DELIBERAZIONE DELLA GIUNTA REGIONALE 27 luglio 1998, n. 1296
Linee guida per la rimodulazione dell'attivita' specialistica ambulatoriale e per l'istituzione del sistema informativo. Indicazioni in ordine all'applicazione del X e XII comma dell'art. 3, DLvo 124/98
LA GIUNTA DELLA REGIONE EMILIA-ROMAGNA
Premesso che nell'ambito del processo di riordino del Servizio
sanitario nazionale uno dei settori che, sul piano organizzativo ed
erogativo, ha subito maggiori modificazioni e' quello dell'assistenza
specialistica ambulatoriale, a causa dei molteplici provvedimenti
intervenuti in materia, i piu' significativi dei quali vengono di
seguito individuati:
- il DLvo 502/92 cosi' come modificato dal DLvo 517/93, all'art. 8
stabilisce che l'Unita' sanitaria locale assicura ai cittadini la
erogazione delle prestazioni specialistiche contemplate dai livelli
di assistenza secondo gli indirizzi della programmazione e gli
indirizzi regionali avvalendosi dei propri presidi nonche' delle
aziende e degli istituti ed Enti pubblici o privati e dei
professionisti accreditati, e che con tali soggetti intrattiene
appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo
predeterminato a fronte della prestazione resa;
- la Legge 724/94 all'art. 3, comma 8, istituisce sotto la personale
responsabilita' del Direttore sanitario il registro delle prestazioni
specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale e di
laboratorio e dei ricoveri ospedalieri;
- il DPCM 19 maggio 1995 relativo alla Carta dei Servizi individua
tra gli impegni da assumere con il cittadino la gestione e il
controllo dei tempi d'attesa delle prestazioni sanitarie;
- il DM 22 luglio 1996 "Prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale
e relative tariffe", che individua le prestazioni comprese in tale
livello di assistenza;
- la Legge 662/96 all'art. 1, comma 32, stabilisce che la Regione
individui, nel rispetto dei livelli di spesa programmati, le
quantita' e le tipologie di prestazioni sanitarie che possono essere
erogate nelle strutture pubbliche e in quelle private
provvisoriamente accreditate;
- il DPR 14 gennaio 1997, che avvia il percorso riguardante la
revisione dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi
minimi per l'esercizio delle attivita' sanitarie da parte delle
strutture pubbliche e private;
- il DLvo 124/98 all'art. 3, comma 10, stabilisce che le Regioni
disciplinano i criteri secondo i quali i Direttori generali delle
Aziende sanitarie determinano il tempo massimo che puo' intercorrere
tra la data della richiesta di prestazioni specialistiche
ambulatoriali e di ricovero diurno finalizzato ad accertamenti
diagnostici e l'erogazione delle stesse, e al successivo comma 12
pone a carico delle Regioni l'adozione di appositi programmi che,
ispirandosi ai principi e criteri stabiliti dalla medesima norma,
consentano il rispetto della tempestivita' di erogazione delle
prestazioni specialistiche.
Preso atto del costante incremento di risorse assorbite dal settore e
della difficolta' di acquisire elementi oggettivi sufficienti per
correlare l'entita' delle risorse impiegate all'attivita' svolta,
circostanza questa che acuisce l'opportunita' di un intervento
organico sulla materia;
considerato inoltre che la specificazione dei contratti di fornitura
quali quelli che si stanno elaborando fra Aziende territoriali ed
erogatori pubblici e privati e' ostacolata dalle carenze informative,
che attualmente caratterizzano il settore, aggravando le difficolta'
conoscitive derivanti dalla pluralita' dei soggetti erogatori;
valutato pertanto che la presenza di un Sistema Informativo (SI)
adeguato e' presupposto per effettuare una rilevazione puntuale ed
omogenea dell'attivita' erogata e si pone quindi come strumento
fondamentale di conoscenza per svolgere con maggiore efficacia le
azioni di programmazione e di controllo e consentire una modulazione
dell'offerta tale da corrispondere alle esigenze emerse;
valutato inoltre che per il complesso dei motivi indicati acquisisce
particolare rilevanza introdurre elementi di razionalizzazione
dell'attivita' specialistica ambulatoriale ospedaliera e
territoriale, al fine di facilitare i percorsi assistenziali e
l'equita' di accesso alle prestazioni;
ritenuto pertanto di intervenire emanando una prima disciplina in
ordine alla individuazione degli strumenti idonei ad avviare un
processo finalizzato alla razionalizzazione del settore nell'ambito
delle strutture pubbliche, al fine di assicurare l'effettiva
accessibilita' alle prestazioni, sia con interventi di
razionalizzazione della domanda, che con interventi tesi a
controllare ed aumentare il tempo di utilizzazione delle
apparecchiature e delle strutture, anche tramite forme di effettiva
corresponsabilizzazione dei sanitari sia dipendenti che
convenzionati;
ritenuto che l'entrata in vigore del gia' richiamato DLvo 124/98,
avente ad oggetto "Ridefinizione del sistema di partecipazione al
costo delle prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, a
norma dell'articolo 59, comma 50, della Legge 27 dicembre 1997, n.
449", unita al complesso delle motivazioni illustrate, acuisce
l'esigenza e rende pressante procedere all'emanazione di una
direttiva che affronti in maniera organica le tematiche concernenti:
- la riorganizzazione dell'attivita' specialistica ambulatoriale resa
sia presso le strutture distrettuali che presso le strutture
ospedaliere,
- l'individuazione di criteri per la gestione delle liste di attesa e
per la determinazione del tempo massimo di attesa per le prestazioni
specialistiche erogate in regime ambulatoriale,
- l'istituzione di un sistema informativo per l'attivita'
specialistica ambulatoriale;
preso atto che con successivo provvedimento saranno definiti i
criteri per la determinazione dei tempi massimi di attesa per i
ricoveri diurni finalizzati ad accertamenti diagnostici, di cui
all'art. 3, comma 4 del DLvo 124/98, nonche' per le modalita' di
monitoraggio di tale fenomeno;
vista la Legge 449/97, che all'art. 32, comma 2, prevede
l'applicazione, in sede di ripartizione, di una riduzione della quota
spettante di Fondo sanitario nazionale nel caso non vengano forniti,
da parte delle Regioni e delle relative Aziende sanitarie, i dati
indispensabili alle attivita' di programmazione e di controllo;
visto il DPR 22 luglio 1996, n. 484 relativo all'accordo collettivo
nazionale con i medici di medicina generale;
vista la deliberazione di Giunta regionale n. 410 del 25 marzo 1997
"Prestazioni di assistenza specialistiche ambulatoriali e relative
tariffe", che indica le informazioni minime che costituiscono il
debito informativo delle Aziende sanitarie nei confronti del livello
regionale per il settore della specialistica ambulatoriale, sia
ospedaliera che territoriale, a supporto delle funzioni di
programmazione e di controllo;
visto l'art. 39 della L.R. 50/94 relativo alle funzioni dell'Agenzia
sanitaria regionale;
preso atto delle risultanze del gruppo di lavoro coordinato
dall'Agenzia sanitaria regionale relativamente alla istituzione del
Sistema Informativo per l'attivita' specialistica ambulatoriale e dei
successivi approfondimenti effettuati da parte dell'Assessorato alla
Sanita' e dell'Agenzia sanitaria regionale con le Aziende sanitarie
della regione sul complesso delle tematiche oggetto del presente
provvedimento;
dato atto dei pareri favorevoli del Responsabile del Servizio
Distretti sanitari, Alberto Andreotti, e del Responsabile del
Servizio Presidi ospedalieri, Sergio Venturi, nonche' del parere
favorevole di legittimita' espresso dal Direttore generale alla
Sanita' e Servizi sociali, Francesco Taroni, ai sensi dell'art. 4,
sesto comma, della L.R. 41/92 e del punto 3.1 della deliberazione
della Giunta regionale 2541/95;acquisito il parere della competente
Commissione consiliare Sicurezza sociale espresso nella seduta del 24
luglio 1998;
su proposta dell'Assessore alla Sanita';
a voti unanimi e palesi, delibera:
di approvare la direttiva alle Aziende sanitarie concernente le linee
guida per la rimodulazione dell'attivita' specialistica ambulatoriale
ospedaliera e territoriale articolata al suo interno in:
- riorganizzazione dell'attivita' specialistica ambulatoriale resa
sia presso le strutture distrettuali che presso le strutture
ospedaliere,
- individuazione dei criteri per la gestione delle liste di attesa,
- istituzione di un sistema informativo per l'attivita' specialistica
ambulatoriale;
di emanare in tale contesto indicazioni in ordine ai criteri per la
determinazione dei tempi massimi di attesa di cui all'art. 3, comma
10, del DLvo 124/98 nonche' agli interventi finalizzati a consentire
il rispetto della tempestivita' dell'erogazione delle prestazioni
come dall'art. 3, comma 12, del citato DLvo;
di pubblicare la presente deliberazione nel Bollettino Ufficiale
della Regione Emilia-Romagna.
ALLEGATO N. 1
Linee guida per la rimodulazione dell'attivita' specialistica
ambulatoriale ospedaliera e territoriale e per l'istituzione del
sistema informativo
Criteri per la determinazione del tempo massimo di attesa per le
prestazioni specialistiche ambulatoriali e disciplina delle modalita'
per il rispetto della tempestivita' dell'erogazione delle prestazioni
ai sensi del X e XII comma dell'art. 3 del DLvo n. 124 del 29 aprile
1998
Motivazioni e finalita'
Gli elementi illustrati nelle premesse del provvedimento, uniti al
crescente impegno di risorse destinate al settore specifico, cui non
sempre ha fatto riscontro un miglioramento di rapporti con l'utenza e
l'acquisizione di elementi oggettivi in ordine alla congruita' tra
risorse impegnate e attivita' espletate, impongono la necessita' di
intervenire profondamente sugli attuali modelli organizzativi del
settore.
Elemento rilevante di difficolta' e' la mancanza di un organico
Sistema Informativo (SI) che consenta l'acquisizione di elementi
puntuali ed omogenei, idonei a permettere a livello locale una
modulazione dell'offerta rapportata alle effettive esigenze
dell'utenza, e, a livello piu' complessivo, una rilevazione completa
della tipologia e della quantita' di prestazioni erogate che permetta
una efficace azione di programmazione e di controllo.
La serie delle difficolta' rappresentate, unita alla molteplicita'
degli interventi legislativi intervenuti in materia di assistenza
specialistica tra i quali si ricorda per ultimo il DLvo 124/98, hanno
indotto ad elaborare la presente direttiva, anche a seguito dei
numerosi approfondimenti condotti in collaborazione con le Aziende
sanitarie da parte del competente Assessorato e dell'Agenzia
sanitaria regionale.
La finalita' del provvedimento e' intervenire sul tema specifico
avviando a completamento il processo di riordino del SSR con riguardo
all'assistenza specialistica ambulatoriale sia ospedaliera che
territoriale, al fine di facilitare i percorsi assistenziali e di
razionalizzare l'attivita' in un contesto idoneo a rispettare il
principio di equita' dell'accesso e di uniformita' dei tempi di
attesa in ambito aziendale.
La direttiva e' articolata in una prima parte avente ad oggetto
tematiche a carattere organizzativo, e in una seconda con l'obiettivo
di promuovere l'attuazione di un SI organico ed omogeneo.
Prioritaria, ai fini del perseguimento degli obiettivi sopra
evidenziati, e' l'affermazione in via generalizzata della necessita'
di presa in carico del paziente da parte della struttura
ambulatoriale, cosi' come avviene nell'ambito della degenza e
dell'assistenza domiciliare integrata. Tale prassi assume la natura
di elemento di qualificazione dell'intera area e di strumento per
assicurare il collegamento dell'attivita' dello specialista
territoriale e ospedaliero con quella piu' generale dell'Azienda
Unita' sanitaria locale e con quella del distretto.
L'offerta di assistenza specialistica deve avere infatti
caratteristiche quali-quantitative omogenee a parita' di severita'
del bisogno espresso e del grado di complessita' ed intensita'
assistenziale delle prestazioni erogate. Sara' il livello di
complessita' tecnologica a far identificare quali prestazioni possono
essere erogate solo in ambiente ospedaliero ovvero nelle strutture
ambulatoriali del distretto.
La riduzione dei tempi di attesa, d'altra parte, da attuarsi con il
concorso di piu' fattori, quali l'aumento della efficienza nell'uso
delle risorse disponibili, il potenziamento dell'offerta, la verifica
dell'appropriatezza clinica della domanda, la corretta gestione delle
liste d'attesa, assume un'importanza particolare sia come indicatore
della capacita' di soddisfare la domanda da parte delle strutture che
erogano le prestazioni, sia come percezione della efficienza del
servizio da parte dell'utente.
In parallelo, sara' necessario promuovere nei confronti di tutto il
personale medico ed amministrativo interessato, compreso i medici di
medicina generale e i pediatri di libera scelta, momenti di confronto
e di formazione finalizzati a favorire l'integrazione e lo sviluppo
dei collegamenti sia interni che esterni alle strutture eroganti.
1. Assistenza specialistica resa in ambiente ospedaliero e
territoriale
1.1 Aree di attivita' interessate
Le presenti linee guida riguardano:
- l'assistenza specialistica ambulatoriale rivolta a pazienti esterni
erogata presso strutture ospedaliere o territoriali, come consulenza
specialistica al medico di medicina generale o come diagnosi e
trattamento di problemi clinici anche complessi, per i quali comunque
non e' necessario il ricovero ospedaliero sia ordinario che di day
hospital.
In questo ambito di attivita' va ricompresa anche la chirurgia
ambulatoriale, per interventi chirurgici e procedure
diagnostico-terapeutiche invasive e semi-invasive in ambulatori
protetti, in anestesia locale e/o analgesia, per la cui definizione e
requisiti strutturali si rimanda a successive specifiche indicazioni,
anche in relazione ai criteri di autorizzazione e accreditamento.
- Le prestazioni di pronto soccorso che si risolvono nel rinvio del
paziente al proprio domicilio, in quanto, fatte salve le
caratteristiche di urgenza con le quali vengono erogate, possono in
parte essere assimilate a quelle ambulatoriali.
- L'attivita' ambulatoriale di pre e post-ricovero, anche se, in
quanto funzionale alla degenza, va ricompresa nella tariffa DRG del
ricovero corrispondente ed e' pertanto assimilata all'attivita'
svolta per pazienti ricoverati. In particolare ci si riferisce:
- all'attivita' ambulatoriale di pre-ospedalizzazione, svolta di
norma all'interno delle strutture ospedaliere, finalizzata alla
predisposizione di un successivo ricovero ospedaliero programmato;
- all'attivita' ambulatoriale di post-ricovero, attivita' diagnostica
e terapeutica erogata dall'ospedale in forma ambulatoriale,
finalizzata al completamento dell'iter diagnostico e terapeutico
iniziato in degenza, in conformita' a quanto indicato nella lettera
di dimissione, con riduzione della durata di degenza stessa.
1.2 Orientamenti generali
Presupposto e criterio di orientamento e' la chiara individuazione in
termini organizzativi e gestionali della funzione ambulatoriale, con
connotazioni specifiche rispetto ad altre quali: degenza ordinaria e
day hospital in ambito ospedaliero, attivita' consultoriale,
assistenza di base e assistenza domiciliare in ambito distrettuale.
Da quanto detto emerge la necessita' di introdurre un nuovo modello
organizzativo per l'attivita' specialistica nel suo complesso,
mutuando anche da quello del day hospital elementi per la
qualificazione del servizio e la riduzione delle inefficienze,
recependo la logica organizzativa della riduzione del numero degli
accessi e della concentrazione in intervalli di tempo ristretti delle
prestazioni da erogare, con la conseguente contrazione del
tempo/persona.
In sostanza e' necessario ricondurre ad un momento unitario tutto il
complesso sistema dell'attivita' ambulatoriale attualmente erogata in
modo frammentario e, nelle strutture ospedaliere, spesso a supporto
quasi esclusivamente dell'attivita' di degenza.
1.3 Modello organizzativo
Le dimensioni della struttura di riferimento e del bacino d'utenza si
pongono quali elementi pregiudiziali per consentire alle Aziende
sanitarie le scelte piu' idonee, tra quelle possibili, a perseguire
gli obiettivi evidenziati.
In un presidio ospedaliero o in un distretto con sedi ambulatoriali
di piccole-medie dimensioni potra' essere individuata una unica
struttura ambulatoriale funzionalmente collegata a tutte le unita'
operative; in quelli di maggiori dimensioni potranno essere
individuate diverse tipologie di aggregazione, anche con riferimento
all'organizzazione dipartimentale.
1.3.1 Organizzazione della funzione ambulatoriale
Nell'ambito dell'organizzazione dipartimentale ospedaliera si
dovranno individuare i referenti-coordinatori per la funzione
ambulatoriale che, sulla base di criteri prestabiliti, opereranno tra
l'altro per favorire la definizione dei percorsi assistenziali anche
ai fini dell'attuazione delle linee di guida e per raggiungere in
maniera condivisa una utilizzazione efficiente sia delle risorse
umane che delle attrezzature.
Va incentivato infatti lo sforzo di ricerca di una reale logica
dipartimentale e di un coinvolgimento tra diversi professionisti,
anche attraverso la definizione di diverse fasce orarie di
utilizzazione delle stesse attrezzature, di modulistica comune, etc.
A livello territoriale vanno garantiti all'utente percorsi
assistenziali qualificati, finalizzati a rendere disponibili le
prestazioni richieste, anche plurispecialistiche, in tempi adeguati
alla specifica domanda e a favorire, quando necessario, il successivo
accesso ad altre strutture, in particolare a quelle ospedaliere, e
l'integrazione con gli interventi di tipo socio-assistenziale.
Le finalita' sopra richiamate comportano iniziative tendenti
all'accorpamento dell'offerta presso strutture poliambulatoriali che
presentino:
- idonee attrezzature per la diagnostica e i trattamenti terapeutici
e riabilitativi;
- adeguata dotazione di personale infermieristico e di altre figure
professionali complementari;
- presenza contemporanea di piu' specialisti, su orari di apertura
che debbono preferibilmente coprire 6 giorni a settimana, per un
congruo numero di ore settimanali.
La contemporanea presenza di piu' specialisti e del personale tecnico
e infermieristico, oltre che migliorare l'accessibilita' e' elemento
di qualificazione dell'attivita' e condizione indispensabile per
determinare l'efficienza della struttura e per consentire un utilizzo
ottimale non solo delle attrezzature disponibili, ma anche degli
spazi e del personale.
1.3.2 Presa in carico organizzativa e clinico-assistenziale
Ulteriore elemento qualificante dell'assistenza specialistica nel suo
complesso e' l'attivazione di una prassi organizzativa comportante la
presa in carico del paziente sia in termini organizzativi (ad esempio
concentrando in un unico accesso le prestazioni afferenti ad un unico
profilo diagnostico-terapeutico), sia in termini
clinico-assistenziali.
Infatti come e' imprescindibile il ruolo del medico di medicina
generale o del pediatra di libera scelta, che rappresentano il punto
di partenza e di arrivo del percorso ambulatoriale, occorre
individuare per i diversi percorsi derivanti dalla presa in carico da
parte dell'area della specialistica, anche lo specialista che avra'
la responsabilita' di seguirne le varie fasi, fino alla definizione
diagnostica o alla conclusione del piano terapeutico, ovvero fino al
rinvio del paziente al proprio medico curante o ad altra struttura.
evidente come l'esigenza prima espressa andra' riferita in
particolare a patologie croniche o acute di particolare gravita' o
rilevanza sociale, ovvero ai casi che comportano diagnostiche
complesse o ad alto costo, mentre non riguardera' le consulenze
aventi natura di mera episodicita', o i casi in cui la richiesta del
curante e' riferita alla sola esecuzione di esami specialistici.
1.3.3 Centro Servizi ambulatoriali e Punti di accoglienza
Da un punto di vista organizzativo il sistema dell'assistenza
ambulatoriale dovra', in ogni caso, trovare un punto di coordinamento
e di unitarieta' a garanzia di una migliore accessibilita' per il
cittadino e di un piu' razionale uso delle risorse.
A questo scopo occorre creare una interfaccia tra il sistema delle
prenotazioni e il sistema erogativo delle prestazioni specialistiche
ambulatoriali, cosi' come e' necessario identificare per ogni
struttura erogante un punto unico di accoglienza, preferibilmente
afferente alla direzione di distretto e/o alla direzione ospedaliera.
Le esigenze espresse potranno essere soddisfatte attraverso la
istituzione di una struttura organizzativa denominata Centro Servizi
Ambulatoriali (CSA) che ha il compito di dare concreta attuazione, a
livello delle strutture erogatrici, a quanto la Direzione aziendale
ha stabilito nella programmazione e ha negoziato con i soggetti
erogatori, pubblici e privati. In particolare il CSA avra' il compito
di:
- raccordare le esigenze tecnico amministrative proprie del sistema
delle prenotazioni con quelle gestionali e sanitarie proprie del
momento della erogazione delle prestazioni;
- coordinare le iniziative necessarie al superamento della
moltiplicazione degli accessi, tra ambulatori della stessa struttura;
- orientare l'attivita' degli ambulatori sulla base delle richieste
emerse dal sistema delle prenotazioni e secondo i percorsi
assistenziali individuati;
- organizzare l'erogazione delle prestazioni ambulatoriali in
coerenza con le priorita' individuate nella programmazione aziendale
e con quanto indicato nei piani preventivi annuali.
L'espletamento delle funzioni sopra indicate comporta lo svolgimento
delle attivita' di:
1 - coordinamento organizzativo delle attivita' dei diversi
ambulatori e del personale nonche' della tenuta della documentazione
e dei dati riguardanti l'attivita' ambulatoriale;
2 - programmazione degli accessi sulla base: a) degli elementi
forniti dal sistema di prenotazione, b) dei criteri considerati per
la formulazione delle liste d'attesa, c) dei percorsi assistenziali
individuati ed elaborati dai professionisti secondo i criteri
indicati a livello dipartimentale e distrettuale;
3 - comunicazione al sistema delle prenotazioni della disponibilita'
degli ambulatori, sia per le richieste urgenti che per l'attivita'
programmata;
4 - coordinamento delle attivita' di rilevazione e di codifica dei
dati anagrafico-amministrativi e sanitari che costituiscono il debito
informativo dell'area nei confronti del livello aziendale, regionale
e nazionale.
Il CSA puo' articolarsi in punti operativi aventi la denominazione di
punti di accoglienza (PdA), che espleteranno in particolare le
attivita' di:
- accettazione: eventuale registrazione dei dati anagrafici e invio
agli ambulatori, se non gia' effettuata tramite CUP;
- comunicazione al sistema delle prenotazioni degli eventuali
appuntamenti gia' prenotati direttamente e delle disdette, oltre che
eventuale monitoraggio degli accessi diretti;
- cura della rilevazione e codifica delle prestazioni effettuate e
degli altri dati richiesti, lasciando ai singoli professionisti che
erogano la prestazione la compilazione della specifica parte di
competenza professionale (refertazione ed eventuali ulteriori
prescrizioni).
Indipendentemente dalle cartelle che le singole strutture
ambulatoriali utilizzano ad uso interno deve essere comunque previsto
uno strumento di rilevazione delle informazioni che, attraverso un
sistema di codici compatibili con i debiti informativi verso il
livello aziendale, regionale e nazionale, sia facilmente e
rapidamente compilabile ed accompagni l'utente lungo l'intero
percorso, dall'accesso alla refertazione e al rinvio al curante o ad
altra struttura.
Il collegamento tra i PdA e i singoli ambulatori dovra' assicurare la
rilevazione delle prestazioni effettivamente erogate; la soluzione
del collegamento informatico potra' favorire la compilazione accurata
e completa dei dati richiesti dal Sistema Informativo.
Sembra utile sottolineare come le strutture prospettate (CSA e PdA)
devono far fronte ad esigenze organizzative interne finalizzate, tra
l'altro, a sfrondare il rapporto tra Servizio Sanitario e cittadino
da inutili rinvii ed appesantimenti motivati da esigenze
burocratico-formali. A questo proposito si evidenzia che in nessun
caso il cittadino dovra' essere utilizzato quale tramite per
risolvere problemi di comunicazione interna e di passaggio di
informazioni.
2. Criteri per la gestione delle liste di attesa e per la
determinazione del tempo massimo di attesa
Per rendere omogenei in ambito regionale i comportamenti delle
Aziende Sanitarie e dei diversi soggetti erogatori e' necessario
prevedere oltre all'attuazione del modello organizzativo illustrato,
anche l'identificazione dei criteri uniformi per la determinazione e
la gestione delle liste d'attesa.
In ottemperanza al comma X del DLvo 124/98 vengono inoltre stabiliti
i criteri per la determinazione del tempo massimo di attesa per le
prestazioni specialistiche ambulatoriali, di diagnostica strumentale
e di laboratorio.
2.1 Gestione delle liste di attesa
La gestione efficente delle liste di attesa richiede in via
preliminare l'individuazione delle prestazioni che non vanno inserite
nella lista in quanto previste all'interno della continuita'
diagnostico-terapeutica (es. controlli specialistici, prestazioni e/o
accertamenti diagnostici successivi alla prima visita e necessari per
la conclusione diagnostica o terapeutica).
Analogamente non vanno inserite nelle liste di attesa le prestazioni
previste dal programma regionale di screening per la prevenzione dei
tumori del collo dell'utero e della mammella, in quanto effettuate su
chiamata diretta da parte delle Aziende sanitarie. Per queste
prestazioni e' in ogni caso attivo un sistema di sorveglianza
regionale.
Per le prestazioni comprese all'interno della continuita'
diagnostico-terapeutica e' necessario comunque prevedere, da parte
delle strutture eroganti, una apposita programmazione basata sui dati
epidemiologici, sui protocolli assistenziali presenti e sulle linee
guida definite. I CSA e i PdA provvederanno ad inserirle, con
specifiche modalita', all'interno del sistema delle prenotazioni.
Anche la rilevazione di tali prestazioni e' necessaria per conoscere
la complessiva attivita' svolta dalle strutture eroganti e per
valutarne la coerenza con i protocolli assistenziali e con le linee
di guida.
La gestione efficiente delle liste di attesa con tempi medio-lunghi
(superiori a 2 mesi) richiede una loro revisione periodica. Si
verifica infatti in questo caso, con una certa frequenza, la rinuncia
a fruire della prestazione da parte degli utenti, motivata dal fatto
che gli stessi hanno ottenuto nel frattempo la prestazione presso
altre strutture, ovvero sono intervenute modificazioni nelle
indicazioni cliniche ecc. Si potra' pertanto anche prevedere, sulla
base delle esperienze locali e delle specifiche tipologie di
prestazioni, un numero di prenotazioni superiore rispetto alle
disponibilita' effettive dichiarate dalla struttura erogante.
L'applicazione dei criteri sopradescritti per una gestione efficiente
delle liste di attesa, comporta il superamento della chiusura
periodica delle prenotazioni che attualmente e' prassi per alcune
tipologie di prestazioni con lunghi tempi di attesa.
Per rendere confrontabili i dati a livello regionale e aziendale,
occorre utilizzare le due dimensioni della lista di attesa: la
numerosita' e la durata. Pertanto la consistenza di una lista deve
essere contemporaneamente misurata come numero di pazienti presenti e
come tempo medio per ottenere la prestazione.
La numerosita' e' data dal numero dei pazienti presenti nella lista
delle prenotazioni ad un determinato momento.
Il tempo di attesa puo' essere determinato come:
- tempo di attesa prospettato - attesa media del tempo intercorso fra
la data del 1o contatto, quindi della richiesta, e la data di
prenotazione comunicata al cittadino;
- tempo di attesa effettivo - attesa media del tempo intercorso fra
la data del 1o contatto e la data effettiva della erogazione della
prestazione.
Sulla base dei criteri sopracitati a livello aziendale ogni struttura
erogante dovra' effettuare verifiche trimestrali sull'andamento dei
tempi di attesa, anche al fine di riorientare l'offerta.
Dati di sintesi saranno oggetto di un apposito flusso informativo
regionale.
Periodicamente le Aziende dovranno dare idonea diffusione di tali
informazioni cosi' come previsto dal X comma dell'art. 3 del DLvo
124/98, salvaguardando il rispetto della privacy del singolo.
Ogni Azienda dovra' inoltre adottare un regolamento che stabilisca i
criteri per la gestione in sede locale delle liste di attesa.
2.2 Criteri di priorita' per l'accesso alle prestazioni
specialistiche
L'accesso alle prestazioni specialistiche ambulatoriali da parte del
cittadino si realizza con l'ammissibilita' alla lista di attesa, che
viene definita sulla base di criteri di gravita' clinica e
sull'appropriatezza delle indicazioni alla prestazione.
Il criterio di priorita' utile ai fini della creazione delle liste di
attesa e' basato sulla gravita' delle condizioni cliniche del
paziente ed e' articolato in 3 livelli:
- Livello 1 - prestazioni urgenti.
Trattasi di prestazioni ambulatoriali specialistiche urgenti, per le
quali non e' necessario l'accesso al pronto soccorso, ma la cui
effettuazione deve avvenire con carattere d'urgenza nell'arco della
giornata di presentazione del paziente o in un periodo immediatamente
successivo.
- Livello 2 - prestazioni urgenti differibili.
Trattasi di prestazioni ambulatoriali specialistiche urgenti la cui
effettuazione puo' essere differibile di qualche giorno, ma che
necessitano comunque di una effettuazione in tempi brevi (entro i 7
giorni).
- Livello 3 - prestazioni programmabili.
Trattasi di prestazioni che non rivestono carattere d'urgenza per le
quali l'effettuazione tempestiva e' requisito importante per
assicurare la qualita' e l'efficacia del processo assistenziale in
atto.
All'interno dei tre livelli il criterio di ordine cronologico regola
successivamente l'accesso.
2.3 Determinazione del tempo massimo intercorso fra la data della
richiesta e la erogazione delle prestazioni
Gli elementi sopra illustrati diventano la base di riferimento per la
determinazione del tempo massimo che puo' intercorrere tra la data
della richiesta di prestazioni da parte del cittadino e l'erogazione
della stessa, ai sensi del comma X dell'art. 3 del DLvo 124/98.
Fermo restando quanto indicato per i primi due livelli di priorita',
per le prestazioni programmabili i Direttori generali delle Aziende,
sulla base delle potenzialita' delle proprie strutture e dei piani
preventivi annuali, stabiliscono i tempi massimi di attesa
raggruppando le prestazioni specialistiche in 4 principali tipologie:
- visite specialistiche;
- prestazioni di laboratorio;
- prestazioni di diagnostica strumentale;
- prestazioni terapeutiche.
Attenzione particolare dovra' essere posta per la riduzione dei tempi
di attesa delle prestazioni ad alta efficacia diagnostica e ad
elevato contenuto terapeutico.
Ai sensi della norma in esame e' necessario, inoltre, dare
comunicazione formale al cittadino, al momento in cui effettua la
richiesta di prestazione, del tempo massimo definito dall'Azienda per
la prestazione stessa.
In caso di mancato rispetto dei tempi massimi di attesa occorre
esplicitarne le motivazioni. In tale contesto va attuata
l'informazione sui doveri che, una volta a regime la nuova
regolamentazione, lo stesso cittadino e' tenuto a rispettare.
In particolare lo stesso e' tenuto al pagamento della quota di
partecipazione della prestazione prenotata, quando "non si presenti
ovvero non preannunci l'impossibilita' di fruire della prestazione"
ai sensi del XV comma dell'art. 3, DLvo 124/98.
Si ritiene che l'applicazione del complesso delle procedure richieste
dal citato DLvo debba considerarsi a regime entro il 1 semestre 1999.
Dall'1 luglio 1999 le Aziende provvederanno a recuperare, ai sensi
del sopracitato comma, le quote di partecipazione delle prestazioni
nei confronti del cittadino, ove non esente.
2.4. Registro delle prenotazioni
Il registro delle prenotazioni delle prestazioni ambulatoriali
previsto dall'art. 3, della Legge 724/94 costituisce per i Direttori
generali lo strumento di vigilanza e controllo piu' efficace per la
corretta applicazione della norma di cui al DLvo 124/98.
Si coglie l'occasione per precisare le caratteristiche principali che
deve possedere un registro di prenotazioni sia per le prestazioni
ambulatoriali che di ricovero ospedaliero, al fine di rendere
omogenea tale applicazione sul territorio regionale.
Tale registro e' un documento formale di tipo cartaceo o
informatizzato che contiene:
- data di richiesta della prenotazione da parte del cittadino
- cognome e nome
- indirizzo e recapito telefonico (se ritenuto necessario ai fini
gestionali)
- tipo di prestazione richiesta classificata secondo il nomenclatore
tariffario regionale
- medico proponente
- data prevista per l'effettuazione della prestazione
- classificazione delle prestazioni sulla base dei criteri di
priorita' espressi in precedenza.
Il Direttore sanitario dell'Azienda e' responsabile della definizione
delle procedure relative alla registrazione delle prenotazioni,
dell'esplicitazione dei criteri clinici che identificano le priorita'
per l'accesso alle prestazioni, vigila sulla corretta tenuta del
registro stesso.
2.5 Indicazioni in ordine all'applicazione del XII comma dell'art. 3
del DLvo 124/98
La formulazione della presente direttiva, con riferimento particolare
agli orientamenti in materia di rimodulazione dell'assetto
organizzativo della funzione specialistica nelle singole Aziende, di
per se' si pone quale disciplina specifica adottata ai sensi del XII
comma dell'art. 3 del DLvo 124/98.
L'attuazione del complesso delle iniziative indicate agisce
prevalentemente su aspetti di natura organizzativa, mentre la norma
in esame richiama espressamente l'opportunita' di attivare anche
interventi di razionalizzazione della domanda e dell'offerta.
2.5.1 Razionalizzazione della domanda
Il tema specifico comprende tutte le iniziative tendenti ad agire
sull'appropriatezza della richiesta di prestazioni, e quindi
l'adesione a criteri di efficacia clinica da parte di tutti i medici
interessati e il ricorso a percorsi assistenziali condivisi.
Con la circolare dell'Assessorato alla Sanita' 24/97 sono state
espresse prime indicazioni in merito a due importanti gruppi di
prestazioni, afferenti alle branche specialistiche di medicina
fisica-riabilitazione e di laboratorio, fornendo alcuni criteri di
erogabilita' e di appropriatezza della domanda.
Interventi in tema di appropriatezza della domanda e dei percorsi
sono stati posti come obiettivi prioritari anche in sede di
individuazione degli obiettivi specifici posti ai Direttori generali
per l'anno 1998. In attesa degli adempimenti nazionali previsti sia
dalla Legge 662/96 sia dal Piano Sanitario nazionale 1998-2000 in
tema di linee di guida, si sottolinea l'opportunita' di dar corso ad
una puntuale applicazione dei protocolli elaborati a livello
aziendale in applicazione del Piano delle azioni 1998, per la parte
relativa alla "uniformazione e semplificazione dei percorsi per
l'accesso alle prestazioni ambulatoriali specialistiche e definizioni
di protocolli (diagnostici/terapeutici) tra specialisti
ambulatoriali, ospedalieri e medici di medicina generale", la cui
pratica attuazione comporta interventi tesi a correggere e ad
eliminare percorsi irrazionali eventualmente tuttora esistenti
nell'erogazione delle prestazioni.
In tale contesto si richiama quanto gia' previsto per l'applicazione
degli accordi con i medici di medicina generale (MMG), in particolare
relativamente alla loro partecipazione a processi assistenziali
riguardanti patologie sociali (quali diabete, ipertensione, patologie
invalidanti, broncopneumopatie ostruttive, asma, forme neurologiche
ecc.), secondo linee di guida e protocolli che definiscano le
competenze del MMG e quelle del livello specialistico, nell'ambito
del monitoraggio del decorso cronico di tali patologie.
2.5.2 Razionalizzazione dell'offerta
Anche relativamente a questo aspetto, indicazioni specifiche sono
state poste con la gia' citata circolare 24/97, relativamente ai
criteri per la definizione dei Piani preventivi di attivita' e per la
individuazione delle priorita'. La circolare individua anche nei
processi di riconversione da parte dei soggetti erogatori una delle
modalita' da perseguire per indirizzare la produzione di prestazioni
secondo gli obiettivi della programmazione aziendale e regionale,
prevedendo in questo caso anche eventuali deroghe rispetto al
superamento dei livelli di spesa programmati.
Con il Piano delle azioni per l'anno 1997, inoltre, e' stata indicata
tra le azioni finalizzate alla riorganizzazione delle attivita'
ospedaliere, all'utilizzazione ottimale delle tecnologie e alla
riduzione delle liste d'attesa, la "condivisione delle sedi
ambulatoriali e delle dotazioni strumentali disponibili per
massimizzarne l'utilizzo, secondo uno standard tendenziale non
inferiore a 36 ore settimanali".
Si tratta ora di sviluppare ulteriormente tale indicazione
individuando, nell'ambito dello standard indicato, la quota da
destinare all'attivita' specialistica per esterni ed estendendo tale
standard al complesso delle strutture aziendali.
Ai fini di cui sopra i Direttori generali, dopo aver promosso una
puntuale ricognizione delle attrezzature presenti e del loro livello
di utilizzazione effettiva, procederanno alla individuazione delle
potenzialita' aziendali per le diverse tipologie di prestazioni,
valutate in relazione ai tempi di attesa massimi determinati ai sensi
del X comma gia' illustrato.
In tale contesto procederanno alla formulazione di un programma che,
tenendo conto dei contenuti del Piano preventivo per l'anno in corso
relativo alle prestazioni acquisite da altri soggetti, pubblici o
privati, evidenzi le iniziative da assumere per garantire l'effettiva
possibilita' di erogare le prestazioni nei tempi stabiliti.
Qualora gli interventi di cui sopra non assicurino il completo
rispetto dei tempi massimi di attesa determinati, le Aziende
sanitarie possono fare ricorso ai seguenti altri due istituti, come
dalla lettera a) del XII comma:
1 - attivita' libero professionale intra muraria;
2 - forme di remunerazione legate al risultato, anche ad integrazione
di quanto previsto dai vigenti accordi nazionali di lavoro.
Per quanto riguarda l'istituto della libera professione intra
muraria, si richiama quanto precisato con la circolare 23/97 del
competente Assessorato alla Sanita' circa gli adempimenti preliminari
all'attivazione della stessa, cui sono tenute le Aziende per
garantire la piena funzionalita' dell'attivita' istituzionale dei
presidi e dei servizi. In particolare si fa riferimento alle previste
azioni di verifica dell'adeguatezza dell'organizzazione del lavoro
rispetto all'entita' della domanda istituzionale nonche' di
ottimizzazione dell'utilizzo del patrimonio tecnologico, condizioni
indispensabili ai fini della regolamentazione dell'esercizio
dell'attivita' libero professionale.
I regolamenti aziendali relativi alla libera professione intra
muraria dovranno essere integrati, qualora necessario, alla luce dei
criteri esplicitati nella presente direttiva.
In sede di individuazione degli obiettivi specifici per il Piano
delle azioni per l'anno 1998 e' stato incluso anche quello relativo
alla riorganizzazione dell'assistenza specialistica ambulatoriale.
L'attuazione della presente direttiva ricomprende tale obiettivo
specifico, anche ai fini del riconoscimento delle forme di
remunerazione legate al risultato per tutto il personale coinvolto.
Il XIV comma dell'art. 3 pone a carico del Direttore generale
dell'Azienda il compito di vigilare sull'attuazione delle
disposizioni relative ai commi XII e XIII. Si tratta di una norma
particolarmente rilevante perche' dalla stessa scaturisce l'invito a
dar corso ad iniziative di carattere disciplinare o a carattere
contabile, qualora si accerti che la mancata erogazione di
prestazioni nei termini stabiliti sia imputabile a comportamenti di
singoli operatori.
Appare evidente come tale previsione abbia quale presupposto
l'emanazione di una regolamentazione attuativa inequivocabile e
suffragata dall'esatta conoscenza della situazione aziendale in
materia di organizzazione e di erogazione dell'assistenza
specialistica.
In tal senso e' opportuno che la definizione dei tempi massimi di
attesa debba essere preceduta da iniziative tese al superamento di
eventuali disfunzioni o diseconomie, nel cui contesto vanno
ovviamente ricondotte le riconversioni di attivita' e l'utilizzazione
di risorse umane anche in mobilita', nel rispetto ovviamente degli
accordi e, piu' in generale, della normativa vigente.
Si richiama l'attenzione sulla circostanza che la definizione, con la
presente direttiva, della disciplina specifica prevista dal XII comma
dell'art. 3, comporta la mancata vigenza, sul territorio regionale,
delle disposizioni di cui al XIII comma.
2.5.3 Tempi di attuazione. Vigilanza e controllo
Appare opportuno riepilogare i limiti temporali stabiliti dalla legge
per l'attuazione della normativa in esame:
- entrata in vigore del DLvo: 1 maggio 1998;
- emanazione dei criteri per i tempi massimi di attesa da parte della
Regione (vedi punto 2.3 della presente direttiva): 31 luglio 1998;
- determinazione dei tempi massimi di attesa da parte dei Direttori
generali delle Aziende: 30 giorni dalla entrata in vigore della
direttiva. I 30 giorni decorrono dalla data di pubblicazione della
stessa nel Bollettino Ufficiale regionale.
Anche ai fini dell'espletamento delle attivita' di vigilanza e
controllo di cui all'art. 32, comma 9, della Legge 449/97, le Aziende
sanitarie provvederanno a trasmettere al competente Assessorato copia
degli atti adottati in applicazione di quanto indicato ai punti 1.
(Assistenza specialistica resa in ambiente ospedaliero e
territoriale) e 2. (Criteri per la gestione delle liste di attesa e
per la determinazione del tempo massimo di attesa).
3. Sistema informativo per l'attivita' specialistica ambulatoriale
Obiettivi
L'attivazione di un sistema informativo dell'attivita' specialistica
ambulatoriale ha come scopo la descrizione/valutazione dell'attivita'
ambulatoriale a fini sia epidemiologico-clinici, sia di
finanziamento, sia organizzativo-gestionali.
Si sottolinea che la presenza di un sistema informativo dettagliato
ed esaustivo rappresentera' criterio di valutazione per
l'accreditamento delle strutture ambulatoriali.
Al fine di definire un flusso informativo standardizzato,
l'identificazione delle prestazioni avverra', per tutte le branche
specialistiche, secondo il Nomenclatore tariffario regionale
(delibera di Giunta regionale 410/97), inclusa la psichiatria che,
fino ad oggi, ha seguito percorsi autonomi. Discorso analogo
occorrera' sviluppare per l'attivita' di pronto soccorso non seguita
da ricovero che, pur con le necessarie specificita', dovra' avere
identiche modalita' di raccolta dati.
Per la corretta codifica ed identificazione delle prestazioni nonche'
per la uniforme interpretazione del Nomenclatore tariffario
regionale, occorre attenersi alle indicazioni tecniche fornite
dall'Assessorato alla Sanita' sulla base dell'attivita' di
coordinamento svolta a livello regionale dal gruppo di lavoro,
istituito dall'Agenzia sanitaria regionale, per il controllo di
qualita' della codifica delle prestazioni di assistenza specialistica
ambulatoriale e per la verifica dell'uniforme applicazione del
Nomenclatore tariffario regionale.
Il Sistema Informativo, oltre a favorire la programmazione, la
gestione e la valutazione a livello aziendale, deve essere in grado
di rispondere anche ai seguenti debiti informativi:
- monitoraggio dei tempi di attesa;
- mobilita' sanitaria extra ed infra regionale;
- flusso per il Ministero della Sanita' (Modello STS21);
- dati aggregati per il livello di governo regionale (definiti
annualmente).
La rilevazione e la gestione analitica delle informazioni relative
all'attivita' specialistica ambulatoriale avverra' a livello
aziendale con modalita' standardizzate come previsto dalla gia'
citata delibera regionale 410/97. La rilevazione che si propone e'
esaustiva per quanto concerne le risposte ai debiti informativi sopra
evidenziati e costituisce la base di un sistema informativo
relazionale che, a livello aziendale, puo' essere ampliato con
informazioni aggiuntive per rispondere a esigenze conoscitive locali
(esempio dati economico-finanziari, etc).
Non si ritiene di aggiungere ulteriori informazioni riguardo al
ticket, dal momento che sono previste a livello nazionale modifiche
alle attuali modalita' di computo e riscossione dello stesso.
3.1 Struttura del Sistema Informativo
Il Sistema Informativo prefigurato si basa sul modello organizzativo
ottimale che prevede un Centro Servizi ambulatoriali (CSA) che svolge
attivita' integrata con i Centri di prenotazione per l'aggiornamento
delle agende di prenotazione, in relazione ai piani di attivita'
delle unita' erogatrici e per la gestione delle liste d'attesa. A tal
fine occorre un'interfaccia comune, intesa in senso informatico, fra
CSA e Centri di prenotazione, per lo scambio e l'aggiornamento
continuo dei dati.
Il CSA, dal punto di vista del sistema informativo, coordina le
attivita' di raccolta e gestione dei dati primari. Per dati primari
si intendono i dati relativi alle disponibilita' di prenotazione
delle prestazioni, i dati sulle prenotazioni effettuate e i dati
relativi alle prestazioni erogate.
Il rapporto tra il CSA e Centri di prenotazione e' cosi'
esemplificato: l'utente accede ai diversi punti di prenotazione,
originando la lista di attesa che viene trasmessa ai CSA i quali:
- curano la predisposizione delle agende di attivita';
- modulano l'offerta delle strutture erogatrici in feed back con il
sistema delle prenotazioni.
3.2 Dati relativi alle prenotazioni
Le prenotazioni per le prestazioni specialistiche ambulatoriali
possono avvenire in sedi e con modalita' diverse.
importante che tutte le informazioni possano essere gestite a livello
del CSA che, in maniera coordinata rispetto alle singole unita'
erogatrici, curano la predisposizione delle agende di lavoro in modo
da prevedere una gestione flessibile ed efficiente delle liste di
attesa.
Fra i dati relativi alle prenotazioni si ritiene utile inserire un
codice che individui tutte le prestazioni prenotate da uno stesso
paziente in occasione di un accesso al Centro di prenotazione. Tale
codice, che in un sistema informatizzato sara' autogenerato, puo'
essere definito come "codice contatto".
In una prima fase di implementazione del SI alcune realta' aziendali
sperimenteranno la raccolta di questa variabile; in tal modo si
prefigura la possibilita' di analizzare e descrivere non solo quante
e quali prestazioni vengono richieste ed erogate, ma anche,
verosimilmente, per quali pazienti a fronte di quali problemi,
venendo a definire in maniera sempre piu' completa, man mano che
aumenta l'integrazione tra banche dati allocate in sedi diverse, i
percorsi dei pazienti e gli episodi di malattia.
Le informazioni relative alle prenotazioni, raccolte in gran parte da
chi svolge la funzione di prenotazione, saranno trasmesse al CSA che
provvedera' a integrarle e/o inserirle nel proprio sistema
informativo. Queste si dividono in:
A) variabili relative al singolo paziente: - codice fiscale - cognome
(separato dal nome) - nome (separato dal cognome) - comune di nascita
(codice Istat) - data di nascita - sesso - comune di residenza
(codice Istat) - indirizzo (recapito, se ritenuto necessario a fini
gestionali) - numero telefonico (recapito, se ritenuto necessario a
fini gestionali)
B) variabili relative alla singola prenotazione: - data in cui il
paziente si presenta al Centro di prenotazione per richiedere la
prestazione sanitaria (I contatto), - codice contatto di
prenotazione, ovvero un codice identico attribuito a tutte le
prestazioni prenotate per lo stesso paziente in un accesso al Centro
di prenotazione (facoltativo nella prima fase di implementazione del
SI) - numero prescrizione - data prescrizione - codice medico
proponente - tipologia medico richiedente - codice prestazione
richiesta - data di prenotazione comunicata - codice di precedenza
(sulla base dei criteri indicati per le liste di attesa e dei
protocolli individuati a livello aziendale).
3.3 Dati relativi alle prestazioni erogate
Per quanto riguarda la rilevazione delle variabili relative alle
prestazioni erogate occorre precisare che la visita, intesa come
incontro fra paziente e medico specialista, e' l'unita' base di
rilevazione e il referto lo strumento stesso di rilevazione delle
informazioni. E' da sottolineare che buona parte delle informazioni
richieste dovrebbero essere gia' disponibili perche' rilevate al
momento della prenotazione (dati anagrafici, dati relativi alla
prescrizione e al medico richiedente) e, quindi, che i referti
dovrebbero arrivare al professionista sanitario gia' pre-compilati.
- Base informativa minima: il referto specialistico. Avendo definito
come unita' di base della rilevazione la visita documentata nel
referto specialistico, vengono di seguito riportate le informazioni
di minima richieste per il referto. Fra queste informazioni sono
incluse anche quelle relative al ticket poiche' il referto e'
considerato il documento unico che registra tutte le informazioni
relative ad una visita.
Le informazioni del referto si suddividono in:
A) variabili relative al singolo paziente: - tutti i dati anagrafici
gia' elencati fra le variabili relative al singolo paziente nei dati
relativi alle prenotazioni - modalita' di accesso (prenotazione,
libero accesso, PS) - posizione ticket (esente, non esente, pagamento
quota ricetta)
B) variabili relative alle prestazioni erogate: - codice referto
(codice univoco all'interno della struttura erogatrice) - numero
prescrizione/proposta (ricetta) - codice unita' che eroga la
prestazione - codice della prestazione erogata - numero prestazioni
erogate per ogni tipologia - data di erogazione (la data e' unica per
tutte le prestazioni di uno stesso referto) - prestazioni
pre-ricovero o post-ricovero (si', no) - diagnosi/segni/sintomi
(facoltativo nella prima fase di implementazione del SI).
La rilevazione di diagnosi/segni/sintomi verra' condotta in via
sperimentale, nelle prime fasi di implementazione del SI, presso
alcune realta' aziendali e per alcune tipologie di prestazioni.
3.4 Implementazione del Sistema Informativo
Sono state fin qui individuate le informazioni che devono essere
raccolte al momento della prenotazione e a quello dell'erogazione
delle prestazioni. A partire dai dati primari e' necessario
individuare una struttura informativa standard che li contenga e
permetta la loro disaggregazione e la successiva riaggregazione per
livelli significativi.
In tutti i casi occorre che le basi dati siano il piu' omogenee
possibili dal punto di vista dei contenuti e delle tecnologie
utilizzate. Va da se' che, almeno a livello aziendale, i vari punti
di erogazione debbano adottare tecnologie e strutture di dati
assolutamente omogenee e compatibili. Ma sarebbe indubbiamente utile
che anche a livello interaziendale si raggiungesse un'integrazione
ottimale delle basi dati.
Dovendo implementare ex novo un sistema informativo o dovendo
reingegnerizzare un sistema gia' esistente, non bisogna precludersi
possibilita' di analisi, e quindi conviene predisporre la base di
dati sia dal punto di vista dei contenuti che delle soluzioni
tecnologiche per gli sviluppi futuri potenzialmente utili del
sistema.
A tale scopo viene istituito un gruppo di coordinamento dei
responsabili del Sistema Informativo dell'attivita' specialistica
ambulatoriale presso l'Agenzia Sanitaria, finalizzato a verificare le
compatibilita' per realizzare l'integrazione ottimale delle basi dati
anche al fine di:
1 - costruire a livello aziendale una struttura relazionale che, a
partire dai dati anagrafici del paziente, riaggreghi tutte le
prestazioni erogate in un definito intervallo di tempo;
2 - integrare in rete, a livello aziendale, gli archivi dei CSA;
3 - verificare la possibilita' della consultazione in rete degli
archivi aziendali da parte del livello regionale.
INDICE
Atto deliberativo di approvazione della direttiva pag. 2 Allegato n.
1 - Linee guida per la rimodulazione dell'attivita' specialistica
ambulatoriale ospedaliera e territoriale e per l'istituzione del
Sistema Informativo. Criteri per la determinazione del tempo massimo
di attesa per le prestazioni specialistiche ambulatoriali e
disciplina delle modalita' per il rispetto della tempestivita'
dell'erogazione delle prestazioni ai sensi del X e XII comma
dell'art. 3 del DLvo n. 124 del 29 aprile 1998. pag. 3 Motivazioni e
finalita' pag. 3 1 - Assistenza specialistica resa in ambiente
ospedaliero e territoriale pag. 3 1 - Aree di attivita' interessate
pag. 3 2 - Orientamenti generali pag. 3 3 - Modello organizzativo
pag. 4 1 - Organizzazione della funzione ambulatoriale pag. 4 2 -
Presa in carico organizzativa e clinico-assistenziale pag. 4 3 -
Centro servizi ambulatoriali e Punti di accoglienza pag. 4 2 -
Criteri per la gestione delle liste di attesa e per la determinazione
del tempo massimo di attesa pag. 5 1 - Gestione delle liste di
attesa pag. 5 2 - Criteri di priorita' per l'accesso alle
prestazioni specialistiche pag. 5 3 - Determinazione del tempo
massimo tra la data della richiesta e la erogazione delle prestazioni
pag. 5 4 - Registro delle prenotazioni pag. 6 5 - Indicazioni in
ordine all'applicazione del XII comma dell'art. 3 del DLvo 124/98
pag. 6 1 - Razionalizzazione della domanda pag. 6 2 -
Razionalizzazione dell'offerta pag. 6 3 - Tempi di attuazione.
Vigilanza e controllo pag. 7 3 - Sistema Informativo per l'attivita'
specialistica ambulatoriale pag. 7 Obiettivi pag. 7 1 - Struttura
del Sistema Informativo pag. 7 2 - Dati relativi alle prenotazioni
pag. 7 3 - Dati relativi alle prestazioni erogate pag. 8 4 -
Implementazione del Sistema Informativo pag. 8
