DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 8 febbraio 1999, n. 124
Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Valutata l'esperienza consolidata nella Regione Emilia-Romagna
relativa all'attuazione dei provvedimenti regionali in merito
all'assistenza a domicilio dei pazienti anziani, dei pazienti
oncologici terminali e di quelli affetti da AIDS;
considerato che obiettivo strategico della Regione Emilia-Romagna e'
di riorganizzare il sistema delle cure domiciliari, finalizzato a
superare le modalita' di erogazione attualmente separate per
categorie di pazienti, e ad individuare un modello unico di
assistenza domiciliare integrata, sanitaria e socio assistenziale,
basato su livelli differenziati di intensita' delle cure erogate in
relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo paziente;
visto che il Piano Sanitario nazionale 1998/2000 approvato con DPR 23
luglio 1998 identifica, tra le strategie per il cambiamento, lo
sviluppo delle cure domiciliari, in quanto base privilegiata di
azioni per garantire flessibilita' ed efficacia agli interventi;
considerato anche quanto contenuto nel DL n. 450 del 28 dicembre 1998
"Disposizioni per assicurare interventi urgenti di attuazione del
Piano Sanitario nazionale 1998/2000", in merito alle strutture
dedicate all'assistenza palliativa e di supporto per i pazienti la
cui patologia non risponde ai trattamenti disponibili e che
necessitano di cure finalizzate ad assicurare una migliore qualita'
della loro vita e di quella dei loro familiari;
ritenuto quindi necessario approvare la direttiva "Criteri per la
riorganizzazione delle cure domiciliari" allegata alla presente
deliberazione, quale parte integrante e sostanziale e per le
motivazioni esposte nella direttiva stessa;
acquisito il parere della competente Commissione consiliare Sicurezza
sociale espresso nella seduta del 5/2/1999;
dato atto del parere favorevole in ordine alla regolarita' tecnica
della presente deliberazione espresso dal Responsabile del Servizio
Distretti sanitari dott.ssa Maria Lazzarato, ai sensi dell'art. 4,
commi sesto e settimo della L.R. 19 novembre 1992, n. 41 nonche'
della citata deliberazione di Giunta regionale 2541/95;
dato atto inoltre del parere favorevole in ordine alla legittimita'
della presente deliberazione espresso dal Direttore generale alla
Sanita' dott. Tiziano Carradori, ai sensi dell'art. 4, commi sesto e
settimo della L.R. 19 novembre 1992, n. 41 nonche' della citata
deliberazione di Giunta regionale;
su proposta dell'Assessore alla Sanita';
a voti unanimi e palesi, delibera:
di approvare, per le ragioni espresse in narrativa, la direttiva alle
Aziende sanitarie concernente "Criteri per la riorganizzazione delle
cure domiciliari" che si allega alla presente, quale parte integrante
e sostanziale;
di pubblicare la presente deliberazione nel Bollettino Ufficiale
della Regione Emilia-Romagna.
ALLEGATO N. 1
CRITERI PER LA RIORGANIZZAZIONE
DELLE CURE DOMICILIARI
Premessa
Il presente documento e' articolato in una prima parte che illustra
le motivazioni del provvedimento e in una seconda in cui sono esposti
i Criteri per la riorganizzazione delle cure domiciliari, nel cui
ambito si esprime il dispositivo.
Obiettivo della presente direttiva e' di riorganizzare il Sistema
delle cure domiciliari attraverso l'integrazione di competenze
professionali diverse, al fine di realizzare progetti unitari volti a
soddisfare i bisogni di salute di tutti i soggetti di qualsiasi eta',
che necessitano di un'assistenza continuativa o limitata nel tempo,
erogabile al loro domicilio e sostenibile dal nucleo familiare.
Motivazioni
Il Piano Sanitario nazionale pone fra i principali obiettivi
dell'assistenza distrettuale l'integrazione degli interventi e
promuove l'assistenza continuativa ed integrata (intra ed
extraospedaliera). Tali interventi interessano prioritariamente il
potenziamento e lo sviluppo di forme alternative al ricovero,
mediante l'assistenza domiciliare integrata, quella semi-residenziale
e l'ospedalizzazione a domicilio.
Obiettivo specifico e' inoltre migliorare l'assistenza erogata alle
persone che affrontano la fase terminale della vita potenziando
l'assistenza medica ed infermieristica a domicilio.
Il distretto e l'integrazione tra le professioni sono le condizioni
operative necessarie per produrre diagnosi e valutazione
multidimensionale, selezionando risposte appropriate con riferimento
alle diverse condizioni di bisogno.
Il Piano sanitario regionale sulla base di quanto predisposto dal
Piano Sanitario nazionale, conferisce al Distretto una precisa
identita' all'interno dell'Azienda sanitaria locale, assegnando ad
esso un ruolo significativo nel coordinamento e nell'integrazione di
tutte le attivita' assistenziali sanitarie di carattere
extraospedaliere.
Prevede a tale proposito la costituzione del Dipartimento delle cure
primarie, quale struttura tecnico operativa, che realizza
l'integrazione dei servizi presenti in ambito distrettuale,
assicurando la continuita' delle cure e l'integrazione fra i servizi
sociali e quelli sanitari.
Fra i principali obiettivi che il Piano Sanitario regionale si
prefigge vi e' la riorganizzazione delle cure domiciliari finalizzata
a superare le modalita' di erogazione attualmente distinte per
categoria di pazienti.
Gli aspetti innovativi presenti negli accordi regionali con i Medici
di Medicina generale e i Pediatri di libera scelta consentono a tali
professionisti di concorrere in modo significativo alla realizzazione
di nuovi modelli assistenziali, con particolare riferimento
all'assistenza domiciliare.
Tutela delle persone anziane
La L.R. 5/94 ha previsto una rete centrata su interventi domiciliari
o comunque a sostegno della domiciliarita' (ADI, Assegno di cura e
Centri diurni) ed interventi residenziali (Case protette e RSA).
Attivita' domiciliare a favore di malati di AIDS
La L.R. 25/88 ed in particolare i Programmi attuativi regionali, a
partire dal 1991, hanno anticipato la normativa nazionale al
riguardo, sostenendo l'integrazione tra i reparti di malattie
infettive e i Servizi distrettuali, nonche' gli enti locali e il
privato sociale, nella realizzazione dell'assistenza socio-sanitaria
necessaria.
Assistenza a domicilio per i pazienti in fase terminale
La L.R. 29/94 ha anticipato gli obiettivi del nuovo Piano Sanitario
prevedendo a livello regionale l'assistenza a domicilio alle persone
colpite da neoplasie o da altre patologie in fase terminale.
Il programma pluriennale attuativo della Legge 29/94 dedicato
prioritariamente ai pazienti oncologici terminali, ha dimostrato una
reale efficacia di intervento raggiungendo gli obiettivi
assistenziali prefissati.Ha realizzato a livello distrettuale una
nuova organizzazione ed in particolare un nuovo presidio
organizzativo: il Nucleo operativo domiciliare oncologico (NODO),
capace di offrire assistenza sanitaria di tipo integrato ad elevata
intensita' assistenziale e in grado di assicurare la necessaria
continuita' assistenziale ai pazienti oncologici terminali.
La flessibilita', la riproducibilita' di questo modello organizzativo
di base, l'efficacia dimostrata negli interventi assistenziali
domiciliari, hanno permesso di adottarlo quale presidio organizzativo
di base e di estenderlo a tutte le forme di erogazione di assistenza
domiciliare di tipo integrato oggetto della presente direttiva.
Obiettivi generali
Obiettivo principale e' la riorganizzazione su base distrettuale
dell'assistenza domiciliare integrata. L'ADI, attualmente frammentata
in molteplici forme, sconta conseguentemente una riduzione
dell'efficacia dell'intervento assistenziale e dell'efficienza dei
servizi predisposti.
Il superamento delle diverse modalita' di assistenza presenti sul
territorio viene realizzato con un modello unico di assistenza
domiciliare integrata, basato su livelli di intensita' delle cure
erogate in relazione ai bisogni assistenziali espressi dal singolo
paziente.
Va sottolineato che a livello distrettuale vengono erogate numerose
altre prestazioni di tipo domiciliare che non necessitano di una
integrazione ed uno stretto coordinamento tra le figure
professionali, ma che sono egualmente necessarie per mantenere
l'anziano al proprio domicilio o per garantire una adeguata
assistenza alle persone che non possono recarsi presso l'ambulatorio
del MMG o dello specialista.
Ferma restando la piena validita' di quanto previsto dagli accordi
collettivi nazionali e regionali con i Medici di Medicina generale,
sono ricomprese in questo contesto l'assistenza programmata (ADP) del
MMG, l'assistenza infermieristica per cicli di terapia o per singole
prestazioni.
I Comuni erogano cure domiciliari di tipo tutelare quali l'aiuto
domestico, l'aiuto alla persona, il segretariato sociale.
Gli obiettivi prioritari che intende raggiungere l'assistenza
domiciliare integrata sono dunque:
- assistere i pazienti con patologie trattabili a domicilio evitando
il ricorso improprio al ricovero in ospedale o in altra struttura
residenziale, assicurando comunque la continuita' assistenziale;
- mantenere le persone non autosufficienti al proprio domicilio;
- favorire il recupero delle capacita' residue di autonomia e
relazionali per migliorare la qualita' di vita dei pazienti;
- supportare i familiari ed eventualmente trasmettere competenze per
un'autonomia di intervento.
I destinatari a cui e' rivolta principalmente sono le persone non
autosufficienti o a rischio di non autosufficienza, in particolare
con:
- presenza di patologie in fase terminale;
- riacutizzazioni di patologie croniche;
- dimessi o dimissibili da strutture sanitarie o residenziali
(dimissione protetta);
- bambini con patologie croniche e in particolari condizioni di
disagio sociale;
- portatori di gravi disabilita'.
Piano personalizzato di assistenza
Livelli di intensita' assistenziale a domicilio
Le caratteristiche intrinseche del nuovo approccio assistenziale
sono:
- la valutazione multidimensionale dello stato funzionale del
paziente, sulla base di griglie valutative omogenee e standardizzate;
- la predisposizione di un piano personalizzato di assistenza;
- assistenza erogata da un'e'quipe multiprofessionale;
- l'organizzazione assistenziale e la realizzazione del piano di
cura, assicurati da un componente dell'e'quipe, quale responsabile
del caso che, in stretta collaborazione con il responsabile
terapeutico, ne coordina gli interventi e verifica la coerenza a
quanto definito nelle diverse fasi del processo assistenziale.
Piano personalizzato di assistenza
L'assistenza domiciliare integrata si realizza in modo efficace solo
se e' effettuata in modo tempestivo e secondo un piano di assistenza
personalizzato basato sulla valutazione dello stato funzionale del
paziente ed orientato per problemi assistenziali.
Cio' comporta un'attivita' multiprofessionale ad alta integrazione
che richiede necessariamente un coordinamento di tipo organizzativo e
di supporto, effettuato da un componente dell'e'quipe cosi' come
descritto nei tre livelli assistenziali.
Il coordinatore o responsabile del caso individuato, garantisce la
realizzazione del piano di assistenza da parte dell'e'quipe curante
che assume la presa in carico del paziente; concorda con il
responsabile organizzativo le risorse necessarie; coordina il piano
di interventi dell'e'quipe - assicurando quelli urgenti - secondo le
modalita' organizzative ed operative dei nuclei operativi di
assistenza domiciliare di riferimento.
A seconda delle necessita' assistenziali del paziente e quindi della
complessita' dell'intervento terapeutico da garantire, e' prevista,
ogni qualvolta necessaria, l'integrazione con lo specialista
interessato.
Quest'ultimo, laddove necessario, puo' intervenire anche a domicilio
nella valutazione di ingresso per la formulazione del programma
insieme al medico responsabile del caso, concorda le eventuali
consulenze, assicura la sua disponibilita' nei momenti di verifica
periodica concordati.
Nell'ambito del piano personalizzato a media ed alta intensita'
sanitaria viene ricompresa - in quanto costituisce un aspetto
complementare della prestazione complessiva assicurata a livello
distrettuale al domicilio del paziente - l'erogazione dei medicinali,
del sangue ed emocomponenti, dei dispositivi medici, dei prodotti per
la nutrizione artificiale, dei presidi sanitari e ausilii necessari
per l'intero periodo programmato di cure domiciliari, sulla base di
protocolli definiti dalla Commissione professionale per le cure
domiciliari.
Livelli di intensita' assistenziale
L'intensita' e la complessita' degli interventi richiedono periodiche
verifiche del piano assistenziale per garantire al paziente
l'assistenza piu' adeguata nei diversi periodi della malattia, sia
questa di breve durata che a decorso cronico evolutivo.
Il responsabile terapeutico e' il medico di Medicina generale, il
quale tuttavia, in casi di particolare complessita'
clinico-assistenziale, che richiedano specifici ed elevati livelli di
competenza specialistica, puo' integrarsi con lo specialista di
riferimento.
Il responsabile del caso e' invece individuato fra i componenti
dell'e'quipe assistenziale che nello specifico piano di cura svolge
l'attivita' assistenziale prevalente.
Fondamentale inoltre e' il ruolo dei familiari coinvolti, che
svolgono un ruolo importante nella realizzazione del piano
assistenziale, al fine di garantire al paziente la continuita'
assistenziale nelle 24 ore ed il necessario supporto allo svolgimento
delle attivita' della vita quotidiana. In questo ambito assume
particolare rilevanza l'assegno di cura a favore di familiari di
anziani non autosufficienti (previsto dall'art. 21 della L.R. 5/94 e
dalle norme attuative regionali) per valorizzare il lavoro di cura
dei familiari quale componente dei piani assistenziali integrati. A
tal fine, anche in collaborazione con il Servizio Assistenza Anziani,
nel rispetto delle funzioni previste dalla L.R. 5/94, e' opportuno
promuovere forme innovative di gestione assistenziale nel rapporto
tra team assistenziale e familiari.
Una sintesi peraltro non esaustiva della complessita' sanitaria e
socio-assistenziale e dell'intensita' delle cure domiciliari indica
tre livelli di intensita' delle cure graduate sulla base del bisogno
sanitario.
LIVELLO 1: Assistenza domiciliare a bassa intensita' sanitaria
questo il livello caratterizzato da una bassa intensita' sanitaria e
correlato a volte con una elevata intensita' e complessita' di
interventi socio-assistenziali.
Per questa tipologia di pazienti viene richiesto generalmente un
lungo periodo di presa in carico del paziente, nell'ambito del quale
l'intervento del Medico di Medicina generale per il monitoraggio del
quadro clinico puo' essere di tipo periodico, con accessi mensili o
quindicinali o settimanali (ADP); l'assistenza infermieristica puo'
avere una periodicita' settimanale o quindicinale.
L'assistenza di tipo socio-assistenziale, nella maggioranza dei casi,
e' necessaria a vari gradi di intensita' fino ad una frequenza quasi
giornaliera.
La componente dell'e'quipe piu' idonea ad assumere la responsabilita'
del caso e' di norma l'assistente sociale, data la prevalente
necessita' di assicurare l'integrazione ed il coordinamento dei
diversi interventi, sanitari, ma soprattutto socio-assistenziali.
La legge regionale sulla tutela delle persone anziane crea peraltro i
presupposti per l'integrazione dell'assistenza sociale erogata dai
Comuni e della assistenza sanitaria erogata dalle Aziende USL
(Servizio Assistenza Anziani).
LIVELLO 2: Assistenza domiciliare a media intensita' sanitaria
Il livello della media intensita' assistenziale richiede di norma per
periodi medio lunghi la presenza del medico uni o pluri settimanale
al domicilio del paziente ed un'assistenza infermieristica per uno o
due accessi settimanali.
Il piano assistenziale puo' necessitare di riformulazioni periodiche
e pertanto richiede una stretta integrazione multiprofessionale.
La frequente prevalenza della componente infermieristica nel piano
assistenziale permette in genere di individuare, fra i componenti
dell'e'quipe assistenziale, l'infermiere quale responsabile del caso
per coordinare ed assicurare gli interventi previsti nel piano
assistenziale predisposto al momento della presa in carico del
paziente.
La consulenza specialistica e' spesso parte integrante del piano
terapeutico.
Le principali tipologie di pazienti che possono beneficiare di tale
livello di intensita' e complessita' assistenziale sono:
- pazienti affetti da polipatologie, generalmente anziani, che
necessitano di periodi di assistenza domiciliare integrata nelle fasi
di riacutizzazione, per evitare ricoveri ripetuti;
- malati per i quali sia possibile una dimissione protetta
dall'ospedale, assicurando un'adeguata assistenza al proprio
domicilio. Sono questi ad esempio i pazienti affetti da patologie
polmonari cronico-ostruttive, malattie cerebrovascolari, malattie
tumorali, gravi fratture, ecc.
LIVELLO 3: Assistenza domiciliare ad alta intensita' sanitaria
L'assistenza domiciliare ad alta intensita' si rivolge a pazienti che
richiedono - nell'ambito di un piano personalizzato di assistenza -
un intervento coordinato ed intensivo consistente in piu' accessi
alla settimana di tipo medico, infermieristico e di altre figure
professionali, garantendo la pronta disponibilita' diurna medica e
infermieristica, per periodi di norma medio brevi. Nella maggioranza
dei casi la consulenza specialistica e' una componente essenziale a
causa della complessita' e della peculiarita' dell'intervento
sanitario richiesto.
I principali beneficiari sono i pazienti affetti da patologie
evolutive irreversibili nella fase terminale della vita.
Oltre all'intervento intensivo medico e infermieristico, e'
necessario uno specifico supporto psicosociale per il malato e la sua
famiglia, nonche' l'integrazione con gli interventi sociali e
socio-assistenziali che si rendessero necessari.
La gravita' e complessita' clinica di tale tipologia di pazienti,
presuppone un elevato livello di integrazione e collaborazione fra il
responsabile terapeutico, quale responsabile del caso, e tutte le
figure professionali ed assistenziali coinvolte, in particolare gli
specialisti di riferimento per i problemi prevalenti, atto a
garantire con tempestivita' ed efficacia, insieme al responsabile
organizzativo di Distretto, tutti gli interventi assistenziali
necessari, ivi compreso l'eventuale ricovero ospedaliero per le
situazioni non piu' governabili al domicilio.
Sulla base delle esperienze positive con le associazioni di
volontariato e altro privato sociale, si evidenzia la possibilita' di
realizzare nell'ambito della programmazione aziendale, e piu'
strettamente distrettuale, interventi assistenziali nei confronti di
pazienti appartenenti ai tre livelli di intensita' assistenziale
sopra citati.
In tal caso la responsabilita' del piano assistenziale, nelle sue
componenti organizzative e terapeutiche, puo' essere affidata a
professionisti appartenenti alle stesse associazioni.
Qualora sia necessario l'utilizzo di particolari tecnologie
diagnostiche e terapeutiche e' necessario predisporre percorsi
privilegiati con l'ospedale di riferimento, al fine di garantire la
continuita' delle cure specialistiche ed assicurare tutti i supporti
terapeutici necessari.
Un ridotto numero di pazienti, soprattutto nella fase terminale della
vita, presenta una patologia complessa in rapida evoluzione, che
richiede interventi polispecialistici effettuabili anche a domicilio
ma dall'e'quipe ospedaliera specialistica. Tale e'quipe ha in carico
il paziente e assicura la continuita' di cure con tutte le modalita'
assistenziali necessarie nelle varie fasi del rapido evolversi della
malattia, sia in ambiente ospedaliero che residenziale che
domiciliare.
Questa modalita' assistenziale esula dal sistema delle cure
domiciliari organizzate in ambito distrettuale ed e' inserita a tutti
gli effetti nell'ambito dell'assistenza ospedaliera.
Sara' definita, con successivo atto, - nell'ambito della nuova
programmazione sanitaria regionale, in attuazione del PSN 1998/2000 -
l'organizzazione del sistema delle cure palliative in tutte le sue
articolazioni assistenziali (quali: l'Unita' di cure palliative,
l'hospice, l'ospedalizzazione a domicilio riservata a casi
selezionati ad altissima complessita' assistenziale).
Organizzazione distrettuale delle cure domiciliari
La sede organizzativa dell'assistenza domiciliare e' il Distretto
come gia' evidenziato. Occorre quindi realizzare "un modello
organizzativo integrato", quale strumento operativo distrettuale.
Elementi indispensabili per la realizzazione delle cure domiciliari,
secondo il nuovo modello organizzativo proposto sono:
- l'esistenza del Servizio infermieristico distrettuale;
- la presenza dei Medici di Medicina generale, preferibilmente
organizzati in gruppi o in altre forme associative;
- l'esistenza del Servizio di assistenza domiciliare di tipo sociale
erogata dai Comuni;
- l'esistenza del Servizio di Assistenza Anziani (SAA), per il
coordinamento e l'integrazione delle funzioni sociali e sanitarie a
favore delle persone anziane;
- il collegamento con i dipartimenti ospedalieri ed in particolare
con le Unita' operative oncologiche, di malattie infettive, di
geriatria, di lungodegenza post-acuzie e di riabilitazione estensiva;
- la possibilita' di attivare tempestivamente altre risorse proprie
delle strutture sanitarie delle Aziende (es. medici specialisti);
- l'attivazione di un punto di ascolto telefonico, con rapido accesso
a personale qualificato, per ricevere e vagliare segnalazioni e
fornire consulenza telefonica al paziente e alla famiglia.
In tale contesto e' importante l'attivazione del Servizio
infermieristico distrettuale quale punto di aggregazione e
coordinamento di tutte le figure professionali infermieristiche.
Puo' essere inoltre il punto di riferimento per gli altri operatori
sanitari che operano nel Distretto, quali i terapisti della
riabilitazione, gli educatori, ecc.Nell'ambito del Servizio
infermieristico di Distretto e' utile individuare l'Unita' operativa
per l'assistenza omiciliare infermieristica.
Le diverse Unita' operative distrettuali che si occupano delle cure
domiciliari sono funzionalmente aggregate ed inserite in ciascun
Distretto in una organizzazione dipartimentale delle cure primarie a
carattere funzionale che, anche in analogia ai dipartimenti
ospedalieri e di salute mentale gia' normati, sara' oggetto di
successiva regolamentazione.
Considerate le precedenti esperienze positive, la disponibilita' di
risorse integrative offerte dalle associazioni di volontariato e da
altro privato sociale, da definire, con apposite convenzioni, sul
piano organizzativo ed operativo a livello aziendale in rapporto alle
specifiche esigenze locali, e' elemento importante per favorire la
diffusione dell'assistenza domiciliare.
Punto unico di accesso delle cure domiciliari sanitarie
Per migliorare l'attuale organizzazione delle cure domiciliari e per
facilitarne l'accesso da parte del cittadino si ritiene importante
creare in ciascun Distretto un unico punto di riferimento, per i
cittadini e gli operatori, in grado di indirizzare i bisogni sanitari
e socio-assistenziali degli utenti relativamente alle cure erogate
presso il proprio domicilio.
A tal fine appare opportuno che, similmente a quanto previsto
dall'art. 14 della L.R. 5/94 per la rete dei Servizi integrati
socio-sanitari per anziani, Comuni ed Aziende Unita' sanitaria locale
stipulino accordi per la realizzazione di un unico accesso
distrettuale per tutte le modalita' di assistenza domiciliare
integrata, mediante gli strumenti previsti dall'art. 7 della L.R.
19/94 e come modificati dalla deliberazione legislativa di riforma
del sistema regionale e locale (attuazione DLgs 112/98).
In ogni caso per quanto riguarda l'assistenza sanitaria occorre
individuare un centro unico di riferimento per l'accesso alle cure
domiciliari sanitarie, al fine di snellire le procedure dell'accesso
e migliorare la tempestivita' di una risposta appropriata.
Il coordinatore del centro unico e' in grado di attivare direttamente
o in via mediata i percorsi necessari per garantire le risposte
assistenziali.
Percorso per la popolazione anziana
Per la popolazione anziana non autosufficiente o a rischio di non
autosufficienza la valutazione del bisogno ed il conseguente accesso
alla rete dei servizi territoriali, e' assicurata dall'unita' di
valutazione geriatrica territoriale prevista dall'art. 17 della L.R.
5/94.
Il Servizio Assistenza Anziani, servizio unico per il coordinamento e
l'integrazione nell'ambito distrettuale dell'assistenza sanitaria e
socio-assistenziale a favore delle persone anziane, e' strumento dei
Comuni e delle Aziende Unita' sanitarie locali, sottoscrittori
dell'Accordo di programma ex art. 14, L.R. 5/94.
Per gli anziani che necessitano di interventi integrati
socio-sanitari, il Servizio Assistenza Anziani valuta se attivare
l'Unita' di valutazione geriatrica in particolare per i livelli a
maggiore intensita' assistenziale o se rapportarsi direttamente
all'e'quipe assistenziale per contribuire alla predisposizione del
piano personalizzato di assistenza.
Il modello organizzativo di riferimento:
Nucleo Operativo di Assistenza Domiciliare (NOAD)
Le esperienze maturate nell'ambito dell'assistenza domiciliare ai
pazienti oncologici da parte dei Medici di Medicina generale e delle
associazioni di volontariato hanno creato il presupposto, per
individuare nell'ambito di aree territoriali omogenee, dei presidi
organizzativi denominati Nuclei Operativi di Assistenza Domiciliare
(NOAD). Sono costituiti da Medici di Medicina generale, infermieri, e
dalle altre figure coinvolte per garantire un'efficace assistenza
domiciliare integrata, una continuita' terapeutica ed un collegamento
con le altre strutture sociosanitarie.Il NOAD si configura come un
presidio del distretto finalizzato ad assicurare al domicilio del
paziente un'assistenza continuativa e globale, nell'arco della
giornata e nelle fasce di competenza del Servizio di Continuita'
assistenziale, attraverso modalita' organizzative concordate a
livello aziendale in rapporto alle caratteristiche e disponibilita'
locali.
Le associazioni di volontariato con competenza tecnico-professionale
possono essere inserite nella realta' distrettuale, ad integrazione e
supporto dell'assistenza erogata dai Medici di Medicina generale, per
garantire prestazioni e/o presidi non disponibili nel contesto
organizzativo locale.
Responsabile Organizzativo dell'Assistenza Domiciliare (ROAD)
Il Responsabile Organizzativo dell'Assistenza Domiciliare (ROAD)
assicura l'erogazione delle cure domiciliari sanitarie; e' presente
in ogni Distretto e afferisce alla direzione distrettuale; in
particolare svolge le seguenti funzioni/attivita':
- concorda con il responsabile del Distretto le risorse necessarie
per le attivita' assistenziali;
- pianifica con i NOAD, i responsabili delle Unita' operative
coinvolte, l'attivita' in relazione ai bisogni rilevati e le risorse
disponibili; con loro predispone inoltre le necessarie verifiche
della rispondenza dell'attivita' agli obiettivi prefissati;
- predispone i percorsi organizzativi con le altre strutture
sanitarie sia ospedaliere che territoriali per garantire la
realizzazione dell'attivita' integrata da parte dei diversi
operatori.
A livello distrettuale e' da prevedersi almeno un Nucleo Operativo
Assistenza Domiciliare (NOAD).
Va sottolineato che i nuclei operativi gia' realizzati nei singoli
Distretti per i pazienti oncologici possono essere i nuclei base per
la realizzazione del nuovo modello organizzativo proposto.
Commissione professionale per le cure domiciliari
L'attivazione del nuovo modello di assistenza domiciliare richiede
l'approfondimento dei principali aspetti dell'assistenza domiciliare
integrata quali: la valutazione multidimensionale, l'individuazione e
l'implementazione di linee guida terapeutico-assistenziali.
L'efficacia dell'assistenza infatti, comporta che i professionisti e
le Unita' operative coinvolte operino secondo criteri predefiniti
basati sul lavoro interdisciplinare e finalizzato all'unicita' del
processo assistenziale.
Il coordinamento aziendale per garantire una omogenea realizzazione
delle cure domiciliari e' assicurato in ambito aziendale da una
Commissione professionale per le cure domiciliari (CPD) afferente al
direttore sanitario.
Le principali funzioni della Commissione professionale per le cure
domiciliari sono:
- assicurare l'integrazione professionale e garantire la rilevazione
dei bisogni assistenziali attraverso l'adozione di idonei strumenti
comuni di valutazione multidimensionale, in relazione alle
problematiche mediche, infermieristiche, sociali e/o riabilitative
prevalenti nell'ambito delle cure domiciliari;
- garantire una omogenea attuazione delle cure attraverso
l'elaborazione di protocolli e di linee guida
terapeutico-assistenziali;
- individuare e verificare gli standard assistenziali e i requisiti
organizzativi.
La Commissione professionale per le cure domiciliari e' composta da
esperti che operano nei diversi settori dell'assistenza domiciliare:
medici di medicina generale, componenti delle UVG distrettuali
(medici geriatri, infermieri e assistenti sociali), medici
specialisti (in particolare medico oncologo); e' integrata, qualora
necessario, da altri esperti.
Alla Commissione professionale per le cure domiciliari competono
pertanto:
A) la definizione dei criteri di eleggibilita' per la presa in carico
del paziente in assistenza domiciliare e la individuazione dei gradi
di intensita' assistenziale che connotano i diversi livelli di
intensita';
B) la predisposizione di strumenti comuni per la valutazione
multidimensionale;
C) l'elaborazione di protocolli e di linee guida
terapeutico-assistenziali, ivi compresa l'individuazione dell'elenco
dei farmaci, dei dispositivi medici, del sangue ed emocomponenti, dei
prodotti per la nutrizione artificiale, dei presidi sanitari e
ausilii, ritenuti necessari ed appropriati;
D) l'individuazione e la verifica degli standard assistenziali e dei
requisiti organizzativi.
In particolare per la valutazione multidimensionale la Commissione
dovra' approfondire:
- gli strumenti di valutazione multidimensionale piu' adeguati,
nonche' la verifica dell'adesione ai protocolli individuati e la
conseguente formazione per il personale assegnato alle cure
domiciliari;
- la verifica della corretta applicazione degli strumenti adottati;
- la verifica dell'efficacia degli strumenti di valutazione
multidimensionale adottati.
Per garantire uniformita' di accesso alle cure domiciliari su tutto
il territorio regionale, si ritiene indispensabile che siano
rispettate alcune condizioni preliminari:
- verifica della presenza di un valido supporto familiare e o di una
rete di aiuto informale, e di una idonea condizione abitativa che
permetta al paziente di ricevere con continuita' un supporto nello
svolgimento delle attivita' della vita quotidiana;
- compatibilita' delle condizioni cliniche con la permanenza al
domicilio e gli interventi sanitari necessari.
A livello regionale saranno stabiliti alcuni principali strumenti
idonei a valutare in modo omogeneo le specifiche aree funzionali per
individuare i bisogni sanitari e socio-assistenziali di tutti i
destinatari delle cure domiciliari.
Documentazione sanitaria
Tutta l'attivita' svolta dagli operatori coinvolti al domicilio del
paziente e' rilevata in un unico documento (Cartella integrata), che,
pertanto, rappresenta lo strumento indispensabile per la efficace
realizzazione del piano personalizzato di assistenza.
In ogni Azienda USL le Commissioni professionali per le cure
domiciliari elaborano un modello di cartella integrata sanitaria e
socio-assistenziale orientata per problemi, per l'assistenza
domiciliare. A tale proposito e' previsto un coordinamento regionale.
Formazione e aggiornamento
La realizzazione del nuovo modello di cure domiciliari rende
necessaria la formazione e l'aggiornamento degli operatori addetti
all'assistenza domiciliare.
A livello regionale sono previste iniziative formative per le figure
professionali di riferimento per l'assistenza domiciliare che
successivamente in ambito aziendale si impegnano, nell'ambito dei
programmi della formazione permanente, a realizzare iniziative di
formazione al personale distrettuale coinvolto nell'assistenza
domiciliare integrata.
Per tali ragioni si ritiene opportuno che le Aziende sanitarie
individuino quale argomento prioritario di formazione permanente
l'assistenza domiciliare integrata almeno nella fase di prima
attuazione.
indicatori di verifica
L'assistenza domiciliare integrata (ADI) ha peculiarita' proprie che
necessitano di flussi informativi specifici, idonei a descriverne
l'attivita' e a verificarne il raggiungimento dei risultati rispetto
agli obiettivi attesi.
necessario pertanto attivare un flusso informativo aziendale, su base
distrettuale, rilevato con criteri omogenei, che consenta a livello
regionale la conoscenza e la valutazione dell'assistenza domiciliare
integrata superando i flussi informativi esistenti per singole
categorie di pazienti.
a) Dati di attivita' per livello di assistenza:
1) numero pazienti presi in carico nell'anno;
2) numero giornate complessive di presa in carico (durata di presa in
carico di un paziente = periodo che intercorre tra il giorno in cui
e' stato effettuato il primo intervento domiciliare da parte del
NOAD, e il giorno con l'ultimo accesso previsto dal programma
assistenziale);
3) numero giornate di effettiva assistenza (giornate di effettiva
assistenza = giornate nelle quali sono stati effettuati a domicilio
del paziente uno o piu' accessi da parte del NOAD, sia che
l'intervento abbia comportato la presenza di uno che di piu'
operatori contemporaneamente);
4) numero accessi per tipologie di operatori (medici, infermieri,
tecnici di riabilitazione, addetti all'assistenza di base, altre
figure) (accesso = visita e/o intervento a domicilio registrati nella
cartella sanitaria/socio-assistenziale)
5) numero giornate di ricovero ordinario (giornate di ricovero
ordinario = giornate di ricovero ospedaliero intercorse nel periodo
di presa in carico di un paziente in assistenza domiciliare).
Attraverso questi dati che sono alla base del flusso informativo, e'
possibile misurare in modo piu' approfondito l'attivita' erogata con
i seguenti indicatori.
b) Indicatori di attivita'
1) intensita' assistenziale = numero giorni effettiva assistenza,
numero giorni di presa in carico;
2) copertura assistenziale = numero pazienti presi in carico
nell'anno, popolazione di riferimento. Per popolazione di riferimento
si intende: - per i pazienti oncologici terminali: numero deceduti
nell'anno per tumore - media triennale 94/96; - per gli anziani:
persone con eta' maggiore ai 74 anni; - per i malati di AIDS: numero
casi prevalenti di AIDS al 31/12 del precedente anno;
3) durata media della presa in carico = numero giorni di presa in
carico, numero pazienti assistiti;
4) durata media di effettiva assistenza = numero giorni di effettiva
assistenza, numero pazienti assistiti;
5) numero accessi medi per paziente = numero totale di accessi,
numero pazienti assistiti.
c) Indicatori di struttura
1) numero NOAD distrettuali attivati;2) numero ore di apertura
giornaliera per NOAD;3) numero giorni di apertura settimanale per
NOAD.
d) Indicatori di accessibilita'
1) tempo intercorso tra la segnalazione e la valutazione;
2) tempo intercorso tra la segnalazione e la presa in carico del
paziente.
previsto un progetto regionale specifico, a supporto delle Aziende
sanitarie, per la realizzazione, in tempi brevi, di un sistema
informativo per la rilevazione qualiquantitativa delle cure
domiciliari.
Risorse
La conoscenza del numero dei pazienti, il livello di intensita'
assistenziale richiesta e la loro presumibile durata di presa in
carico permettono di pianificare le risorse necessarie e pertanto la
conoscenza delle caratteristiche sopra descritte e' necessaria per
poter programmare un servizio di assistenza domiciliare adeguato alle
esigenze della popolazione del Distretto.
Gli operatori coinvolti nell'assistenza domiciliare presentano
differenti rapporti di lavoro con il Servizio sanitario regionale.
Per tali motivi e' necessario nella pianificazione del lavoro tenere
presente le variabili correlate alle diverse figure professionali
impegnate nell'assistenza domiciliare.Le risorse necessarie sono
individuate dal piano terapeutico predisposto all'interno del NOAD
dall'e'quipe curante (MMG, infermiere, assistente sociale, medico
specialista ospedaliero).
Risorse infermieristiche
L'assistenza domiciliare infermieristica erogata in un Distretto deve
soddisfare sia le esigenze relative all'ADI sia le prestazioni
infermieristiche di tipo occasionale e/o periodico necessarie al
domicilio. A livello distrettuale sara' garantita la presenza di
personale infermieristico in misura adeguata alle necessita'
assistenziali.
Per quanto riguarda l'assistenza in ADI in base ai tre livelli di
intensita' assistenziale definiti in premessa e' possibile
individuare i profili assistenziali e gli standard di risorse
necessarie.
I principali criteri sono:
- durata media della presa in carico del paziente;
- numero accessi infermieristici mediamente richiesti;
- tempo di assistenza infermieristica necessario per ogni accesso;
- ore di lavoro dedicate per unita' infermieristiche.
In base ai criteri sopra riportati e' possibile individuare il
rapporto ottimale tra il numero di pazienti e le unita'
infermieristiche necessarie.
Attualmente esiste in tutte le realta' aziendali una e'quipe di
infermieri domiciliari la cui dotazione organica puo' non
corrispondere ai bisogni assistenziali presenti nel territorio. E'
necessario pertanto completare la dotazione infermieristica anche
attraverso la riconversione di risorse di personale proveniente dai
presidi ospedalieri a seguito della rimodulazione della rete
ospedaliera o dalle strutture distrettuali a seguito della
riorganizzazione delle attivita'.
La determinazione dei costi delle cure domiciliari nel loro complesso
sara' oggetto di uno specifico approfondimento regionale, con la
collaborazione dell'Agenzia sanitaria regionale.
Continuita' delle cure e collegamenti funzionali con i presidi
ospedalieri e le strutture residenziali semiresitenziali territoriali
L'assistenza domiciliare e' una componente dell'offerta assistenziale
presente nel Distretto, per assicurare la continuita' delle cure al
cittadino nelle sue diverse fasi della malattia ed e' inserita nella
rete dei servizi:
- sanitari quali i Presidi ospedalieri, con particolare riguardo alle
unita' di lungodegenza post acuta e riabilitazione estensiva, di
geriatria, di oncologia, di malattie infettive;
- socio-assistenziali di tipo residenziale e semiresidenziale quali:
i centri diurni, le strutture protette, le residenze sanitarie
assistenziali, le case alloggio e le nuove strutture tipo Hospice.
Per realizzare una efficace integrazione fra i diversi Servizi che
assicuri la continuita' assistenziale e' indispensabile che siano
definiti dei percorsi semplificati per l'erogazione dei servizi
assistenziali in modo adeguato e tempestivo.
A questo proposito le diverse unita' operative ospedaliere e
territoriali sono tenute a concordare e stabilire precise procedure,
ad esempio per le dimissioni protette dalle unita' operative
ospedaliere, per l'attivazione delle consulenze specialistiche, per
l'accesso ai servizi di diagnostica strumentale, per
l'approvvigionamento tempestivo dei medicinali, del sangue ed
emocomponenti, dei dispositivi medici, dei prodotti per la nutrizione
artificiale, dei presidi e ausilii necessari, per l'attivazione
dell'assistenza socio-assistenziale e/o dell'aiuto del volontariato a
supporto della famiglia.
I Responsabili organizzativi delle cure domiciliari distrettuali, i
Responsabili dei Servizi Assistenza Anziani, i Responsabili dei
Presidi ospedalieri sono tenuti pertanto a individuare collegialmente
i percorsi assistenziali, nonche' le modalita' operative di
comunicazione fra gli operatori interessati.
