DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 26 luglio 1999, n. 1379
Adeguamento degli strumenti previsti dalla L.R. 5/94 in attuazione del Piano sanitario regionale con particolare riferimento alla semplificazione degli accessi ed al rapporto con i cittadini
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Visti:
- la L.R. 3 febbraio 1994, n. 5 "Tutela e valorizzazione delle
persone anziane. Interventi a favore di anziani non autosufficienti";
- la propria deliberazione n. 124 dell'8/2/1999 "Criteri per la
riorganizzazione delle cure domiciliari";
- la propria deliberazione n. 1455 del 28/7/1997 "Direttiva per i
criteri di organizzazione e finanziamento della funzione di
lungodegenza post-acuzie e riabilitazione estensiva nell'ambito della
rimodulazione dell'assistenza ospedaliera nelle aziende sanitarie
della regione Emilia-Romagna";
- il Piano sanitario nazionale 1998/2000 approvato con DPR 23 luglio
1998 che identifica gli interventi necessari per la qualificazione
dell'assistenza per la popolazione anziana, in particolare di quella
non autosufficiente;
- la propria deliberazione n. 54 del 25/1/1999 di proposta al
Consiglio regionale del Piano sanitario regionale 1999/2001;
considerato che:
- le esperienze di diffusione degli strumenti previsti dalla L.R.
5/94 (Accordo di programma, Servizio Assistenza anziani, Unita' di
valutazione geriatrica territoriale, Responsabile del caso),
evidenziano la necessita' di indicazioni regionali per assicurare il
perseguimento degli obiettivi fondamentali della legge in tutto il
territorio regionale;
- il nuovo contesto socio-demografico, le modificazioni intervenute
negli assetti istituzionali, il nuovo assetto organizzativo del
sistema sanitario regionale e le linee di rimodulazione ospedaliera
richiedono la costruzione di reti integrate di servizi sociali e
sanitari su base distrettuale;
- l'esperienza condotta in questi anni nel settore dei servizi per
anziani non autosufficienti rappresenta un utile patrimonio di
esperienze, da aggiornare ed adeguare al nuovo contesto;
- e' opportuno fornire criteri di indirizzo regionali per consentire
ai Comuni ed ai distretti delle Aziende sanitarie locali di
migliorare l'attuazione della L.R. 5/94 nel nuovo contesto regionale;
ritenuto necessario approvare, anche quale strumento di attuazione
del Piano sanitario regionale, la direttiva allegata avente per
oggetto "Adeguamento degli strumenti previsti dalla Legge 5/94 in
attuazione del Piano sanitario regionale con particolare riferimento
alla semplificazione degli accessi ed al rapporto con i cittadini",
al fine di promuovere una piu' omogenea attuazione degli obiettivi
della L.R. 5/94 alla luce del mutato contesto organizzativo del
Sistema sanitario regionale, garantendo maggiore equita' di accesso
alla rete dei servizi ai cittadini anziani;
dopo ampio confronto e discussione in merito alla direttiva oggetto
della presente deliberazione, con le istituzioni, le organizzazioni
sindacali, i rappresentanti degli enti gestori di servizi per anziani
non autosufficienti;
acquisito il parere della competente Commissione consiliare Sicurezza
sociale espresso nella seduta del 22/7/1999;
dato atto del parere favorevole espresso dal Responsabile del
Servizio Servizi socio-sanitari dr. Graziano Giorgi e dal
Responsabile del Servizio Distretti sanitari dott.ssa Maria Lazzarato
in merito alla regolarita' tecnica della presente deliberazione, per
quanto di rispettiva competenza, ai sensi dell'art. 4, sesto comma,
della L.R. 19 novembre 1992, n. 41 e della deliberazione della Giunta
regionale n. 2541 del 4 luglio 1995;
dato atto del parere favorevole espresso dal Direttore generale
Politiche sociali dr. Francesco Cossentino e dal Direttore generale
Sanita' dr. Tiziano Carradori in merito alla legittimita' della
presente deliberazione, per quanto di rispettiva competenza, ai sensi
dell'art. 4, sesto comma, della L.R. 19 novembre 1992, n. 41 e della
deliberazione della Giunta regionale n. 2541 del 4 luglio 1995;
su proposta congiunta dell'Assessore alle Politiche sociali educative
e familiari. Qualita' urbana. Immigrazione. Aiuti internazionali e
dell'Assessore alla Sanita',
a voti unanimi e palesi, delibera:
1) di approvare per le ragioni espresse in narrativa la direttiva
concernente "Adeguamento degli strumenti previsti dalla Legge 5/94 in
attuazione del Piano sanitario regionale con particolare riferimento
alla semplificazione degli accessi ed al rapporto con i cittadini",
quale parte integrante e sostanziale della presente deliberazione;
2) di pubblicare la presente deliberazione nel Bollettino Ufficiale
della Regione Emilia-Romagna.
DIRETTIVA
Adeguamento degli strumenti previsti dalla Legge 5/94 in attuazione
del Piano sanitario regionale con particolare riferimento alla
semplificazione degli accessi ed al rapporto con i cittadini
Dall'approvazione della Legge 5/94 ad oggi si sono sviluppate nel
territorio regionale esperienze ricche e molteplici. Gli strumenti
fondamentali proposti dalla legge sono ormai diffusi in modo
generalizzato. Le diverse modalita' di attuazione nei distretti per
un verso rappresentano un elemento positivo, in quanto espressione
delle specificita' dei territori. Possono pero' rappresentare anche
un limite da superare quando mettono di fatto in discussione il
perseguimento di obiettivi fondamentali della L.R. 5/94. Nel nuovo
contesto istituzionale e socio-demografico, anche alla luce degli
obiettivi indicati nella proposta di Piano sanitario regionale, i
principali obiettivi innovativi proposti dalla Legge 5/94 mantengono
la loro importanza strategica:
- costruzione di un sistema integrato dei servizi socio-sanitari per
anziani con assunzione comune di responsabilita' tra i diversi enti
competenti;
- personalizzazione della "cura", sulla base della valutazione
globale dei bisogni della persona anziana e del suo nucleo familiare;
- separazione della gestione della "domanda" dalla gestione dei
"servizi";
- costruzione di percorsi che assicurino la continuita' assistenziale
da parte del sistema integrato, fornendo all'anziano e alla sua
famiglia un riferimento chiaro e omogeneo.
Le principali criticita' emerse nell'attuazione della L.R. 5/94 sono
relative a:
- procedure eccessivamente complesse per l'attivazione della
valutazione e l'accesso ai servizi;
- percorsi assistenziali e modelli di comunicazione con l'anziano e
la sua famiglia in contrasto con gli obiettivi fondamentali ed il
modello assistenziale della Legge 5/94;
- lentezza in alcuni territori nel processo di costruzione della rete
dei servizi e persistenza di logiche e modelli organizzativi e
decisionali non orientati all'integrazione, istituzionale e
organizzativa.
Per completare il processo di attuazione della L.R. 5/94 nel nuovo
contesto organizzativo del Sistema sanitario regionale al fine di:
- garantire omogeneita' dei fini ed eguaglianza di opportunita' ai
cittadini residenti nella regione;
- ridare vigore al progressivo raggiungimento degli obiettivi della
L.R. 5/94, fornendo (tenendo conto delle esperienze condotte sino ad
oggi) indicazioni per il miglior utilizzo degli strumenti previsti
nella legge alla luce del nuovo contesto:
- socio-demografico (aumento quarta eta' maggiore rispetto a quanto
previsto nel 1993/1994, modifica di medio periodo dei modelli
familiari e degli stili di vita)
- istituzionale (legge Bassanini, nuovo ruolo Enti locali,
decentramento)
- dei servizi sanitari (in particolare la ridefinizione del sistema
ospedaliero e la diffusione di un modello unitario di cure
domiciliari)
- delle politiche di welfare (proposta riforma legge nazionale
assistenza, adeguamento legislazione regionale, introduzione nuovi
strumenti di intervento) nella prospettiva della sussidiarieta';
- semplificare le procedure e migliorare l'accesso alla rete dei
servizi.
Si ritiene opportuno fornire le seguenti indicazioni operative.
INDICAZIONI OPERATIVE
1. Accordo di programma
L'Accordo di programma ex art. 14, L.R. 5/94 puo' essere parte di un
piu' generale Accordo di programma per la gestione di altre
problematiche socio-sanitarie, come indicato dall'art. 183 della L.R.
21 aprile 1999, n. 3. Nella quasi totalita' del territorio regionale
sono stati siglati gli Accordi di programma previsti dall'art.14
della L.R. 5/94. In molti distretti si e' gia' pervenuti alla sigla
dei rinnovo degli stessi Accordi. Si rileva una certa eterogeneita'
non soltanto nelle scelte organizzative, ma anche sui livelli di
effettivo perseguimento degli obiettivi di integrazione.
La Regione ha orientato la propria azione per valorizzare il ruolo
decisivo dell'Accordo di programma anche come interlocutore
privilegiato per la costruzione della rete, in particolare per quanto
riguarda i finanziamenti in conto capitale (Piano RSA ex art. 20,
Legge 67/88, II e III triennio e Piano riparto ex art. 42, L.R. 2/85
Bando 1998) ha chiesto, come condizione preliminare, la valutazione
della congruita' delle proposte con la programmazione territoriale da
parte dell'Organismo di governo dell'Accordo di programma. Anche
sulla base dei pareri espressi nel corso delle istruttorie dei
programmi di investimento citati in precedenza, si rileva la
necessita' di una riflessione sul pieno e convinto utilizzo
dell'Accordo di programma previsto dalla L.R. 5/94 e su un deciso
maggiore impegno da parte di Comuni ed Aziende Unita' sanitarie
locali.
In molte esperienze si rilevano elementi di criticita':
- accordo formale su generici obiettivi;
- assenza di organismi di gestione dell'Accordo;
- confusione tra il ruolo della Conferenza dei Sindaci o del Comitato
di Distretto e l'organismo di gestione dell'Accordo di programma;
- scarsa chiarezza sulle finalita' proprie dell'Accordo non sempre
visto come strumento/opportunita' per assicurare migliori risposte
(integrate) ai cittadini quanto come nuovo vincolo posto dalla
legislazione regionale.
Occorre pertanto ribadire le finalita' proprie dell'Accordo di
programma quale strumento specifico per assicurare, sul piano
programmatico, di allocazione delle risorse e di gestione degli
accessi, la massima integrazione tra i servizi sociali e sanitari a
favore delle persone anziane, ed in tale contesto sottolineare la
piena responsabilita' degli Enti locali e delle Aziende Unita'
sanitarie locali nella gestione dell'Accordo e nel raggiungimento
degli obiettivi territoriali di integrazione.
Dalle esperienze si rilevano le seguenti come condizioni minime di
efficacia che si propongono ai Comuni ed alle Aziende Unita'
sanitarie locali, quale terreno di impegno per arricchire le
esperienze gia' in atto.
1.1. Accordi di merito che definiscano:
- obiettivi, programmi di medio periodo, tempi e strumenti di
verifica per realizzare la progressiva estensione nel proprio
territorio di un sistema integrato di gestione della valutazione
della domanda e dell'accesso alla rete dei Servizi socio-sanitari
integrati;
- definizione del modello organizzativo ed adeguato dimensionamento
del Servizio Assistenza anziani;
- programmi annuali di attivita';
- organizzazione ed adeguato dimensionamento della/e UVGT;
- definizione delle risorse da destinare all'attivita' del SAA e
criteri di ripartizione delle stesse;
- verifica almeno semestrale del grado di raggiungimento degli
obiettivi, con approfondimento dei motivi dell'eventuale mancato
raggiungimento degli stessi;
- definizione di strumenti di verifica degli obiettivi annuali.
1.2. Individuazione di precise responsabilita' istituzionali e
gestionali dell'Accordo (previsione di un organismo snello di
gestione e verifica dell'Accordo).
1.3. Individuazione di precise responsabilita' professionali per la
realizzazione degli obiettivi dell'Accordo di programma.
1.4. Destinazione annuale di specifiche risorse (professionali,
finanziarie) per l'attivita' del SAA.
Negli ultimi anni si sono sviluppate esperienze che hanno affrontato
con nuovi strumenti il tema dell'integrazione, non soltanto della
valutazione della domanda e dell'accesso alla rete, ma anche della
gestione dei servizi stessi. In linea di massima tali nuovi strumenti
si propongono la gestione integrata di particolari servizi e quindi
possono coesistere e/o derivare dall'Accordo di programma. Qualora
invece tali strumenti vedano coinvolti tutti i soggetti
sottoscrittori dell'Accordo di programma previsti dalla L.R. 5/94 e
si propongano obiettivi che includono quelli previsti dagli artt. 15
e 16 della L.R. 5/94 possono di fatto sostituire gli strumenti
previsti dalla L.R. 5/94 (Accordo di programma, Servizio Assistenza
anziani) a condizione che cio' venga evidenziato negli atti
costitutivi. In tal caso detti strumenti assicurano anche i necessari
flussi informativi.
Nella prossima discussione sulla proposta di legge di riforma della
L.R. 2/85 si valuteranno le forme di gestione capaci di apportare una
risposta piu' avanzata alla necessita' di integrazione, anche alla
luce delle esperienze condotte mediante gli Accordi di programma per
l'assistenza agli anziani.
2. Servizio Assistenza anziani (SAA)
La Regione ha orientato la propria azione per valorizzare il ruolo
decisivo del SAA. In particolare per quanto riguarda i finanziamenti
regionali ex art. 41 per la spesa di gestione:
- parte significativa dei finanziamenti concessi nel 1995 e nel 1996
sono stati destinati ad iniziative finalizzate a rafforzare il SAA e
suoi strumenti di intervento (Responsabile del caso);
- il progetto di iniziativa regionale del 1997 e' stato finalizzato
esclusivamente al potenziamento del SAA ed anche il progetto di
iniziativa regionale 1998 ha sottolineato come lo sviluppo delle
attivita' proposte (ADI e/o demenze) dovesse avvenire nella
prospettiva del rafforzamento del SAA.
E' opportuno richiamare le principali finalita' del SAA, sviluppando
quanto gia' indicato sinteticamente nella Legge 5/94:
a) garantire la valutazione del bisogno della popolazione anziana non
autosufficiente o a rischio di non autosufficienza, al fine di
massimizzare la coerenza tra domanda ed offerta di servizi;
b) garantire il coordinato utilizzo della rete, attraverso la
gestione degli accessi tenuto conto delle disponibilita' esistenti e
delle opzioni del cittadino. A tal fine occorre garantire in tutti i
distretti un sistema di accesso alla rete dei servizi per anziani
unificato. Il punto unico di accesso, analogamente a quanto previsto
nella deliberazione della Giunta regionale n.124 dell'8/2/1999
sull'organizzazione delle cure domiciliari, non rappresenta un unico
luogo fisico, ma la strutturazione integrata tra tutti i punti di
contatto e di accesso dei cittadini. E' la effettiva costruzione di
un sistema a rete, articolato nel territorio, che realizza l'unicita'
dell'accesso;
c) ottimizzare la qualita' degli interventi;
d) realizzare congiuntamente con il distretto il collegamento
operativo e le sinergie professionali fra i Servizi socio-sanitari
integrati, i servizi sanitari del distretto e del/i presidio/i
ospedaliero/i di riferimento, al fine di assicurare continuita'
assistenziale e di cura e appropriatezza tra servizi attivati e
bisogni valutati;
e) monitorare la domanda attuale e potenziale della popolazione
anziana residente per offrire indicazioni alla programmazione
territoriale ed alla corretta allocazione delle risorse;
f) raccogliere ed elaborare i dati informativi in modo approfondito
sulla domanda, sulla attivita' delle UVGT e dei servizi della rete,
ed in generale sui servizi per gli anziani presenti nel territorio di
riferimento;
g) realizzare programmi di controllo sul funzionamento della rete e
di verifica della qualita' delle prestazioni, anche assicurando la
consulenza ai servizi della rete;
h) svolgere attivita' di informazione sui servizi esistenti sul
territorio, sulle modalita' e sui criteri di accesso;
i) promuovere ed organizzare in collaborazione con gli enti
istituzionalmente preposti, le attivita' di aggiornamento e
formazione del personale della rete dei servizi e dei "caregivers"
non professionali;
j) promuovere ed organizzare, in accordo con il distretto, le
campagne di informazione ed educazione alla salute rivolte alla
popolazione anziana;
k) coordinarsi con i SAA degli altri distretti attivi nell'ambito del
territorio provinciale, al fine di scambiare informazioni e di
sviluppare forme di collaborazioni sovradistrettuali.
L'attivita' dei SAA in questi anni si e' sviluppata progressivamente
raggiungendo, generalmente, soltanto alcune delle finalita'
soprarichiamate.
Le aree di maggiore criticita' rilevate sono state le seguenti:
- scarso ruolo, identita' e collocazione del SAA;
- rapporti con i cittadini;
- carenza di risorse e specifiche competenze professionali;
- rapporti con i servizi della rete;
- coinvolgimento strutturato dei medici di medicina generale;
- relativo perseguimento degli obiettivi di monitoraggio della
domanda, di informazione e sostegno delle famiglie, della diffusione
della corretta pratica assistenziale, di promozione della formazione
e dell'aggiornamento.
E' pertanto urgente dare nuovo impulso all'attivita' dei SAA anche per
dare soluzione ad un problema che e' stato da piu' parti sollevato:
semplificare le procedure d'accesso e di presa in carico e rendere
piu' trasparente e chiara la comunicazione con il cittadino.
E' necessario ribadire che il cittadino, a seguito dell'attivazione del
SAA, ha diritto ad una comunicazione. La proposta del SAA, a seguito
della valutazione globale, puo' senz'altro differire dalle richieste
dell'anziano e/o dei suoi familiari, fermo restando l'obbligo di una
corretta comunicazione:
- scritta, tempestiva e chiara;
- che prospetti le soluzioni compatibili con le risorse attivabili
nel territorio;
- che, in caso di "presa in carico", identifichi chiaramente il
Responsabile del caso e le modalita' per contattarlo.
Assicurare un percorso di continuita' assistenziale nell'accesso ai
servizi della rete e' compito del SAA, dei servizi della rete e dei
servizi sanitari, compito che non puo' essere fatto ricadere
sull'anziano e/o sui suoi familiari.
Le comunicazioni con anziani e familiari, le scelte organizzative, le
prassi operative, la modulistica debbono essere improntate a quanto
sopra, evitando comunque comunicazioni meramente burocratiche. Cio'
anche in considerazione della necessita' anzitutto di rispettare le
opzioni dell'anziano e di valorizzare le disponibilita', le risorse e
gli impegni assistenziali dei familiari. Non va sottovalutata
l'influenza del tipo di comunicazione nella complessa relazione che
si stabilisce tra anziani/famiglia/servizi, relazione che e' anche
compito del SAA far evolvere come "alleanza" terapeutica, prestando
ascolto ed attenzione alle opzioni ed al gradimento dell'anziano e
dei familiari.
Si ribadisce la necessita' di semplificare i percorsi e di evitare
ogni duplicazione (Dipartimenti, Unita' operative, ecc.) che
contraddicono gli obiettivi della L.R. 5/94 e rendono piu' complesso
il percorso assistenziale ed il rapporto con i cittadini.
Dalle esperienze si rilevano le seguenti come condizioni minime di
efficacia che si propongono quale terreno di impegno per arricchire
le esperienze gia' in atto:
- identita', chiarezza di funzione ed autonomia organizzativa e
professionale del SAA, alla luce della nuova organizzazione
distrettuale contenuta nella proposta di Piano sanitario regionale;
- dotazione di un organico proprio impegnato nell'attivita' del SAA,
in relazione alle dimensioni territoriali ed ai programmi di
attivita' approvati dall'Accordo di programma;
- imparzialita' ed equita' nella gestione dei rapporti con i servizi;
- definizione di strutturate relazioni con Responsabile di distretto
e Responsabile presidi ospedalieri di riferimento della popolazione
anziana residente;
- effettiva disponibilita' delle risorse relative alla gestione della
"domanda";
- individuazione di precise responsabilita' professionali (prevedere
un Responsabile del SAA, professionalmente competente e
funzionalmente impegnato - a tempo pieno o parziale in relazione alla
dimensione dell'attivita' - a perseguire i compiti propri definiti
dell'Accordo di programma);
- consolidamento del ruolo e di adeguate risorse per la funzione di
Responsabile del caso.
A prescindere dalla collocazione fisica (che comunque deve garantire
facilita' di accesso per gli utenti, essere articolata sul territorio
e favorire l'integrazione tra servizi e tra operatori), e' necessario
ribadire che il SAA e' strumento sia dei Comuni che del distretto
dell'Azienda Unita' sanitaria locale. Il SAA ha funzioni proprie
(attuazione tecnica degli obiettivi dell'Accordo di programma per il
governo integrato dell'accesso ai servizi della rete), ma puo' anche
svolgere funzioni delegate o dai Comuni o dal distretto. In
quest'ultimo caso il Responsabile del SAA agisce su esplicito mandato
e risponde al soggetto delegante. In ogni caso il responsabile del
SAA coadiuva il Responsabile del distretto nel garantire
l'integrazione fra i servizi sociali e quelli sanitari per la
popolazione anziana e pertanto partecipa ai momenti di coordinamento
e direzione strategica del distretto. Scelte organizzative che di
fatto ripropongano modelli separati di intervento e attivita' del SAA
non integrate contraddicono uno degli obiettivi di fondo della L.R.
5/94: la costruzione di un servizio unico per il coordinamento e
l'integrazione delle funzioni sociali e sanitarie a favore delle
persone anziane. Il carattere non aziendale del Servizio Assistenza
anziani evidenzia l'incongruenza di forme di coordinamento aziendale
degli strumenti tecnici del SAA (UVGT e Responsabili del caso) e
l'opportunita' di promuovere momenti formalizzati di confronto dei
SAA nell'ambito provinciale di riferimento.
Obiettivo strategico per i SAA e' la semplificazione delle procedure
di valutazione e di accesso alla rete dei Servizi socio-sanitari. A
tal fine e' necessario:
1) definire in modo condiviso percorsi semplici e tempi massimi per
valutazione e per la presa in carico;
2) definire protocolli per condizioni di emergenze (dimissioni
ospedaliere, improvvise modifiche equilibri familiari, etc.) e
tempestivita' per valutazione e presa in carico con tempi ridotti,
con relativi criteri di individuazione;
3) monitorare i tempi di attesa tra attivazione del SAA, valutazione
ed accesso alle diverse tipologie dei servizi della rete;
4) adottare procedure condivise per assicurare la continuita'
assistenziale;
5) adottare strumenti di comunicazione condivisi tra i diversi attori
del sistema (UVGT, medico di medicina generale, singoli punti della
rete e presidi ospedalieri) e con l'anziano e/o familiari.
Si ritiene opportuno inoltre che gli Enti sottoscrittori degli
Accordi di programma valutino la necessita' di impegnare maggiormente
i SAA nelle seguenti aree di attivita':
- attivita' di sostegno alle famiglie mediante l'attivazione di
consulenze psicologiche, assistenziali, giuridico-legali, promozione
e sostegno gruppi auto-aiuto, corsi di formazione per familiari che
assistono anziani, come gia' suggerito dal Programma di iniziativa
regionale Area anziani (art. 41, L.R. 2/85, anno 1998) per l'area
demenze. Questa attivita' di sostegno alle famiglie e' ritenuta
strategica e come tale deve diventare uno dei terreni di maggiore
novita' nell'attivita' dei SAA. In questo settore e' fondamentale il
supporto dell'UVGT cosi' come il coinvolgimento di alcuni servizi
della rete (sia per estendere le forme di assistenza di "sollievo" a
ciclo diurno e residenziale, sia per attivare incontri di
formazione/sostegno/verifica dopo il ritorno a domicilio). E'
opportuno assicurare il coinvolgimento e la valorizzazione delle
associazioni attive nel territorio, evitando pero' duplicazioni di
percorsi, collegando ogni iniziativa con l'impianto a rete previsto
dalla L.R. 5/94. E' opportuno evidenziare la necessita' di attivare
anche forme specifiche di consulenza/ascolto/sostegno dei familiari
che assistono direttamente anziani non autosufficienti, senza la
presa in carico da parte di una dei servizi della rete;
- informazione sui servizi e sulle opportunita' esistenti nel
territorio, sviluppando i necessari collegamenti con gli Uffici
Relazioni con il pubblico dei Comuni e dell'Azienda Unita' sanitaria
locale;
- promozione di attivita' di educazione/informazione rivolte a target
specifici di popolazione;
- promozione attivita' di formazione e aggiornamento;
- adozione programma specifico per incrementare il coinvolgimento dei
medici di medicina generale;
- attivazione programmi di controllo sul funzionamento della rete e
di verifica della qualita' delle prestazioni, anche assicurando la
consulenza necessaria ai servizi della rete, al fine di:
- sviluppare una adeguata cultura assistenziale e incrementare il
grado di qualificazione delle prestazioni;
- omogeneizzare progressivamente gli approcci assistenziali e i
sistemi professionali e diffondere la miglior pratica su specifiche
problematiche assistenziali, anche proponendo l'adozione comune di
specifici protocolli assistenziali;
- sistema informativo, elaborazione dei dati sulla domanda, sulla
attivita' delle UVGT e dei servizi della rete e predisposizione
rapporto annuale sull'attivita' del SAA. Con successiva circolare
saranno indicati i dati di funzionamento e di attivita' che, per una
prima fase, costituiscono a cadenza annuale il debito informativo nei
confronti della Regione, tenendo conto comunque dell'esigenza di
assicurare l'integrazione tra i diversi sistemi informativi ai
diversi livelli.
Il Responsabile del SAA e' tenuto nel corso dell'anno a segnalare
all'organismo di gestione e verifica dell'Accordo di programma
eventuali non applicazioni di azioni previste nel programma annuale,
evidenziando le specifiche motivazioni e responsabilita'.
3. Unita' di valutazione geriatrica territoriale
Le Unita' di valutazione geriatrica territoriale sono state attivate
in tutto il territorio regionale. La diffusione del metodo di
valutazione globale del bisogno dell'anziano e' stato senz'altro uno
dei risultati realizzati con la L.R. 5/94. Da una recente indagine
sull'attivita' delle UVGT e' emerso l'utilizzo di un elevato numero
di scale e strumenti di valutazione in ambito regionale. L'esigenza
di maggiore omogeneita' sara' oggetto di approfondimento da parte di
un gruppo di lavoro regionale come previsto dalla delibera della
Giunta regionale n. 124 dell'8/2/1999, con particolare riferimento
alla promozione di un modello omogeneo di valutazione per le cure
domiciliari. Con maggior forza e' stato segnalato il rischio di un
inopportuno dilatarsi del tempo che intercorre tra la segnalazione
del bisogno dell'anziano, la valutazione globale e l'attuazione del
programma personalizzato di assistenza. Da alcuni e' stato anche
paventato il rischio che l'arricchimento derivante da una piu'
attenta valutazione del bisogno comporti un ritardo se non un
ostacolo all'accesso ai servizi. E' questo un tema di assoluta
rilevanza in quanto incide direttamente sulla effettiva fruizione dei
servizi e sui diritti dei cittadini. Occorre pertanto ribadire che la
finalita' principale della valutazione globale e' quella di
avvicinare la "cura" ai bisogni del singolo anziano ed e' pertanto
orientata non ad una classificazione ma alla predisposizione ed
attuazione di un programma di assistenza personalizzato. La
valutazione globale non puo' ridursi ad esercizio virtuale ed
accademico, deve essere finalizzata a massimizzare la coerenza tra
"domanda" e risposta assistenziale. E' in relazione alla complessita'
dei soggetti anziani da assistere ed alla concreta possibilita' di
accesso ai servizi della rete che va articolato il livello di
approfondimento della valutazione. E' pertanto opportuno e necessario
che si avvii un processo di semplificazione anche mediante il
maggiore coinvolgimento del medico di medicina generale e del
Responsabile del caso nel livello di base della valutazione e
dell'accesso alla rete dei servizi. L'UVGT deve governare questo
processo definendo, in accordo con i medici di medicina generale:
- percorsi formativi finalizzati all'acquisizione di competenze in
materia di valutazione globale;
- protocolli operativi per la definizione di situazioni che prevedano
un ruolo piu' attivo del medico di base, in collaborazione con il
Responsabile del caso;
- programmazione delle attivita' comuni, orientando a tal fine la
definizione dei propri orari di attivita'.
Questo percorso di semplificazione e coinvolgimento dovra' essere
graduale e progressivo e potra' iniziare a realizzarsi inizialmente
in almeno tre ambiti di intervento:
- l'ADI, con riferimento a quanto gia' previsto nella direttiva
regionale sulla riorganizzazione delle cure domiciliari;
- l'assegno di cura, nella valutazione e nella proposta concessione
dell'assegno di cura, per le situazioni a minar carico assistenziale
(livello B e C) e nella rivalutazione dei casi;
- le demenze, per quanto riguarda la necessita' di affidare ai medici
di medicina generale un ruolo importante nella segnalazione del
dubbio diagnostico di demenza e nella gestione del soggetto demente
assistito a domicilio, secondo le linee che verranno definite nel
Programma regionale per le demenze. In ogni caso debbono essere
assicurate idonee procedure di comunicazione dei dati relativi agli
accessi semplificati al Servizio Assistenza anziani.
Dalle esperienze in atto si evidenziano i seguenti rischi da evitare:
- trasformazione dell'UVGT in soggetto esperto solo nella valutazione
che ordina ad altri (servizi della rete) cosa fare, senza
responsabilita' in merito alla gestione dell'accesso ai servizi ed
all'utilizzo delle risorse;
- separazione tra UVGT e rete dei servizi;
- distorsione del ruolo professionale dell'UVGT e connotazione
burocratica-certificatoria della sua attivita';
- senso di abbandono da parte del cittadino utente che vede
"certificata" la sua condizione di bisogno da un organismo tecnico e
rischia di non ricevere alcun servizio per mancanza di disponibilita'
di risorse.
L'attivita' dell'UVGT deve essere incardinata nel SAA e la conoscenza
delle condizioni professionali ed organizzative dei servizi della
rete, delle contingenti possibilita' dei servizi e' condizione
indispensabile per la formulazione di piani di assistenza
individualizzati "realistici", individuando e negoziando la soluzione
migliore possibile in quel momento per il singolo anziano. Proprio
per permettere alle UVGT di svolgere appieno il proprio ruolo occorre
procedere gradualmente alla diffusione della cultura e degli
strumenti di valutazione geriatrici capaci di semplificare l'accesso
e la valutazione per le situazioni meno complesse. In tal modo le
UVGT potranno focalizzare la propria attivita' sui casi piu'
complessi e svolgere funzioni di supporto e qualificazione dei
servizi della rete (diffusione corretto approccio geriatrico e
gerontologico, favorire l'adozione di protocolli assistenziali ad
iniziare dalle problematiche assistenziali piu' rilevanti),
sviluppando cosi' un profondo radicamento nel territorio e nella rete
dei servizi ed un senso di appartenenza comune, qualificandosi come
soggetto esperto-consulente della rete dei servizi e delle famiglie.
A partire dal 1999 a livello di SAA, in accordo con le UVGT vengono
definiti:
a) un programma per il progressivo coinvolgimento dei medici di
medicina generale, previa adeguata formazione e condivisione di
protocolli operativi, nella fase di valutazione dell'anziano, a
partire dalle procedure di accesso all'ADI secondo quanto indicato
nella delibera della Giunta regionale n. 124 dell'8/2/1999
sull'organizzazione delle cure domiciliari;
b) un programma di semplificazione delle valutazioni secondo le
indicazioni e gli orientamenti in precedenza riportati, che
garantisca: - tempi brevi tra la richiesta di attivazione e la
valutazione/accesso; - continuita' nell'attivita' delle UVGT senza
sospensioni nei periodi estivi e/o festivi; - l'identificazione di
criteri selettivi per l'emergenza e percorsi di attivazione rapidi;
c) un programma di attivita' dell'UVGT quale esperto-consulente dei
servizi della rete e delle famiglie che assistono anziani non
autosufficienti;
d) un programma condiviso con i presidi ospedalieri di piu' frequente
riferimento per la popolazione anziana del distretto in attuazione
dell'art. 19 della L.R. 5/94.
Si sottolinea l'assoluta necessita' che il SAA e le UVGT siano messi
nelle condizioni di partecipare attivamente alla definizione delle
linee e dei protocolli aziendali per la dimissione dai reparti di
lungodegenza post-acuzie e riabilitazione estensiva, da definirsi in
base alla direttiva regionale approvata con deliberazione della
Giunta regionale n. 1455 del 28/7/1997.
Si suggerisce l'opportunita' che il Servizio Assistenza anziani
adotti un regolamento organizzativo dell'UVGT ed assicuri il
necessario supporto amministrativo all'attivita' della stessa.
4. Responsabile del caso
La funzione prevista dall'art. 18 della L.R. 5/94 e' una delle
novita' piu' rilevanti della legge stessa. Il Responsabile del caso
e' chiamato ad accompagnare l'anziano e la famiglia lungo l'intero
percorso assistenziale, attivando i ruoli, gli organismi e i servizi
necessari per la valutazione e la gestione della domanda. Con la
propria attivita' il Responsabile del caso concorre al perseguimento
delle finalita' proprie del SAA ed in particolare per:
- monitorare la domanda attuale e potenziale della popolazione
anziana residente per offrire indicazioni alla programmazione
territoriale ed alla corretta allocazione delle risorse;
- segnalare le priorita' dei programmi di controllo sul funzionamento
della rete e di verifica della qualita' delle prestazioni;
- garantire l'informazione sui servizi esistenti sul territorio,
sulle modalita' e sui criteri di accesso;
- segnalare i bisogni di aggiornamento che indirettamente emergono
come prioritari dal costante rapporto con i servizi della rete, con
un'attenzione particolare ai bisogni dell'anziano e delle famiglie.
Il Responsabile del caso, inoltre, ha un ruolo specifico per:
- garantire la massima coerenza possibile fra la domanda e l'offerta
di servizi all'anziano e alla famiglia, attraverso l'attivazione
della relazione con l'anziano e la famiglia, la valutazione di primo
livello congiuntamente al medico di medicina generale, la
partecipazione alla predisposizione del programma di assistenza,
l'accesso ai servizi (nel caso di bisogni non complessi) o
l'attivazione degli organismi di valutazione di livello piu'
complesso, la verifica dell'attuazione degli interventi previsti dai
programmi assistenziali personalizzati, la proposta di rivalutazione
da parte dell'UVGT e l'adeguamento dei piani di assistenza
personalizzati in relazione ai mutati bisogni dell'anziano;
- garantire una forte integrazione con i ruoli sanitari, in
particolare con il medico di medicina generale;
- mantenere e sviluppare relazioni professionali e operative con i
servizi della rete integrata socio-sanitari e con i servizi sanitari
(distretto, presidi ospedalieri) al fine di incrementare la
continuita' nell'azione di assistenza agli anziani e alle loro
famiglie. Nel processo di semplificazione in precedenza richiamato,
il Responsabile del caso (Assistente sociale) assieme al medico di
medicina generale (Responsabile sanitario del caso) e' chiamato ad
assumere progressivamente un rilevante ruolo nella prima valutazione
della domanda e di indirizzo successivo. Il Responsabile del caso
inoltre sempre piu' deve essere messo nelle condizioni di assumere il
ruolo di controllo sull'attuazione degli interventi previsti nel
programma assistenziale personalizzato, garante del rispetto dei
diritti dell'anziano e della sua famiglia e loro costante
riferimento.
In questa prospettiva si richiama:
- l'opportunita' di evitare possibili commistioni di ruolo derivanti
dalla coincidenza della funzione di Responsabile del caso e di
Responsabile di uno dei servizi della rete;
- la necessita' di un costante e strutturato rapporto tra
Responsabile del caso e UVGT, prevedendo ove possibile il
Responsabile del caso membro effettivo dell'UVGT quale Assistente
sociale della stessa, salvaguardando comunque eventuali esperienze
che pur strutturate diversamente assicurino il raggiungimento degli
obiettivi di integrazione e continuita' assistenziale.
Dalle esperienze in atto si rilevano le seguenti come condizioni
minime di efficacia che si propongono quale terreno di impegno per
consolidare e qualificare la funzione del Responsabile del caso:
- riconoscimento e copertura del ruolo da parte dei Comuni;
- stretta interconnesione operativa con il SAA, che valorizza e
difende il ruolo del Responsabile del caso;
- elevato livello professionale e ottima conoscenza dei casi seguiti;
- assegnazione delle responsabilita' necessarie alla tutela dei
diritti e dei bisogni degli anziani e attribuzione del relativo
potere decisionale;
- separazione della responsabilita' del servizio da quella del caso;
- indicazione del numero dei casi da assegnare ad ogni Responsabile
del caso, tenendo conto dell'intensita' degli stessi e delle
peculiarita' del territorio e dell'articolazione della rete dei
servizi.
I Comuni sono invitati ad impegnarsi per rafforzare la funzione del
Responsabile del caso garantendo a partire dal 1999 un potenziamento
delle risorse professionali destinate a questa funzione. Anche
mediante forme di coordinamento in ambito provinciale, i SAA
promuovono iniziative di aggiornamento e qualificazione destinate ai
Responsabili del caso secondo indicazioni omogenee che saranno
oggetto di specifica circolare regionale.
