e varieta' di competenze specialistiche
garantita da tutti i suoi nodi organizzativi e ulteriormente
incrementata anche attraverso la differenziazione organizzativa
perseguita dalle diverse Strutture, in particolare dall'ARPA con lo
sviluppo di specializzazioni ed eccellenze delle Sezioni provinciali
e con le Funzioni di specializzazione e coordinamento tecnico e le
Strutture tematiche della Direzione generale.
La rete della prevenzione regionale, oltre al rafforzamento e allo
sviluppo delle specializzazioni nei diversi nodi organizzativi, deve
porsi l'obiettivo di dotarsi di strumenti informativi ed
informatizzati integrati ed in qualche caso comuni, che consentano di
migliorarne sia l'efficienza comunicativa che l'operativita'.
Anche queste attivita', come quelle che riguardano piu' Servizi
dipartimentali, sono organizzate con criteri di integrazione tra
Dipartimenti di Sanita' pubblica ed articolazioni territoriali degli
altri nodi della rete della prevenzione regionale per fornire
prodotti caratterizzati da unireferenzialita' e semplificazione per
il cittadino utente, multidisciplinarita' e appropriatezza delle
azioni e dei contenuti.
In particolare l'articolazione dei rapporti con ARPA si esplica
essenzialmente, nell'ambito del quadro integrato di compiti propri e
attivita' di supporto delineato dalla L.R. 44/95, nella
programmazione ed effettuazione delle attivita', in particolare in
relazione alla identificazione quali-quantitativa degli accertamenti
analitici da svolgere, nell'espressione di pareri nonche'
nell'effettuazione di attivita' di vigilanza integrati.
I Piani di attivita' andranno sottoposti a verifica (ed a revisione,
se necessario) almeno semestralmente.
I Protocolli operativi adottati in ogni territorio provinciale per
disciplinare lo svolgimento delle attivita' comuni andranno
sottoposti a revisione periodica anche per recepire le indicazioni
delle recenti disposizioni nazionali e regionali in tema di
semplificazione dei rapporti tra la pubblica Amministrazione e le
varie tipologie di utenti.
Tenuto conto che la rete dei Laboratori ARPA addetti alle analisi
degli alimenti e' accreditata su distinte prove ai sensi delle UNI
CEI EN 45001 e che, come tale, il quadro degli accreditamenti e'
soggetto a revisione periodica (anche nell'ambito della
razionalizzazione della rete laboratoristica), andranno istituiti
momenti di coordinamento su scala regionale possibilmente in
coincidenza con le fasi preparatorie del Piano di attivita',
finalizzati alla verifica dei livelli di risposta nonche' del quadro
di aggiornamento dei metodi di prova e, se del caso, della messa a
punto di prove da sottoporre ad accreditamento.
L'attivazione di forme permanenti di integrazione con l'Area di
Epidemiologia ambientale della Direzione tecnica ed i Servizi Sistemi
ambientali di recente attivazione presso le Sezioni provinciali
dell'ARPA riveste un interesse strategico per i Dipartimenti di
Sanita' pubblica al fine di acquisire elementi di valutazione sullo
stato dell'ambiente e delle sue variazioni.
L'Istituto Zooprofilattico sperimentale della Lombardia e
dell'Emilia-Romagna, nell'assolvimento dei compiti individuati dalla
vigente normativa nazionale e regionale, opera come strumento
tecnico-scientifico della Regione, garantendo ai Servizi veterinari
dei Dipartimenti di Sanita' pubblica delle Aziende sanitarie le
prestazioni e la collaborazione tecnico-scientifica necessarie
all'espletamento delle funzioni in materia di sanita' pubblica
veterinaria.
Le attivita' dell'Istituto Zooprofilattico sono assicurate mediante
la sede centrale e le Sezioni territoriali provinciali che
costituiscono le strutture di riferimento per i Dipartimenti di
Sanita' pubblica e i Servizi veterinari territoriali.
In sede di programmazione delle attivita', si precisa che, ferma
restando la titolarita' programmatica dei Dipartimenti e, in
particolare, dell'Area dipartimentale di Sanita' pubblica
veterinaria, e' indispensabile il coinvolgimento dell'Istituto nelle
fasi di elaborazione, verifica e revisione dei piani di attivita'. In
ogni caso la programmazione dei Dipartimenti e dei Servizi deve
contenere gli elementi qualitativi e quantitativi per definire il
fabbisogno delle prestazioni di competenza dell'Istituto anche in
relazione ai programmi concertati in sede di Comitato provinciale di
coordinamento ARPA ex L.R. 44/95.
Per quanto riguarda il rapporto operativo tra Servizi territoriali e
Istituto, si sottolinea l'esigenza che il ruolo dell'Istituto non sia
limitato alla mera esecuzione di prestazioni laboratoristiche, ma,
invece, e' indispensabile che lo stesso fornisca il supporto di
conoscenza scientifica e di prestazioni professionali necessarie a:
- assicurare lo studio, l'analisi e la valutazione dei rischi
sanitari;
- assicurare la completezza della valutazione igienico-sanitaria
delle situazioni e dei processi, nonche' l'efficacia degli
interventi.
A tal fine e' indispensabile che le forme di coordinamento tecnico a
livello dipartimentale e di area dipartimentale vedano il
coinvolgimento costante dell'Istituto.
In tale contesto particolare significato deve assumere il ruolo
dell'Osservatorio epidemiologico regionale veterinario presso la sede
di Bologna dell'Istituto.
Tale struttura funzionale, a valenza regionale, costituisce il punto
di riferimento tecnico per la sorveglianza epidemiologica veterinaria
e per l'elaborazione, verifica e revisione dei piani e programmi
regionali, nonche' per l'attuazione dei sistemi di sorveglianza e
controllo.
L'Osservatorio epidemiologico regionale veterinario, cosi' come
indicato precedentemente per l'Area epidemiologia ambientale ed i
Servizi Sistemi ambientali di ARPA, costituisce un punto di
riferimento fondamentale di acquisizione e scambio di informazioni
per le attivita' di epidemiologia svolte dai Dipartimenti di Sanita'
pubblica.
In questo articolato quadro di interscambio ed integrazione tra i
diversi nodi della rete fino ad ora delineato si inserisce a pieno
titolo il Centro per la documentazione della salute al quale il Piano
sanitario regionale affida il ruolo di "supporto tecnico regionale
alle attivita' aziendali che garantisca l'accesso a conoscenze e
competenze specialistiche, l'integrazione tra sistemi informativi, lo
sviluppo di una maggiore capacita' epidemiologica, livelli adeguati
di scambi e di coordinamento tecnico per uniformare strategie e
migliorare l'uso delle risorse, formazione, possibilita' di
collaborazione a progetti di ricerca, ecc.".
Tale supporto tecnico si esplica anche nella predisposizione,
ottimizzazione e condivisione di strumenti di lavoro quali, ad
esempio, la Biblioteca regionale per la prevenzione e per la
promozione della salute, il coordinamento di gruppi tecnici regionali
per lo sviluppo di linee guida, le pubblicazioni periodiche e la
collana regionale Dossier, la progettazione e realizzazione di
iniziative formative.
I rapporti con l'Universita' riguardano tradizionalmente le Facolta'
di Medicina (prevalentemente Istituti di Igiene e di Medicina del
lavoro) e di Veterinaria, mentre altre facolta' sono state contattate
solo occasionalmente per consulenze su specifici problemi
(Ingegneria, Chimica, ad esempio).
Si vuole qui riaffermare l'importanza di relazioni sistematiche tra i
Dipartimenti di Sanita' pubblica e le Istituzioni deputate alla
ricerca e alla didattica; i terreni di collaborazione, su cui
attivamente ricercare accordi ed interscambi sono:
- l'aggiornamento degli operatori organizzato dall'Universita', su
programmi concordati;
- la consulenza per la risoluzione di problemi specifici;
- la frequenza presso il Dipartimento da parte di laureandi e
specializzandi per il tirocinio e la tesi;
- la collaborazione in ricerche ad hoc;
- la partecipazione alla docenza universitaria da parte di operatori
del Dipartimento.
La politica per la salute introdotta dal Piano sanitario nazionale e
dal Piano sanitario regionale, rappresenta un obiettivo strategico
per l'organizzazione sanitaria e per i suoi operatori, che non sempre
sono culturalmente e professionalmente preparati per affrontare le
nuove sfide proposte dal cambiamento. A sostegno di questa nuova
politica si impone pertanto anche una profonda riforma dei contenuti
dei corsi di studio universitari tradizionali, sia di laurea che di
specializzazione, nel campo medico della sanita' pubblica ma anche
per le altre professioni sanitarie e tecniche. La valutazione dei
processi produttivi, propria di un sistema di prevenzione sempre piu'
basato sull'autocontrollo da parte delle imprese, richiede lo
sviluppo di competenze specialistiche e la conoscenza di strumenti
operativi che possono essere acquisiti con una appropriata
integrazione tra studi universitari ed esperienze sul campo. In
questo senso il sistema sanitario pubblico e l'universita' devono
rivedere ed aggiornare i propri rapporti di collaborazione,
prevedendo progetti comuni di formazione ed aggiornamento del
personale.
Anche la istituzione di nuovi o rinnovati profili professionali,
quali quelli del tecnico della prevenzione e dell'assistente
sanitario, impongono scelte di percorsi formativi coerenti con le
nuove strategie sanitarie di promozione della salute e prevenzione
delle malattie.
(k) Rapporti extraaziendali
La nuova politica per la salute prevista dal Piano sanitario
nazionale e dal Piano sanitario regionale richiede di operare
attraverso alleanze che tagliano trasversalmente i vari confini
professionali ed organizzativi e fonda in questa collaborazione lo
sviluppo e la traduzione nella pratica di azioni basate su prove di
efficacia in tutte le aree che hanno un impatto sulla salute ed il
benessere della popolazione riconoscendo un ruolo fondamentale per la
realizzazione dei Piani per la salute a soggetti quali:
1) Istituzioni: Comune, Provincia, Comunita' Montana;
2) Amministrazioni: Prefettura, Provveditorato agli studi,
Ispettorato del lavoro, Vigili del fuoco, Protezione civile, INAIL,
Capitaneria di Porto, Sanita' Marittima e Aeroportuale;
3) Societa' civile: sindacati, associazioni, titolari di attivita',
portatori di interessi diffusi e singoli cittadini.
I Dipartimenti di Sanita' pubblica si rapportano con la maggior parte
di questi soggetti nello svolgimento delle attivita' individuate nel
proprio livello di assistenza, ed in parte integrabili, per rilevanza
epidemiologica, nei Piani per la salute.
Per quanto riguarda il rapporto con gli Enti locali, va privilegiato
un metodo di lavoro che consenta di utilizzare le risorse
professionali del Dipartimento di Sanita' pubblica nella fase
preliminare di studio e proposta per l'elaborazione delle scelte di
governo territoriale, piuttosto che limitarne il ruolo alle
successive fasi di controllo sugli atti.
Inoltre il ruolo che le strutture ed i professionisti della
prevenzione e sanita' pubblica a supporto degli Enti locali a
sostegno di politiche per la salute, si esplica non solo contribuendo
a campagne di informazione finalizzate a proporre miglioramenti dei
comportamenti individuali, ma anche non venendo comunque meno ad un
ruolo di stimolo e di vigilanza.
Questo naturalmente vale anche per il rapporto con le Direzioni delle
Aziende sanitarie, nell'esercizio dei propri compiti di prevenzione e
sicurezza, al cui assolvimento i Dipartimenti di Sanita' pubblica
contribuiscono con le risorse professionali disponibili, trattando
ogni problema con la massima trasparenza e utilizzando tutti gli
strumenti di intervento necessari.
Nei rapporti con le altre Amministrazioni vanno ricercate forme di
coordinamento, collaborazione e sinergie operative per
l'individuazione ed il conseguimento di obiettivi comuni, come si sta
realizzando ad esempio con i coordinamenti regionale e provinciali
per la tutela della salute nei luoghi di lavoro.
Bisogna inoltre sempre avere presente l'obiettivo di semplificare i
rapporti del cittadino con la pubblica Amministrazione, eliminando
inutili sovrapposizioni e dannose contrapposizioni e perseguendo
integrazioni multiprofessionali ed interdisciplinari. A tal fine i
Dipartimenti di Sanita' pubblica svolgono, nelle materie di
competenza, un ruolo attivo di ricerca di sinergie ed integrazioni
operative per l'individuazione ed il conseguimento di obiettivi
comuni con gli altri Servizi della pubblica Amministrazione
diversamente competenti.
Per quanto riguarda infine i rapporti con la societa' civile, i
professionisti della prevenzione collettiva dovranno sempre piu'
riorientare la propria attivita' dalla vigilanza sugli atti al
controllo sui processi, riconoscendo ai titolari delle attivita'
produttive la titolarita' piena delle funzioni di autocontrollo ed
interpretando quindi un ruolo nuovo che utilizzi in modo integrato
tutti gli strumenti operativi disponibili, valutativi, informativi o
repressivi, a seconda della necessita' del caso.
opportuno rilevare inoltre che il ruolo dei Dipartimenti,
nell'insieme delle relazioni che si vengono a creare, deve
chiaramente sapersi esprimere a sostegno dei soggetti deboli, come,
ad esempio, i lavoratori addetti alle attivita' meno tutelate, o i
consumatori meno informati e le comunita' locali o i gruppi a rischio
meno protetti.
(l) Politiche per la qualita'
Il miglioramento continuo della qualita' e' un obiettivo essenziale
nei Dipartimenti di Sanita' pubblica. Pur non essendo compresi, per
le attivita' di prevenzione collettiva, nell'elenco delle strutture
sottoposte al processo di autorizzazione/accreditamento istituzionale
previsto dal DPR del 14/1/1997, dalla L.R. 34/98 e dalla
deliberazione della Giunta regionale dell'Emilia-Romagna 125/99, i
Dipartimenti di Sanita' pubblica non possono ritenersi esclusi
dall'obbligo di dotarsi di un valido sistema per il miglioramento
della qualita', anche in relazione, tra l'altro, proprio al ruolo di
controllori della qualita' delle altre strutture sanitarie. L'unica
differenza consiste nel carattere di volontarieta' (e
nell'orientamento all'eccellenza) che il processo di accreditamento
assumera' in questo caso.
L'obiettivo di accreditare anche i Dipartimenti di Sanita' pubblica
e' da tempo condiviso nell'Assessorato regionale alla Sanita',
nell'Agenzia sanitaria e anche nei Dipartimenti stessi tanto che e'
stato istituito uno specifico Gruppo di lavoro regionale che ha
collaborato alla stesura del "Manuale per l'autovalutazione e
l'accreditamento delle strutture sanitarie" definendo i requisiti
specifici per l'accreditamento dei Dipartimenti di Sanita' pubblica.
Con questi elementi e', quindi, possibile attivare una prima fase
interna del processo di accreditamento dei Dipartimenti di Sanita'
pubblica. L'Assessorato alla Sanita' regionale attivera' una
procedura che prevede che i Dipartimenti di Sanita' pubblica
effettuino annualmente un'autovalutazione del livello di conformita'
rispetto ai requisiti del Manuale e incentivera' le visite di
valutazione di esterni.Il gruppo regionale, costituito dai referenti
della qualita' dei singoli Dipartimenti, continuera' la propria opera
di supporto e coordinamento del processo di accreditamento a
cominciare dalla individuazione di ipotesi di "standard di prodotto"
in modo, tra l'altro, da consentire per il futuro una maggiore
confrontabilita' dei dati di attivita'.
L'obiettivo finale e' quello di inserire i Dipartimenti di Sanita'
pubblica nei processi ufficiali di accreditamento, prevedendo la
valutazione formale da parte del team di valutatori che l'Agenzia
sanitaria individuera' per tutte le strutture sanitarie.
(m) Valutazione di qualita' ed efficienza: indici ed indicatori di
risultato e processo
Il decreto legislativo di razionalizzazione del Servizio sanitario
nazionale pone in grande evidenza la necessita' di garantire i
livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano
sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignita' della
persona umana, del bisogno di salute, dell'equita' nell'accesso,
dell'appropriatezza rispetto alle specifiche esigenze e
dell'economicita' nell'impiego delle risorse.
Si precisa, peraltro, che le tipologie di assistenza, i servizi e le
prestazioni da garantire ai cittadini debbano presentare
necessariamente evidenze scientifiche di un significativo beneficio
in termini di salute, a livello individuale o collettivo, a fronte
delle risorse impiegate.
Si escludono, inoltre, in modo esplicito quelli che non soddisfano il
principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvero la cui
efficacia non e' dimostrabile in base alle evidenze scientifiche
disponibili, e quelli che non soddisfano il principio
dell'economicita' nell'impiego delle risorse, ovvero non garantiscono
un uso efficiente delle risorse quanto a modalita' di organizzazione
ed erogazione dell'assistenza.
Il Piano sanitario regionale recepisce e allarga questo invito a
fondare le strategie del cambiamento organizzativo sulla promozione
della qualita' tecnico-scientifica e prevede l'avvio di un programma
di revisione sistematica e continuativa della attivita' svolta, dei
risultati raggiunti e delle risorse impegnate in cui coinvolgere
tutti gli operatori secondo le rispettive competenze e
responsabilita'. L'Agenzia sanitaria regionale e il CEVEAS hanno un
ruolo centrale in tale contesto.
Nel campo della sanita' pubblica e della prevenzione in particolare
la disponibilita' di linee guida con le caratteristiche di quelle
clinico-assistenziali e' circoscritta agli aspetti individuali. In
particolare e' largamente disponibile documentazione inerente gli
screening, le vaccinazioni e le attivita' di counselling. Tra le 10
priorita' del Programma nazionale sono previste quelle relative alla
vaccinazione antinfluenzale e al mal di schiena; su quest'ultima,
peraltro, sta gia' operando l'Agenzia sanitaria regionale.
Nel campo della prevenzione collettiva la disponibilita' di normative
specifiche e documenti di indirizzo e' per certe aree (vedi la
sicurezza ad esempio) assai vasta, dettagliata e cogente.
Va notata, inoltre, una crescente pressione per rivedere norme e
regolamenti di sanita' pubblica divenuti ormai obsoleti (come alcune
procedure di sorveglianza sanitaria) o critici per l'attuale livello
di evoluzione della societa' (ad esempio l'obbligatorieta' delle
vaccinazioni).
In altri settori, viceversa, come nel campo della sorveglianza
sanitaria e del controllo dei rischi alimentari e occupazionali la
legislazione di settore sta assumendo caratteristiche nuove per cui
prevale l'attenzione sul processo di valutazione e di gestione dei
rischi.
Recentemente si e' avuta una esperienza specifica di elaborazione di
linee guida applicative della nuova normativa nel campo della salute
e della sicurezza nei luoghi di lavoro (Task Force 626). Vi sono
notevoli affinita' con i processi che si stanno sviluppando nei campi
assistenziali e clinici.
Manca, tuttavia, quasi sempre la valutazione della letteratura
scientifica sull'argomento e, soprattutto, della efficacia degli
interventi, mentre ci si basa soprattutto sul testo delle norme.A
questo fine e' opportuno rivalutare, anche alla luce delle
innovazioni tecnologiche disponibili e in funzione delle risorse, la
funzione di documentazione nei Dipartimenti di Sanita' pubblica e nel
Centro per la documentazione della salute, avviando un progetto di
collaborazione su scala regionale che preveda la formazione di
operatori con funzioni tecniche di supporto nella ricerca, gestione e
valutazione delle informazioni scientifiche e la razionalizzazione
del sistema delle biblioteche e dell'accesso alla documentazione.
Per arrivare anche nel campo della prevenzione alla definizione,
valutazione e applicazione di tecnologie efficaci e appropriate e'
necessario un lavoro su piu' livelli che impegnera' necessariamente
tutte le strutture regionali e che dovra' inserirsi in una strategia
piu' ampia.
Sara', quindi, necessario ed utile mobilitare e valorizzare tutte le
migliori competenze professionali al fine di collaborare nella:
- scelta degli argomenti prioritari da affrontare e degli aspetti
critici;
- analisi delle evidenze scientifiche;
- costruzione di sistemi di valutazione della validita' e della
fattibilita' e raccolta ed elaborazione di dati;
- predisposizione e valutazione di documenti;
- predisposizione di indicatori di risultato.
La valutazione dell'efficienza dei Dipartimenti di Sanita' pubblica
e' effettuata gia' da qualche anno con gli indicatori che vengono
desunti dall'elaborazione dei dati di attivita' e di assorbimento di
risorse forniti annualmente con la relazione sanitaria.
Si tratta per lo piu' di indicatori che misurano il "grado di
copertura" delle principali attivita' svolte dai Dipartimenti di
Sanita' pubblica, rispetto al mandato che deriva dalla loro "ragion
d'essere" istituzionale tradizionale, mentre del tutto carente
risulta lo strumento sul versante della descrizione sia dei processi
di integrazione ed interdisciplinari, che delle nuove strategie di
prevenzione.
Questo sbilanciamento corrisponde pero' con realismo allo stato dello
svolgimento delle funzioni proprie nei Dipartimenti, e la sua
evidenziazione consente di porsi nuovi obiettivi come ad esempio:
- scegliere campi di attivita' piu' significativi su cui concentrare
l'attenzione in un confronto tra i diversi dipartimenti;
- ragionare in modo piu' approfondito sui processi innovativi
(integrazioni sentinella);
- ridurre, fino ad eliminare, le attivita' inutili o inefficaci;
- misurare la capacita' dei dipartimenti di produrre risultati
valutabili in termini di salute conservata e/o incrementata.
La conferma ed il miglioramento di tale strumento consentira' di
monitorare nei prossimi anni l'impatto dei mutamenti organizzativi
attuati per favorire il raggiungimento degli obiettivi di salute
posti dal Piano sanitario regionale sul volume di attivita' erogate
dai Dipartimenti di Sanita' pubblica.
Appendice
Gruppo di lavoro "Dipartimento di Sanita' pubblica" per l'attuazione
del Piano sanitario regionale 1999/2001 (determinazione del Direttore
generale Sanita' n. 3419 del 4 maggio 1999)
Obiettivo generale:
definizione della configurazione organizzativa, del sistema di
governance e del sistema di relazioni che contraddistingue il
Dipartimento.
Obiettivi specifici:
1) definizione della missione e delle aree di responsabilita' del
Dipartimento;
2) definizione del sistema di relazione, degli ambiti di autonomia e
di collaborazione rispetto agli interlocutori interni ed esterni
all'Azienda Unita' sanitaria locale;
3) individuazione della configurazione organizzativa e specificazione
della relativa responsabilita' che meglio compone le diverse esigenze
della responsabilita' professionale con quelle dell'integrazione
multidisciplinare e multiprofessionale;
4) definizione delle caratteristiche e delle modalita' di
elaborazione del piano di attivita' e di contributo alla elaborazione
del Piano per la salute;
5) individuazione di criteri e di indicatori da utilizzare per una
oggettiva valutazione della qualita' e della efficienza dei servizi
afferenti alla prevenzione collettiva.
Componenti
Marinella Natali (coordinatore)
Silvia Candela
Edgardo Contato
Antonio Faggioli
Gian Luca Giovanardi
Maurice Lev
Mariella Martini
Giovanni Paganelli
Michele Piscitelli
Raffaella Raffaelli
Luigi Salizzato
Paolo Tori
Giovanni Vecchi.
Hanno partecipato ai lavori del gruppo:
Angelo Stefanini per il collegamento con il gruppo di lavoro "Piani
per la salute";
Fausto Francia per il collegamento con il gruppo di lavoro
"Assistenza distrettuale".
